Återkallelse av läkarlegitimation - ur ett rättssäkerhetsperspektiv.

(1)

- ur ett rättssäkerhetsperspektiv

Ebba Hagberg

Återkallelse av

läkarlegitimation

HT 2019

Examensarbete, 30 hp Juristprogrammet, 270 hp Handledare: Ulrika Sandén

(2)

2

Innehållsförteckning

Förkortningar ... 4

1 Inledning ... 5

1.1 Syfte ... 6

1.2 Metod och material ... 6

1.3 Rättssäkerhetsperspektiv ... 10

1.4 Etiska överväganden ... 14

1.5 Disposition ... 14

2 Legitimation för ett yrke inom hälso- och sjukvården ... 16

2.1 Inledning ... 16

2.2 Hälso- och sjukvårdens mål och personalens skyldigheter ... 16

2.3 De legitimerade yrkena och dess betydelse ... 17

2.4 Legitimationens funktion ... 18

2.5 Förutsättningar för legitimation ... 18

2.6 Tillsynsmyndigheten Inspektionen för vård och omsorg ... 18

2.7 Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd ... 21

2.8 Sammanfattning ... 22

3 Skyddsåtgärder för legitimerade läkare ... 23

3.2 Patientsäkerhet – patienternas skydd mot skada eller risk för skada ... 23

3.3 Prövotid för legitimerade läkare ... 24

3.3.1 Oskicklig vid yrkesutövningen ... 25

3.3.2 Brott i eller i samband med yrkesutövningen ... 25

3.3.3 Brott mot föreskrift eller befaras vara olämplig att utföra yrket ... 25

3.4 Återkallelse av läkarlegitimation ... 26

3.4.1 Grovt oskicklig vid utövningen av yrket ... 27

3.4.2 Allvarligt brott i eller utanför yrkesutövningen ... 28

3.4.3 Uppenbart olämplig att utöva yrket ... 29

3.4.4 Sjukdom eller någon likande omständighet ... 29

3.4.5 På nytt visar sig olämplig att utöva yrket under prövotid eller underlåter att följa prövotidsplan ... 29

3.4.6 Begäran om återkallelse av legitimation ... 30

3.4.7 Interimistisk återkallelse av legitimation ... 31

(3)

3

3.5 Ny legitimation ... 31

4 Återkallelse av läkarlegitimation i praktiken ... 34

4.2 Grovt oskicklig vid utförandet av yrket ... 35

4.2.1 Praxisgenomgång ... 35

4.2.2 Analys av besluten ... 38

4.3 Allvarligt brott i eller utanför yrkesutövningen ... 40

4.4 Uppenbart olämplig att utöva yrket ... 43

4.5 Sjukdom eller någon likande omständighet ... 46

4.6 På nytt visar sig olämplig att utöva yrket under prövotid eller underlåter att följa prövotidsplan ... 47

4.7 Begäran om återkallelse av legitimation ... 48

4.8 HSAN:s önskan om en mer effektiv patientsäkerhetslag ... 50

5 Avslutande diskussion ... 52

5.2 Bör regelverket ändras? ... 52

Käll- och litteraturförteckning ... 57

Offentligt tryck ... 57

Rättspraxis ... 57

Litteratur ... 59

Övriga källor ... 60

(4)

4

Förkortningar

Ds Departementsserien

HFD Högsta förvaltningsdomstolen

HSAN Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd HSL Hälso- och sjukvårdslagen (2017:30) IVO Inspektionen för vård och omsorg JK Justitiekanslern

JO Justitieombudsmannen

LYHS Lagen (1998:531) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område (Lagen är upphävd sedan [2011-01-01])

PSL Patientsäkerhetslagen (2010:659)

RR Regeringsrätten

RÅ Regeringsrättens årsbok

(5)

5

1 Inledning

”Sexbrottsdömd läkare får behålla legitimationen i häktet.”¹

”Kritiserad plastikkirurg får tillbaka sin legitimation.”²

”Dömda läkare anmäls inte till I[VO].”³

För att en person självständigt ska få utöva läkaryrket krävs en av Socialstyrelsen utfärdad legitimation. Citaten ovan är rubriker till artiklar i Läkartidningen, som beskriver uppmärksammade fall av läkares agerande som aktualiserat frågan om återkallelse av läkarlegitimationer. Vid ansökan om legitimation kontrollerar Socialstyrelsen att sökanden uppfyller förutsättningarna för att erhålla legitimation, det vill säga att personen har avlagt högskoleexamen och fullgjort praktisk tjänstgöring samt att förhållandena inte är sådana att en legitimation skulle återkallats om han eller hon redan var legitimerad. Legitimationens huvudfunktion anges vara ”[…] en garanti för en viss kunskapsnivå och för sådana personliga egenskaper hos yrkesutövaren att denne är förtjänt av allmänhetens och myndigheternas förtroende.”⁴ Mot bakgrund av detta finns det skyddsåtgärder som tillsynsmyndigheten Inspektionen för vård och omsorg (IVO), beslutsfattande myndigheten Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd (HSAN) och domstolarna kan vidta gentemot legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal vars handlande inte överensstämmer med legitimationens huvudfunktion.

Skyddsåtgärderna som kan vidtas är återkallelse av legitimation, prövotid, återkallelse av annan behörighet samt begränsning av förskrivningsrätt vilket framgår av 8 kap. 1-11 §§

patientsäkerhetslagen (2010:659) (PSL).

Med anledning av att legitimationen bland annat ska vara en garanti för kunskapsnivå och personliga egenskaper och mot bakgrund av de citerade rubrikerna, är det av värde att undersöka vilka handlingar som en läkare utför som ska resultera i att läkarlegitimation återkallas. Återkallelse av legitimationer är den mest ingripande åtgärden som beslutande myndigheter och domstolar genom maktutövande kan vidta gentemot enskilda yrkesutövare i hälso- och sjukvården eftersom det resulterar i yrkesförbud.⁵ Det är därför angeläget att bestämmelserna rörande återkallelse av legitimation är utformade på ett sådant sätt att läkare

1 Andersson, Läkartidningen, 2019-09-09.

2 Pramsten, Läkartidningen, 2019-06-25.

3 Pramsten, Läkartidningen, 2020-01-08.

4 Prop. 1983/84:179 s. 12.

5 Se prop. 1978/79:220 s. 33.

(6)

6 kan förutse hur deras agerande, både i och utanför tjänsten, kan komma att bedömas av IVO, HSAN och domstolarna. Det är därför av stor vikt att rättsprocessen vid återkallelse av legitimationer för yrkesgruppen läkare är rättssäker.

1.1 Syfte

Det övergripande syftet är att utreda och analysera reglerna om återkallelse av legitimationer samt utreda och, utifrån ett rättssäkerhetsperspektiv, analysera hur dessa regler tolkas och tillämpas av rättstillämparen vid återkallelse av legitimationer för yrkesgruppen läkare.

Det övergripande syftet delas upp i tre delsyften;

• Det första delsyftet är att redogöra för reglerna om skyddsåtgärderna prövotid och återkallelse av legitimation som kan vidtas gentemot legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal.

• Det andra delsyftet är att utreda och, utifrån ett rättssäkerhetsperspektiv, analysera hur reglerna för återkallelse av legitimation tolkas och tillämpas av rättstillämparen vid återkallelse av legitimationer för yrkesgruppen läkare.

• Det tredje delsyftet är att, utifrån ett rättssäkerhetsperspektiv, diskutera om det finns behov av förändring av regelverket.

1.2 Metod och material

Metoden för uppsatsen är rättsvetenskaplig eftersom syftet med uppsatsen är att utreda och analysera reglerna om återkallelse av legitimationer samt utreda och, utifrån ett rättssäkerhetsperspektiv, analysera hur dessa regler tolkas och tillämpas av rättstillämparen vid återkallelse av legitimationer för yrkesgruppen läkare.⁶ Rättskällorna utgörs till största delen av lagtext, förarbeten, rättspraxis och doktrin.

I utredningen av gällande rätt har huvudsakligen PSL och förarbetena till PSL använts.

Föregångaren till PSL var lagen (1998:531) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område (LYHS). Innan LYHS trädde i kraft fanns regleringarna om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område i fem olika lagar, nämligen: lagen (1960:409) om förbud i vissa fall mot verksamhet på hälso- och sjukvårdens område; lagen (1984:542) om behörighet att utöva yrke inom hälso- och sjukvården m. m.; lagen (1994:954) om disciplinpåföljd m.m. på hälso-

6 För utförlig beskrivning av rättsvetenskaplig metod se bland annat Sandgren, 2015, s. 39-55.

(7)

7 och sjukvårdens område; lagen (1994:953) om åligganden för personal inom hälso- och sjukvården och lag (1996:786) om tillsyn över hälso- och sjukvården. Syftet med dessa fem lagar var desamma, nämligen att trygga patientsäkerheten vid vård och behandling.⁷ Vägledande förarbetsuttalanden till PSL finns således i förarbeten från år 1960 och framåt. Ett tydligt exempel på hänvisning till äldre förarbeten går att finna i specialmotiveringen till 8 kap.

3 § PSL där det anges ”[p]unkt 1 om återkallelse på grund av grov oskicklighet är avsedd att tillämpas på motsvarande sätt som nu gällande bestämmelse i 5 kap. 7 § första stycket 1 LYHS.”⁸. Längre ner i samma specialmotivering anges det att ”[f]örarbeten finns i prop.

1978/79:220 s. 33 f. och s. 52 ff. och prop. 1993/94:149 s. 123.”⁹. För att tolka 3 § behöver man således börja i propositionen till PSL och sedan söka sig vidare i två ytterligare förarbeten. I uppsatsförfattandet har detta behandlats genom användandet av perspektivet rättssäkerhet för att visa på de brister dessa äldre förarbeten kan medföra i aktuell tillämpning.

För att kunna redogöra för reglerna om skyddsåtgärderna prövotid och återkallelse av legitimation som kan vidtas gentemot legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal har det varit nödvändigt att först redogöra för funktionen av och förutsättningarna för att beviljas en legitimation. Anledningen till detta är att det krävs en förståelse för funktionen och förutsättningarna av en legitimation för att förstå varför skyddsåtgärderna finns och vad de har för funktion. Reglerna för återkallelse av legitimation återfinns i 8 kap. 3-4 §§ PSL och gäller för alla legitimerade yrken inom hälso- och sjukvården. I denna uppsats har dessa regler studeras utifrån återkallelse av legitimation för yrkesgruppen läkare.

I syfte att utreda och, utifrån ett rättssäkerhetsperspektiv, analysera hur reglerna för återkallelse av legitimation tolkas och tillämpas av rättstillämparen vid återkallelse av legitimationer för yrkesgruppen läkare har rättspraxis studerats. Den rättspraxis som studerats utgörs främst av beslut från HSAN som är en domstolsliknande myndighet med uppgift att pröva behörighetsfrågor för den legitimerade hälso- och sjukvårdspersonalen. HSAN publicerar årligen sin verksamhetsredogörelse på Socialstyrelsens hemsida. Redogörelsen presenterar statistiken avseende bland annat antalet återkallelser men saknar en sammanställning över besluten som föranlett dessa. I uppsatsarbetet har avsaknaden av ett sökbart register med HSAN-beslut medfört att samtliga beslut avseende återkallelse av läkarlegitimationer under

7 Prop. 1997/98:109 s. 76.

8 Prop. 2009/10:210 s. 232.

9 Prop. 2009/10:210 s. 233.

(8)

8 åren 2017-2019 har begärts ut hos myndigheten. Tidsperioden som studerats avser åren 2017- 2019 för att visa på aktuell rättstillämpning. Samtliga beslut har studerats varefter ett urval gjorts dels för att visa på tillämpningen av bestämmelserna, dels på aspekter i tillämpningen som är intressanta ur ett rättssäkerhetsperspektiv. Prejudicerande avgöranden på området är få.

Därför har det i en redogörelse av aktuell rättstillämpning varit angeläget att studera beslut från den myndigheten som utövar bestämmelserna i praktiken, det vill säga HSAN. Praxis från Högsta förvaltningsdomstolen (HFD), kammarrätterna och förvaltningsrätterna behandlas således i uppsatsen men inte i större utsträckning. De beslut som det refereras till utöver de aktuella åren används i exemplifierande syfte.

Doktrin och forskning avseende legitimationsåterkallelse är knapphändig, om än näst intill obefintlig. I uppsatsen har det därför endast till viss del använts avhandlingar som berör ämnet samt litteratur av handboksliknande karaktär. I redogörelsen av rättssäkerhetsbegreppet har däremot doktrinen varit till större hjälp. Rättssäkerhet är ett etablerat begrepp inom juridiken men saknar en entydig definition vilket har gjort det angeläget att beskriva vad begreppet avser i uppsatsen.¹⁰ Avsaknad av stöd i lagtext har gjort det nödvändigt att söka ledning i doktrin för att utröna vad som tycks vara en allmän definition, eller i vart fall vad som är återkommande gemensamma nämnare i diskussionerna om begreppets innebörd. Återkommande i doktrinen är refereringar rörande Alexander Peczeniks och Åke Frändbergs diskussioner och olika innebörd av begreppet rättssäkerhet. Peczenik framhåller att det krävs både förutsägbarhet och etiska värden för att rättssäkerhet ska föreligga.¹¹ Med anledning av Peczeniks centrala roll i diskussionen om vad rättssäkerhet innebär, har hans verk Vad är rätt? Om demokrati, rättssäkerhet, etik och juridisk argumentation utgjort en viktig del i förståelsen av begreppets innebörd. Frändberg däremot, ställer den etiska eller moraliska aspekten utanför begreppet och fokuserar istället på fyra villkor som ska vara uppfyllda för att rättssäkerhet ska föreligga. De fyra villkoren är att rättssystemet tillhandahåller svar på frågor av rättslig karaktär, att svaren är klara och tydliga, att svaren är lättillgängliga och att man ska kunna lita på svaren.¹² Både Peczeniks och Frändbergs diskussioner om rättssäkerhet är av betydelse för förståelse av rättssäkerhetsbegreppet. Uppsatsen omfattar inte etiska och moraliska aspekter av rättssäkerheten vid återkallelse av läkarlegitimation. Av den anledningen har Frändbergs fyra

10 Frändberg, 2019, s. 25 ff; Peczenik, 1995, s. 89; Zila, 1990, s. 284; Beyer, 1996/97, s. 391 f; prop. 1984/85:32 s. 36.

11 Peczenik, 1995, s. 95.

12 Frändberg, 2019, s.30.

(9)

9 krav använts i uppsatsen som instrument för att mäta om det föreligger brister i rättssäkerheten vad avser återkallelse av läkarlegitimationer. Frändbergs verk, Begreppet rättssäkerhet, har därför varit av central betydelse för definitionen av rättssäkerhetsbegreppet i denna uppsats.

Både Peczeniks och Frändbergs redogörelser är relativt allmänt hållna varför det varit av vikt att söka efter doktrin specifikt avseende hälso- och sjukvården eller därtill närliggande rättsområden som behandlar rättssäkerhet för att se vad de fäster vikt vid och vem de hänvisar till. Med anledning av detta har doktrin såsom Lotta Vahlne Westerhäll, Rättssäkerhetsfrågor inom socialrätten; Elisabeth Rynning, Rättssäkerhet och rättsskydd i vården av icke beslutskompetenta vuxna; Annika Staaf, Rättssäkerhet och tvångsvård: en rättssociologisk studie, varit av betydelse.¹³

Genom att lag, förarbeten och praxis har studerats utifrån Frändbergs fyra villkor för rättssäkerhet, har de aspekter som kan strida mot rättssäkerhet filtrerats ut. Dessa har slutligen diskuterats i syfte att se om det finns behov av förändring av regelverket.

Utöver de traditionella rättskällorna har även artiklar ifrån Läkartidningen använts för att visa på ämnets aktualitet och samhällsrelevans. För att få fram statistik avseende antal legitimationer har statistikdatabasen för hälso- och sjukvårdspersonal som återfinns på Socialstyrelsens hemsida använts. Eftersom endast statistik till och med 2017 är publicerad representeras inte hälso- och sjukvårdskurator som ålades legitimationskrav i juli 2019 i statistiken. Urval har gjorts manuellt enligt följande. Tidsserie: legitimationsyrken i hälso- och sjukvården 1995-;

mått: antal; legitimationsyrken: välj alla; regioner: välj alla; sjukvårdsregioner: välj alla; regi:

offentlig och privat regi; ålder: välj alla; kön: båda könen; år: 2017; sysselsättning: alla sysselsatta; näringsgren: välj alla.¹⁴

Uppsatsen behandlar inte lagändringar eller avgöranden efter 31 oktober 2019. En dom från Kammarrätten som meddelades i december 2019 samt en dom från Svea hovrätt som meddelades i januari 2020 har dock inkluderats i uppsatsen eftersom domarna är resultat av överklagade beslut från HSAN från aktuell tidsperiod som studeras i uppsatsen.

13 Se käll- och litteraturförteckning för fullständiga uppgifter.

14 Socialstyrelsen, [https://sdb.socialstyrelsen.se/if_per/val.aspx] 2019-11-07.

(10)

10 1.3 Rättssäkerhetsperspektiv

Rättssäkerhet är ett etablerat begrepp inom juridiken men dess innebörd saknar en entydig definition och det finns många diskussioner om och tolkningar av begreppet.¹⁵ Det tycks dock råda enighet i att förutsägbarheten har en avgörande roll i rättssäkerheten.¹⁶ Detta avsnitt avser ge en genomgång av rättssäkerhetsbegreppet och hur begreppet används i denna uppsats, men genomgången gör inte anspråk på att vara allmängiltig.

Peczenik delar upp rättssäkerheten i en formell och en materiell del. Den formella rättssäkerheten innehåller bland annat ett krav på förutsägbarhet.¹⁷ Förutsägbarheten innebär att maktutövningen i hög grad ska följa rättsreglerna vilket följer av legalitetsprincipen, som kommer till uttryck i 1 kap. 1 § tredje stycket regeringsformen (1974:152) (RF) vilken stadgar att den offentliga makten ska utövas under lagarna. Förutsägbarhet i besluten skyddar därmed den enskilde mot godtycklig maktutövning vilket gör att de enskilda lättare kan planera sitt handlande om de vet hur makten kommer att utövas.¹⁸ Principen gäller för hälso- och sjukvården såväl som för andra samhälleliga verksamheter och innebär att maktutövning från myndigheter och domstolar kräver lagstöd för att undvika utrymme för godtycklig användning av desamma. Således är klara och tydliga regler av vikt för att skapa möjlighet att förutse maktutövning.¹⁹ Peczenik framhåller vidare att maktutövning visar en hög förutsägbarhet endast om rättsreglerna är tillräckligt exakta och generella. Med generella regler avser Peczenik likhet inför lagen, det vill säga att alla medborgare ska vara lika inför lagen, vilket framgår av 1 kap. 9 § RF. Principen innebär att bestämmelser inte ska tolkas eller användas olika beroende på vem det gäller samt att domstolar och myndigheter ska iaktta saklighet och opartiskhet.²⁰

Med materiell rättssäkerhet menar Peczenik att rättsskipning och maktutövning måste vara förutsägbar genom stöd i lag och dessutom överensstämma med andra etiska värden. Med etisk avses att något är bra eller illa, gott eller ont. Ett idealsamhälle med etisk lagstiftning som ständigt modifieras skulle endast ha behov av formell rättssäkerhet. Desto mer ett samhälle avviker från idealsamhället ju viktigare är det att väga in etiska värden, det kommer att behövas

15 Frändberg, 2019, s. 25 ff; Peczenik, 1995, s. 89; Zila, 1990, s. 284; Beyer, 1996/97, s. 391 f; prop. 1984/85:32 s. 36.

16 Frändberg, 2019, s. 27; Peczenik, 1995, s. 50 f; Zila, 1990, s. 284; Beyer, 1996/97, s. 392.

17 Peczenik, 1995, s. 89 ff.

18 Peczenik, 1995, s. 51 och 89 f.

19 Rynning, 2002, s. 268.

20 Peczenik, 1995, s. 52 f. Jfr dock Staaf, 2005, s. 62 f, som bland annat framhåller svårigheter med principen, t.ex. är inte bara den enskilda individen inför rättstillämparen unik utan även rättstillämparen kan vara en unik individ vilket kan leda till godtycklig rättstillämpning.

(11)

11 mer materiell rättssäkerhet.²¹ En ökad förutsägbarhet i lagstiftningen skulle kunna leda till att andra etiska värden beaktas mindre. Med andra ord skulle en mycket exakt lagstiftning med lite utrymme för bedömning i enskilda fall kunna leda till orättvisor och därmed även vara oetisk.

Omvänt skulle innebära att förutsägbarheten minskar om man bara beaktar etiska värden i varje enskilt fall. Exempelvis underlättar generalklausuler bedömningar i enskilda fall men leder till svårförutsedda beslut.²² Peczeniks rättssäkerhetsbegrepp kan därför sammanfattas som att materiell rättssäkerhet är resultatet av en sammanvägning mellan formell rättssäkerhet, som innefattar förutsägbarhet, och andra etiska värden. Olika situationer kräver att olika principer, olika etiska grundläggande värden, ska vägas in. Vad rättssäkerhet är beror således på kontexten som begreppet används i.²³

Peczenik använder det han kallar ”Hitlerargumentet” för att motivera behovet av att utöver förutsägbarhet även väga in etiska värden för att uppnå rättssäkerhet. Genom de lagarna som gällde i nazityskland under Hitlers makt var det lätt för judarna att förutse att de skulle förföljas.

Peczenik menar dock att det vore absurt att kalla den förutsägbarheten rättssäker eftersom lagen inte är etiskt godtagbar.²⁴ Jareborg och Frändberg har ställts sig kritiska mot Peczeniks Hitlerargument. De menar att det är rättens innehåll som är absurt och inte rättssäkerhetsbegreppet. Accepterar man att rätten kan vara moraliskt dålig kan rättssäkerheten innebära att det är förutsägbart att man av staten kan behandlas på ett inte moraliskt godtagbart sätt.²⁵ Frändberg menar att Peczeniks bekymmer med användandet av rättssäkerhet som förutsägbarhet förmodligen skulle kunna medverka till att nazisttysklands vidrigheter, utförda på ett legalistiskt förutsägbart sätt, ursäktas. Ett påstående likt att judarna hade rättssäkerhet i nazisttyskland skulle därför kunna ses som ett förskönande av Hitlerregimen. Frändberg menar att om man förklarar vad man menar kan förutsägbarhet användas som en del i rättssäkerheten.²⁶

Frändberg går alltså inte in på en moralisk eller etisk aspekt av rättssäkerhetsbegreppet i sin beskrivning av begreppet vilket inte heller kommer att diskuteras i denna uppsats. Istället förespråkar Frändberg den vanligt förekommande beskrivningen av rättssäkerhet som en

”förutsägbarhet i rättsliga angelägenheter”.²⁷ Frändberg ställer upp fyra nödvändiga villkor som

21 Peczenik, 1995, s. 91 ff.

22 Se Peczenik, 1995, s. 95. Se även Vahlne Westerhäll, 2002, s. 16, som tycks dela Peczeniks uppfattning.

23 Se Peczenik, 1995, s. 95.

24 Peczenik, 1995, s. 97 f.

25 Jareborg, 1992, s. 90. Frändberg, 2019, s. 49.

26 Frändberg, 2019, s. 48 ff.

27 Frändberg, 2019, s. 27.

(12)

12 han menar måste vara uppfyllda för att rättssäkerhet ska råda i ett samhälle. De fyra villkoren är: (1) att rättssystemet tillhandahåller svar på frågor av rättslig karaktär, (2) att svaren är klara och tydliga, (3) att svaren är lättillgängliga och (4) att man ska kunna lita på svaren.²⁸

Det första villkoret är att rättssystemet ska tillhandahålla svar på frågor av rättslig karaktär.²⁹ Finns det inte någon regel som ger svar på en fråga av rättslig karaktär föreligger det rättsbrist.

Rättsliga problem kan mer eller mindre omfattas av regler i rättssystemet. Omfattas problem direkt av rättsregler innebär det en hög rättssäkerhet men att alla problem ska kunna omfattas direkt är inte önskvärt eftersom det skulle innebära ett lagstiftningsarbete som ständigt arbetar för att reglera även oväsentliga och långsökta situationer som hypotetiskt skulle kunna uppkomma.³⁰

Det andra villkoret är att svaren som rättssystemet ger ska vara klara och tydliga.³¹ Om reglerna är vaga, dunkla, mångtydiga, komplicerade eller försedda med utrymme för tolkning blir rättssäkerheten bristfällig. Å ena sidan är exempelvis generalklausuler regler som i sin yttersta form ger rättsstillämparen uppgiften att svara för rättsbildningen. Å andra sidan kan en lagstiftare som eftersträvar en perfekt klarhet i den rättsliga regleringen istället skapa komplexitet i tillämpningen. Rättssäkerheten skulle därmed kunna öka avseende precessionen av rättslig information men minska begripligheten av informationen.³² Detta argument liknar Peczeniks syn på generalklausuler som underlättar bedömningar i enskilda fall men leder till svårförutsedda beslut.³³ Om lagen lider av att vara vag, dunkel, mångtydig, komplicerad eller försedd med utrymme för tolkning går det att se till andra juridiska lösningar för att åstadkomma någorlunda förutsägbara beslut.³⁴ Frändberg tar här upp bland annat prejudikat och förarbetsuttalanden. Prejudikat är ett rättsligt avgörande från domstol av en rättsfråga och ska vara vägledning för andra domstolar i samma eller likartade rättsfrågor. Det ska således ha en generell betydelse även utanför tvisten som föranlett domstolsprövningen och behovet för prejudikat finns bland annat för att lagstiftning kan vara vagt utformad och inte kan ge direkta svar på rättsfrågor i enskilda fall.³⁵ Lagstiftning kan inte förutse alla möjliga

28 Frändberg, 2019, s. 30.

29 Frändberg, 2019, s. 30.

30 Frändberg, 2019, s. 32 f.

31 Frändberg, 2019, s. 30.

33 Peczenik, 1995, s. 95.

34 Frändberg, 2019, s. 36.

35 Zetterquist, 2019, s. 165 ff.

(13)

13 tillämpningsproblem och kan därför behöva ha en generell formulering varför det blir prejudikatbildningens uppgift att närmare precisera innebörden.³⁶ Frändberg menar att prejudikat ger en hög rättssäkerhet i fall som prejudikatet avser men att HFD genom sin prejudikatbildning inte kan bidra till rättssäkerheten på ett omfattande sätt bland annat på grund av att prejudicerande fallen är få och olikartade.³⁷ Frändberg ställer sig även skeptisk till att användning av förarbeten vid lagtolkning skulle vara positivt för rättssäkerhet. Han framhåller att förarbeten är texter som behöver tolkas och dessutom går det inte att veta om eller på vilket sätt en domare kommer att använda förarbetet.³⁸ Rättssäkerhetsgarantin ligger således i lagen och därför ställs det höga krav på den som skriver lagen.³⁹ Dessutom är det såväl lagstiftaren som rättstillämparen som ska se till att rättssäkerhet råder.⁴⁰

Det tredje villkoret är att svaren som rättssystemet ger ska vara lättillgängliga.⁴¹ Villkoret innebär att reglerna ska vara publicerade och inte svåra att få tillgång till. I Sverige tillgodoses detta genom årligen publicerade lagpublikationer.⁴²

Det fjärde villkoret är att det ska kunna gå att lita på svaren som rättssystemet ger.⁴³ Om inte utfallet blir som reglerna anger är reglerna oanvändbara som grund för förutsägbarhet. Villkoret innebär att myndigheter ska upprätthålla rättsordningen, att myndigheterna ska ta rättsordningen på allvar, att lagar inte ska ges retroaktiv verkan, att lagarna inte ändras ständigt eller med kort eller ingen varsel och att domarna ska få rättskraft.⁴⁴ De fall då myndigheterna inte upprätthåller rättsordningen eller tar rättsordningen på allvar, att inte alls lyckas få befolkningen att efterleva reglerna eller att ibland följa och ibland underlåta att följa regler, är konsekvenser av bristande respekt för legaliteten, det vill säga att det rätten och tillämpningen av rätten inte stämmer överens. Legaliteten är själva kärnan i den juridiska rätten, om rätten inte tillämpas lojalt kan det ifrågasättas vad rättsordningen har för funktion.⁴⁵ Att legalitetsprincipen och likabehandlingsprincipen är centrala även i Frändbergs rättssäkerhetsbegrepp blir tydligt.

36 Zetterquist, 2019, s. 186 f.

37 Frändberg, 2019, s. 36.

38 Frändberg, 2019, s. 36 f.

39 Frändberg, 2019, s. 38.

40 Frändberg, 2019, s. 29.

41 Frändberg, 2019, s. 30.

43 Frändberg, 2019, s. 30.

45 Frändberg, 2019, s. 46.

(14)

14 Som ovan nämnt är har rättssäkerheten inte en entydig definition. Peczeniks syn på begreppet är förenklat att olika situationer kräver att olika värden ska vägas in och vad rättssäkerhet är beror således på kontexten begreppet används i. Frändberg beskriver att rättssäkerhet har en värdemässig innebörd och anser att man bör använda termer såsom rättssäkerhet på en mer generell nivå för att inte kränka andra värden. Man kan istället se vad värdena gemensamt grundar sig i.⁴⁶

Återkallelse av legitimationer är ingripande åtgärder utförda mot enskilda genom maktutövande av beslutsfattande myndighet och domstolar. Förutsägbarhet i beslut skyddar den enskilde mot godtycklig maktutövning och i och med förutsägbarheten vet den enskilde hur makten kommer att utövas. I denna uppsats används Frändbergs fyra villkor som ett instrument för att utreda och analysera om reglerna för återkallelser av legitimationer för yrkesgruppen läkare är rättssäkra samt för att utreda och analysera om tolkningen och tillämpningen av rättstillämparen är rättssäker för att kunna diskutera om det finns behov av förändring av regelverket. Med rättssäkerhet avses i denna uppsats därför att det ska finnas svar på rättsliga frågor, att svaren ska vara klara, tydliga och lättillgängliga samt att det ska gå att lita på svaren.

1.4 Etiska överväganden

De etiska överväganden som har gjorts i uppsatsen är kopplade till det rättsliga material som utgörs av beslut från HSAN och praxis från domstolar. I beslut från myndigheter finns som regel integritetskänsliga uppgifter om enskilda. När beslut och domar beskrivs i uppsatsen anges inte sådana uppgifter som t.ex. namnet på läkaren eller tiden och platsen för olika händelser. Vad gäller övrigt material, t.ex. lagtext och förarbeten, är bedömningen att etiska överväganden inte krävs.

1.5 Disposition

Uppsatsen är indelad i fem kapitel. I det första kapitlet presenteras ämnet för uppsatsen, syfte, avgränsningar samt metod och material. Även rättssäkerhetsperspektivet, som används i uppsatsens fjärde och femte kapitel, presenteras. Kapitlet avslutas med en kort redogörelse om etiska överväganden som gjorts i fråga om hantering av rättskällan rättspraxis.

46 Frändberg, 2019, s. 23 och 52.

(15)

15 I det andra kapitlet behandlas vad legitimationer innebär för ett yrke inom hälso- och sjukvården, vad legitimationen fyller för funktion samt förutsättningarna för att inneha en legitimation. Därtill redogörs det för vilka myndigheter som berörs och beslutar i ärenden när en yrkesutövare inte längre anses uppfylla kraven för legitimationsinnehav.

I det tredje kapitlet behandlas de lagbestämmelser och förarbetsuttalanden som utgör skyddsåtgärderna prövotid och återkallelse av legitimation som kan beslutas när en legitimerad yrkesutövare inte uppfyller kraven för legitimationsinnehav. Det redogörs även för tillvägagångssättet för en yrkesutövare att få en ny legitimation i de fall de blivit av med tidigare legitimation.

I det fjärde kapitlet behandlas den aktuella rättstillämpningen avseende återkallelsegrunderna för yrkesgruppen läkare. Beslut avseende varje återkallelsegrund behandlas enskilt.

Reflektioner utifrån ett rättssäkerhetsperspektiv kommenteras i ett analyserande avsnitt i anslutning till var återkallelsegrund. Avslutningsvis – i det femte kapitlet – görs en sammanfattande och avslutande diskussion om rättstillämparens tolkning och tillämpning av återkallelse av legitimation för yrkesgruppen läkare samt om det finns behov av förändring av regelverket utifrån ett rättssäkerhetsperspektiv.

(16)

16

2 Legitimation för ett yrke inom hälso- och sjukvården

2.1 Inledning

Många yrken inom hälso- och sjukvården har legitimationskrav för yrkesutövande, läkare är ett av dessa yrken. Legitimationens funktion är central genom att vara ett garantibevis på en yrkesutövares kompetens och lämplighet i yrkesutövningen. Förutsättningarna för legitimation kontrolleras av Socialstyrelsen. Innehavet av en legitimation är villkorad eftersom det med legitimationen följer krav och skyldigheter, som om de inte efterlevs, kan leda till att legitimationen återkallas. IVO är tillsynsmyndighet för hälso- och sjukvårdspersonal som, om de anser att det finns skäl att vidta åtgärder mot en legitimerad yrkesutövare, kan anmäla den legitimerade till den domstolsliknande myndigheten HSAN som beslutar om skyddsåtgärder.

2.2 Hälso- och sjukvårdens mål och personalens skyldigheter

Det hälso- och sjukvårdsrättsliga regelverket i Sverige är omfattande och består av ett flertal olika lagar, förordningar och föreskrifter. Hälso- och sjukvårdslagen (2017:30) (HSL) är en ramlag som innehåller bestämmelser om övergripande mål, ansvarsförhållanden och riktlinjer för hälso- och sjukvården.⁴⁷ Andra centrala lagar inom området hälso- och sjukvård är PSL och patientlagen (2014:821).

Hälso- och sjukvård ska enligt 5 kap. 1 § HSL bedrivas så att kraven på god vård uppfylls, vilket innebär att vården särskilt ska vara av god kvalitet och med en god hygienisk standard, tillgodose patientens behov av trygghet, kontinuitet och säkerhet, bygga på respekt för patientens självbestämmande och integritet, främja goda kontakter mellan patienten och hälso- och sjukvårdspersonalen samt vara lättillgänglig. Hälso- och sjukvårdspersonalens roll i uppfyllandet av dessa mål och krav är av central betydelse.⁴⁸

I förarbetena till HSL konstateras att den svenska hälso- och sjukvårdslagstiftningen är utformad som en skyldighetslagstiftning, vilket bland annat innebär en skyldighet för samhället att tillhandahålla nödvändig hälso- och sjukvård till medborgarna.⁴⁹ Ett exempel på

47 Prop. 2016/17:43 s. 71 f.

48 Se Axelsson, 2011, s. 201 ff.

49 Prop. 2016/17:43 s. 71.

(17)

17 skyldighetslagstiftningen är PSL, som bland annat föreskriver en skyldighet för vårdgivare⁵⁰ att bedriva ett systematiskt patientsäkerhetsarbete. I PSL finns även bestämmelser som innebär skyldigheter för hälso- och sjukvårdspersonal m.fl., exempelvis stadgas i 6 kap. 1 § PSL att hälso- och sjukvårdspersonalen ska utföra sitt arbete i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet samt att en patient ska ges sakkunnig och omsorgsfull hälso- och sjukvård som uppfyller de kraven.⁵¹ I 6 kap. 2 § PSL föreskrivs vidare ett personligt ansvar för hälso- och sjukvårdspersonal. Skälet till att det finns sådana bestämmelser som reglerar personalens ansvar för sitt handlande är att patienterna ska erbjudas god och säker vård.⁵² I 1 kap. 4 § första stycket PSL återfinns en uttömmande uppräkning över vilka som utgör hälso- och sjukvårdspersonal. Första punkten anger att hälso- och sjukvårdspersonal är den som har legitimation för ett yrke inom hälso- och sjukvården, alltså en legitimerad yrkesutövare.

2.3 De legitimerade yrkena och dess betydelse

En lista över de 22 yrken med legitimationskrav återfinns i 4 kap. 1 § PSL, varav apotekare, barnmorska, läkare, receptarie och tandläkare är några exempel.⁵³ Behörig att utöva yrke som apotekare, barnmorska, läkare, receptarie och tandläkare är endast den som har legitimation för yrket, eller som är särskilt förordnad att utöva yrket, det vill säga att de har ensamrätt till yrke vilket framgår av 4 kap. 4 § PSL. Enligt 4 kap. 5 § PSL har de legitimerade yrkena skyddade yrkestitlar, vilket innebär att det endast är de som innehar en legitimation för aktuell yrkesutövning eller genomgår föreskriven praktisk tjänstgöring som får använda yrkestiteln.

Socialstyrelsen har ansvar för att föra ett register över legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal.

År 2017 var antalet legitimationer för hälso- och sjukvårdspersonal i Sverige 273 478 och av dessa utgjorde 43 225 läkarlegitimationer, vilket innebär att läkare var det legitimationsyrket med näst flest legitimationer.⁵⁴

50 Med vårdgivare avses enligt 1 kap. 3 § PSL; statlig myndighet, landsting och kommun i fråga om sådan hälso- och sjukvård som myndigheten, landstinget eller kommunen har ansvar för samt annan juridisk person eller enskild näringsidkare som bedriver hälso- och sjukvård.

51 Begreppet vetenskap och beprövad erfarenhet är inte definierat i lagtext. Se Axelsson, 2011, s. 229 ff samt Wahlberg, Lena och Sahlin, Nils-Eric, 2017, s. 45-66 för diskussioner om begreppets innebörd.

52 Prop. 1993/94:149 s. 49.

53 Övriga är arbetsterapeut, audionom, biomedicinsk analytiker, dietist, fysioterapeut, hälso- och sjukvårdskurator, kiropraktor, logoped, naprapat, optiker, ortopedingenjör, psykolog, psykoterapeut, röntgensjuksköterska, sjukhusfysiker, sjuksköterska och tandhygienist.

54 Socialstyrelsen, [https://sdb.socialstyrelsen.se/if_per/val.aspx] 2019-11-07. Se 1.2 kap. för beskrivning av urval.

(18)

18 2.4 Legitimationens funktion

Legitimationen anses utgöra det främsta beviset på kompetensen hos en yrkesutövare inom hälso- och sjukvården.⁵⁵ Legitimationens huvudfunktion uppges vara ”[…] en garanti för en viss kunskapsnivå och för sådana personliga egenskaper hos yrkesutövaren att denne är förtjänt av allmänhetens och myndigheternas förtroende.”⁵⁶ Därutöver anses legitimationen fylla informationsbehov dels gentemot allmänheten genom lättförståelig beskrivning av yrkesutövarens kvalifikationer, dels gentemot myndigheter som måste kunna lita på yrkesutövarna samt dels för sjukvårdens huvudmän för att undvika anställningar som senare visar sig vara olämpliga.⁵⁷ I förarbetena till PSL framhålls att ur samhällets synvinkel skulle bristande förtroende för enskilda legitimerade yrkesutövares lämplighet att utöva yrket kunna få sådana följder att tilliten och förtroendet för hälso- och sjukvården i stort skadas.⁵⁸

2.5 Förutsättningar för legitimation

En person som har fullgjort en högskoleexamen eller utbildning och i vissa angivna fall även fullgjort praktisk tjänstgöring enligt vad som föreskrivs i 4 kap. 1 § PSL kan ansöka om legitimation för ett visst yrke. Ansökan om legitimation prövas av Socialstyrelsen som, enligt 4 kap. 1 § PSL, prövar om den sökande uppfyller tre förutsättningar, varav två är generella förutsättningar för alla yrken med legitimationskrav och ett tredje är ett specifikt krav för yrkena kiropraktor, läkare, naprapat och psykolog. För det första ska högskoleexamen eller utbildning för aktuellt yrke vara genomförd och godkänd. För det andra får legitimationen inte utfärdas om förhållandena är sådana att legitimationen skulle återkallats enligt 8 kap. PSL om den sökande var legitimerad. För det tredje, det vill säga det specifika kravet, som omfattar yrkena kiropraktor, läkare, naprapat och psykolog, ska praktisk tjänstgöring vara utförd. Om Socialstyrelsen efter sin prövning finner att den sökande inte visar på sådana förhållanden som skulle kunna utgöra grund för återkallelse av legitimationen enligt 8 kap. PSL, ska legitimation utfärdas.

2.6 Tillsynsmyndigheten Inspektionen för vård och omsorg

Om en legitimerad yrkesutövare inom hälso- och sjukvården inte uppfyller kraven för legitimationsinnehav kan någon av de fyra skyddsåtgärderna i 8 kap. PSL bli aktuella. Dessa

55 Se prop. 1997/98:109 s. 81; Axelsson, 2011, s. 208.

56 Prop. 1983/84:179 s. 12.

57 Prop. 1983/84:179 s. 12.

58 Prop. 2009/10:210 s. 112.

(19)

19 skyddsåtgärder är prövotid, återkallelse av legitimation, återkallelse av annan behörighet samt begränsning av förskrivningsrätt.⁵⁹

IVO är tillsynsmyndighet över hälso- och sjukvården och dess personal, enligt 7 kap. 1 § PSL.

Tillsynen innebär att IVO granskar om verksamheter och personal inom hälso- och sjukvården uppfyller de mål och krav som åläggs dem i lagar och föreskrifter samt beslut som meddelats med stöd av sådana föreskrifter, vilket framgår av 7 kap. 3 § PSL. Inom ramen för tillsynen ska IVO, enligt 7 kap. 4 § PSL, lämna råd och ge vägledning, kontrollera att brister och missförhållanden avhjälps, förmedla kunskap och erfarenheter som erhålls genom tillsynen samt informera och ge råd till allmänheten. Klagomål till IVO bör enligt 7 kap. 14 § PSL ske skriftligen och innehålla följande; uppgift om vårdgivaren eller hälso- och sjukvårdspersonalen som klagomålet riktas mot, händelsen som klagomålet avser, tidpunkten för händelsen samt anmälarens namn och adress.

IVO kan inleda tillsyn efter anmälningar eller initiativ. Vårdgivare som har skälig anledning att befara att legitimerade yrkesutövare, verksamma eller tidigare verksamma hos vårdgivaren, kan utgöra fara för patientsäkerheten har en skyldighet att anmäla yrkesutövarna till IVO, enligt 3 kap. 7 § PSL. Även domstolar har en anmälningsskyldighet vad gäller hälso- och sjukvårdspersonal enligt förordning (1982:117) om underrättelse till Inspektionen för vård och omsorg och Socialstyrelsen om domar i vissa brottmål. Förordningen består av två paragrafer som i sin tur hänvisar till ett stort antal bestämmelser. Enligt 1 § ska en domstol skicka en kopia av en dom till IVO om en legitimerad yrkesutövare har dömts för ett brott begånget i eller i samband med yrkesutövningen eller dömts för ett av de brott som räknas upp i bestämmelsen, t.ex. sexualbrott och tjänstefel enligt brottsbalken (BrB), brott enligt bland annat narkotikastrafflagen (1968:64) och brott enligt lagen (1982:316) med förbud mot könsstympning av kvinnor. I 2 § stadgas att en domstol även ska skicka en kopia av en dom till IVO och Socialstyrelsen om domen avser icke-legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal som har dömts till annan påföljd än böter för brott som personen har begått i eller i samband med yrkesutövningen eller om någon har dömts för bland annat brott enligt abortlagen.⁶⁰

59 8 kap. 1-11 §§ PSL.

60 Förordning (1982:117) om underrättelse till Inspektionen för vård och omsorg och Socialstyrelsen om domar i vissa brottmål.

(20)

20 TV4 Nyheterna kom i januari 2020 ut med en granskning de gjort rörande legitimerade läkare som dömts för allvarliga brott. I granskningen fann de totalt 111 dömda legitimerade läkare varav 25 läkare var dömda för vålds- och sexualbrott, 55 var dömda för narkotikabrott och rattfylleri samt 31 var dömda för andra allvarlig brott. Samtliga av dessa läkare hade fortfarande kvar sin legitimation eftersom IVO inte fått kännedom om domarna. IVO har begärt in domarna för att kunna utreda dem och Domstolsverket ska se över regelverket på domstolsverket för undersöka brister och se om något kan förbättras.⁶¹

Ytterligare anmälningsskyldighet till IVO enligt 6 kap. 11 § PSL föreligger för apotekspersonal som expedierar recept utfärdat av en legitimerad yrkesutövare om förskrivningen av bland annat narkotiska läkemedel kan befaras stå i strid med vetenskap och beprövad erfarenhet.

På individnivå är det patienten eller, i den fall de inte själv kan anmäla, närstående till denne som får anmäla hälso- och sjukvården och dess personal. IVO ska efter en sådan anmälan pröva de klagomål som de får gentemot hälso- och sjukvården och dess personal, enligt 7 kap. 10 § PSL. Även privatpersoner kan höra av sig till IVO med information och upplysningar. Om personen inte anses ingå i den klagomålsberättigade kretsen, kan dock sådan information efter en sammantagen bedömning leda till inspektion eller andra åtgärder.⁶² IVO får även på eget initiativ inleda utredningar mot vårdgivare eller mot hälso- och sjukvårdspersonal enligt 7 kap.

19 § PSL.

Enligt 7 kap. 13 § PSL har IVO en skyldighet att göra den utredning som krävs för att pröva klagomål från enskilda och får även utreda och pröva omständigheter som inte åberopats i anmälan. Enligt 7 kap. 11 § fjärde stycket PSL får myndigheten, men måste inte, avstå från att utreda klagomål om händelser som ligger mer än två år tillbaka i tiden. Ett avgörande ifrån IVO sker genom beslut efter en utredning och efter yttrande både från både anmälaren och den som anmälde. I besluten uttalar sig myndigheten om en åtgärd eller underlåtenhet av vårdgivare eller hälso- och sjukvårdspersonal strider mot lag eller annan föreskrift eller är olämplig med hänsyn till patientsäkerheten vilket framgår av 7 kap. 18 § PSL. Av 7 kap. 29 § PSL utläses att om IVO får kännedom om att en vårdgivare eller hälso- och sjukvårdspersonal inte fullgör de skyldigheter som åläggs dem, ska myndigheten vidta de åtgärder som anses nödvändiga för att

61 TV4 Nyheterna [https://www.tv4.se/nyheterna/klipp/l%C3%A4kare-d%C3%B6mda-f%C3%B6r- v%C3%A5lds-och-sexualbrott-f%C3%A5r-forts%C3%A4tta-arbeta-12518523] 2020-01-09.

62 Prop. 2016/17:122 s. 88.

(21)

21 skyldigheterna ska fullgöras. Anser IVO att det finns skäl att besluta om någon av skyddsåtgärderna prövotid, återkallelse av legitimation, återkallelse av annan behörighet eller begränsning av förskrivningsrätt, gentemot hälso- och sjukvårdspersonal ska myndigheten anmäla det till HSAN enligt 7 kap. 30 § PSL.⁶³

2.7 Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd

HSAN är en domstolsliknande myndighet, som har till uppgift att pröva behörighetsfrågor för den legitimerade hälso- och sjukvårdspersonalen. HSAN:s uppgifter regleras i förordning (2011:582) med instruktion för Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd. Av 9 kap. 1 § PSL följer att det är en begränsad krets som kan anmäla eller ansöka om att få ett ärende prövat av HSAN;

IVO, den yrkesutövaren som saken gäller eller ombudsmän för Justitieombudsmannen (JO) och Justitiekanslern (JK).⁶⁴

På anmälan av IVO prövar HSAN, enligt 9 kap. 1 § första stycket första punkten PSL, endast ärenden som förskrivs i 8 kap. 1-11 §§ PSL.⁶⁵ HSAN prövar således endast frågor om prövotid, återkallelse av legitimation, återkallelse av annan behörighet eller begränsning av förskrivningsrätt. På ansökan från den yrkesutövare som saken gäller prövar HSAN ärenden som förskrivs i 8 kap. 1 §, 4 § första stycket samt 10 och 12 §§ PSL, det vill säga prövotid, återkallelse av legitimation på grund av sjukdom eller liknande omständighet som gör att den legitimerade inte kan utöva yrket tillfredsställande, begränsning av förskrivningsrätt samt ansökan om ny legitimation, vilket framgår av 9 kap. 1 § första stycket andra punkten PSL. Om HSAN tycker att det finns förutsättningar för åtalsanmälan ska myndigheten göra en sådan anmälan enligt 9 kap. 17 § PSL.

I 9 kap. PSL finns ingen bestämmelse som anger att HSAN endast får pröva det som yrkats på i anmälan eller ansökan.⁶⁶ Enligt 9 kap. 7 § PSL ska en anmälan till HSAN innehålla uppgifter om vad som yrkas i ärendet. HSAN har i ett yttrande uttryckt att även om det inte finns någon

63 Skyddsåtgärderna prövotid och återkallelse av legitimation behandlas ingående i 3 kap.

64 Rätten för ombudsmän från JO och JK att väcka frågan om återkallelse av legitimation till HSAN framgår i bestämmelsen genom hänvisning till 6 § tredje stycket lagen (1986:765) med instruktion för Riksdagens ombudsmän och i 6 § första stycket lagen (1975:1339) om justitiekanslerns tillsyn.

65 Av HSAN verksamhetsredogörelse 2018 s. 6 läses att det år 2018 inkom 238 ärenden till HSAN varav 181 var anmälningar från IVO.

66 Jfr 29 § förvaltningsprocesslagen (1971:291) som anger att ”[r]ättens avgörande får ej gå utöver vad som yrkas i målet” och 30 kap. 3 § rättegångsbalken som anger att en dom inte får avse annan gärning än den för vilken talan ansvar förts men att rätten inte är bunden av det av åklagaren yrkade vad gäller brottets rättsliga rubricering, tillämpligt lagrum eller påföljd.

(22)

22 bestämmelse som anger att HSAN endast får pröva det som yrkats har de ansett sig bundna av IVO:s yrkanden både vad gäller omständigheterna som åberopats till stöd för en anmälan samt den yrkade rättsföljden.⁶⁷

Ett beslut från HSAN avseende 8 kap. PSL gäller, enligt 10 kap. 12 § PSL, omedelbart och beslut från myndigheten får, enligt 10 kap. 9 § PSL, överklagas hos allmän förvaltningsdomstol.

Både HSAN och allmän förvaltningsdomstol är skyldiga att informera behöriga myndigheter i övriga stater inom Europeiska ekonomiska samarbetsområdet (EES) och i Schweiz om ett sådant beslut eller dom, enligt 9 kap. 18 § PSL.

2.8 Sammanfattning

Legitimationer behövs inom hälso- och sjukvården som ett bevis på yrkesutövares kompetens och lämplighet. Legitimationen är en lättförståelig beskrivning av yrkesutövarens kvalifikationer som uppfyller allmänhetens, myndigheters och sjukvårdshuvudmännens behov av information.⁶⁸ En slutsats som kan dras är att legitimationen har i lag och förarbeten en stark ställning som kompetens- och säkerhetsintyg på innehavarens kvalifikationer.

Tillsynsmyndigheten IVO utreder missförhållanden inom hälso- och sjukvården. IVO:s roll innebär granskning av verksamheter och personal för att se till att de uppfyller de mål och krav som åläggs dem i lagar, föreskrifter och beslut. Om IVO i sin tillsyn av en legitimerad yrkesutövare anser att det föreligger skäl att besluta om någon skyddsåtgärd ska myndigheten anmäla den legitimerade till HSAN, som i egenskap av en domstolsliknande myndighet, har till uppgift att pröva behörighetsfrågorna. I PSL finns ingen bestämmelse som anger att HSAN endast får pröva det som yrkats på i anmälan eller ansökan, trots detta har HSAN uttryckt att de ansett sig bundna av det som framkommer av IVO:s yrkanden, både vad det gäller omständigheterna i fallet samt den yrkade påföljden.

67 HSAN 23.1-17699/2018. Se även Ds 2018:21 Åtgärder för en stärkt patientsäkerhet och en effektivare hantering av behörighetsärenden inom hälso- och sjukvården, s. 15, där det uttalas att HSAN:s fasta praxis är att bundenheten till IVO:s yrkanden avser att HSAN inte kan besluta om en mer ingripande åtgärd än den yrkade.

68 Prop. 1983/84:179 s. 12.

(23)

23

3 Skyddsåtgärder för legitimerade läkare

3.1 Inledning

Om en läkare handlat på ett sådant sätt som inte överensstämmer med kraven för innehav av legitimation och det har eller kan påverka patientsäkerheten är det av vikt att läkarens handlande bemöts med någon av skyddsåtgärderna i PSL; prövotid, återkallelse av legitimation, återkallelse av annan behörighet samt begränsning av förskrivningsrätt. Som föregående kapitel redogjort för är det HSAN som avgör om det finns grund för att besluta om det ska vidtas skyddsåtgärder gentemot legitimerade yrkesutövare. I detta kapitel redogörs för skyddsåtgärderna prövotid och återkallelse av legitimation eftersom dessa är nära sammankopplande med anledning av att prövotid ses som ett första steg innan det blir aktuellt med återkallelse av legitimationen.⁶⁹

3.2 Patientsäkerhet – patienternas skydd mot skada eller risk för skada Anta att en patient söker vård för smärta i höger ben, utredningen leder fram till att patienten visas ha en elakartad tumör och behandlingsåtgärden är amputation. På grund av bristande rutiner rörande informationsöverföringen om vilket ben som ska amputeras amputerar läkaren patientens vänstra ben. Patienten har drabbats av en allvarlig vårdskada, eftersom fel ben amputerades. Exemplet kan ses som en situation där bristande rutiner kring informationsöverföring av patientuppgifter innebär låg grad av patientsäkerhet.

Av 1 kap. 1 § PSL framgår att lagen syftar till att främja hög patientsäkerhet inom hälso- och sjukvård. Begreppet patientsäkerhet definieras i 1 kap. 6 § PSL som skydd mot vårdskada.

Vårdskada i sin tur definieras i 1 kap. 5 § PSL som lidande, kroppslig eller psykisk skada eller sjukdom samt dödsfall som hade kunnat undvikas om adekvata åtgärder hade vidtagits vid patientens kontakt med hälso- och sjukvården. I förarbetena till PSL anges att patientsäkerhet ska förstås som ”[…] ett tillstånd i vården som har att göra med i vilken grad vården förmår förhindra att patienter skadas i och av vården i samband med hälso- och sjukvårdande åtgärder, eller på grund av att vården inte vidtar åtgärder när sådana är motiverade med hänsyn till patientens tillstånd”.⁷⁰ Vidare framhålls att en hög patientsäkerhet ger en låg sannolikhet för att patienten drabbas av vårdskada. Förekomst av eller risk för vårdskador indikerar låg patientsäkerhet. Hög patientsäkerhet förutsätter även att andra lagar och föreskrifter inom

69 Prop. 2009/10:210 s. 229.

70 Prop. 2009/10:210 s. 191.

(24)

24 hälso- och sjukvården efterlevs, således kan tillhandahållande av vård som strider mot vetenskap och beprövad erfarenhet innebära risker för vårdskada och därmed fara för patientsäkerheten. Begreppet patientsäkerhet ska vidare ses som en fundamental kvalitetsdimension i vården, men begreppet i sig säger inte något om säkerhetsnivån eller vem, vad eller hur det ska uppnå en hög sådan.⁷¹ Begreppet patientsäkerhet är således varken helt lätt att definiera eller att förstå endast utifrån lagtext. Utifrån förarbetsuttalandena kan det sammanfattningsvis tolkas som att patientsäkerhet avser att skydda patienter från skada eller risk för skada i hälso- och sjukvården.

3.3 Prövotid för legitimerade läkare

De skyddsåtgärder som kan vidtas mot legitimerade yrkesutövare är prövotid, återkallelse av legitimation, återkallelse av annan behörighet samt begränsning av förskrivningsrätt.

Skyddsåtgärderna syftar till att avlägsna personal med riskbeteenden från patientvård, och där återkallelse av legitimation är den mest ingripande av skyddsåtgärderna eftersom den förhindrar yrkesutövande att utöva yrket.⁷² Enligt förarbetena till PSL ska skyddsåtgärden prövotid ses som ett första steg innan det blir aktuellt med återkallelse av legitimationen.⁷³ En prövotidsperiod är på tre år och ska enligt 8 kap. 1 § första stycket PSL beslutas för en legitimerad yrkesutövare om den antingen;

(1) har varit oskicklig vid utövningen av sitt yrke och oskickligheten kan befaras få betydelse för patientsäkerheten,

(2) i eller i samband med yrkesutövningen har gjort sig skyldig till brott som är ägnat att påverka förtroendet för honom eller henne,

(3) uppsåtligen eller av oaktsamhet har brutit mot någon föreskrift som är av väsentlig betydelse för patientsäkerheten, eller

(4) på grund av andra omständigheter kan befaras vara olämplig att utöva yrket.

Bestämmelsen anger vidare i andra stycket att prövotid även ska beslutas om det kan befaras att en legitimerad yrkesutövare på grund av sjukdom eller någon liknande omständighet inte kommer att kunna utöva sitt yrke tillfredsställande. I samband med prövotiden ska, enligt 8 kap.

2 § PSL, en prövotidsplan upprättas som har till syfte att den legitimerade yrkesutövaren ska komma till rätta med de missförhållanden som lagts till grund för beslutet om prövotid.

71 Prop. 2009/10:210 s. 191.

72 Se prop. 1978/79:220 s. 33.

73 Prop. 2009/10:210 s. 229.

(25)

25 3.3.1 Oskicklig vid yrkesutövningen

Den första grunden för prövotid enligt 8 kap. 1 § första punkten PSL är att den legitimerade varit oskicklig vid utövandet av sitt yrke och att oskickligheten kan befaras få betydelse för patientsäkerheten. Om oskickligheten är allvarlig kan den utgöra grund för återkallelse av legitimation. Det är inte den företeelse som föranledde prövotiden i sig som utgör grunden för prövotiden, utan att det finns behov av att skapa ett skydd mot att yrkesutövaren i framtiden orsakar vårdskador. Personal som visat tillräckligt bristfälliga kunskaper vid endast en operation är exempel på en sådan situation som kan föranleda ett behov av skydd mot framtida vårdskador och att det därför kan vara aktuellt med beslut om prövotid.⁷⁴

3.3.2 Brott i eller i samband med yrkesutövningen

Brott i eller i samband med yrkesutövningen som är ägnade att påverka förtroendet för honom eller henne ska enligt 8 kap. 1 § andra punkten PSL föranleda prövotid. Exempel på sådana brott som omfattas av andra punkten är enligt förarbetena vållande till kroppsskada, vållande till annans död, misshandel, ofredande eller mindre allvarliga sexualbrott mot patient eller arbetskamrat, innehav av barnpornografi på arbetsgivarens dator, rattfylleri vid transport mellan arbetsställen, stöld av läkemedel, utfärdande av falska eller osanna intyg angående sjukdom eller straffbar hantering av narkotika eller läkemedel på arbetsplatsen.⁷⁵

3.3.3 Brott mot föreskrift eller befaras vara olämplig att utföra yrket

I 8 kap. 1 § tredje punkten PSL anges att när den legitimerade uppsåtligen eller av oaktsamhet har brutit mot någon föreskrift som är av väsentlig betydelse för patientsäkerheten ska det föranleda prövotid. I förarbetena anges att typexempel på en situation enligt tredje punkten är när yrkesutövare har gjort sig skyldig till upprepade lagöverträdelser men bestämmelsen går även att appliceras redan efter en överträdelse om överträdelsen är tillräckligt allvarlig. Dessutom ska den överträdda föreskriften ha en väsentlig betydelse för patientsäkerheten. Överträdelsen ska alltså leda till en konkret fara för patientsäkerheten.

Förarbetena trycker i sammanhanget på att yrkesutövandes lämplighet att utöva yrket bör ifrågasättas, i fall där de t.ex. underlåter att vidta åtgärder för att minska effekter av vårdskador.⁷⁶

74 Prop. 2009/10:210 s. 229 f.

75 Prop. 2009/10:210 s. 230.

76 Prop. 2009/10:210 s. 230.

(26)

26 Bestämmelsen i 8 kap. 1 § fjärde punkten PSL utgör den sista prövotidsgrunden och kan ses som en bestämmelse som inrymmer alla de fall som inte inryms i de tre ovanstående punkterna men där legitimerade yrkesutövare ändå anses kan befaras vara olämplig att utöva yrket. Här är fara för patientsäkerheten inte en förutsättning, det kan exempelvis vara fråga om försummelse vid omhändertagande av avlidna m.fl.⁷⁷

3.4 Återkallelse av läkarlegitimation

Återkallelse av legitimation är den mest ingripande av skyddsåtgärderna som kan åläggas en legitimerad yrkesutövare eftersom den innebär yrkesförbud.⁷⁸ Förutsättningarna för återkallelse av legitimation återfinns i 8 kap. 3-4 §§ PSL. I 3 § anges att legitimation ska återkallas om den legitimerade har varit;

(1) grovt oskicklig vid utövningen av sitt yrke,

(2) i eller utanför yrkesutövningen har gjort sig skyldig till ett allvarligt brott som är ägnat att påverka förtroendet för honom eller henne, eller

(3) på annat sätt har visat sig uppenbart olämplig att utöva yrket.

Återkallelse av legitimation är således obligatoriskt om någon av dessa punkter är uppfyllda.

Det finns dock en undantagsregel i andra stycket som anger att återkallelse enligt andra punkten i första stycket får underlåtas om det föreligger särskilda skäl. Särskilda skäl kan här vara om avsevärd tid har passerat mellan utfört brott och återkallelseprövning. I förarbetena framhålls att när det kommer till de grövsta brotten förutsätts undantagsregeln från den andra punkten tillämpas restriktivt.⁷⁹

Utöver ovan givna förutsättningar ska legitimationen även återkallas om förutsättningarna i 8 kap. 4 § PSL är uppfyllda. Enligt den bestämmelsen ska legitimation även ska återkallas om den legitimerade;

(1) på grund av sjukdom eller någon liknande omständighet inte kan utöva yrket tillfredsställande,

(2) har meddelats prövotid enligt 1 § första stycket och under prövotiden på nytt visat sig olämplig att utöva sitt yrke,

77 Prop. 2009/10:210 s. 230 f.

78 Se prop. 1978/79:220 s. 33.

79 Prop. 2009/10:210 s. 233.

(27)

27 (3) har meddelats prövotid med en prövotidsplan och underlåtit att följa planen, eller (4) begär att legitimationen ska återkallas och det inte finns hinder mot återkallelse från

allmän synpunkt.

Som beskrivits närmare i 2.7 kap. är det HSAN som efter anmälan av IVO, prövar frågor om återkallelse av legitimation.⁸⁰

Återkallelse av legitimation har högt ställda utrednings- och beviskrav, vilka behandlats i bland annat RÅ 1989 ref 67. I fallet hade Socialstyrelsen, dåvarande tillsynsmyndigheten, hade anmält en läkare till HSAN och yrkat på återkallelse av läkarens legitimation. HSAN beslutade att återkalla läkarens legitimation med motiveringen att läkaren visat sig uppenbart olämplig att utföra yrket mot bakgrund av att läkaren flera gånger hade gjort sig skyldig till brister i yrkesutövningen avseende medicinska kunskaper och bristande omdöme samt att hon hade svårigheter att på ett förtroendefullt sätt samarbeta med personal och patienter. Läkaren överklagade HSAN:s beslut. HFD uttalade att utgångspunkten för bedömningen om återkallelse ska vara att förfarandet kan anses ha undergrävt den tillit som allmänheten har rätt att hysa i förhållande till legitimerade yrkesutövare. HFD betonade att det krävs att det på ett otvetydigt sätt kan styrkas att den legitimerade begått ett allvarligt misstag eller gjort sig skyldig till flera försummelser av mindre allvarlig art, vilket Socialstyrelsen följaktligen inte lyckades med.

HFD slog således fast att det ska röra sig om konkreta händelser som är styrkta.

3.4.1 Grovt oskicklig vid utövningen av yrket

En av grunderna för återkallelse av legitimation är om den legitimerade varit grovt oskicklig vid utövningen av yrket, enligt 8 kap. 3 § första punkten PSL. I förarbetena uttalas att det kan vara fråga om ett allvarligt misstag eller flera försummelser av mindre allvarlig art.⁸¹ I förarbetena anges dock ingen närmare förklaring till vad detta innebär, utan det uttalas att det inte är möjligt att ange exakt hur många misstag eller försummelser, eller dess allvarlighetsgrad, som krävs för återkallelse. I förarbetena framhålls vidare att kritik har framförts vad gäller att beviskraven är för högt ställda och att det i praxis utvecklats krav på att hälso- och sjukvårdspersonalen måste visa exceptionell oskicklighet och olämplighet för att det ska vara

80 Av HSAN:s verksamhetsredogörelse år 2018 s. 6 framgår det att år 2018 inkom det 238 ärenden till HSAN.

Av dessa rörde 68 stycken återkallelse av legitimation och 18 anmälningar om återkallelse av legitimation på egen begäran. Senare i redogörelsen, s. 9, framgår det att totalt 64 legitimationer återkallades år 2018 varav 24 stycken av dessa var återkallelser av läkarlegitimationer.

81 Prop. 1978/79:220 s. 53.

(28)

28 fråga om återkallelse. Det betonas att en sådan reglering, som angav antalet misstag eller försummelser som krävs, inte skulle vara flexibel och skulle kunna leda till otillfredsställande resultat i enskilda fall. Den rådande ordningen, att HSAN och domstolarna gjorde helhetsbedömningar av försummelserna och beaktade allvarligheten av dessa ur ett patientsäkerhetsperspektiv, bedömdes därför vara adekvat.⁸² Återkallelse av läkarlegitimationer på denna grund var den fjärde vanligaste grunden under åren 2017-2019.⁸³

3.4.2 Allvarligt brott i eller utanför yrkesutövningen

Den andra punkten i 8 kap. 3 § PSL anger att en yrkesutövares legitimation ska återkallas om denne i eller utanför yrkesutövningen har gjort sig skyldig till ett allvarligt brott som är ägnat att påverka förtroendet för honom eller henne. Syftet med bestämmelsen var dels att värna om patientsäkerheten, dels att värna om legitimationen som ett garantibevis för lämplighet att utöva ett visst yrke.⁸⁴

I PSL:s förarbeten anges det att ”[b]rott som är ägnade att påverka förtroendet för den legitimerade kan vara exempelvis brott mot annans liv eller hälsa, narkotikabrott, sexualbrott, barnpornografibrott, förfalskningsbrott, osant intygande och mened.”.⁸⁵ Formuleringen ”[…]

kan vara exempelvis […]” innebär att uppräkningen inte är uttömmande, utan endast exemplifierande, vilket betyder att fler brott kan tolkas in under bestämmelsen. Andra brott än de som nämns i förarbetsuttalandet kan således resultera i återkallelse av legitimation på grund av brottslighet. Exempel kan här ges på återkallelse med anledning av att en läkare, med både svensk och dansk legitimation, dömts av dansk domstol för bedrägeri som utförts i yrkesutövningen som läkare.⁸⁶ Ett ytterligare exempel är dataintrång i patientjournaler.⁸⁷ Det är allvarlighetsgraden av det brott som en legitimerad yrkesutövare begått i eller i samband med yrkesutövningen som avgör om återkallelse av legitimationen ska ske enligt 8 kap. 3 § andra punkten PSL. Vad som avses med allvarligt brott definieras inte i lagtexten men i förarbetena till PSL anges att det vid prövning av ett brotts allvarlighetsgrad ska allvarlighet förekomma i det enskilda fallet och det ska således inte ses till om brottsligheten generellt sett är att ses allvarlig. Vid prövningen ska det göras en helhetsbedömning av alla relevanta omständigheter

82 Prop. 2009/10:210 s. 110 ff.

83 Se tabell i 4.1 kap.

84 Prop. 2009/10:210 s. 232.

85 Prop. 2009/10:210 s. 233.

86 HSAN 24.1-31423/2017.

87 Se t.ex. Hovrätten för över Skåne och Blekinge, dom 2014-03-1, mål B 1532-13 som var grunden till återkallelse i HSAN 2015/13:A4.