2.1 Arbetet har utgått ifrån de utmaningar TLV ser
Sverige har idag ett system för pris och subvention för läkemedel som i många delar fungerar väl, men utvecklingen går fort och nya terapier som till exempel ATMP och produkter inom precisionsmedicin utmanar systemet.
TLV har i detta regeringsuppdrag tagit utgångspunkt i några av de kännetecken som är typiska för precisionsmedicin och ATMP, och formulerat frågeställningar utifrån de utmaningar som uppstår. Ramverket i Figur 2 ger en översikt över de fyra teman vi har delat in frågeställningarna i, och följande avsnitt ger en introduktion till dessa teman och listar frågeställningarna.
Figur 2. Teman för arbetets frågeställningar
Begreppen precisionsmedicin och ATMP är i delar överlappande och många produkter kan sorteras in under båda definitionerna. Precisionsmedicin är ett bredare begrepp och innehåller mycket mer än endast ATMP. Dessutom finns även ATMP vars användning inte föregås av ett genetisk test eller annan molekylär profilering och som därför inte bör beskrivas som precisionsmedicin.
Flertalet av de utmaningar som har identifierats i detta arbete (och som bygger på karakteristika hos produkterna) har betydelse för både precisionsmedicin och ATMP, men vissa gäller specifikt för den ena eller andra. Utmaningarna kring hälsoekonomiska utvärderingar gäller i stora drag för såväl precisionsmedicin som ATMP. I diskussionen om de möjligheter som nya typer av betalningsmodeller erbjuder fokuserar vi dock på engångsbehandlingar som prissätts med förhoppning om långvarig effekt, vilket främst gäller för ATMP.
TLV vill poängtera att många av de utmaningar som tas upp i detta arbete inte är nya. Exempelvis tillhör det TLV:s vardag att genomföra hälsoekonomiska utvär-deringar baserat på begränsad evidens av läkemedlets effekter, och det finns sedan många år en pågående diskussion kring huruvida QALY-måttet fångar upp de
relevanta aspekterna av hälsonyttan av en behandling. Men att utmaningarna är särskilt uttalade och att flera av dem sammanfaller för dessa behandlingar motiverar att vi diskuterar dem i denna rapport.
2.1.1 Tema 1: Utvärdering av produkter som används i kombinationer eller som en del i en behandlingskedja
Precisionsmedicin innebär i sig att behandlingssekvenser skräddarsys för den enskilda patienten, både gällande vilka läkemedel som kombineras och i vilken ordning de ges. Många av läkemedlen förutsätter även användning av någon medicinteknisk produkt – som då också bidrar till den totala hälsovinsten.
I den hälsoekonomiska utvärderingen uppskattas hälsovinsten av användningen av en produkt och denna sätts sedan i relation till kostnaden. Men om två olika
produkter behövs för att skapa hälsovinsten, eller om en åtgärd är en av flera komponenter i en behandlingskedja, hur kan då värdet för vardera av åtgärderna uppskattas? Eller annorlunda uttryckt, hur kan enskilda produkters bidrag till den totala hälsovinsten uppskattas?
De frågeställningar som diskuteras inom detta område är bland annat följande:
• Hur och när ska kostnaden av behandlingsprediktiva test inkluderas i en hälsoekonomisk utvärdering av den efterföljande behandlingen?
• Vilka är de grundläggande faktorer som avgör nyttan av behandlingsprediktiva tester som ger information om vilket läkemedel som ska användas?
• Bör TLV utveckla riktlinjer för hur den totala hälsovinsten av
kombinationsbehandlingar ska delas upp på de enskilda läkemedlen?
2.1.2 Tema 2: Extra värden av behandlingen – vad inkluderas i bedömningen?
Det finns en diskussion om att precisionsmedicin och ATMP ger nya typer av värden som bör inkluderas i den hälsoekonomiska bedömningen. Exempelvis innebär precisionsmedicin att patienter snabbare får rätt behandling eller att
behandlingen blir mer träffsäker. ATMP kan innebära att patienten har potential att bli botad från sin sjukdom.
Några frågeställningar som diskuteras inom detta område är följande:
• Vilken patientnytta är extra tydlig för precisionsmedicin och ATMP?
• Vad är viktigt att beakta innan nya värdeaspekter inkluderas i den
hälsoekonomiska utvärderingen och beaktas i beslut och rekommendationer?
2.1.3 Tema 3: Hur kan vi beskriva och hur kan vi hantera osäkerheter?
Marknadsgodkännande av nya terapier görs idag ofta baserat på begränsad information om läkemedlets kliniska effekt. Detta gäller i synnerhet för läkemedel för sällsynta och svåra sjukdomar där det inte finns effektiva behandlingar sedan tidigare.
De kliniska prövningarna är primärt utformade för att ge evidens om läkemedlets säkerhet relativt uppvisad effekt, vilket behövs för ett regulatoriskt marknadsgod-kännande. För att kunna göra en bra hälsoekonomisk utvärdering behövs dock mer
information – vad effekten är på lång sikt och jämfört med den behandling som patienten annars skulle få. Den hälsoekonomiska utvärderingen måste därför ofta baseras på kvalificerade antaganden om läkemedlets långsiktiga kliniska effekt som av naturliga skäl kommer att vara behäftade med osäkerhet.
De frågeställningar som diskuteras inom detta område är följande:
• Vad menar vi med osäkerheter och vilka typer av osäkerheter är det viktigt att skilja på?
• Vad ska ligga till grund för val av nivå av subgruppsanalyser vid utvärderingar?
Vilken evidens finns för olika subgrupper?
• Hur kan den beräknade kostnaden per vunnen QALY återspegla genuin osäkerhet, det vill säga faktorer som det inte går att göra några
evidensbaserade antaganden om, som till exempel varaktigheten av effekt för ATMP?
• Finns det skäl att acceptera större osäkerhet i vissa situationer än i andra?
Finns det därför skäl att skatta konsekvenserna för patienterna av att avvakta med en behandling? Hur kan detta i så fall göras?
2.1.4 Tema 4: Hantering av engångskostnader för behandlingar som har prissatts med förhoppning om långvarig effekt
ATMP är ofta en engångsbehandling med potential för långvariga hälsovinster och ibland även till bot. Eftersom läkemedlen ges vid ett tillfälle och prissätts på en nivå som utgår ifrån att patienten får en mycket god effekt under lång tid, samtidigt som det inte finns några garantier för effekt av behandlingen, uppstår en risk hos
betalaren (regionerna). Om fullt pris betalas för alla som får behandlingen riskerar användningen att inte bli kostnadseffektiv: hälso- och sjukvården kommer att betala för mycket för de patienter som inte får god effekt under lång tid. Denna risk kan leda till att sjukvården väljer att inte använda behandlingarna, trots att vissa patienter kan uppnå stora hälsovinster.
Betalningsmodeller som innebär att betald summa återspeglar faktiskt realiserad hälsovinst kan i teorin åtgärda problemet. Men det förutsätter att läkemedels-företaget och betalaren lyckas komma överens om ett avtal baserat på en sådan betalningsmodell. Utmaningen är att få en sådan avtalslösning att fungera i praktiken.
De frågeställningar som diskuteras inom detta område är följande:
• Vilka är de huvudsakliga utmaningarna för en kostnadseffektiv användning av ATMP? Vad kan leda till under- respektive överanvändning?
• Vilka risker kan olika typer av betalningsmodeller hantera?
• Vilka erfarenheter finns från andra länder av användning av utfalls-baserade betalningsmodeller?
• Vilka betalningsmodeller skulle potentiellt vara användbara för ATMP?
• Vilka förutsättningar måste vara på plats för att betalningsmodellerna ska vara möjliga att tillämpa i Sverige?
• Hur bör utfallsbaserade betalningsmodeller vara utformade för att effektivt minska betalarens risk?
2.2 Olika metoder har använts för att besvara arbetets frågeställningar
2.2.1 De flesta analyserna har tagit utgångspunkt i litteratur, modellering och interna och externa samarbeten
Utgångspunkten för utredningen har i mångt och mycket varit de frågeställningar och situationer som TLV ställs inför till vardags. En viktig del i arbetet har därför varit att involvera hälsoekonomisk och medicinsk kompetens på TLV, i syfte att tillvarata tillgänglig kunskap och erfarenhet. För utredningsarbetet har TLV läst relevant hälsoekonomisk litteratur, som diskuterats och analyserats. Vi har gjort viss egen teoretisk analys samt fått extern hjälp med att utföra vissa hälsoekono-miska simuleringar.
TLV har samarbetat med två grupper av ekonomiska forskare. Den första gruppen utgjordes av Martin Henriksson och Lina Gruneau vid Centrum för utvärdering av medicinsk teknologi, Linköpings universitet. Deras arbete redovisas i en separat underlagsrapport som ingående beskriver grunderna för hälsoekonomiska utvär-deringar med fokus på precisionsmedicin. Den andra gruppen har utgjorts av Mats Bergman, Jonas Björnerstedt, båda vid Institutionen för samhällsvetenskaper, Södertörns högskola, samt Johan Stennek, nationalekonomiska institutionen, Göteborgs universitet. Denna grupp har analyserat frågor kring hur värdering och betalning för ATMP bör göras sett ur ett nationalekonomiskt teoretiskt perspektiv och speglat i hur man löser liknande problem på andra marknader. Deras arbete redovisas i två separata underlagsrapporter. Samtliga underlagsrapporter är fristående från TLV:s rapport och respektive författare ansvarar fullt ut för
slutsatser och innehåll. För den internationella utblicken om betalningsmodeller i kapitel 9 har en databas från University of Washington använts.
2.2.2 En viktig del i utredningen av relevanta betalningsmodeller har varit ett samverkansprojekt med regionerna
Sveriges Kommuner och Regioners (SKR) kongress gav i november 2019 ett uppdrag till SKR:s kansli att initiera ett utvecklingsarbete för nya betalningsmo-deller för innovativa läkemedel (13). Region Stockholms politiker har gett sina tjänstemän ett motsvarande uppdrag. Eftersom dessa uppdrag har en tydlig koppling till TLV:s regeringsuppdrag och för att minska riskerna för dubbelarbete, tog TLV under våren 2020 initiativ till ett gemensamt arbete.
Samverkan har i första hand utgjorts av ett pilotprojekt med syftet att pröva möjligheterna för nya avtalskonstruktioner och betalningsmodeller för ATMP och motsvarande typ av innovativa behandlingar. Regionernas arbete har skett inom ramen för regionernas samverkansmodell för läkemedel. TLV:s och regionernas uppdrag sammanfaller i stora delar, men givet de olika aktörernas grunduppdrag har vi haft olika roller och ansvar i uppdraget. Se Figur 3 för en beskrivning av vilka delar TLV respektive regionernas representanter ansvarat för i projektet.
Pilotprojektet har haft en styrgrupp med representation från SKR, Region Stockholm och TLV.
Figur 3. Roller och ansvar inom ramen för pilotprojektet
2.2.3 TLV har haft en löpande dialog med flertalet externa aktörer
Frågeställningar kopplade till precisionsmedicin och ATMP utreds och diskuteras av många aktörer både inom den offentliga sfären och den privata, och på lokal, regional och nationell nivå. Vid inledningen av detta regeringsuppdrag stod det klart att det fanns många parter som önskade information om arbetet och bidra med kunskap och perspektiv. I syfte att öka samsynen kring både utmaningar och möjligheter har TLV därför sett det som angeläget att ha en aktiv dialog och sam-verkan med aktörer på området. Ett ytterligare motiv är att, i ett litet land som Sverige, undvika dubbelarbete och nyttja potentiella synergieffekter.
Samverkan har skett genom deltagande i aktiviteter anordnade av externa parter, medverkan i samverkansgrupper, samt av TLV anordnade webbinarier (två stycken) och referensgruppsmöten. Tre referensgrupper tillsattes där två av grupperna utgjordes av representanter från läkemedelsindustrin och en av grupperna av representanter från patientorganisationer, intresseorganisationer och offentliga aktörer. Vardera gruppen samlades tre gånger. Vid webbinarierna och mötena med referensgrupperna har tolkningen av vårt uppdrag diskuterats och hur vi förväntas bidra inom ramen för detta, och en diskussion har förts kring identifierade
frågeställningar.
TLV har även haft en löpande dialog med Myndigheten för vård- och
omsorgsanalys, med anledning av det uppdrag som den myndigheten har för att analysera precisionsmedicinens påverkan på hälso- och sjukvården (14). Vidare, har TLV under arbetets gång haft en interaktion med Genomic Medicine Sweden (GMS) för kunskapsinhämtning och omvärldsanalys. TLV har även deltagit i den
arbetsgrupp för precisionsmedicin och ATMP som är kopplad till regeringens samverkansgrupp för hälsa och life science.