5 Extra värden av behandlingen – vad inkluderas i bedömningen?
5.4 Bakgrunden till TLV:s nuvarande tillämpning av det samhällsekonomiska
Syftet med detta avsnitt är att diskutera det samhällsekonomiska perspektivet i en hälsoekonomisk utvärdering: vad det innebär och varför TLV för ett antal år sedan ändrade praxis och nu tillämpar det samhällsekonomiska perspektivet på ett annat sätt än vad som tidigare gjordes. Ett sätt att sammanfatta myndighetens praxis idag är att uttrycka det som att TLV tillämpar ett så brett samhällsekonomiskt perspektiv som ryms inom den etiska plattformen.
En hälsoekonomisk utvärdering görs ur ett visst perspektiv
En hälsoekonomisk utvärdering utgår alltid från ett visst perspektiv: ett val av vilka sektorers kostnader, besparingar och värden som ska inkluderas. Diskussionen förs ofta i termer av två alternativ: sjukvårdsperspektivet och det samhällsekonomiska perspektivet. Medan sjukvårdsperspektivet bara inkluderar resursanvändning (kostnader) som betalas inom hälso- och sjukvården, inkluderar det fullständiga samhällsekonomiska perspektivet all resursanvändning som påverkas av att en medicinsk behandling ges oavsett vem som betalar och oavsett vilken typ av resurs-användning det handlar om. Dessutom inkluderar en fullständig samhällsekono-misk beräkning effekter på patienternas resursskapande, det vill säga i vilken ut-sträckning de arbetar.
Förmånslagen anger att TLV ska bedöma om ett läkemedel har en rimlig kostnad från ett medicinskt, humanitärt och samhällsekonomiskt perspektiv, samt med hänsyn till den av riksdagen beslutade etiska plattformen. I utredningen (72) som föregick förmånslagen är argumentet för det samhällsekonomiska perspektivet att
för många sjukdomar utgör sjukvårdskostnaden en mindre del av de totala kostna-derna. Det lyfts särskilt fram att oförmåga till förvärvsarbete är en stor kostnad för samhället. Det uteblivna produktionsvärdet om patienten inte kan förvärvsarbeta betraktas alltså här som en kostnad. Att tillämpa ett smalare sjukvårdsperspektiv och enbart beakta kostnader i hälso- och sjukvården skulle därför innebära att en stor del av de samhällsekonomiska kostnaderna inte fångas, menar utredningen.
TLV tillämpade de första åren efter att den nya förmånslagen börjat gälla ett för-hållandevis fullständigt samhällsekonomiskt perspektiv, som bland annat innebar att produktionsvärde inkluderades. År 2015 ändrades sedan myndighetens praxis för detta. Orsaken till praxisändringen var att TLV reviderade sin bedömning av huruvida det är förenligt med den etiska plattformens människovärdesprincip att låta patientgruppers förmåga till förvärvsarbete påverka vilken medicinsk
behandling de får tillgång till. Vi beskriver här nedan vad det fullständiga samhällsekonomiska perspektivet innebär och varför TLV ändrade praxis.
Det fullständiga samhällsekonomiska perspektivet inkluderar all resursanvändning och allt resursskapande
En medicinsk behandling kan, förenklat beskrivet, dels påverka patientens livskvalitet dels patientens livslängd.
Behandling som påverkar hälsorelaterad livskvalitet
En sjukdom som är förknippad med till exempel smärta, rörelsebegränsningar eller psykisk ohälsa försämrar livskvaliteten men kan också innebära att möjligheten till förvärvsarbete begränsas. Att inte kunna förvärvsarbeta kan för den som är i en arbetsaktiv ålder ha dubbla negativa effekter: det kan leda till ytterligare försämrad livskvalitet samt att resursskapandet i samhället minskar. Om ett nytt läkemedel därför lindrar symtomen och förbättrar arbetsförmågan ökar livskvaliteten och resursskapandet (produktionsvärdet). Det är okontroversiellt att den högre livskvaliteten ska inkluderas som en positiv effekt i den hälsoekonomiska utvärderingen. Att inkludera produktionsvärdet är mer omdebatterat.
Om det fullständiga samhällsekonomiska perspektivet tillämpas inkluderas produk-tionsvärdet, eftersom enligt detta perspektiv ska allt resursskapande och all resurs-användning inkluderas. Det görs genom att lägga in produktionsvärdet, approxime-rat med bruttoinkomst, som en besparing i beräkningen. Man likställer alltså, krona för krona, en direkt läkemedelsutgift för regionerna med en ökning av patientens bruttoinkomst: ett läkemedel som kostar 100 000 kronor per år betraktas som kost-nadsneutralt om man kan förvänta sig att patientens bruttoinkomst samtidigt ökar med 100 000 kronor.
Behandling som påverkar livslängd
En behandling som ökar livslängden kan också påverka såväl resursskapande som resursanvändning – resursanvändning både i form av offentligt finansierade tjäns-ter och privat konsumtion. Den fullständiga samhällsekonomiska beräkningen ska därför inkludera nettot av konsumtion och produktion under de extra levnadsåren (73). Nettot ser olika ut under olika åldrar. Den som är pensionär förvärvsarbetar inte och nettot blir då negativt – konsumtionen är större än produktionen. Att ge en
livräddande behandling för patientgrupper över pensionsåldern kommer då att betraktas som dyrare än att göra det för en patientgrupp som är i arbetsför ålder.
Det kommer också att betraktas som dyrare att ge livsförlängande behandling till grupper med funktionshinder eller andra som inte förväntas arbeta.
Med tidigare praxis räknade TLV in denna effekt. Till exempel, i en hälsoekonomisk utvärdering för Zytiga vid prostatacancer, en sjukdom där en majoritet av
patienterna är över pensionsåldern, beskrev TLV effekten på följande sätt (74):
”För den här åldersgruppen av patienter tillkommer indirekta kostnader eftersom produktion minus konsumtion resulterar i ett underskott. Förlängd överlevnad för den här åldersgruppen ger därmed upphov till ökade sam-hällskostnader.”
Om beräkningen och prioriteringen sker på dessa grunder riskerar alltså grupper som inte arbetar och heller inte kommer att börja arbeta efter behandling att få sämre tillgång till både livskvalitetsförbättrande och livsförlängande behandling än andra. Efter att ha utrett den etiska rimligheten i detta fann TLV att vi inte kan se att detta är förenligt med den etiska plattformens människovärdesprincip. TLV ändrade därför sina allmänna råd för hälsoekonomiska utvärderingar efter att syn-punkter hade inhämtats genom remiss till ett antal organisationer (myndigheter, patientorganisationer, företag) och forskare inom hälsoekonomi. Vissa av forskarna tillstyrkte inte TLV:s ändringar, vilket inte heller företagen gjorde.
Ytterligare aspekter av det fullständiga samhällsekonomiska perspektivet
Vi vill i detta sammanhang lyfta fram ytterligare några aspekter av det fullständiga samhällsekonomiska perspektivet. För det första beskrivs det ibland att om ett läkemedel får patienter tillbaka i arbete leder det till en kostnadsbesparing för sam-hället; behandlingen betalar för sig själv. Det ser vi dock sällan – om någonsin. Den vanliga situationen är att inkludering av produktionsvärde för ett livskvalitetshöjan-de läkemelivskvalitetshöjan-del sänker kostnad per QALY, men inte till unlivskvalitetshöjan-der noll kronor, livskvalitetshöjan-det vill säga det är inte en kostnadsbesparing. Läkemedlet betalar alltså inte för sig själv, utan det finns en kostnad.
För det andra, som nämndes ovan betraktas det i beräkningen av det fullständiga samhällsekonomiska perspektivet som att en ökad bruttoinkomst kan kvittas mot en direkt läkemedelsutgift. Tre reflektioner kring detta:
• Medan utgiften för läkemedlet är säker bygger inkluderingen av produktions-värde på ett antagande om att förmågan att förvärvsarbeta ska öka. Det är sällan det finns studier som visar att det verkligen sker.
• Läkemedelskostnaden har en direkt alternativkostnad för vården – den tränger undan annan vård. Patientens bruttoinkomst används dock huvudsakligen till privat konsumtion och är inget som kommer sjukvården till del. Privat kon-sumtion är viktigt, men det bör synas i beräkningen var alternativkostnaden hamnar, vilket det alltså inte gör med gängse metod för att inkludera produk-tionsvärde.
• I samhällsekonomiska beräkningar ska nyttan av sjukvård ställas mot bland annat nyttan av privat konsumtion. Enligt ekonomisk teori ska då den så kal-lade dödviksförlusten av beskattning – att skatter påverkar beteendet –
beak-tas. Trafikverket gör detta i sina samhällsekonomiska beräkningar och multi-plicerar kostnader med en faktor på 1,3 (75). I ett sjukvårdsperspektiv vägs i stället nyttan av olika vårdinsatser mot varandra inom en given budget och dödviksförlusten behöver då inte beaktas.
TLV tillämpar alltså ett snävare samhällsekonomiskt perspektiv än innan praxis-förändringen. Det är dock inte ett rent sjukvårdsperspektiv, utan kostnader och besparingar utanför sjukvården kan också beaktas. Till exempel så inkluderas om kommunerna sparar pengar om behovet av personlig assistans minskar, när TLV bedömer att detta är troligt kommer att ske. Nackdelen med TLV:s tillämpning är att samhällsekonomisk effektivitet får mindre betydelse vid subventionsbesluten.
Men förklaringen till det snävare perspektivet är alltså överväganden om vad som ryms inom den etiska plattformen.