4 Utvärdering av produkter i kombinationer och behandlingskedjor
4.2 Inkludering av kostnaden för testet i utvärdering av efterföljande
I följande avsnitt diskuterar vi huruvida kostnaden för ett behandlingsprediktivt test ska inkluderas i den hälsoekonomiska utvärderingen av den efterföljande behandlingen, i situationer när testet är en förutsättning för att behandlingen ska kunna ges. Eller för att göra det mer konkret: Under vilka omständigheter är det rimligt att inkludera kostnaden för ett gentest i den hälsoekonomiska utvärderingen av ett målstyrt läkemedel?
Huvudregeln i hälsoekonomi är att alla kostnader relaterade till behandlingen bör inkluderas i beräkningen. Det kan dock vara rimligt att i vissa situationer frångå den regeln, om införandet av en ny behandling visserligen förutsätter visst resursutnyttjande men samtidigt inte tränger undan annan användning av resursen.4
Tre stiliserade situationer används nedan för att diskutera frågeställningen.
4 Det finns en omfattande diskussion av vilka kostnader som ska tas med i en utvärdering och hur kostnader ska beräknas, se till exempel (10). En fråga är hur kostnader som på medellång sikt är fasta ska beaktas. Detta handlar om kapitalkostnader (till exempel byggnader, apparatur med lång livslängd) och overhead-kostnader (till exempel sjukhusets administration). En annan, delvis relaterad fråga är om det är den genomsnittliga, den variabla eller marginalkostnaden som ska inkluderas. En tredje fråga är hur kostnaden ska beräknas: Är det till marknadspris (vilket ofta inte finns inom sjukvården), produktionskostnad eller är det alternativkostnaden? Många menar att det på principiella grunder är alternativkostnaden som bör vara utgångspunkten: värdet av den vård/insats som trängs undan (10).
4.2.1 Om behandlingen förutsätter att ett test görs, bör kostnaden för testet inkluderas i utvärderingen
Situation I
Ett målstyrt läkemedel, ”Läkemedel A”, får ett marknadsgodkännande för en cancerindikation. Användningen av läkemedlet förutsätter att ett behandlings-prediktivt gentest först görs.
Förutsättningar:
• Patienten har fått diagnosen ställd sedan tidigare.
• Innan Läkemedel A lanseras finns det inte någon behandling för den diagnos som behandlingen riktar sig mot.
• Läkemedel A fungerar bara om patienten har mutation X. Därför ska ett gentest göras innan läkemedlet sätts in för att ta reda på om patienten har denna mutation.
• Läkemedel A är prissatt på ett sådant sätt att det inte ur ett
kostnads-effektivitetsperspektiv är aktuellt att empiriskt testa det genom att ge det till alla patienter.
I detta fall vill vi jämföra ”Test + Läkemedel A” med bästa understödjande behandling (BSC), se figur nedan.
TLV:s bedömning i det aktuella fallet
TLV anser att testkostnaden ska inkluderas i utvärderingen. Anledningen är att den uppkomna testkostnaden är en direkt konsekvens av att Läkemedel A introduceras på marknaden: resursanvändning sker som inte skulle ske utan att läkemedlet lan-serades.
Kostnad per vunnen QALY beräknas enligt formeln
𝐼𝐼𝐼𝐼𝐼𝐼𝐼𝐼 = 𝐼𝐼𝐿𝐿𝐿𝐿𝐿𝐿𝐿𝐿− 𝐼𝐼𝐵𝐵𝐵𝐵𝐵𝐵
𝑄𝑄𝐿𝐿𝐿𝐿𝐿𝐿𝐿𝐿− 𝑄𝑄𝐵𝐵𝐵𝐵𝐵𝐵+ 𝐼𝐼𝑇𝑇𝑇𝑇𝑇𝑇𝑇𝑇/𝑝𝑝 𝑄𝑄𝐿𝐿𝐿𝐿𝐿𝐿𝐿𝐿− 𝑄𝑄𝐵𝐵𝐵𝐵𝐵𝐵
där C står för kostnader, Q för QALY och p för andelen patienter som har mutation X (se fotnot för hur formeln härleddes).5
Formeln beskriver kostnad per vunnen QALY för att behandla de patienter som har mutation X med Läkemedel A jämfört med att inte testa och ge BSC till dessa pati-enter.6
Den första termen är den vanliga formeln, det vill säga kostnad per QALY av att ge Läkemedel A till patienter som har identifierats med mutation X. Till detta måste vi lägga kostnaden för att upptäcka att patienten har mutation X, vilket fångas av den andra termen. Den andra termen visar att det inte bara är kostnaden för testet som är avgörande utan också sannolikheten, p, att patienten har mutationen.
Konsekvensen blir att ju ovanligare mutationen är, desto högre är sjukvårdens kostnad för att upptäcka en individ som har mutationen. Om testet kostar 10 000 kr och prevalensen är 10 procent kostar det i praktiken 100 000 kronor att upptäcka en patient med mutationen. Om prevalensen bara är 1 procent kostar det 1 miljon kronor att identifiera en patient med mutationen. Kvoten 1/𝑝𝑝 benämns ”number-needed-to-test”.
Det diskuteras ibland om testkostnaden ska beräknas baserat på endast de patienter som testar positivt eller på alla patienter som testas, se till exempel NICE:s diskus-sion om Vitrakvi (37). Vi tolkar diskusdiskus-sionen som en fråga om huruvida 𝐼𝐼𝑇𝑇𝑇𝑇𝑇𝑇𝑇𝑇 ska divideras med p eller inte. TLV:s slutsats är att testkostnaden bör beräknas utifrån alla patienter som testas, vilket också formeln ovan visar: testkostnaden uppkom-mer för alla patienter som testas, inte bara för de som visar sig ha mutation X.
5
𝐼𝐼𝐼𝐼𝐼𝐼𝐼𝐼 =𝐼𝐼𝑇𝑇𝑇𝑇𝑇𝑇𝑇𝑇+ 𝑝𝑝𝐼𝐼𝐿𝐿𝐿𝐿𝐿𝐿𝐿𝐿+ (1 − 𝑝𝑝)𝐼𝐼𝐵𝐵𝐵𝐵𝐵𝐵− 𝐼𝐼𝐵𝐵𝐵𝐵𝐵𝐵
𝑝𝑝𝑄𝑄𝐿𝐿𝐿𝐿𝐿𝐿𝐿𝐿+ (1 − 𝑝𝑝)𝑄𝑄𝐵𝐵𝐵𝐵𝐵𝐵− 𝑄𝑄𝐵𝐵𝐵𝐵𝐵𝐵 = 𝐼𝐼𝐿𝐿𝐿𝐿𝐿𝐿𝐿𝐿− 𝐼𝐼𝐵𝐵𝐵𝐵𝐵𝐵
𝑄𝑄𝐿𝐿𝐿𝐿𝐿𝐿𝐿𝐿− 𝑄𝑄𝐵𝐵𝐵𝐵𝐵𝐵+ 𝐼𝐼𝑇𝑇𝑇𝑇𝑇𝑇𝑇𝑇/𝑝𝑝 𝑄𝑄𝐿𝐿𝐿𝐿𝐿𝐿𝐿𝐿− 𝑄𝑄𝐵𝐵𝐵𝐵𝐵𝐵 6Vi bortser här medvetet från frågor om testets sensitivitet och specificitet – som inte ska påverka om och hur testkostnaden ska inkluderas – för att inte komplicera i onödan. Vi återkommer till den frågan nedan.
4.2.2 Om en behandling förutsätter ett test som redan används för att styra mot annan behandling behöver testkostnad inte inkluderas
Situation II
Ytterligare ett läkemedel, ”Läkemedel B”, får ett marknadsgodkännande för samma cancerindikation som Läkemedel A.
Förutsättningar:
• Även Läkemedel B fungerar bara om patienten har mutation X.
• Samma diagnostiska test som används för Läkemedel A används.
• I övrigt gäller samma förutsättningar som beskrivs i situation I.
Nu ska de två behandlingsstrategierna ”Test + Läkemedel B” och ”Test + Läkemedel A” jämföras mot varandra, se figur nedan.
TLV:s bedömning i det aktuella fallet
I denna situation behöver testkostnaden inte inkluderas i utvärderingen. Här görs därför bara en jämförelse av hälsovinster och kostnader för de två läkemedlen. I det fall Läkemedel B bedöms ge större hälsovinst än Läkemedel A kan priset sättas högre, annars inte.
Logiken bakom bedömningen är att eftersom testkostnaden är densamma för båda behandlingarna tar dessa ut varandra.
4.2.3 Om testet redan görs på patientgruppen behöver kostnaden inte alltid inkluderas
Situation III
Ytterligare ett läkemedel, ”Läkemedel C”, lanseras för samma cancerindikation som Läkemedel A och B.
Förutsättningar:
• Läkemedel C fungerar bara om patienten har mutation Y.
• Samma test som användes i situation I och II kan identifiera även mutation Y, utan extra kostnad.
• I övrigt gäller samma förutsättningar som beskrivs i situation I och II.
Vi vill nu jämföra de två behandlingsstrategierna ”Test + Läkemedel C” och ”Test + BSC”, se figur nedan.
TLV:s bedömning i det aktuella fallet
Testkostnaden bör inkluderas, men på ett sådant sätt att det beaktas att
informationen från testet även kan användas för att identifiera mutation X. Om testet blir tillräckligt etablerat och används för att identifiera patienter för ett flertal olika behandlingar behöver testkostnaden inte inkluderas.
I detta fall är det svårare att avgöra om testkostnaden bör inkluderas. Å ena sidan innebär lanseringen av Läkemedel C inte att någon ytterligare testkostnad till-kommer eftersom patienterna ändå testas, vilket talar för att kostnaden inte ska inkluderas. Å andra sidan innebär ett sådant tillvägagångssätt att A och C inte behandlas lika. C kan prissättas högre än A kunde vid lanseringen – och detta även om patienter med mutation X får lika stor hälsovinst av A som patienter med mutation Y får av C.
Det är med andra ord två olika frågor att ta ställning till: för det första, en
metodfråga om det är marginalkostnader eller genomsnittliga kostnader som bör användas, och för det andra hur önskvärt det är att ett lika högt pris accepteras för A och C om effekten är densamma.
Vad gäller den första frågan är marginalkostnaden för att upptäcka om patienten har mutation Y noll kronor givet att testet redan görs, eftersom det inte kostar något extra. Genomsnittskostnaden är däremot större än noll kronor. Vi menar att praxis vacklar i denna fråga, om det är marginal- eller genomsnittskostnad som bör användas, men att det ger vägledning att tänka i termer av alternativkostnader: hur mycket annan vård som trängs undan.
Som enhetskostnader används i Sverige oftast någon av regionernas prislistor för utomlänsvård, det vill säga vad en region fakturerar när de behandlat en patient som bor i en annan region. Dessa prislistor utgår ifrån Sveriges Kommuner och Regioners KPP-beräkningar (kostnad per patient), som bland annat inkluderar avskrivningar för byggnader och apparatur (38). Detta är alltså en typ av genom-snittskostnad som kan motiveras av att det finns en alternativkostnad av att utnyttja en lokal eller en medicinteknisk apparat: de kan inte användas till något annat under viss tid.
Det finns en viktig skillnad mellan lokaler och test som motiverar att genomsnitts-kostnaden inte är så relevant för testet: att testa för mutation Y tränger inte undan något annat. Om man då ändå inkluderar en viss testkostnad – genomsnittskost-naden – innebär det att faktisk tillkommande resursförbrukning av introduktionen av Läkemedel C överskattas. Sammanfattningsvis, en pragmatisk linje är att kost-naden inte behöver inkluderas om ett test är tillräckligt rutinartat redan innan det nya läkemedlet introduceras samt om det inte finns någon uppenbar undanträng-ning och alternativkostnad.
Det leder över till den andra frågan, hur önskvärt det är att ett lika högt pris accep-teras för Läkemedel A och Läkemedel C om effekten är densamma. TLV menar att förutsättningarna för prissättning kan ändras över tid av en mängd olika orsaker.
En utvärdering görs givet de förhållanden som gäller vid tidpunkten för utvärde-ringen, och det är enligt TLV orimligt att i syfte att uppnå högre grad av likhet i priser inte återspegla faktiska förhållanden i så stor utsträckning som möjligt. Om A och C hade olika jämförelsealternativ med olika priser och effekt, hade också det varit en anledning till att priserna på de två läkemedlen kunde vara olika. Notera också att det inte uppstår någon fråga om orättvisa konkurrensförhållanden eftersom läkemedel A och C behandlar olika patientgrupper och därför inte
konkurrerar om marknadsandelar. Eftersom förutsättningen för att denna situation ska uppstå är att läkemedel A redan har befunnits kostnadseffektiv, drabbas inte heller någon patientgrupp orättvist av begränsad tillgång till läkemedel med samma nytta.
Exempel: hantering av testkostnader vid hälsoekonomisk utvärdering av cancerläkemedlet Vitrakvi
Läkemedlet Vitrakvi diskuterades i avsnitt 3.4.2. Detta är ett exempel på ansök-ningsärende hos TLV där frågan om testkostnader dök upp. Nedan beskriver vi hur TLV samt NICE (HTA-myndigheten i England) hanterade testkostnaden.
NICE anser att testkostnader ska inkluderas i den hälsoekonomiska analysen för Vitrakvi (37). Den expertgrupp som NICE tillsatte för att utvärdera kostnadseffek-tiviteten gjorde en beräkning utifrån kostnaden för olika metoder och andel tester som utförs med de olika metoderna (39). Såväl kostnaden för positiva som negativa test slogs i den analysen ut på antalet patienter som förväntas få Vitrakvi, i enlighet med resonemanget i ”situation I” ovan. Expertgruppen kom med denna metod fram till en testkostnad per behandlad patient på 18 618 brittiska pund. NICE valde dock en annan väg till slut vilket innebar en för analysen betydligt lägre testkostnad.
I ansökan till TLV inkluderade företaget inte kostnad för testning i grundscenariot.
För barn motiverade företaget detta med att klinisk praxis är rutinmässig analys av alla gener, så kallad helgenomsekvensering. Därmed uppstår ingen extra test-kostnad för diagnostiserade barn vid valet att eventuellt behandla med Vitrakvi, resonerade företaget. För vuxna menade företaget att rutinmässig testning av alla i samband med diagnos kommer att bli standard inom de närmaste åren. I vissa scenarier inkluderade företaget dock en testkostnad som de beräknade till 186 000 kronor per patient.
TLV konstaterade att om test för NTRK-fusionen görs för alla patienter vid diagnos av sjukdomen leder introduktionen av Vitrakvi inte till någon extra kostnad för testning. (40) För de patientgrupper där eventuell behandling med Vitrakvi innebär en extra kostnad för tester bedömde TLV emellertid att kostnaden för dessa bör ingå i den hälsoekonomiska analysen. Beräkningen av testkostnaden ska även beakta att många som inte visar sig ha NTRK-fusionen också kommer att testas. För barn inkluderade TLV dock inga testkostnader då de flesta barn redan vid diagnos helgenomsekvenseras. För de flesta NTRK-drivna tumörtyper som drabbar barn är NTRK-fusion dessutom vanlig.
Testkostnader var dock inte en drivande faktor i den hälsoekonomiska analysen.
4.2.4 Hur och när bör kostnaden av behandlingsprediktiva test inkluderas i en hälsoekonomisk utvärdering av den efterföljande behandlingen?
Sammanfattningsvis, om introduktionen av ett nytt läkemedel innebär att ett nytt behandlingsprediktivt test måste göras, är grundregeln att kostnaden för testet inkluderas i den hälsoekonomiska utvärderingen av läkemedlet. Men om testet redan görs för att styra mot andra behandlingar behöver testkostnaden inte alltid inkluderas – det är situationsberoende.