3 Kännetecken för precisionsmedicin
3.2 Det finns några utmärkande drag för precisionsmedicin
molekylär avvikelse. Ett sådant exempel är Alofisel (darvadstrocel), som används mot anala fistlar och består av uppodlade fettstamceller, vilka har immunmodu-lerande och antiinflammatoriska effekter vid inflammationsställen. Alofisel är inte en genterapi, utan en somatisk cellterapi.
3.2 Det finns några utmärkande drag för precisionsmedicin
Precisionsmedicin är inte ett enhetligt begrepp, men det finns vissa utmärkande drag som ofta återkommer. Nedan är ett försök att ge en struktur kring några huvudsakliga komponenter. En precisionsmedicinsk produkt behöver inte ha alla kännetecknen, och nästan inget av kännetecknen är egentligen unikt för
precisionsmedicin. Det är kombinationen av kännetecken – och att de blir allt vanligare – som gör att vi kan prata om ett skifte till mer precision inom hälso- och sjukvården.
Figur 4 sammanfattar några utmärkande och ofta förekommande drag som kan påverka utvärderingar. Dessa diskuteras sedan i texten nedan. Bokstäverna inom parentes anger vilket av kännetecknen i figuren ovan som texten berör.
Ett centralt särdrag för precisionsmedicinska utredningar är den molekylära
karakteriseringen (A) och den resulterande stratifieringen av patienter, det vill säga uppdelningen av patienter inom en sjukdomsentitet i mindre grupper (E). Detta ger i sin tur mindre patientpopulationer i de kliniska studierna. De mindre studiepopu-lationerna ökar i sig osäkerheten kring mätvärden och leder dessutom ofta till att andra studiedesigner används för godkännande än dem som vi brukar anse ge bästa evidens i form av isolering av behandlingseffekt, relevanta utfallsmått och säkra punktestimat (H). I praktiken innebär det ofta att okontrollerade studier, det vill
säga studier utan en jämförelsearm, även kallat enkelarmade studier, används i stället för randomiserade kontrollerade studier (RCT). De senare har en inbyggd så kallad kontrollarm för jämförelse.
Figur 4. Vanliga kännetecken för precisionsmedicin.
Ett exempel från onkologin kan illustrera vad detta innebär. Vid stora patientpopu-lationer består underlaget för godkännande och hälsoekonomisk utvärdering vanligtvis av en RCT med överlevnad (eller annat tidsberoende effektmått) som primärt utfallsmått. För en liten patientpopulation används däremot ofta en enkelarmad studie med objektivt fastställd tumörkrympning som primärt
utfallsmått. Hur tumörkrympning relaterar till överlevnad, det mått som företagen och TLV behöver för sina beräkningar av QALY, är okänt. Detta försvårar
utvärderingen påtagligt även om det är uppenbart att läkemedlet har effekt mot sjukdomen. Eftersom tumörkrympning är ett mått som man förhållandevis snabbt får svar på möjliggörs kortare uppföljning inom studien; uppföljningstiderna är ofta betydligt kortare än för en RCT med tidsberoende utfallsmått. Det bör noteras att detta inte är unikt för precisionsmedicinska läkemedel, utan känns igen från andra ovanliga sjukdomstillstånd där patientantalen är små.
En annan följd av den ökade osäkerheten i uppskattningarna av effekt är ett ökat behov av uppföljning av användningen av läkemedlet i rutinsjukvård efter god-kännandet (H). Detta kan behövas för att i efterhand säkerställa att man faktiskt får den effekt man modellerat fram i den hälsoekonomiska utvärderingen utifrån det begränsade underlaget från kliniska studier. Sådan information kallas ”real-world data” (RWD). RWD är de data som skapas i klinisk praxis i samband med
användning och effekt av ett läkemedel. Tillgången på infrastruktur för insamling av sådan information varierar, delvis beroende på terapiområde, men är i många fall bristfällig.
Den ökade molekylära testningen (A) leder också, när den kan kopplas samman med kliniska data om utfall för patienterna, till ökad kunskap (C). Detta kan i sin tur ge uppslag till fortsatt läkemedelsutveckling, ofta i form av selektiva målstyrda terapier (F). Målstyrda terapier har i allmänhet en hög effekt jämfört med
läkemedel med mer ospecifika verkningsmekanismer. En hög effekt är därför ofta ett utmärkande drag för dessa biomarkörstyrda terapier. Om det målstyrda läkemedlet skulle ges till en molekylärt oselekterad patientpopulation blir dock effekten ”utspädd”. Detta beror på att endast en mindre andel av patienterna, det vill säga de som uttrycker målmolekylen för läkemedlet, skulle ha nytta av
läkemedlet. Den högre effekten som ses jämfört med andra typer av läkemedel kan således bero på en effektivare verkningsmekanism i kombination med att man med hjälp av den molekylära testningen har lyckats välja rätt patienter för behandlingen.
En motsvarande möjlighet att selektera patienter finns sällan för traditionella läkemedel med en mer ospecifik verkningsmekanism; effektstorleken utspridd på hela populationen blir därför i allmänhet lägre.
Molekylära tester kan också användas för att förutspå risken för allvarliga biverk-ningar och på så sätt öka en behandlings nytta i förhållande till risker och kostnader (C).
Den medicintekniska sidan av precisionsmedicin utvecklas snabbt, bland annat med nya sätt att ta prover, däribland så kallade flytande biopsier (liquid biopsies) (B).
Flytande biopsier innebär att molekylär testning görs direkt på patientens blod, i stället för på vävnadsprover som avlägsnas kirurgiskt. Man kan då exempelvis analysera i blodet cirkulerande tumör-DNA (ctDNA) för att avgöra om patientens tumör uttrycker målmolekylen för ett visst målstyrt cancerläkemedel. Den förenkla-de provtagningen kan också möjliggöra att biomarkören följs med upprepad prov-tagning, detta för att bedöma om den pågående behandlingen är verksam och för att snabbt kunna byta behandling när det behövs.
En annan sida av precisionsmedicinen som förväntas öka i framtiden handlar om bärbara medicintekniska produkter, wearable health devices (B) (26). Dessa produkter är apparatur för mätning av hälsodata, direkt från individen. Exempel på detta är kontinuerlig mätning av fysisk aktivitet eller hjärtfrekvens. Apparater för mätning av hjärtfrekvens och syrgasmättnad i blodet via en hudsensor används redan idag i sjukvården, och liknande teknik skulle kunna utvecklas för hemmabruk med uppkoppling mot en vårdgivare. Ett annat tänkbart exempel kan vara en apparat som mäter en diabetespatients insulinnivåer kontinuerligt och som i realtid via en insulinpump skulle kunna ge patienten en insöndring av insulin som mer liknar kroppens normala funktion än vad som är möjligt baserat på ett antal mätningar och doseringar utspridda över dagen. Förutom de praktiska fördelarna skulle användning av en sådan apparat kunna ge hälsovinster genom att en dosering som mer liknar kroppens normala insulininsöndring ger en bättre
blodsockerkontroll och minskar de långsiktiga negativa följderna av diabetessjukdomen.
Medicinteknisk precisionsmedicin kan också röra sig om applikationer för datorer eller smarta telefoner där individer själva kan registrera hälsodata (B). Sådan information kan användas för egenvård och träning, men kan i vissa former även delas med sjukvården för uppföljning av kroniska sjukdomar, biverkningar,
etcetera. Exempel på sådana applikationer för uppföljning av kronisk sjukdom med uppkoppling mot sjukvården finns redan som medicintekniska produkter inom
förmånssystemet (27). Denna tekniska möjlighet utnyttjas också i vissa kliniska prövningar där deltagarna själva kan rapportera in biverkningar och hälsorelaterad livskvalitet till studien via en applikation från sin egen mobiltelefon eller dator. I TLV:s rapport “Uppföljning av cancerläkemedel och andra läkemedel via alternativa datakällor” beskrivs en applikation för patientrapporterade data om antibiotika-användning för patienter med cystisk fibros (28).