De uppgifter som efterfrågas i vissa fält i det medicinska underlaget är obligatoriska. Dessa uppgifter måste finnas med på intyget för att Försäkringskassan ska kunna bedöma rätten till sjukpenning. Ytter-ligare andra uppgifter är obligatoriska för fortsatt handläggning.
Eftersom de ärenden som har granskats inom ramen för detta uppdrag har passerat ett halvår har även de uppgifter som är obligatoriska för fortsatt handläggning granskats.
Nedan beskrivs de uppgifter som har granskats och varför uppgifterna behövs samt på vilket sätt respektive fält ska vara ifyllt för att kunna sägas ha uppfyllt kriteriet tillräcklig kvalitet. Detta är ett utdrag från Försäkringskassans vägledning.90
Patientens personnummer och namn
Det är utifrån denna vägledning som aktgranskarna har gjort bedömningen om uppgifter av tillräcklig kvalitet finns i respektive fält i det medicinska underlaget. Det medi-cinska underlaget finns i bilaga 3.
Uppgifterna behövs för att kunna identifiera vem läkarintyget gäller.
Klinik eller mottagning och läkarens namn
Uppgifterna behövs för att kunna identifiera vem som utfärdat intyget.
Fält 2 Diagnos/diagnoser för sjukdom/symtom som orsakar nedsatt arbetsförmåga
Utan denna information är det inte möjligt att bedöma om den försäkrades arbetsförmåga är nedsatt på grund av sjukdom. Det är därför inte heller möjligt att bedöma om den försäkrade har rätt till sjukpenning. Att denna information saknas kan bara accepteras då intyget gäller avstängning på grund av smitta.
Fält 2 Diagnoskod enligt ICD-10 (Huvuddiagnos)
Koden ska avse huvuddiagnosen och den ska ha minst tre positioner.
Vid byte av diagnos är det särskilt viktigt att kontrollera att diagnosen i klartext överensstämmer med diagnoskoden. På intyg som är en för-längning av tidigare läkarintyg med samma diagnos kan avsaknad av diagnoskod accepteras.
Fält 4 Status och objektiva undersökningsfynd på organnivå (funktionsnedsättning)
Här ska det finnas en beskrivning av vad läkaren funnit vid sin under-sökning och vid den medicinska utredningen i övrigt som stöd för den angivna diagnosen. Detta är särskilt viktigt vid symtomdiagnoser och mer diffusa sjukdomstillstånd. Uppgiften behöver inte kompletteras när tillståndet är så allvarligt att ytterligare information är överflödig.
Fält 4 Jag baserar uppgifterna på
Detta fält ska alltid vara ifyllt eftersom informationen ger Försäk-ringskassan möjlighet att värdera uppgifterna i läkarintyget. De alternativ som finns tillgängliga för läkaren är:
Min undersökning av patienten Min telefonkontakt med patienten Journaluppgifter
Annat
Fält 5 Hur begränsar sjukdomen patientens förmåga/aktivitet på individnivå? (aktivitetsbegränsning)
Informationen som läkaren ska lämna i detta fält är den mest centrala för bedömningen av rätten till sjukpenning. Ett undantag från kravet på att dessa uppgifter måste finnas kan vara när sjukdomstillståndet är så allvarligt att ytterligare information är överflödig. Ibland kan också informationen om status i fält 4 vara så tydlig att aktivitetsbegräns-ningen framgår där, men för det mesta är det inte tillräckligt. Det ska finnas en tydlig beskrivning av hur sjukdomen begränsar den försäk-rades förmåga eller aktivitet i det dagliga livet. En funktionsnedsätt-ning kan till exempel bestå av muskelsvaghet eller
rörelseinskränk-individen i form av svårigheter att lyfta armarna ovan axelhöjd eller att gå. Det är dessa aktivitetsbegränsningar på individnivå som läk-aren ska beskriva i fält 5 i läkarintyget. Där ska också vara beskrivet hur omfattande konsekvenserna är för individen. Det är särskilt viktigt vid icke specifika psykiatriska diagnoser, som till exempel stressrelaterade tillstånd. En tydlig beskrivning är då viktigt för att Försäkringskassan ska kunna avgöra om tillståndet kan betraktas som sjukdom eller inte. Ett stressrelaterat tillstånd kan till exempel leda till en funktionsnedsättning i form av koncentrationssvårigheter och ned-satt uthållighet. Denna funktionsnedsättning kan i sin tur leda till en aktivitetsbegränsning som exempelvis består i problem att vara upp-märksam, att lära sig nytt eller att genomföra och avsluta en arbets-uppgift. Vid värktillstånd ska värkens konsekvenser för den försäkra-des kognitiva funktioner vara belysta i det medicinska underlaget, eftersom enbart värk inte innebär en nedsatt arbetsförmåga. Arten och graden av dessa konsekvenser kan beskrivas med exempel. En beskrivning av aktivitetsbegränsningar kan utgå från hur olika arbets-uppgifter och aktiviteter i det dagliga livet begränsas genom att den försäkrade, i varierande grad, exempelvis har svårt att gå, stå, sitta, lyfta och ändra kroppsställning. Ibland är värktillståndet så uttalat att det medför nedsatt uppmärksamhet och i dessa fall kan aktivitets-begränsningarna också bestå av exempelvis svårigheter att lära nytt eller att genomföra och avsluta en uppgift. När det gäller aktivitets-begränsningar i rörelseorganen ska dessa vara beskrivna så att det framgår om den försäkrade exempelvis har förflyttningssvårigheter, har nedsatt tolerans för sittande eller framåtböjda arbetsuppgifter eller inte klarar lyft eller långvarig statisk belastning av någon kroppsdel.
Även vid en mer generell funktionsnedsättning som till exempel vid hjärtsvikt, avancerad lungsjukdom eller malign sjukdom ska det finnas en beskrivning av hur sjukdomen begränsar den försäkrades aktivitetsförmåga. Någon gång kan dock den information som ges om status vara tillräcklig för att aktivitetsbegränsningarna ska framgå. Så kan det till exempel vara när sjukdomstillståndet är så allvarligt att ytterligare information är överflödig. Då räcker det med att läkaren har hänvisat till fält 2–4 i fält 5. Ibland kan också informationen om status i fält 4 vara så tydlig att aktivitetsbegränsningen framgår där.
Då kan det räcka med att läkaren – i fält 5 – har hänvisat till fält 4.
För det mesta är dock inte uppgifterna under status tillräckliga som underlag för Försäkringskassans bedömning. När bedömningen av arbetsförmågans nedsättning ska göras i förhållande till ett arbete på den reguljära arbetsmarknaden är det särskilt viktigt att det finns en tydligt beskriven aktivitetsbegränsning.
Fält 7 Är arbetslivsinriktad rehabilitering aktuell?
Informationen i detta fält är obligatorisk för den fortsatta handlägg-ningen, eftersom den behövs vid bedömningen av eventuellt behov av samordning av insatser för återgång i arbete. Uppgiften är viktig för Försäkringskassans fortsatta agerande i sjukdomsfallet. Undantag kan vara när sjukdomstillståndet är så allvarligt att ytterligare information är överflödig.
Fält 8 Jag bedömer patientens arbetsförmåga i förhållande till
Läkarintyget måste innehålla information om i förhållande till vad läkaren bedömt nedsättningen av arbetsförmågan. Vid arbetslöshet ska bedömningen vara gjord i förhållande till att kunna klara ett arbete på den reguljära arbetsmarknaden. När patienten är föräldra-ledig ska bedömningen vara gjord i förhållande till att kunna vårda barnet. Om läkaren har skrivit i vilket yrke han eller hon har bedömt arbetsförmågans nedsättning men inte beskrivit arbetsuppgifterna, så behöver du inte komplettera, framför allt inte om det är den enda upp-giften som saknas i intyget. I ett sådant fall kan du i stället fråga den försäkrade om vilka arbetsuppgifter han eller hon har om det inte framgår av ansökan. Om det visar sig att läkaren har bedömt arbets-förmågans nedsättning i förhållande till ett visst arbete men den för-säkrade är arbetslös, kan det vara en impuls till att du behöver komp-lettera uppgifterna om aktivitetsbegränsningen. Din bedömning av arbetsförmågan ska ju då göras mot arbeten på den reguljära arbets-marknaden vilket ofta kräver en utförligare beskrivning av den försäkrades begränsning.
Fält 8 Jag bedömer att patientens arbetsförmåga är
Av detta fält ska graden av nedsättning och den tidsperiod intyget avser framgå.
Fält 9 Jag bedömer att patientens arbetsförmåga är nedsatt längre tid än den som det försäkringsmedicinska beslutsstödet anger, därför att
Om sjukskrivningen omfattar längre tid än den som rekommenderas i det försäkringsmedicinska beslutsstödets specifika rekommendationer ska det finnas en motivering till det i läkarintyget. Om motivering saknas eller om den är otillräcklig ska du normalt begära
kompletter-ing av läkarintyget i detta avseende innan du bedömer rätten till sjukpenning och betalar ut ersättning.
Det förekommer att den försäkrade sjukskrivs under flera diagnoser, så kallad samsjuklighet. I dessa fall ska beslutsstödet tillämpas på huvuddiagnosen. Eventuella avsteg från rekommenderad sjukskriv-ningstid för den diagnosen ska motiveras av intygsskrivande läkare.
Nedan finns några exempel på vilka uppgifter som Försäkringskassan behöver för att kunna besluta om den försäkrade har rätt till sjukpen-ning eller inte. För att avgöra om motiveringen är tillräcklig är det också av betydelse hur funktionsnedsättningen och aktivitetsbegräns-ningen beskrivs i fält 4 och 5. Det är extra viktigt att du är uppmärk-sam på om motiveringen är tillräcklig i de fall den rekommenderade sjukskrivningstiden i det försäkringsmedicinska beslutsstödet redan överskridits och det fortsätter att komma in fler läkarintyg. Om sjuk-domen inte följer förväntat förlopp ska det framgå på vilket sätt. Det ska också framgå av informationen i fält 4 och 5 att förmågan till aktivitet på individnivå fortfarande sätter ned arbetsförmågan. Om det inträffar medicinska komplikationer som gör att det tar längre tid att återfå arbetsförmåga eller om andra sjukdomstillstånd som förstärker arbetsoförmågan tillkommer ska det finnas en beskrivning av komp-likationerna eller sjukdomstillstånden och en förklaring av varför dessa fördröjer tillfrisknandet. Om den försäkrade väntar på en funk-tionsförbättrande medicinsk åtgärd, till exempel att få en höftleds- eller knäledsprotes eller någon annan behandling som bedöms vara en förutsättning för att funktionen ska återställas, ska det framgå hur lång tid som åtgärden eller behandlingen beräknas ta. Försäkrings-kassan behöver denna information för att du som handläggare ska kunna bedöma om det finns möjlighet till tillfällig omplacering eller anpassade arbetsuppgifter. Om motiveringen är att det pågår behand-ling, som till exempel sjukgymnastik eller kognitiv beteendeterapi, ska anledningen till att arbetsförmågan är nedsatt under behandlingen finnas beskriven. Det ska också framgå vad behandlingen förväntas leda till. Om det är faktorer i arbetsmiljön som gör att sjukdomen fortsätter eller försämras ska det framgå. Det är särskilt viktigt att du konsulterar den försäkringsmedicinska rådgivaren vid tveksamheter som gäller motiveringen till att sjukskrivningen är längre än den rekommenderade. Den försäkringsmedicinska rådgivaren kan också hjälpa till att avgöra om en komplettering behövs eller inte. Om en motivering saknas helt, är bristfällig eller irrelevant informerar du den
intygsskrivande läkaren vid kompletteringen av läkarintyget om att uppgifterna saknas och varför de behövs.
Fält 10 Prognos – kommer patienten att få tillbaka sin arbetsför-måga i nuvarande arbete? (Gäller inte arbetslösa)
I det här fältet kan Försäkringskassan få viktig information om den försäkrades möjligheter att återgå i arbete och vad en plan för åter-gång i arbete i så fall skulle behöva innehålla. Denna uppgift behöver inte kompletteras när tillståndet är så allvarligt att ytterligare informa-tion är överflödig.
Fält 14–16 Underskrift
Datum, läkarens namnteckning och namnförtydligande ska alltid finnas på läkarintyget. Det framgår av Socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS 2005:29) om utfärdande av intyg inom hälso- och sjukvård-en. Det behövs en handskriven underskrift för att underlaget ska kunna godkännas av Försäkringskassan men det händer att läkare använder elektronisk signatur i stället för underskrift. En sådan signatur ska inte betraktas som en underskrift av Försäkringskassan om Försäkringskassan inte har tagit emot det medicinska underlaget elektroniskt. Den sifferkod eller motsvarande elektroniska signatur som finns på underlaget garanterar inte äktheten i dokumentet om det inte tagits emot elektroniskt.