För att studera Försäkringskassans hantering av underlagen för beslut om sjukpenning har en aktgranskning genomförts. Granskningen genomfördes i två steg. I steg ett granskades kvaliteten i det senast inkomna medicinska underlaget. Detta steg genomfördes för samtliga ärenden. I steg två innefattades enbart de ärenden där tillräcklig
ärenden undersöktes om den i det medicinska underlaget saknade informationen återfanns i något annat underlag i akten. Utöver denna kvalitetsgranskning efterfrågades även andra uppgifter i aktgransk-ningen. Aktgranskningsfrågorna finns i bilaga 1.
Aktgranskningens procedur
Aktgranskningen har genomförts elektroniskt med hjälp av ett enkät-verktyg som har gjort det möjligt att bygga in vissa kvalitetssäkringar i enkäten, exempelvis genom att göra frågor obligatoriska eller kräva att svar anges i ett visst format. På så sätt var det möjligt att minimera risken för felaktiga inmatningar eller att frågor förblir obesvarade.
Granskningen har genomförts av tre personer som alla har erfarenhet från handläggning inom Försäkringskassan och därmed god insikt i hur bedömningen av kvaliteten i underlagen görs. Dessutom har de under hela granskningen haft tillgång till två försäkringsmedicinskt sakkunniga läkare, för att genom dessa kunna få stöd och konsulta-tion.
Granskningen av de medicinska underlagen
Ett medicinskt underlag består av 17 olika fält, se bilaga 3. Som tidigare beskrivits har Försäkringskassan gjort en kategorisering av vikten av de olika fälten. I detta projekt granskas både uppgifter som är obligatoriska och obligatoriska för fortsatt handläggning. Gransk-ningen omfattar inte de uppgifter som är önskvärda men inte obliga-toriska.
Inom ramen för steg ett i aktgranskningen bedömdes om respektive fält i det medicinska underlaget innehöll tillräcklig kvalitet för beslut om sjukpenning. Bedömningarna gjordes med utgångspunkt i de krav som finns i Försäkringskassans vägledning22
Trots att Försäkringskassans vägledning har legat till grund för be-dömningarna av tillräcklig kvalitet så återstår alltid ett bedömnings-utrymme för den enskilde aktgranskaren. Det finns med andra ord alltid en risk att två personer skulle göra olika bedömningar utifrån samma underlag. För att kontrollera att de tre aktgranskarna i så stor grad som möjligt gjorde likadana bedömningar genomfördes en pilotgranskning där ett antal akter granskades gemensamt och där olika tolkningsmöjligheter diskuterades, detta för att uppnå en
sam-, se vidare avsnitt 2.1.
stämmighet i hur bedömningen skulle göras i själva aktgranskningen.
Även de försäkringsmedicinska läkarna deltog vid pilotgranskningen.
För att ytterligare minimera risken att en enskild aktgranskare skulle göra avvikande bedömningar arbetade de i samma rum under akt-granskningen. På så sätt kunde granskarna diskutera de fall som upplevdes som svårbedömda och vid behov konsultera någon av de försäkringsmedicinska läkarna.
GranskningHQ av övriga uppgifter
Inom ramen för steg ett i aktgranskningen inhämtades, förutom upp-gifter om tillräcklig kvalitet i det medicinska underlaget, även annan information om de försäkrade. Informationen som registrerades var den försäkrades födelseår (i femårsintervall), sysselsättning (anställd, arbetslös, föräldraledig), huvuddiagnos samt eventuella bidiagnoser (tumörsjukdomar, psykiska diagnoser, sjukdomar i rörelseorganen, övriga sjukdomar) och läkarens sjukskrivningsrekommendation i tid.
Dessutom inhämtades information om huruvida Försäkringskassan hade begärt komplettering av det medicinska underlaget eller inte23 och om så var fallet, hur detta hade gjorts. Även information om ärendet varit i gruppkonsultation registrerades. Alla dessa uppgifter inhämtades från det medicinska underlaget samt från den försäkrades journal.24
I de fall där informationen i något eller flera fält i det medicinska underlaget bedömdes vara av otillräcklig kvalitet, utvidgades gransk-ningen till att även omfatta del två. Inom ramen för del två studerades om den i det medicinska underlaget saknade informationen, återfanns i något annat underlag i akten. Som annat underlag räknades den enskildes ansökan/försäkran om sjukpenning, anteckningar från avstämningsmöte, plan för återgång i arbete, Sassam-kartläggning, underlag från arbetsgivaren, fördjupat underlag från läkare i form av läkarutlåtande om hälsotillstånd (LUH), särskilt läkarutlåtande (SLU), eller svar på förfrågan hos läkare och eventuell annan hand-ling i akten. En annan handhand-ling kan exempelvis vara inkomna brev eller e-post från den försäkrade eller den försäkrades arbetsgivare, en särskild försäkran, dokumentation från en teamutredning (TMU) eller dylikt. Dessa beslutsunderlag beskrivs närmare i kapitel 5 samt i bilaga 5. Vid denna granskning har kraven på tillräcklig uppgift, det vill säga kraven för att en granskningsfråga ska besvaras med ett ja, I samtliga ärenden granskas också vilka övriga underlag som fanns i ärendet.
Registerdata
Utöver de data som inhämtades genom aktgranskningen användes även kompletterande registerdata från Försäkringskassan i analysen.
Informationen som inhämtades på detta sätt gällde tidigare sjukfalls-historik inom sjukpenning och sjuk- och aktivitetsersättning, högsta avslutade utbildningsnivå samt regional tillhörighet. Uppdelningen utifrån de försäkrades regionala tillhörighet baserades på de fyra verksamhetsområdena för Lokala försäkringscentra (LFC), det vill säga nord, syd, öst och väst. Reglerna om personuppgiftsbehandling begränsade möjligheten att bryta ner variabeln regional tillhörighet på en mer detaljerad nivå.
Analys
Analysen är till största delen baserad på deskriptiva redogörelser men LYLVVDIDOOKDUȤ2– test använts för att analysera om det finns signi-fikanta skillnader mellan olika grupper. Om inte annat anges är skillnaderna som återges signifikanta på minst 5-procentsnivån.
Analyserna i kapitel 6 bygger på en urvalsundersökning och utifrån denna skattas hur det ser ut i hela populationen av ärenden. De resul-tat som presenteras avviker dock med stor sannolikhet något från de sanna förhållandena i hela populationen. För att få en uppfattning om hur stora dessa avvikelser är, anges nedan felmarginaler i form av konfidensintervall på 95-procentsnivån för olika urvalsandelar. Detta innebär att med 95procents sannolikhet ligger värdet i SRSXODWLRQHQ inom nedan angivna felmarginaler. Felmarginalerna är EHUlNQDGHSn ett urval av 387 ärenden.
Tabell 2.1. Felmarginaler för olika redovisade andelar SURFHQWVDWVHU
Redovisade
andelar 2 % 10 % 20 % 50 % 80 % 90 % 98 %
Maximal
felmarginal ± 1,4 % ± 3,0 % ± 4,0 % ± 5,0 % ± 4,0 % ± 3,0 % ± 1,4 %
3 Bakgrund
Detta kapitel ger en bakgrund till det observerade problemet med bristande beslutsunderlag i sjukpenningärenden och beskriver hur problematiken tidigare uppmärksammats. Kapitlet beskriver först kunskapsläget inom forskning och utredning, där problemet har observerats sedan tidigt 1990-tal. Därefter följer en beskrivning av hur regeringen har påtalat problemet genom sin styrning via uppdrag och i Försäkringskassans regleringsbrev. Den avslutande delen i kapitlet beskriver Försäkringskassans redovisning av kvalitet i sjukpenningärenden, som även den vittnar om att problemen är välkända sedan tidigare.