Under tidigt 1990-tal började Försäkringskassan uppmärksamma att kvaliteten i de medicinska underlag som används vid bedömning av rätt till sjukpenning i många fall kan ifrågasättas.25Sedan dess har problematiken kring undermåliga medicinska underlag uppmärk-sammats med jämna mellanrum. Studier har genomförts på lokala och nationella urval av sjukpenningärenden. Andelen medicinska under-lag som funnits vara av tillräckligt god kvalitet för beslut om sjuk-penning har varierat mellan 10 och 60 procent. Utöver detta har många studier även konstaterat att trots bristande kvalitet i de medi-cinska underlagen så kompletterades underlagen i låg utsträckning.26 Resultaten till trots är det framför allt efter de två senaste rapporterna från Riksrevisionen och Försäkringskassan som frågan tydligare har aktualiserats från regeringens sida. Dessa rapporter påvisar att mellan 26-27 procent av de medicinska underlagen innehåller tillräckliga uppgifter för beslut om sjukpenning samt att komplettering av under-lagen fortsatt begärs i liten utsträckning. I rapporten från Riksrevi-sionen framgår det att endast 4 procent av de underlag som bedömdes vara i behov av komplettering faktiskt hade kompletterats. Enligt
uppgift från Försäkringskassan visade deras granskning att 11 procent av underlagen hade kompletterats.27
Sedan dessa resultat presenterades har Stockholms läns landsting genomfört en kvalitetsuppföljning av sjukintyg inom primärvården från 2004 och 2009. Den övergripande slutsatsen som dras av studien är att informationen i de medicinska underlagen har förbättrats mellan dessa år, men att det återstår mycket arbete för att säkerställa rätts-säkra bedömningar i sjukförsäkringen.28
Den senast genomförda granskningen av medicinska underlag har genomförts inom ramen för uppföljningen av sjukvårdsmiljarden.
Granskningen visar att 45 procent av de medicinska underlagen uppfyller kraven på tillräcklig kvalitet.29
Resultaten från de studier som nämns ovan är dock inte jämförbara.
Exempelvis har de krav som ställts på bedömningen, att ett medicin-skt underlag innehåller uppgifter av tillräcklig kvalitet, skiljt sig avsevärt åt mellan studierna. Å ena sidan finns det granskningar där granskningen koncentrerats till om de olika fälten i det medicinska underlaget har fyllts i (oavsett innehåll) eller om fälten har lämnats tomma. Å andra sidan finns det granskningar som har använt sig av en fyrgradig skala vid bedömningen av varje enskilt fält i de medicin-ska underlagen. Majoriteten av de granskningar som genomförts åter-finns dock någonstans mellan dessa ytterligheter. I de flesta fall har någon form av bedömning av kvaliteten gjorts och detta har resulterat i ett ja eller nej-svar, det vill säga om fältet uppfyller tillräcklig kvali-tet eller inte. I dessa fall bör också den mänskliga faktorn beaktas eftersom personer kan göra olika bedömningar utifrån samma rikt-linjer. Denna risk kan naturligtvis minimeras om någon form av vägledning har använts för hur bedömningen ska gå till. Sådana stöddokument har förekommit i varierande grad. Utöver detta finns det också skillnader i vilka delar av de medicinska underlagen som har granskats. Vissa studier har tittat på alla fält, andra bara på de obligatoriska och ytterligare andra har studerat de delar som är obligatoriska och obligatoriska för fortsatt handläggning. Vid de äldsta granskningarna användes en äldre version av blanketten för medicinska underlag, vilken var utformat på ett annorlunda sätt än det som användes vid tiden för ISF:s granskning och som används idag.
Trots dessa skillnader kan det konstateras att samtliga undersökningar Uppföljningen av sjukvårds-miljarden diskuteras vidare i avsnitt 3.3.
av medicinska underlag i sjukpenningärenden visar på samma resultat – kvaliteten är inte tillräcklig för beslut om sjukpenning.
Granskningarna som redovisades av Riksrevisionen och Försäkrings-kassan 2009 genomfördes i stort på samma sätt som ISF:s aktgransk-ning, med den skillnad att ISF även granskar uppgifter som är obliga-toriska för fortsatt handläggning. Särredovisning är dock möjlig för enbart obligatorisk uppgifter. Därmed kan resultaten för ISF:s studie diskuteras, om än inte direkt jämföras, i förhållande till dessa två tidigare granskningar. Denna diskussion förs i kapitel 7.
I samband med att bristande kvalitet i de medicinska underlagen har redovisats har även möjliga förklaringar till detta diskuterats. Gene-rellt sett har det konstaterats att det finns strukturella problem med att föra över information från hälso- och sjukvården till Försäkrings-kassan. Hur problematiken upplevs från hälso- och sjukvårdens sida har undersökts i ett antal studier, ofta genom att studera läkares arbete med sjukskrivning och utfärdande av medicinska underlag.30
Forskning och utredning har även försökt finna svar på varför vissa intyg kompletteras och inte andra, eftersom det har visats att detta inte enbart är beroende av kvaliteten på de medicinska underlagen.31 Ett flertal studier har visat att skillnader i kompletteringsgrad sam-varierar med den försäkrades diagnos. Kompletteringar är mer kommande vid psykiska diagnoser och i något fall även mer före-kommande vid besvär i rörelseorganen än vid övriga diagnoser.32I övrigt har det visats att unga människors medicinska underlag komp-letteras i högre grad än äldres33och att komplettering förekommer i större utsträckning för arbetslösa än för anställda. Dessutom komp-letteras underlag med lång rekommenderad sjukskrivningstid mer än övriga.34 I en undersökning har det framkommit att medicinska underlag för personer med högre utbildning kompletteras i mindre utsträckning än för personer med låg utbildning,35men en senare studie har däremot visat att inget samband kan ses mellan utbild-ningsnivå och kompletteringsgrad.36
Som en möjlig förklaring till att Försäkringskassan inte begär komp-letteringar av undermåliga medicinska underlag framhåller Einarsson att det är möjligt att handläggarna har tillgång till tillräcklig informa-tion genom andra källor, exempelvis den försäkrade, arbetsgivaren, muntlig kontakt med läkaren etcetera. Detta understryks vidare när det i samma undersökning, i fokusgrupper med handläggare vid
Dessa variabler kommer därför att studeras även inom ramen för detta uppdrag.
Försäkringskassan, framkommer att handläggarna ser det medicinska underlaget som en av flera informationskällor som tillsammans ska utgöra ett tillräckligt beslutsunderlag, snarare än ett dokument som ensamt ska täcka sjukperioden. Ett och samma intyg kan således både godtas och kompletteras beroende på vilken övrig information som finns i ärendet. Einarsson menar också att erfarna handläggare utvecklar en informell kompetens som kan täcka upp för brister i intygen. Resultatet från de genomförda fokusgrupperna tyder också på att handläggarna tar kontextuell hänsyn i värderingen av intygens kvalitet. Detta kan exempelvis innebära att diagnosens karaktär har betydelse för vilka krav som ställs på övriga uppgifter, det vill säga vissa diagnoser kan anses vara självförklarande och därmed minskar kraven på övriga uppgifter i det medicinska underlaget. Handläggar-nas hantering av underlagen kan därför vara helt korrekt, men Einarsson påpekar att med tanke på att intygsskrivande läkare och allmänhet saknar inblick i handläggarens totala beslutsunderlag, kan det framstå som att skillnaden mellan Försäkringskassans beslut att begära komplettering eller inte, är godtycklig.37