Bilaga A, B och C från sinnessjukintyget

Bilagan A.

Enligt Kungl. Stadgar angående sinnessjuka den 14 Juni 1901.

(Innan nedanstående frågor besvaras, skall läkaren taga del af bilagan B, utom de fall, hvarom förmäles i §§ 30 och 31 af hospitalsstadgan.)

Frågor som böra af legitimerad läkare besvaras angående person, för hvilken sökes inträde å offentlig eller enskild anstalt för sinnessjuke.

1) Den sjukes namn, ålder, boningsort, yrke eller samhällsställning? 2) Sedan hvilken tid känner Ni den sjuke?

3) Huru har Ni öfvertygat Er om den sjukes identitet? I.Den sjukes föregående tillstånd (status antecedens).

4) Äger Ni personlig kännedom om den sjukes föregående lefvnad och föregående sjukdomar? Hvad känner Ni i detta hänseende?

5) Har ni tillförne rådfrågats angående hans (hennes) hälsa? 6) Har Ni varit hans (hennes) läkare och i sådant fall huru länge? 7) Hvar vistades den sjuke, då han (hon) undersöktes, - dessförinnan? 8) Hvad har Ni af personer, hvilkas trovärdighet Ni icke eger anledning att

betvifla, erfarit beträffande den sjukes: a - ärftliga anlag för sinnes- eller nervsjukdom? b - föregående lefvnad? föregående sjukdomar

(sinnessjukdom, lues m.fl.)? c - skadliga vanor? d - menstruation och barnsängar?

9) I fråga om förändring sedan sjukdomens början i den sjukes: a - sömn, matlust, se- och exkretioner, renlighet? b - lynne (fogligt, ojemt, häftigt, våldsamt)? c - sinnesstämning (svårmodig, upprymd, retlig, slö)? d - lust till arbete eller annan sysselsättning? e - könsdrift (förvänd, ökad m.m.)? 10) Samt nuvarande sjukdom i fråga om: a - dess orsaker och första tecken? b

- tiden då sjukdomen utbröt? c - förloppet från dess början till denna dag (kortfattad framställning häraf med särskild hänsyn till sinnes- eller tankevillor - hallucinationer, falska föreställningar, dels benägenhet för våldsamhet, mord, själfmord, mordbrand)? d - öfriga omständigheter ägnade att sprida ljus öfver sjukdomen?

II. Den sjukes nuvarande tillstånd (status præaesens). Hvad har ni erfarit vid Eder undersökning af den sjuke beträffande:

11) Hufvudets form och storlek? Om dervid finnes något abnormt? 12) Bålens och lemmarnes beskaffenhet?

14) Blodomlopps-, andnings-, matsmältnings-, urin- och könsorganens beskaffenhet?

15) Nutrition, (hull) temperatur? 16) Sinnesorganens beskaffenhet? 17) Ansiktsuttryck, blick?

18) Pupillernas beskaffenhet? 19) Ögonens ställning?

20) Sinnesstämning, sätt att skicka sig, renlighet? 21) Uppmärksamhet?

22) Uppfattning? 23) Minne?

24) Tankeverksamhet?

25) Huruvida sinnes- eller tankevillor kunna påvisas? 26) Röst, uttal, artikulation?

27) Rörelser (långsamma, tröga, snabba, svaga, automatiska, tvångsrörelser)? 28) Darrning, kramp, lamhet, reflexer?

29) Andra omständigheter, som kunna vara af vikt för vinnande af kännedom om sjukdomen?

Intyg.

På grund af ovan meddelade upplysningar och af iakttagelser, gjorda vid den af mig______ verkställda undersökning, anser jag ____________vara sinnessjuk och i behof av vård å (hospital/asyl) hvilket härmed på heder och samvete intygas _____ den ___________19__ (samt underskrift av legitimerad läkare)

Bilagan B

enligt Kungl Stadgan angående sinnessjuke den 14 Juni 1901.

(Denna bilaga med ifyllda uppgifter i nedan angifvna hänseende skall utom i de fall, hvarom i §§ 30 och 31 förmäles, företes för den läkare, som har att besvara frågorna i bilagan A)

Upplysningar angående person, för hvilken sökes inträde å offentlig eller enskild anstalt för sinnessjuka.

1) Personens namn, födelseår och dag, födelseort, boningsort(län och socken eller stad), stånd och yrke; ogift, gift, änka, änkling eller frånskild; om den sjuke haft eller har barn, deras antal och tiden för sista barnets födelse. 2) Föräldrarnas stånd och vilkor; om sig emellan besläktade; om någondera

varit känd för egenheter i lynne, uppförande eller lefvnadsvanor eller varit benägen för dryckenskap.

3) Fall af sinnessjukdom inom släkten; sjelfmord, besynnerliga vanor, utsväfningar, brott. Fall af nerfsjukdom inom släkten, såsom fallandesot, danssjuka, hypokondri och hysteri.

4) Den sjukes föresgående lif; uppfostran, skolgång, konfirmation, sysselsättning, ekonomisk ställning, vanor, familjeförhållanden; lefnadssätt, begifenhet på starka drycker, missbruk af morfin, opium, tobak o.s.v.

5) Den sjukes helsotillstånd och lynne före sjukdomens utbrott. Om han någonsin ägt förståndets fulla bruk, varit väl begåfvad eller enfaldig, liflig eller trög; anlag.

6) Om någon orsak är känd, som antagligen kunnat framkalla sjukdom, t.ex. sorg och bekymmer, oro, skrämsel, motgångar, hat, vrede, hämnd, felslagna förhoppningar, olycklig kärlek, sömnlöshet, fallandesot,

febersjukdom, genomgången barnsäng, förlängd digifning, yttre våld etc. 7) Om den sjuke öfverlemnat sig åt religionsgrubbel och i sådant huru länge. 8) Om den sjuke tillförene lidit af sinnessjukdom; när och huru länge; om han

vårdats å anstalt för sinnessjuka och därefter blifvit fullt återställd; om han haft annan svårare sjukdom.

9) När och hur de första tecknen af den nuvarande sjukdomen visat sig; tiden då den sjuke visade sig oförmögen att taga vård om sig sjelf.

10) Sjukdomens förhållande efter utbrottet; om den sjuke försökt skada sig sjelf eller andra; hvad som är kändt om hans föreställningar och uppsåt; om han ansett sig utsatt för förföljelse.

11) Hvar den sjuke vistats under sjukdomen; vidtagna åtgärder till hans återställande.

12) Om den sjuke har laglig målsman, och hvilken.

13) Om i öfrigt något är kändt, som kan lända till upplysning om sjukdomen och tjena till ledning till behandlingen.

(Underskrifves af den sjukes närmaste omgifvning såsom fader, moder, syskon, svåger, make, förmyndare, husbonde, tjenare etc; önskligt är att flera af ofvannämda personer underskrifva denna bilaga.)

___________________________den _______19__

Att ofvanstående upplysningar meddelats af personer, hvilka, så vidt jag känner, äro trovärdiga, intygas (ort och tid) ____________ Prest, tjenstgörande i _______ församling

Bilagan C.

(Förbindelse å avgift i 1:a eller 2:a betalningsklassen).

I händelse N.N. varder till vård å någon statens anstalt för sinnessjuke intagen, ansvarar undertecknad, såsom för egen skuld, för betalningen i föreskrifven ordning af den afgift, som, enligt grunderna i Kongl.Maj:ts förnyade nådiga stadga angående sinnessjuke, bör för bemälde N.N. till anstalten erläggas. ___________ den ________19__. N.N. (yrke, hemvist och postadress). Obs. Utgifvarens vederhäftighet skall vara vederbörligen styrkt.