Dr Nerander (1856-1933) började sin läkarutbildning i Stockholm, men tog sin examen 1884 i Lund. Han arbetade en tid i Uppsala, innan han återvände till Lunds hospital och asyl 1902 och var verksam där till 1923. Han undervisade i psykiatri
vid Lunds Universitet 1902-1921. Dr Nerander var överinspektör för sinnessjukvården i Sverige en kort tid och gjorde även han studieresor i Europa för att studera hospitalsvården där (Ljungberg, 2019).
Bild 9. Teodor Nerander
Dr Teodor Nerander var överläkare på Lunds hospital 1902-1923.
Vårdkedja
Ofta förknippas vård av sinnessjuka vid förra sekelskiftet med vård på hospital eller asyl. År 1900 vårdades 37,5 % av de med rapporterad sinnessjukdom på hospital eller asyl. De flesta vårdades hemma eller i familjehem (48,5%). 12% vårdades inom fattigvården, 1% på lasarett samt 1% på privata anstalter Det fanns således flera instanser i samhället som tog han om psykiskt sjuka. Troligen hade fler haft kontakt med lasaretten, då ovanstående siffror är en punktprevalens och lasaretten hade korta vårdtider (BiSOS, 1902).
Överinspektören uttryckte sin frustration över vårdkedjan på detta sätt år 1903:
Men att bland dessa förekommer ett jämförelsevis stort antal svårskötta fall beror uppenbarligen på missförhållanden, som den offentliga sinnessjukvården icke har någon skuld för, utan som äro att tillskrifva den ofvan påpekade gängse missuppfattningen af de offentliga anstalternas uppgift samt likgiltighet och oförstånd hos kommunala myndigheter och enskilda. Man vidtager icke i tid nödiga åtgärder för den sjukas intagning å hospital, i hvilket fall inom relativt kort tid plats
där skulle beredas för den sjuka, till fromma för denna och till ekonomisk fördel för vederbörande målsman, utan låter saken hafva sin gång, till dess den sjuka genom brist på vård eller uppenbar vanvård blifvit så svårskött att han börjar vålla allvarsamma obehag eller till och med fara. Först då finner man tiden vara inne att kasta bördan på statens anstalter, men då fordrar man äfven ögonblicklig hjälp ehuru mycken hjälp för den sjuka då ej längre står att få och hans intagning å offentlig anstalt hufvudsakligen är af ekonomiskt intresse för enskilda eller kommuner (ÖISB, 1903).
Vård i hemmet
Enligt sinnessjukstadgan hade patientens anhöriga ansvaret att vårda och ta hand om patienten i första hand. Patienter som blivit utskrivna från hospitalet hade inte uppföljning i öppenvård som i dagens mening, men kommunordföranden eller prästen hade en skyldighet att besöka patienten efter utskrivningen och sedan rapportera årligen vilka i socknen som var sinnessjuka och hur deras mående var (SFS, 1883, 1901a). Misstänktes ett nytt skov av sinnessjukdom hade såväl anhöriga som kommunordföranden en skyldighet att tillkalla läkare för bedömning. Från och med 1883 års sinnessjukstadga skulle även provinsialläkarna årligen utföra kontroller över de sinnessjuka i distriktet och sedan rapportera detta till Medicinalstyrelsen (SFS, 1883). Som sinnessjuk kunde man även få hembesök eller besöka provinsialläkaren eller stadsläkaren, för att få hjälp med sina psykiska besvär. Detta kostade pengar. Provinsialläkarna (vår tids distriktsläkare) kunde skriva ut mediciner, men även skriva intyg för ansökan om hospitalsvård, vilket innebar att alla patienter från Kristianstads distrikt som vårdades på Lunds hospital inte hade varit i på lasarettet i Kristianstad. Ibland gjorde även överinspektören för sinnessjukvården besök i hemmen och de fall av vanvård som påträffades rapporterades i de årliga rapporterna. Historier om hur patienter låstes in hemma eller i burar i stallen, där de vistas i sin egen avföring vittnar om en ofullständig vård i hemmen (Sjöstrand, 2003: 287; ÖISB 1899-1905).
Af sjuka som vårdats i eget hem har jag endast besökt en. Oaktadt de anhörigas, såvidt jag kunde döma, välvilja och medlidande med den sjuke var behandlingen upprörande oförståndig och förnedrande (ÖISB, 1902).
Familjevård
Familjevård innefattade initialt att två till tre patienter var inneboendes hos gifta sjukskötare och deltog i familjemåltider och skulle räknas som familjemedlemmar, men bodde förövrigt på anstalten (Svensson, 1907: 80).
På grund av bristen på vårdplatser utökades begreppet familjevård och fattiga familjer kunde ansluta sig som ”familjevårdare” mot en ersättning såsom levebröd,
men de hade inte någon utbildning eller erfarenhet kring vård eller god omsorg om sinnessjuka. Dessa ”hem” fanns ofta långt ut på landsbygden, vilket gjorde dem svåra att granska. Vissa av dessa familjehem ändrade även diagnosen på patienterna och beskrev dem som enbart ”nervösa” och undkom på så sätt en granskning, då endast svårare sinnessjukdom var tvungen att granskas (ÖISB, 1900-1901).
Lasarettsvård
Om inte anhöriga klarade av att vårda patienten hemma, eller om patienten behövde mer vård, kunde patienten få vård på lasarettet. För att bli inskriven på lasarettet i Kristianstad fick man besöka läkarens mottagning på sjukhuset.
Flera lasarett hade någon form av sinnessjukavdelning under 1800-talet, men från och med sinnessjukstadgan 1883 hade lasaretten en skyldighet att tillhandahålla ett visst antal vårdplatser för sinnessjuka, då det rådde brist på vårdplatser på hospitalen. Till lasarettet kunde vem som helst söka sig. De som hade lindrigare sjukdom såsom neurasteni kunde även få ligga på en allmän sal och behövde inte vara på sinnessjukavdelningen. Huvudansvaret för patienter med sinnessjukdom låg fortfarande hos anhöriga och ville patienten lämna sjukhuset, så fanns det inga hinder.
Hospitalsvård
Enligt sinnessjukstadgan från 1858 och fram till 1929 krävdes det en ansökan för att få komma in på ett hospital. Ansökan bestod av tre delar. Dels ett läkarintyg, dels ett anhörigintyg (se Bilaga 3) och dels ett prästbetyg. Det senare krävdes även för att man lades in på lasarett för någon somatisk(kroppslig) sjukdom och var som ett ”personbevis”. En läkare kunde således inte tvinga någon att åka till ett hospital, utan bara rekommendera att vederbörliga handlingar införskaffades för att kunna ansöka om vård.
Läkarintyget följde en mall enligt sinnessjukstadgan med preciserade frågor om patientens bakgrund och även ett status, såväl psykisk som somatiskt. Varje fråga skulle besvaras, alternativt negeras, och det hände att vissa intyg underkändes. Alla legitimerade läkare hade rätten att skriva ett sinnessjukintyg.
Bild 10. Bilagan A från ett sinnessjukintyg
Exempel på hur ett original av bilagan A från sinnessjukstadgan från 1901 kunde se ut med förtryckta frågor.
Anhörigintyget följde även det en viss mall, med ett stort antal frågor som skulle besvaras, framförallt om patientens tidigare levnad och hur sinnessjukdomen yttrat sig i hemmet. Bakgrunden till anhörigintyget var att få läkare kände patienten sedan tidigare. Anhöriga kunde ofta beskriva hur sjukdomsförloppet varit på ett bättre sätt än patienten själv, särskilt vid svår sjukdom (Gadelius, 1913: 40-41). Intyget skulle sedan skrivas under av kommunordföranden eller prästen för att intyga att anhöriga ”var trovärdiga”. Senare väcktes en kritik mot denna bilaga, då anhöriga inte hade
någon kunskap om sinnessjukdom och att intygsskrivande läkare lade för stor vikt vid att skriva av vad anhöriga noterat och avstod då från att själv ställa frågor. Man menade att det viktigaste i intygen var läkarens bedömning och statustagande (ÖISB, 1903).
Ansökan om hospitalsvård och alla intyg skickades sedan till hospitalet, och i Kristianstad skrevs en kopia av intygen i en bok. Då de kom till hospitalet gjorde överläkaren en bedömning av intyget och om patienten skulle få en plats eller ej. Intygen till de patienter som inte fick en plats skickades till Medicinalstyrelsen två gånger i månaden, för att rapportera om vårdplatsbristen och visa på väntelistor, men även för granskning om bedömningen varit rätt. 1903 väntade 1441 patienter på en hospitalsplats. Redan vid denna tiden påpekades det att det var krångligt att komma in på statens hospital (ÖISB, 1902; 1903).
De patienter som erhöll en vårdplats på hospitalet fick besked om detta i en kallelse i form av ett brev där det stod vilket dag inskrivning senast kunde ske (se bild 10). Patienten kunde i detta skede låta bli att dyka upp, vilket ibland inträffade. Vissa patienter hade under väntetiden tillfrisknat eller ändrat sig. Dr Schultheis påpekade att detta var ett problem då patienterna inte meddelade sitt tillfrisknande. Det blev då en administrativ börda och vårdplatserna nyttjades inte tillräckligt snabbt till de som behöver dem bäst. Dr Schultheis menade även att det var problem med de anhöriga som skickade patienter till hospitalet inte av omtanke, utan av ekonomiska skäl, då vården hemma började bli för betungande (Schultheis, 1906: 52).
Väl inskrivna på hospitalet var det överläkaren som hade huvudansvaret för beslut om utskrivning. Anhöriga kunde dock ta hem patienten, men skedde detta mot överläkarens rekommendation fick de skriva på att de var införstådda med att överta det fulla ansvaret.
Dr Gadelius försökte 1908 beskriva den för dåtiden moderna vården och avdramatisera hospitalsvården.
Hospitalen äro icke blott förvaringsplatser för oroliga sjuka, som äro vådliga för sin omgivning, de äro även sjukhus för stillsamma patienter, vilka endast där kunna få den rätta vården och skydd för sig själva (B. Gadelius, 1908: 11)
Gadelius menade vidare att patienterna borde få ljusa minnen från ett modernt hospital (Gadelius, 1913: 127).
Bild 11. Brev från hospitalet att det fanns en plats till förfogande
Patienterna som erbjöds plats på hospitalet eller asylen, fick ett brev hemskickat med information att en plats fanns ledig för dem, samt hur länge denna plats reserverades för dem.
Fattigvård
De som hastigt blev sjuka eller våldsamma fördes oftast till fattigvårdsinrättningen som hade celler att låsa in patienterna i. Oftast blev det polisens uppgift att föra dem dit, då de kunde vara våldsamma. Polisen skulle meddela vården om de träffade på sinnessjuka och bidra med handräckning till vårdinrättningen. Ingripanden skedde ofta efter att någon rapporterat att de varit oroliga för fara (Björkman, 2001: 85). Då patienter sällan eller aldrig kunde tas in akut på hospitalet (särskilt inte om man bodde längre ifrån hospitalet) och lasarettet inte hade möjligheten att vårda svårt utagerande patienter, fördes dessa ofta till fattigvården. Kommunen (fattigvården)
hade en skyldighet att ta hand om patienterna, men fattigvården hade sällan kunskaperna eller möjligheterna att behandla personer med sinnessjukdom. Till fattigvården kunde polisen skicka patienter med en remiss och ett enkelt läkarintyg att personen var sinnessjuk och behövde vård, men utan alla formaliteter. Överinspektören noterade slarv kring intagandet av patienter på en fattigvårdsanstalt år 1901:
Å en försörjningsinrättning, hvars sinnessjukafdelning tjenstgör som en upptagningsanstalt för en stor stad och dit sjuka inremmiteras utan alla formaliteter på ett enkelt läkareintyg eller kortfattad polisremiss, borde väl den sjukes derpå följande undersökning och observation göras med en mycket större omsorg (ÖISB, 1900-1901)
Överinspektör Dr Schultheis beskriver att det ofta blir ett felaktigt omhändertagande av patienter vid fattigvårdsinrättningar. Deras utagerande beteende och förstörelselusta ökar om de inte får rätt vård. Han menar att detta beror på ”sparsamhet” och att man inte har personal till de sjuka utan stänger in dem i ett rum för sig själva. Han påpekade även att:
… sparsamheten i dylika fall hämnar sig ej blott på de sjuka utan äfven på fattigvården, som genom sin hjärtlöshet bokstafligen uppfostrar de sinnessjuka till en kostsam börda för fattigvården under hela deras lifstid i stället förr att befordra deras förbättring eller återställande, till fromma för fattigvårdens ekonomi (ÖISB, 1900-1901: 25).
Som exempel tar han en man på 35 år som varit sinnessjuk i 10 år. Han hade sett folk från andra orter och upplevt att troll hade förföljt honom, Han var utfattig och bodde i en jordkoja. Då han omhändertogs av fattigvården, blev han mer våldsam och orolig. Han fick då plats på asylen i Lund där han:
Varit stillsam, tyst, belåten, renlig, sköter sig själf, ofredar ingen, deltar i arbete, Sover godt. Bortkommen och oredig i tal och svar (ÖISB, Lund, 1903).