//…det fanns en vilja att bota, eller åtminstone få ut folk från hospitalen. Problemet med att förkasta antagandet om en genuin sådan vilja hos läkarna blir att det måste konstrueras en gigantisk konspirationshypotes, och att alla skrifter, utredningar och rapporter som producerades under denna period måste avfärdas som oväsentliga (Larsson, 2001: 521)
Larsson syftar på inslag i det system som beskrivs i introduktionen. En konsekvent ordning för hur psykiatrisk vård skulle bedrivas initierades till stor del i och med vår första sinnessjukstadga från 1858, samt den obligatoriska psykiatriutbildningen för svenskutbildade läkare året efter. Sinnessjukstadgan förtydligade att patienterna skulle bemötas på ett bra sätt och att så lite tvångsvård som möjligt skulle användas. Stadgan strukturerade även hur journaler skulle skrivas samt vilka patienter som skulle prioriteras. Läkarna hittade således inte på själva hur de skulle skriva i journalerna utan det var delvis styrt. Enligt stadgan var målet att ge rätt patienter en så god vård att så många som möjligt tillfrisknade. Staten byggde successivt fler anstalter, för att möjliggöra denna vård till fler. Systemet kontrollerades dels genom att läkarna skulle skicka in årsrapporter, men senare även av en årlig extern granskning av överinspektören för sinnessjukvården. Denna granskning var framförallt för kontrollen av tvångsvård och intagandet på anstalt. Det fanns även ett system för utbildning i psykiatri för läkare och så småningom senare även för övrig personal och informationsböcker till vårdinrättningar. Man inhämtade även kunskaper och erfarenheter från andra länder för att utveckla det svenska systemet. Omsorgen och rapporteringen om de sinnessjuka innefattade senare även lasaretten och provinsialläkarna. Det utvecklades successivt ett genomtänkt system om hur man på bästa sätt skulle hjälpa och vårda sinnessjuka i samhället.
Det finns dock en skillnad mellan att vilja förändra och utveckla och att göra det i praktiken (Jönsson, 2001: 540). I våra studier avspeglas systemet i praktiken och det verkade i det stora hela fungera. Det som påverkade var en brist på vårdplatser på hospitalen, som i sin tur alltmer förklarades med att kommunerna inte tog hem sina patienter till andra vårdalternativ, då de var färdigbehandlade och konstaterades vara obotbara, d v s kroniskt sjuka. Detta medförde i sin tur en belastning på lasarettet och vården utanför hospitalen som fick ta hand om svårt sjuka patienter som skulle överförts till hospitalen där resurserna och kunskapen fanns. Trots detta verkar vården av de sinnessjuka fungerat bra utifrån förutsättningarna i Kristianstad.
Patienter kom från samtliga samhällsklasser. Flertalet blev friska eller förbättrade och Dr Hedlund verkade följa de riktlinjer om sinnessjukvård som fanns vid denna tiden – såväl juridiskt som medicinskt. En orsak till detta kan ha varit att psykiatri ingick som obligatoriskt ämne under läkarutbildningen, med praktik. Vårdtiderna var korta och patienterna kunde skriva ut sig själva om de ville, vilket få gjorde. Dr Hedlund kämpade även för att de sinnessjuka i Kristianstad skulle få större möjlighet till vård, vilket resulterade i uppförandet av en upptagningsanstalt med 42 vårdplatser 1909.
De patienter som kom till Lunds hospital eller asyl, verkar också omhändertagits enligt dåtidens normer och regler. Även här blev de flesta friska eller förbättrade och dessa patienter hade relativt sett korta vårdtider. Detta talar emot att hospitalen ”låste in folk” under en livstid. Faktum var att fler vill komma till hospitalen än vad som fanns plats till. De patienter som hade långa vårdförlopp hade bedömts som obotbara, d v s kroniskt sjuka med ett vårdbehov och flertalet kvarstannade då det inte fanns möjlighet att ordna med vård i hemmet eller i kommunen (fattigvård). Hospitalen var även en instans för suicidprevention.
Att patienter for illa utanför hospitalen och att det inte fanns tillräckligt med vårdplatser i kommunerna kan vara en del av förklaringen till att antalet vårdplatser inom psykiatrin ökade markant under 1900-talet då samhället också fick mer resurser till att bygga ut den psykiatriska vården (Berge, 2007:53-54). Samtidigt medförde 1929 års sinnessjukstadga rätten till frivillig inläggning.
Lagtexter och läroböcker var normativa. Kan vi då veta hur och om dessa system implementerades? Årsrapporterna och senare inspektörsrapporterna ger en vink om detta. Då som nu var inte alternativet att skriva att allt var bra. För att kunna äska pengar till ytterligare förbättringar måste man skriva att förbättringar måste ske (Larsson, 2001: 523). Rapporterna visar på en strävan att ge så många patienter som möjligt en god vård, men att omständigheter runtikring som vårdplatsbrist, personalbrist, kunskapsbrist och fördomar försvårade arbetet. Patienterna hade en möjlighet redan då att klaga och överklaga vården, men få gjorde detta.
Vi kan inte veta hur patienterna behandlades i varje enskilt fall. Studerar man dagböcker, brev etc så kan man få en mer personlig bild av hur den enskilde patienten upplevde det. Till saken hör även se att det i de enskilda ärendena finns olika synsätt kring vad som är rätt och fel. Detta kan även skilja sig om man ser på saken ur ett medicinskt-, juridiskt- eller etiskt perspektiv. Inspektörsrapporterna var i och för sig utformade så att man skulle följa sinnessjukstadgan (juridiskt), samt följa behandlingsprinciper (medicinskt) och tvångsvård samt enligt stadgan ett bra bemötande (etiskt).
Omvänt kan man ställa sig frågan – vad mer skulle de gjort? Om inte eldsjälarna som kämpade för att psykiatrisk vård skulle bli bättre, hur skulle det då sett ut? Vad
skulle vara alternativet till vård på ett lasarett eller hospital. Enligt inspektörsrapporterna var vården i vissa hem och på fattiggårdar definitivt inte bättre (Berge, 2007: 79-81).
Disciplinering och civilisering
Bakom olika uppfattningar om den psykiatriska vården kan man urskilja två teoretiska huvudlinjer. Å ena sidan finns synsättet att hospitalen främst var en instans för korrigering, maktutövning och straff där läkaren nyttjade patienterna för att höja sin egen ställning inom sjukvården och höja statusen på sinnessjukvården. Jonas Larsson kallar detta för den disciplineringsteoretiska ansatsen – och den är starkt påverkad av den franske filosofen Michel Foucaults negativa uppfattning om psykiatrin.
Den andra utgångspunkten – den civilisationsteoretiska ansatsen – innebär att hospitalen ses som en genuint vårdgivande instans med syfte att hjälpa patienterna på ett humant sätt (Larsson, 2001).
Enligt våra studier var det fler patienter som ville få vård på hospitalen än som fick det och överläkaren ville även fullfölja uppdraget från sinnessjukstadgan att ge fler patienter möjlighet till behövlig vård och därmed skriva ut patienterna så fort de tillfrisknat eller konstaterats ”obotliga” d v s i behov av annan vård. Dock fanns inte förutsättningarna att ge patienterna denna vård i hemkommunerna och överläkaren ville inte skriva ut patienter till ett inadekvat omhändertagande.
Med tanke på antalet patienter och antalet vårdare var en struktur på hospitalen troligen nödvändig. En ostrukturerad miljö hade inte varit en god vårdmiljö. Ibland kan indelningen i ”vårdklasser” ses som ett maktutövande på de gamla mentalsjukhusen, men till saken hör att samhället utanför sjukhuset också såg ut så: det var hierarkiskt. Först 1956 försvann indelningen av svenska tågpassagerare i tre klasser och vad gäller jämställdhetsprinciper infördes du-reformen 1968.
Den andra teorin – civiliseringsteorin – menade att hospitalen var en instans för att hjälpa personer på ett humant sätt (Larsson, 2001).
Det humana synsättet genomsyrar såväl sinnessjukstadgan som läroböcker och rapporter. Men vår studie visar att det också var aktuellt i praxis och stödjer därmed den civilisationsteoretiska ansatsen. Det fanns en tydlig vilja att hjälpa och stötta patienter med psykisk sjukdom, inte straffa och kontrollera som disciplineringsteorin menar. Vi kan inte veta exakt hur patienterna såg på saken, men flertalet lät sig vårdas flera gånger, vilket nog hade varit otänkbart om de sett vården som inhuman och att de samtidigt fick betala för den på lasarettet. Få patienter verkar ha klagat på vården och få patienter skrev ut sig mot läkarens rekommendation.
Vi vet att antalet läkare inom psykiatrin inte var stort i Sverige under 1800-talet. Mot denna bakgrund är det intressant att konstatera hur mycket de faktiskt lyckades driva igenom för att förbättra vården för utsatta och sinnessjuka.
Vår studie visar att lasarettet var ett bra alternativ till hospitalet för de sinnessjuka, dels innan de skrevs in på det sistnämnda och dels även för dem som aldrig kom dit. Alternativet skulle i mångt om mycket varit fattigvården, som inte hade så mycket vård att erbjuda. Våra resultat går i linje med vad som är skrivet vid denna tiden, men vi kan inte med säkerhet veta hur det var på andra lasarett, då inga andra liknande studier har gjorts. Dr Hedlund i Kristianstad var kanske ovanligt duktig och engagerad? Vi kan inte heller generalisera våra resultat från hospitalet, då vårt patientmaterial är selekterat från Kristianstad. Det behövs således fler liknande empiriska studier av psykiatrisk vård för att kunna ge en mer fullständig bild av läget.