Biomechanika kolenního kloubu - Anatomie a b iomechanika kolenního kloubu

2 Anatomie a b iomechanika kolenního kloubu

2.2 Biomechanika kolenního kloubu

Biomechanika se zabývá mechanickou strukturou, chováním a vlastnostmi kolenního kloubu a jeho částí. Kolenní kloub zprost edkovává pot ebný rozsah pohybů mezi stehnem a bércem, zajišťuje optimální p enos tlakových sil, které vznikají díky činnosti svalů a hmotnosti těla (Bartoníček, He t, 2004).

Mezi základní pohyby kolenního kloubu pat í flexe a extenze. Za základní postavení považujeme, když je koleno v plné extenzi. Všechny vazy na zadní straně kloubu jsou p i extenzi napnuté. Kost stehenní, holenní a menisky na sebe vzájemně pevně naléhají. Nejstabilnější polohou kolenního kloubu je plná extenze. V dnešní době se uvádí, že pokud chceme vykonat flexi a extenzi, jsou k tomu zapot ebí další t i pohyby. Pohyb iniciální rotace, valivý a klouzavý (Čihák, 2016).

Za různé pohyby mohou kloubní plochy a vazy. S koordinací pohybů nám pomáhají zk ížené vazy, které nám brání v tom, aby se kosti neposouvaly. Když nám někdo ekne, abychom tzv. zamykali koleno, znamená to, že máme dolní končetinu propínat. V kolenním kloubu se jako v jediném kloubu lidského těla zámek skutečně nachází. U zamčeného kolenního kloubu jsou postranní i zadní vazy napnuty, menisky jsou zaklíněné mezi kostmi a tak nejsme schopni vykonat rotaci. Pokud chceme kolenní kloub odemknout, musíme provést flexi. V kloubu se během prvních pěti stupňů pokrčení provede rotace, když pokračujeme dále ve flexi, v oblouku nastává posuvný pohyb a kosti se začnou posunovat po styčných plochách. P ibližně do 150 stupňů můžeme provést flexi, ale to závisí na individuálních podmínkách. Jako základní fyziologická hranice se uvádí 180 stupňů. U některých jedinců se může projevit i hypermobilita, která se projevuje nadměrnou uvolněností kloubu, p edevším ve vazivu.

18 Nejméně pohyblivý je kolenní kloub v krajní flexi a extenzi. Nejvíce v semiflexi, která pat í do základních postojů sportovců p i fotbale, sjezdovém lyžování, běhu, atd.

Další pohyb, který nám kolenní kloub umožňuje, je rotace. Probíhá za pomocí menisků. Rozlišujeme rotaci zevním směrem a rotaci vnit ním směrem. Rozsah rotace závisí na stupni flexe. Rotační pohyby v plně extendovaném kloubu jsou tak ka nemožné. S postupnou flexí se zvětšuje i rozsah rotace (Živný, 2017).

Nesmíme zapomenout na biomechaniku zk ížených vazů, které zajišťují pevnost kolene, p edevším p i ohnutí, kdy se napínají. Také omezují vnit ní rotace. P ední zk ížený vaz zabraňuje posunu holenní kosti dop edu. Naopak zadní zk ížený vaz brání pohybu holenní kosti směrem dozadu. Další funkcí zk ížených vazů je, aby nedocházelo k hypertenzi kolene.

Aby každý kloub správně fungoval, musí být promazáván. To zajišťuje synoviální tekutina, která dodává pružnost kloubní chrupavce a prodlužuje tak i její životnost. Kloubní chrupavka je složena ze t í vrstev. Skladba kloubní chrupavky nám umožňuje volnou difúzi synoviální tekutiny z kloubní dutiny do povrchových vrstev kloubní chrupavky a obráceně. K elastické kompresi chrupavky dochází p i zatížení.

Jelikož je kloubní chrupavka bez cévního zásobení, musí být vyživována synoviální tekutinou. Každá změna ve složení synoviální tekutiny nebo ve složení kloubní chrupavky se projeví i změnou kloubu (Bartoníček, He t, 2004).

3 Poranění předního zkříženého vazu

Kolenní vazy si můžeme poranit různým způsobem. P i působení p ímého násilí na kloub dochází k poškození postranních vazů, pokud se jedná o ještě větší násilí, pak dochází k poranění p edního zk íženého vazu. Toto zranění je desetkrát častější než poranění zadního zk íženého vazu.

S úrazem LCA se setkáváme velice často. P ibližně 70 % pacientů utrpí toto zranění p i sportu. Nejčastěji se jedná o p ímý náraz do kolene nebo u sportů s vyšší kinetickou energií. K poranění vazů dochází i bezkontaktně, často p i dopadu, doskoku nebo p i náhlé změně směru. Mezi t i nejčastější sporty výskytu tohoto zranění pat í fotbal, lyžování a házená.

P i tomto poranění se zraněnému zdá, že mu tzv. „vyskočilo koleno“. Úraz je provázen silnou bolestí a omezenou hybností kolene. Po několika hodinách začne koleno natékat. V rámci p etrhnutí LCA většinu zatížení p ebírá zadní zk ížený vaz, proto můžeme cítit bolest v podkoleni. Bolest je tak silná, že d ív nebo později donutí pacienta vyhledat odbornou pomoc. Až 50 % pacientů udává slyšitelné prasknutí v koleni. I po slabším úderu do kolene se můžeme setkat s hematrosem, což je p ítomnost krve v kloubu. Vyskytuje se až u 75 % procent pacientů. Krev v koleni ničí chrupavku a způsobuje otok (Dungl, 2005).

Za nejlehčí stupeň poranění považujeme natažení vazu, tzv. distenze. Projevuje se bolestí. Nejdůležitější je klidový režim, pop ípadě ledování kolene. Pokud je bolest větší, koleno je nateklé a nezabírá bandáž ani ledování, nejspíš máme vaz částečně p etržený (parciální ruptura) nebo úplně p etržený (totální ruptura). P i běžných činnostech nám natržený LCA v ničem nevadí. Pokud jsme však mladí, rádi sportujeme nebo prostě jen nechceme mít zbytek života pocit, že se nám koleno podlamuje, či vyskakuje, měli bychom podstoupit operaci. Mohlo by totiž dojít i k dalším poranění měkkého kolene, jakými jsou zbylé vazy nebo menisky.

Často bývá poranění LCA spojeno i se zraněním menisků. Pokud si poraníme postranní vaz, meniskus i zk ížený vaz setkáváme se s názvem Unhappy trias (nešťastná trojice), (Sosna, 2001).

Obrázek 2: Přední zkřížený vaz (Snášel M., 2013)

3.1 Obecné vyšetření

Obecným vyšet ením můžeme určit správnost poranění z 60 %.

3.1.1 Anamnéza

Hlavním p íznakem, že náš kloub není v po ádku, je jednoznačně bolest. U akutního úrazu vyšet ujícího zajímá vše, co zranění p edcházelo. Aktivně nám klade vhodné a systematické otázky. Zjišťuje čas, kdy se nám úraz stal, mechanismus poranění, rychlost vzniku otoku, jak kolenní kloub vypadá, jak jsme schopni kolenní kloub zatížit, apod. Pokud se jedná o závažnější poranění, končetinu nejsme schopni zatížit. Jestliže nám chůze dělala jen menší problémy, bude se jednat pouze o lehčí poranění. P i poúrazovém stavu vyšet ujícího zajímá rehabilitace, současný stav jako je nap . nestabilita kolenního kloubu, délka fixace, atd. (Sosna, 2001).

Bolest kolenního kloubu nemusí vždy znamenat pouze jeho úraz. Může se jednat i poruchu kyčelního kloubu, postižení páte e nebo postižení ledvin (Kolá , Máček, 2015).

3.1.2 Aspekce

Pokud léka zjistil pomocí verbální komunikace vše, co pot eboval, p ejde k vyšet ení pomocí pozorování. Vyšet uje se stoj a chůze v porovnání s druhou končetinou. Dlouhodobé poškození kolenního kloubu se může projevit ochabnutím čty hlavého svalu (Sosna, 2001).

3.1.3 Palpace

Jedná se o vyšet ení pohmatem. Zjišťuje se otok kloubu, pomocí stlačování a nárazy rukou vyšet ující může nahmatat tzv. balottement čéšky. Jde o vytlačení tekutiny, kdy se zdá, že čéška „plave“. Zjišťuje se i bolestivost kloubní štěrbiny, kloubní plochy a postranních vazů.

Vyšet ující zkoumá i pasivní a aktivní pohyby. P i pasivním pohybu se zajímá o rozsah flexe a extenze v kolenním kloubu. P i aktivním pohybu sleduje, jak se zapojuje čty hlavý sval stehenní, horní rotátory kloubu a napínač povázky stehenní (Dungl, 2005).

3.2 Funkční vyšetření

Aby léka mohl správně diagnostikovat zranění, musí porovnat poraněné a zdravé koleno. Když se vazy poraní, dochází k patologické pohyblivosti kloubů.

Několik vyšet ovacích testů nám pomůže zjistit, o jaký problém se jedná.

Pokud máme podez ení na poškozené postranní vazy, je nutné provést abdukční a addukční test. Zadním zásuvkovým testem vyšet ující zjistí, zda se nejedná o poranění zadního zk íženého vazu. P i podez ení poranění LCA vyšet ující provede p ední zásuvkový test, Lachmanův test a pivot shift test. Těmito vyšet ovacími testy se budeme zabývat podrobněji (Koudela, 2002).

3.2.1 Přední zásuvkový test

Pacient si lehne na záda, flexe v kyčelním kloubu je 45 stupňů a flexe v kolenním kloubu je 90 stupňů. Vyšet ující opatrně pacientovi p isedne špičku nohy a oběma rukama uchopí horní část holenní kosti, snaží se vyvolat p edozadní pohyb.

Zvětšený posun holenní kosti proti kosti stehenní svědčí o poranění LCA (Sosna, 2001).

Obrázek 3: Přední zásuvkový test (Kolář P., Máček M., 2015)

3.2.2 Lachmanův test

Pacient si lehne na záda, vyšet ující si stoupne na stranu poraněného kloubu a uchopí pacientovu končetinu pod kolenem a nad kolenem. Holenní kost se snaží vysunout proti kosti stehenní. Koleno je p i vyšet ení ve flexi 15 stupňů. P i ruptu e LCA je zásuvka pozitivní. Tento test je považován za nejspolehlivější (Sosna, 2001).

Obrázek 4: Lachmanův test (Kolář P., Máček M., 2015)

3.2.3 Pivot shift test

Pacient si lehne na záda, vyšet ující jednou rukou chytne pacientovo chodidlo a provede abdukci a vnit ní rotaci v bérci. Kolenní a kyčelní kloub je v extenzi. P i postupném p evádění končetiny dojde mezi 30–40 stupni k neúplnému vykloubení, které je možné nahmatat a někdy ho můžeme i vidět (Kolá , Máček, 2015).

3.3 Pomocné vyšetřovací metody

Po obecném vyšet ení u léka e jsou nedílnou součástí pomocné vyšet ovací metody. P ístroje, které jsou k vyšet ení pot ebné, nemá ortoped ve své ambulanci, a proto nás se žádankou pošle na jiné oddělení, kde nám vyšet ení provedou.

3.3.1 Rentgenové vyšetření

Pat í k základním vyšet ovacím metodám. Jedná se o elektromagnetické vlnění s velmi krátkou vlnovou délkou. Zá ení se vytvá í pomocí speciální lampy, které íkáme rentgenka. Pronikající zá ení se p i průchodu pacientem zmírňuje. Zachycení a zviditelnění zá ení íkáme RTG obraz (snímek). Pokud se vystavujeme zá ení často (dlouhodobě) způsobuje poškození tkání. To se týká p edevším pracovníků – RTG laborantů. Pacienta běžné vyšet ení nijak neohrožuje. V dnešní době se provádí i vyšet ení kontrastní látkou, které slouží k vyšet ení dutých orgánů a cév.

Bez tohoto vyšet ení se p i zranění neobejdeme. Snímek se musí provést v p edozadní a boční projekci. Díky němu se vylučují zlomeniny a artróza v oblasti kolenního kloubu (Sosna, 2001).

Obrázek 5: RTG snímek (Zdroj: Fuller M. J., 2011)

3.3.2 Magnetická rezonance

Jedná se o moderní vyšet ení, které je v dnešní době velmi žádané. Využívá silného magnetického pole a elektromagnetického vlnění, které nám zobrazuje vnit ní orgány a v našem p ípadě i měkké části kolene. Získáváme tak ezy částí lidského těla, které můžeme různě spojovat a vytvo it tak 3D obraz. Vyšet ení může trvat až hodinu, záleží na druhu a způsobu. Nevýhodou tohoto vyšet ení je velký hluk, naopak velkou výhodou je, že nemá žádný negativní vliv na naše tělo. P esnost poranění nám dokáže určit z 80 % (Affidea-brno.cz, 2017).

Obrázek 6: Magnetická rezonance (Zdroj: Tetonradiology, 2013)

3.3.3 Artroskopie

Považuje se za jednoznačně nejp esnější vyšet ovací metodu, díky které můžeme určit diagnostiku a následně můžeme ošet it kloubní poranění, což je obrovskou výhodou. V 90 % se artroskopie nemýlí. Provádí se v anestezii, buďto celkové nebo lokální. Do kloubu se zavede endoskop s malou videokamerou, která p enáší obraz na monitor. V dnešní době máme k dispozici spoustu nástrojů, nap . laserové sondy k ezání tkání nebo jednorázové artroskopické sety. Nevýhodou je z ekonomického hlediska vysoká po izovací cena stroje a vysoké provozní náklady. Z technického hlediska je operační postup velice náročný (Sosna, 2001).

4 Léčba, rekonvalescence a prevence úrazů předního zkříženého vazu

Funkčnost operovaného kloubu ve velké mí e závisí na správném provedení plastické operace. Selhání nastává z velké části kvůli chybné operační technice.

Nezbytnou součástí léčebné péče je rehabilitace a následná rekonvalescence. Zranění je velmi nep íjemné, proto se musíme snažit úrazům p edejít (Smékal D., 2006).

4.1 Léčba předního zkříženého vazu

V minulosti bylo poranění LCA méně časté. Pokud k poranění došlo, jednoduše se noha dala na dlouhou dobu do sádry jako p i běžné zlomenině. Používaly se i umělé vazy, které byly vyrobeny ze speciálních vláken, z metody taktéž sešlo, protože štěp do dvou let selhal. Postupem času se roztržené části vazu jednoduše sešily nebo se utržené části ukotvily do kostí. Zlom p išel až v osmdesátých letech dvacátého století, kdy se začaly používat štěpy z jiného vazu, které se braly od operovaného. Časem se pomocí technického vývoje p ešlo i na artroskopické operace, díky nimž je pooperační stav méně bolestivý a doba rekonvalescence se zkracuje (Pešlová K., Bílková I., 2017).

4.1.1 Metody léčby

Poranění LCA můžeme léčit dvěma způsoby. Up ednostníme buďto léčbu konzervativní nebo chirurgickou. Abychom určili správnou volby léčby, musíme brát v potaz věk pacienta, funkční postižení, stupeň nestability, sportovní aktivitu pacienta, p idružená poranění, ale také jeho motivaci. Důležitý je individuální p ístup (Dungl, 2005).

26 dlouhodobém nošení ortézy dochází k chronickému ochabnutí kolenního kloubu a svalových skupin (Dungl, 2005).

C hirurgická léčba

Někte í pacienti se plastické operaci LCA nevyhnou. To se týká jedinců, kte í rádi a často sportují, a kte í si p i sportu stále stěžují na nestabilitu kolenního kloubu.

Dále jde o jedince, kte í mají kromě zraněného LCA i další p idružené poranění.

Náhrada LCA nám slibuje plnou stabilitu a úplnou funkčnost kolenního kloubu.

Plastická operace se provádí až po několika týdnech po úrazu a záleží na léka i, kterou metodu zvolí. Nejčastější metodou pro plastiku zk íženého vazu se používá metoda pomocí BTB štěpu (Dungl, 2005).

Rekonstrukce pomocí BTB štěpu

Můžeme se setkat i s označením náhrady LCA štěpem z ligamentum patellae (vazivového úponu čty hlavého stehenního svalu). Díky této metodě se můžeme vrátit k náročným sportovním aktivitám, proto pat í mezi nejčastější a provádí se i vrcholovým sportovcům.

Odebírá se st ední část patelární šlachy se dvěma kostními bločky. Jeden bloček se odebírá z čéšky, druhý z bércové kosti a umožňují nám srůst štěpu do jednotlivých kostí. Tento srůst bývá nejspolehlivější. Šlacha, která se odebírá je cca 10 cm dlouhá a 9 mm široká. Upevňuje se za pomocí šroubů, které jsou vyrobené z rozpustitelných materiálů, proto je nemusíme později vyoperovávat. Na plnohodnotnou náhradu se štěp p eměňuje po dobu 12 měsíců. Štěp se odebírá z operované končetiny, abychom zbytečně nenarušili zdravý a fungující kolenní kloub. Zákrok je náročný a trvá cca 90 minut pod celkovou narkózou.

27 Nevýhodou této metody je bolest p edního kolene v místě odběru štěpu. Bolest se objevuje p i klečení. Z kosmetického hlediska je další nevýhodou p ibližně 7 cm dlouhá jizva (Dungl, 2005).

Obrázek 7: Kolenní kloub po rekonstrukci BTB metodou (Zdroj: Vlastní)

Rekonstrukce pomocí ST – G štěpu

Štěp z hamstringů se odebírá ze šlachy m. semitendinous. Pokud není šlacha dostatečně silná, odebere se i štěp ze šlachy m. gracilis. Nejedná se o spojení kost ke kosti, ale o spojení šlachy ke kosti.

Většinou se odebírá pouze ST šlacha, která je dlouhá až 30 cm. Musí se však upravit do finálního tvaru čty pletence. Konečná délka je p ibližně 8 cm a ší ka až 10 mm. Štěp je vložen místo originálního LCA. Po nějaké době se štěp může uvolnit.

Ne vždy se totiž p ipojí dostatečně pevně.

Spojení štěpu ke kosti stehenní a lýtkové se provádí taktéž pomocí šroubů. Tuto artroskopickou metodu využíváme p edevším u rekreačních sportovců a starších lidí, kte í nejsou limitováni artrózou mezi stehenní kostí a čéškou jako v p edchozí metodě.

Výhodou je i menší pooperační bolestivost, jednou z nevýhod je pomalejší hojení štěpu (Dungl, 2005).

28 Rekonstrukce arthrex all - inside

Nejnovější metoda není v České republice zdaleka tak populární jako ve světě.

Provádí se p i akutním poranění vazů zejména u sportovců. Jedná se o takzvanou vnit ní ortézu, která nám dovoluje okamžitě zatížit operovanou končetinu a vrátit se k běžné činnosti. Kolem šestého týdne od operace jsme schopni plně sportovat.

P i operaci se musí p ichytit operovaný vaz zpátky ke stehenní kosti, po p išití vedle něj se umístí a zafixuje pásek z pleteného vlákna FiberTape. Vznikne jakási

„vnit ní ortéza“. Proto nepot ebujeme žádnou jinou ortézu ani berle. Berle využijeme pouze v p ípadě, když pot ebujeme zmírnit bolest. Vaz se hojí několik měsíců, během této doby nás chrání FiberTape. T icetiminutová artroskopická operace způsobuje pouze čty i drobné ranky dlouhé asi 1 cm. Provádí se v celkové, či lokální anestezii.

Největší výhodou je bezpochyby krátká doba léčby. Od prvního dne po operaci můžeme začít cvičit a koleno zatěžovat. Po dvou až t ech týdnech jsme schopni vykonat plný rozsah pohybu a během šesti týdnů od operace se můžeme vrátit ke všem sportovním aktivitám (Heblt V., 2016).

Obrázek 8: Rekonstrukce arthrex all – inside (Zdroj: Naplesnews.com, 2009)

29 Alogenní štěp

Pokud si pacient sám nevyžádá štěp z tkáňové banky od dárců, používá se pouze u reoperace, to znamená u opětovné rekonstrukce LCA. Bolest po operaci je mnohem menší než u autoštěpů. Organismus bohužel nemusí novou tkáň p ijmout (Dungl, 2005).

4.2 Rekonvalescence po plastice zkříženého vazu

Po operaci náš problém s kolenním kloubem zdaleka nekončí. Nastává doba svalstvo. Pacient by se měl naučit chodit o francouzských berlích. Měl by se zamě it i na zlepšení svalové koordinace a svalové síly. Je důležité si uvědomit, že toto poranění sníží funkčnost postižené končetiny, ale stejně tak i končetiny zdravé (Dungl, 2005).

4.2.2 Pooperační péče

Pooperační bolestivost a otok nám brání ve svalové aktivitě. Zmírnění otoků a bolesti docílíme polohováním, obinadly, ledováním a analgetiky. Cílem je co nejd íve zatížit končetiny (Dungl, 2005).

4.2.3 Časná pooperační péče

První den po operaci se snažíme propínat nohu a zatínat svaly. Snažíme se našlapovat na nohu pomocí berlí. Koleno v místě odběru štěpu často ledujeme. Pokud nám to zdravotní stav umožní, snažíme se nohu pokrčit maximálně do t iceti stupňů pomocí motodlahy, kterou jsou některá st ediska vybavena. Většinou se jedná o soukromé kliniky. Záleží na zvážení léka e, jestli nám p edepíše ortézu.

Během druhého až pátého pooperačního dne zvětšujeme flexi až do šedesáti stupňů, pouze vleže nebo v sedu. Měníme úhel, ve kterém cvičíme. Snažíme se cvičit alespoň hodinu denně. V těchto dnech nám z kolene vyndají dreny a pustí nás

Mezi desátým až čtrnáctým dnem proběhne první kontrola a vyndají nám stehy.

Od této doby věnujeme velkou pozornost jizvě. Jizvu promazáváme mastným krémem, aby byla uvolněná. Několikrát denně zahojenou jizvu masírujeme. Po celé délce na ni tlačíme prstem p ibližně půl minuty. Snažíme se chodit bez pomoci berlí.

Pokud nám byla provedena náhrada zk íženého vazu metodou BTB, do pátého týdne respektujeme pokrčení v koleni do devadesáti stupňů. Stále zatínáme čty hlavý stehenní sval, pozvedáváme napnutou končetinu a protahujeme svaly lýtkové (pooperační materiál z kliniky Dr. Pírka). d epy, můžeme zkusit klus v rovném terénu. Po několika týdnech běháme i v nerovném terénu. Postupně si zvyšujeme dávky v posilovně.

Po pátém měsíci začínáme hrát hry s míčem, neděláme však prudké pohyby a pohyb provádíme pouze jedním směrem (dop edu). Běžná zátěž je povolena pouze p i cyklických sportech.

31 Po šesti měsících je možné zahájit plnou sportovní p ípravu, rozhoduje však stav svalstva.

Nejd íve rok po operaci je vaz plně p estavěn. Defekty po odběru štěpu se vyplní až po dvou letech (pooperační materiál z kliniky Dr. Pírka).

4.3 Prevence úrazů

Kolenní kloub se musí vyrovnat s mnohem větší zátěží než je hmotnost člověka.

Zatížení kolenního kloubu p i obyčejné chůzi do schodů je t ikrát větší. P i hlubokých d epech dokonce sedmkrát. I když dokáže p enášet velkou sílu, neumí se vypo ádat se vším. Proto je důležité se snažit úrazům p edejít.

Je důležité dbát na zdravou životosprávu. Pod tímto pojmem si můžeme p edstavit spoustu věcí. Hlavní složkou našeho zdraví je způsob, kterým se stravujeme, kvalitní spánek, způsob regenerace po sportovních aktivitách a v neposlední adě i zázemí, ve kterém žijeme. Nesmíme zapomenout ani na pravidelné léka ské prohlídky.

Existuje několik jednoduchých testů zamě ených na stabilitu kolenního kloubu, díky kterým si můžeme kolena otestovat. P edevším bychom měli odstranit špatné motorické návyky. Správným rozložením sil a mobility v oblasti kotníků, stehen, kyčlí a trupu můžeme zranění p edejít (Snášel M., 2013).

4.3.1 Výživa

Pro ty, kte í rádi sportují, je zdravá strava důležitá. Je to hlavní zdroj získávání energie. Děti a ženy si musí dát na způsob stravy největší pozor. Základní živiny se dělí do několika kategorií a musíme je tělu dodávat v určitém poměru. Poměr 15 % bílkovin,

In document Rekonvalescence po plastice zkříženého vazu (Page 18-0)