Rekonvalescence po plastice zkříženého vazu
Bakalářská práce
Studijní program: B7401 – Tělesná výchova a sport Studijní obor: 7401R003 – Rekreologie
Autor práce: Adriana Švejdová Vedoucí práce: Mgr. Jana Bajzíková
Liberec 2017
P oděkování
V prvé adě bych chtěla poděkovat své rodině, která mě v průběhu celého studia plně podporovala. Dále bych chtěla poděkovat sportovcům, kte í mi poskytnuli informace o průběhu jejich rekonvalescence. Poděkování pat í i léka ům, kte í mi umožnili nadále sportovat. V neposlední adě bych chtěla poděkovat vedoucí práce Mgr. Janě Bajzíkové za odborné vedení a poskytnutí cenných rad pro vypracování této práce.
Rekonvalescence po plastice zkříženého vazu
Adriana Švejdová BP-2017 vedoucí BP: Mgr. Jana Bajzíková
Anotace
Cílem bakalá ské práce bylo sestavení cvičebního programu pro individuální cvičení po plastice p edního zk íženého vazu.
Abychom dosáhli co nejlepších výsledků po plastické operaci p edního zk íženého vazu, je důležité pochopit základní anatomické a fyziologické faktory, které ovlivňují hojení a funkčnost operovaného kloubu.
Zamě ila jsem se na rekonvalescenci po plastice p edního zk íženého vazu v koleni. Jako výzkumnou metodu jsem provedla ízený rozhovor s rekreačním a vrcholovým sportovcem. Jejich rekonvalescenci jsem porovnala a na základě jejich rekonvalescence jsem sestavila vhodný cvičební program pro individuální cvičení, který jsem p i své rekonvalescenci měla možnost aplikovat sama na sobě.
Klíčová slova: kolenní kloub, p ední zk ížený vaz, sport, zotavení, cvičení, cvičební jednotka
Annotation
The goal of this bachelor thesis has been building an exercise program for individual exercises after surgery of the anterior cruciate ligament.
To reach the best results after surgery of anterior cruciate ligament, there is necessary to understand basic anatomic and physiology factors which affect healing and function of the knee after surgery. I have focused on the convalescence after reconstruction of anterior cruciate ligament in the knee.
For my research, I used a controlled interview with recreation sportsman and professional sportsman. I compared their convalescences and based on this research I have built an ideal exercise program for the individual exercises, which I had the opportunity to apply to myself during my own convalescence.
Key words: knee-joint, anterior cruciate ligament, sport, convalescence, exercise, exercise unit
7
Obsah
Úvod ... 10
1 Cíle práce ... 11
2 Anatomie a biomechanika kolenního kloubu ... 12
2.1 Anatomie kolenního kloubu ... 12
2.1.1 Kloubní plochy ... 13
2.1.2 Menisky ... 13
2.1.3 Zesilující vazivový aparát ... 14
2.1.4 Svaly ovládající kolenní kloub ... 15
2.2 Biomechanika kolenního kloubu ... 17
3 Poranění p edního zk íženého vazu ... 19
3.1 Obecné vyšet ení ... 20
3.1.1 Anamnéza ... 20
3.1.2 Aspekce ... 21
3.1.3 Palpace ... 21
3.2 Funkční vyšet ení ... 21
3.2.1 P ední zásuvkový test ... 21
3.2.2 Lachmanův test ... 22
3.2.3 Pivot shift test ... 22
3.3 Pomocné vyšet ovací metody ... 23
3.3.1 Rentgenové vyšet ení ... 23
3.3.2 Magnetická rezonance ... 24
3.3.3 Artroskopie ... 24
4 Léčba, rekonvalescence a prevence úrazů p edního zk íženého vazu ... 25
4.1 Léčba p edního zk íženého vazu ... 25
4.1.1 Metody léčby ... 25
4.2 Rekonvalescence po plastice zk íženého vazu ... 29
4.2.1 P edoperační péče ... 29
4.2.2 Pooperační péče ... 29
4.2.3 Časná pooperační péče ... 29
4.2.4 Ambulantní péče ... 30
8
4.2.5 Pozdní pooperační fáze ... 30
4.2.6 Období rekonvalescence ... 30
4.3 Prevence úrazů ... 31
4.3.1 Výživa ... 31
4.3.2 Regenerace ... 32
4.3.3 Strečink ... 33
4.3.4 Kineziotaping ... 34
5 Porovnání rekonvalescence rekreačního a vrcholového sportovce pomocí ízeného rozhovoru ... 35
6 Výsledky a diskuze ... 36
7 Vhodný cvičební program ... 41
7.1 Časový průběh a různé stupně náročnosti cvičebního programu ... 41
7.2 Cviky ... 43
7.3 Shrnutí ... 56
8 Závěr ... 57
9 Seznam použitých zdrojů ... 58
10 Seznam p íloh ... 62
9
Seznam obrázků
Obrázek 1: Popis kolenního kloubu ... 13
Obrázek 2: P ední zk ížený vaz ... 20
Obrázek 3: P ední zásuvkový test ... 22
Obrázek 4: Lachmanův test ... 22
Obrázek 5: RTG snímek ... 23
Obrázek 6: Magnetická rezonance ... 24
Obrázek 7: Kolenní kloub po rekonstrukci BTB metodou ... 27
Obrázek 8: Rekonstrukce arthrex all – inside ... 28
Obrázek 9: Tejpování kolene ... 34
10
Úvod
Kolenní kloub pat í mezi nejsložitější kloub lidského těla. Je zatěžován mnohem vyšší vahou, než je naše tělesná hmotnost. Díky kolennímu kloubu můžeme chodit, běhat a skákat, proto ho nesmíme podceňovat a musíme s ním zodpovědně zacházet.
Pokud ho zatěžujeme až p íliš, dochází k poranění.
Mezi nejčastější poranění kolenního kloubu pat í právě poranění p edního zk íženého vazu (LCA z latinského ligamentum cruciatum anterior). V dnešní době dochází k poranění tohoto kloubu čím dál tím častěji, což souvisí s rozvojem sportů, většími nároky na jedince a nedostatečnou regenerací.
Důvod, proč jsem si vybrala toto téma, se p ímo nabízí. Odmala sportuji, studuji tělovýchovu a sport, navíc jsem si p ední zk ížený vaz poranila a podstoupila jsem artroskopickou náhradu. Proto vím, že p ístup k rekonvalescenci může být u každého jedince rozdílný a zotavování se nesmí podcenit.
Bakalá skou práci bych v budoucnu ráda proměnila v publikační materiál pro všechny, kte í se se zraněním setkali a chtějí se vrátit ke sportu v co nejkratší době, avšak bez následků.
11
1 Cíle práce
Hlavním cílem bakalá ské práce je sestavení cvičebního programu pro individuální cvičení po plastické operaci p edního zk íženého vazu s využitím porovnání rekonvalescence rekreačního sportovce se sportovcem vrcholovým.
Dílčí cíle:
1. Anatomie a biomechanika kolenního kloubu
2. Poranění, vyšet ení a léčba p edního zk íženého vazu 3. ízený rozhovor s rekreačním a vrcholovým sportovcem
4. Porovnání rekonvalescence rekreačního a vrcholového sportovce po plastice p edního zk íženého vazu
5. Sestavení cvičebního programu pro individuální cvičení po operaci p edního zk íženého vazu
12
2 Anatomie a biomechanika kolenního kloubu
V lidském těle můžeme najít 143 kloubů, ale jelikož je tato bakalá ská práce věnována problematice kolenního kloubu, budeme se zabývat pohyblivým typem kloubu. Ty můžeme dále dělit na klouby skluzné, čepové, kulové a kladkové. Nás zajímá právě kladkový kloub, který umožňuje ohnutí a natažení (Revmaticke- nemoci.cz, 2017).
2.1 Anatomie kolenního kloubu
Kloub označujeme jako spojení dvou nebo více kostí, které se uvnit vazivového pouzdra dotýkají plochami. Plochy jsou pokryty chrupavkou, jejíž hlavní funkcí je snižování t ení, které vzniká p i pohybu kloubu. Chrupavka je velice odolná proti opot ebení. Kloub je uzav ený v pevném kloubním pouzd e, které drží kloub pohromadě a zabraňuje tak špatnému pohybu (Anamneza.cz, 2017).
Kolenní kloub (articulatio genus) je nejsložitější kloub v lidském těle. Jedná se o stabilní a silný kloub dolní končetiny a umožňuje nám velký rozsah pohybů. Kloubní stabilita je zajištěna mohutným vazivovým aparátem a svaly dolní končetiny. Zvětšení kloubních ploch je dáno pomocí vazivových chrupavek – menisků (Koudela, 2002).
Skládá se ze t í částí a to z dolní části kosti stehenní (femur), horní části kosti holenní (tibie) a z čéšky (pately). Uvnit tohoto kloubu se nachází výstelka (synovie).
Ta vyrábí tekutinu, která snižuje t ení kloubních ploch a zároveň se podílí na výživě chrupavky (Čihák, 2016).
13
Obrázek 1: Popis kolenního kloubu (Davis K., 2015)
2.1.1 Kloubní plochy
Tvar kloubních ploch se na stabilitě kolenního kloubu podílí minimálně.
Artikulují zde dvě nejdelší kosti v lidském těle, tudíž zde působí velké síly. Stabilita kloubu je zajištěna p edevším mohutným vazivovým aparátem. Rozsah kloubních ploch je mnohem větší než u jiných kloubů lidského těla (Bartoníček, He t, 2004).
Čéšku neboli sezamskou kost můžeme najít v úponové šlaše čty hlavého stehenního svalu, je pokryta silnou vrstvou chrupavky. Její trojúhelníkový tvar můžeme nahmatat. Pomocí šlachy zvyšuje sílu tahu svalu (Petrovický a spol., 1999).
2.1.2 Menisky
Menisky kolenního kloubu pat í mezi nejvýznamnější. Nachází se zde dva - vnější a vnit ní meniskus. Liší se velikostí a tvarem. Jedná se o chrupavky vazivového charakteru, které jsou uloženy mezi kostí holenní a kostí stehenní. Skládají se z p edního rohu, části st ední a zadního rohu. Pomáhají nám rozložit zatížení v kloubu, chrání kloubní chrupavku a zvyšují stabilitu. Zjednodušeně si je můžeme p edstavit jako
14 polštá ky, které mají za úkol tlumit nárazy jak p i běžných, tak p i sportovních aktivitách (Čihák, 2016).
Vnitřní meniskus
Má poloměsíčitý tvar, úpony obou jeho rohů jsou od sebe vzdálené. P ední cíp (roh) má rozměry 4 mm do výšky a 5 mm do ší ky, rozměry st ední části jsou p ibližně 5 mm do výšky a do ší ky 10 mm. Zadní roh se zvětšuje na 6–8 mm a dosahuje 17 mm do ší ky. Prost ednictvím kloubního pouzdra je spojen se zadní částí vnit ního kolaterálního vazu. Kvůli tomu je i o něco méně pohyblivý (Bartoníček, He t, 2004).
Vnější meniskus
Vnější meniskus je kruhovitého tvaru a je menší než meniskus vnit ní. Díky tomu, že jsou oba úpony v těsné blízkosti svých rohů, p ipomíná ležící písmeno O.
Kromě malé centrální části pokrývá skoro celou kloubní plochu zevního kondylu stehenní kosti. Výška tohoto menisku se mění minimálně. V p edním rohu dosahuje výšky 4,5 mm, v části st ední 5 mm a v oblasti zadního rohu 6 mm. Ší ka je témě stejná, p ibližně 13 mm (Bartoníček, He t, 2004).
2.1.3 Zesilující vazivový aparát
Vazy se starají o celkovou stabilitu a pevnost kolenního kloubu. Díky nim vykonáváme pohyb kloubu pouze v rozsahu, který je nám z fyziologického hlediska povolen. Kdyby nebránily nadměrným rozsahům, mohli bychom utrpět spoustu poranění. Na vnit ní a vnější straně máme tzv. postranní vazy. Uvnit kolene máme vazy zk ížené, které se dělí na p ední a zadní.
Postranní vazy
Jsou uloženy v kloubním pouzd e, můžeme si je poranit p i nárazu do kolene z boku. Pokud si vazy natrhneme, operaci podstupovat nemusíme, ta je nutná pouze v p ípadě p etržení.
Vnitřní postranní vaz pat í mezi nejdůležitější vaz z hlediska stabilizace na vnit ní straně kloubu. Zabraňuje zvětšování kloubní štěrbiny a oddalování bérce od kosti stehenní. Vazivová pochva poloblanitého svalu z části pokrývá povrch vazu (Bartoníček, He t, 2004).
15 Vnější postranní vaz je dlouhý od 5 do 7 cm. Díky vnějším postranním vazům nedochází ke sklouznutí kloubních ploch do stran. Pokud koleno plně natáhneme, zabráníme tak rotaci kloubu. Té můžeme dosáhnout p i ochabnutí vazů (Čihák, 2016).
Zkřížené vazy
adíme je mezi nejmohutnější stabilizátory kolenního kloubu. Nachází se uvnit kolene a jsou velice důležité pro stabilitu. Během vývoje se kolem zk ížených vazů vytvá í membrána, která slouží jako p edozadní p epážka mezi levou a pravou částí kloubu (Čihák, 2016).
Oba vazy jsou p ibližně stejně dlouhé. Napínají se uvnit kloubu a nemají žádný hojivý potenciál. Pokud si vaz p etrhneme, už ho nikdy nemůžeme napnout stejně tak jako p edtím, proto je nutná operace (Dungl, 2005).
Přední zkřížený vaz se nachází na vnit ní ploše mediálního kloubního kondylu stehenní kosti a pokračuje do p ední interkondylární plochy. Je tvo en dvěma svazky.
Jeho činností se zabraňuje posunu holenní kosti směrem dop edu a zajišťuje vnit ní rotaci bérce, kdy je vaz nejvíce zatěžován. Poškození vazu pat í mezi nejčastější a vážné poranění kolena. Netýká se pouze kloubu, ale týká se i okolních svalů. Ovlivňuje pohybové návyky, postoj, chůzi, postavení nohou, pánve, apod. (Hart, Štipčák, 2010).
Zadní zkřížený vaz je považován za nejsilnější vaz kolenního kloubu. Je p ibližně o t etinu silnější než p ední zk ížený vaz. Zamezuje nadměrné vnější rotaci a snižuje posun bérce. S poraněním se můžeme setkat jen zcela výjimečně (Dylevský, 2006).
2.1.4 Svaly ovládající kolenní kloub
Navzájem spolupracují a zajišťují pohyb kostí v kloubech. Některé svaly se stahují a jiné povolují, aby umožnily pohyb kloubu. Díky vazům nevykonávají nadměrný pohyb (Čihák, 2016).
Podle funkce je můžeme rozdělit na flexory a extenzory. Mezi jediného zástupce extenzorů kolenního kloubu pat í čty hlavý sval stehenní. Mezi svaly kolenního kloubu pat í svaly uložené na p ední straně stehna (čty hlavý sval stehenní a krejčovský sval),
16 na mediální straně (sval štíhlý), i na zadní straně stehna (dvouhlavý sval stehenní, sval pološlašitý, sval poloblanitý a zákolenní sval), (Dylevský, 2006).
S valy přední strany stehna
Čtyřhlavý sval stehenní se považuje za nejmohutnější sval v lidském těle. Jak už je z ejmé z názvu, skládá se ze čty hlav (p ímý sval stehenní, vnit ní hlava, prost ední hlava a zevní hlava). Hlavy se spojují nad čéškou ve společnou šlachu.
Umožňuje nám extenzi (natažení bérce) v kolenním kloubu (Dostálová, Sigmund, 2017).
Krejčovský sval je nejdelší, štíhlý sval, který jde spirálovitě po p ední straně stehna až na vnit ní stranu kolene. Podílí se na flexi v kolenním a kyčelním kloubu, dále se podílí na zevní rotaci dolní končetiny (Bartoníček, He t, 2004).
S valy mediální strany stehna
Štíhlý sval stehenní je povrchový sval, který sestupuje podél vnit ního stehna na vnit ní hrbol holenní kosti. Tam společně se šlachou krejčovského a šlachou pološlašitého svalu tvo í tzv. husí nožku. Dvoukloubový sval způsobuje flexi a vnit ní rotaci kolene. V kyčelním kloubu provádí addukci (Dostálová, Sigmund, 2017).
Svaly zadní strany stehna
Nacházejí se na zadní straně stehna. Často se také označují jako hamstringy.
Dvouhlavý sval stehenní se skládá ze dvou hlav a to z hlavy krátké a hlavy dlouhé. Podílí se na flexi a zevní rotaci v kolenním kloubu. Extenzi kyčelního kloubu zajišťuje dlouhá hlava (Dostálová, Sigmund, 2017).
Pološlašitý sval získal název kvůli vnit nímu uspo ádání, protože má vloženou šlachu ve svalovém b íšku. Upíná se do tzv. husí nožky. P i ohnutí kolene dochází k rotaci bérce, je flexorem (ohybačem) kolenního kloubu, podílí se i na extenzi v kyčelním kloubu (Dostálová, Sigmund, 2017).
17 Poloblanitý sval je považován za nejmohutnější sval na zadní straně stehna, má dost složitý úpon. Zadní stěnu pouzdra zpevňuje jako šikmý vaz zákolenní. Je flexorem kolenního kloubu a podílí se na vnit ní rotaci. V kyčelním kloubu pomáhá p i vnit ní rotaci a extenzi dolní končetiny (Dostálová, Sigmund, 2017).
Napínač povázky stehenní
Najdeme ho na zevní straně stehna. Umožňuje nám provést abdukci (unožení) a vnit ní rotaci dolní končetiny. Provádí flexi v kyčelním kloubu a díky kyčloholennímu pruhu provádí extenzi a zevní rotaci v kolenním kloubu (Dostálová, Sigmund, 2017).
2.2 Biomechanika kolenního kloubu
Biomechanika se zabývá mechanickou strukturou, chováním a vlastnostmi kolenního kloubu a jeho částí. Kolenní kloub zprost edkovává pot ebný rozsah pohybů mezi stehnem a bércem, zajišťuje optimální p enos tlakových sil, které vznikají díky činnosti svalů a hmotnosti těla (Bartoníček, He t, 2004).
Mezi základní pohyby kolenního kloubu pat í flexe a extenze. Za základní postavení považujeme, když je koleno v plné extenzi. Všechny vazy na zadní straně kloubu jsou p i extenzi napnuté. Kost stehenní, holenní a menisky na sebe vzájemně pevně naléhají. Nejstabilnější polohou kolenního kloubu je plná extenze. V dnešní době se uvádí, že pokud chceme vykonat flexi a extenzi, jsou k tomu zapot ebí další t i pohyby. Pohyb iniciální rotace, valivý a klouzavý (Čihák, 2016).
Za různé pohyby mohou kloubní plochy a vazy. S koordinací pohybů nám pomáhají zk ížené vazy, které nám brání v tom, aby se kosti neposouvaly. Když nám někdo ekne, abychom tzv. zamykali koleno, znamená to, že máme dolní končetinu propínat. V kolenním kloubu se jako v jediném kloubu lidského těla zámek skutečně nachází. U zamčeného kolenního kloubu jsou postranní i zadní vazy napnuty, menisky jsou zaklíněné mezi kostmi a tak nejsme schopni vykonat rotaci. Pokud chceme kolenní kloub odemknout, musíme provést flexi. V kloubu se během prvních pěti stupňů pokrčení provede rotace, když pokračujeme dále ve flexi, v oblouku nastává posuvný pohyb a kosti se začnou posunovat po styčných plochách. P ibližně do 150 stupňů můžeme provést flexi, ale to závisí na individuálních podmínkách. Jako základní fyziologická hranice se uvádí 180 stupňů. U některých jedinců se může projevit i hypermobilita, která se projevuje nadměrnou uvolněností kloubu, p edevším ve vazivu.
18 Nejméně pohyblivý je kolenní kloub v krajní flexi a extenzi. Nejvíce v semiflexi, která pat í do základních postojů sportovců p i fotbale, sjezdovém lyžování, běhu, atd.
Další pohyb, který nám kolenní kloub umožňuje, je rotace. Probíhá za pomocí menisků. Rozlišujeme rotaci zevním směrem a rotaci vnit ním směrem. Rozsah rotace závisí na stupni flexe. Rotační pohyby v plně extendovaném kloubu jsou tak ka nemožné. S postupnou flexí se zvětšuje i rozsah rotace (Živný, 2017).
Nesmíme zapomenout na biomechaniku zk ížených vazů, které zajišťují pevnost kolene, p edevším p i ohnutí, kdy se napínají. Také omezují vnit ní rotace. P ední zk ížený vaz zabraňuje posunu holenní kosti dop edu. Naopak zadní zk ížený vaz brání pohybu holenní kosti směrem dozadu. Další funkcí zk ížených vazů je, aby nedocházelo k hypertenzi kolene.
Aby každý kloub správně fungoval, musí být promazáván. To zajišťuje synoviální tekutina, která dodává pružnost kloubní chrupavce a prodlužuje tak i její životnost. Kloubní chrupavka je složena ze t í vrstev. Skladba kloubní chrupavky nám umožňuje volnou difúzi synoviální tekutiny z kloubní dutiny do povrchových vrstev kloubní chrupavky a obráceně. K elastické kompresi chrupavky dochází p i zatížení.
Jelikož je kloubní chrupavka bez cévního zásobení, musí být vyživována synoviální tekutinou. Každá změna ve složení synoviální tekutiny nebo ve složení kloubní chrupavky se projeví i změnou kloubu (Bartoníček, He t, 2004).
19
3 Poranění předního zkříženého vazu
Kolenní vazy si můžeme poranit různým způsobem. P i působení p ímého násilí na kloub dochází k poškození postranních vazů, pokud se jedná o ještě větší násilí, pak dochází k poranění p edního zk íženého vazu. Toto zranění je desetkrát častější než poranění zadního zk íženého vazu.
S úrazem LCA se setkáváme velice často. P ibližně 70 % pacientů utrpí toto zranění p i sportu. Nejčastěji se jedná o p ímý náraz do kolene nebo u sportů s vyšší kinetickou energií. K poranění vazů dochází i bezkontaktně, často p i dopadu, doskoku nebo p i náhlé změně směru. Mezi t i nejčastější sporty výskytu tohoto zranění pat í fotbal, lyžování a házená.
P i tomto poranění se zraněnému zdá, že mu tzv. „vyskočilo koleno“. Úraz je provázen silnou bolestí a omezenou hybností kolene. Po několika hodinách začne koleno natékat. V rámci p etrhnutí LCA většinu zatížení p ebírá zadní zk ížený vaz, proto můžeme cítit bolest v podkoleni. Bolest je tak silná, že d ív nebo později donutí pacienta vyhledat odbornou pomoc. Až 50 % pacientů udává slyšitelné prasknutí v koleni. I po slabším úderu do kolene se můžeme setkat s hematrosem, což je p ítomnost krve v kloubu. Vyskytuje se až u 75 % procent pacientů. Krev v koleni ničí chrupavku a způsobuje otok (Dungl, 2005).
Za nejlehčí stupeň poranění považujeme natažení vazu, tzv. distenze. Projevuje se bolestí. Nejdůležitější je klidový režim, pop ípadě ledování kolene. Pokud je bolest větší, koleno je nateklé a nezabírá bandáž ani ledování, nejspíš máme vaz částečně p etržený (parciální ruptura) nebo úplně p etržený (totální ruptura). P i běžných činnostech nám natržený LCA v ničem nevadí. Pokud jsme však mladí, rádi sportujeme nebo prostě jen nechceme mít zbytek života pocit, že se nám koleno podlamuje, či vyskakuje, měli bychom podstoupit operaci. Mohlo by totiž dojít i k dalším poranění měkkého kolene, jakými jsou zbylé vazy nebo menisky.
Často bývá poranění LCA spojeno i se zraněním menisků. Pokud si poraníme postranní vaz, meniskus i zk ížený vaz setkáváme se s názvem Unhappy trias (nešťastná trojice), (Sosna, 2001).
20
Obrázek 2: Přední zkřížený vaz (Snášel M., 2013)
3.1 Obecné vyšetření
Obecným vyšet ením můžeme určit správnost poranění z 60 %.
3.1.1 Anamnéza
Hlavním p íznakem, že náš kloub není v po ádku, je jednoznačně bolest. U akutního úrazu vyšet ujícího zajímá vše, co zranění p edcházelo. Aktivně nám klade vhodné a systematické otázky. Zjišťuje čas, kdy se nám úraz stal, mechanismus poranění, rychlost vzniku otoku, jak kolenní kloub vypadá, jak jsme schopni kolenní kloub zatížit, apod. Pokud se jedná o závažnější poranění, končetinu nejsme schopni zatížit. Jestliže nám chůze dělala jen menší problémy, bude se jednat pouze o lehčí poranění. P i poúrazovém stavu vyšet ujícího zajímá rehabilitace, současný stav jako je nap . nestabilita kolenního kloubu, délka fixace, atd. (Sosna, 2001).
Bolest kolenního kloubu nemusí vždy znamenat pouze jeho úraz. Může se jednat i poruchu kyčelního kloubu, postižení páte e nebo postižení ledvin (Kolá , Máček, 2015).
21
3.1.2 Aspekce
Pokud léka zjistil pomocí verbální komunikace vše, co pot eboval, p ejde k vyšet ení pomocí pozorování. Vyšet uje se stoj a chůze v porovnání s druhou končetinou. Dlouhodobé poškození kolenního kloubu se může projevit ochabnutím čty hlavého svalu (Sosna, 2001).
3.1.3 Palpace
Jedná se o vyšet ení pohmatem. Zjišťuje se otok kloubu, pomocí stlačování a nárazy rukou vyšet ující může nahmatat tzv. balottement čéšky. Jde o vytlačení tekutiny, kdy se zdá, že čéška „plave“. Zjišťuje se i bolestivost kloubní štěrbiny, kloubní plochy a postranních vazů.
Vyšet ující zkoumá i pasivní a aktivní pohyby. P i pasivním pohybu se zajímá o rozsah flexe a extenze v kolenním kloubu. P i aktivním pohybu sleduje, jak se zapojuje čty hlavý sval stehenní, horní rotátory kloubu a napínač povázky stehenní (Dungl, 2005).
3.2 Funkční vyšetření
Aby léka mohl správně diagnostikovat zranění, musí porovnat poraněné a zdravé koleno. Když se vazy poraní, dochází k patologické pohyblivosti kloubů.
Několik vyšet ovacích testů nám pomůže zjistit, o jaký problém se jedná.
Pokud máme podez ení na poškozené postranní vazy, je nutné provést abdukční a addukční test. Zadním zásuvkovým testem vyšet ující zjistí, zda se nejedná o poranění zadního zk íženého vazu. P i podez ení poranění LCA vyšet ující provede p ední zásuvkový test, Lachmanův test a pivot shift test. Těmito vyšet ovacími testy se budeme zabývat podrobněji (Koudela, 2002).
3.2.1 Přední zásuvkový test
Pacient si lehne na záda, flexe v kyčelním kloubu je 45 stupňů a flexe v kolenním kloubu je 90 stupňů. Vyšet ující opatrně pacientovi p isedne špičku nohy a oběma rukama uchopí horní část holenní kosti, snaží se vyvolat p edozadní pohyb.
Zvětšený posun holenní kosti proti kosti stehenní svědčí o poranění LCA (Sosna, 2001).
22
Obrázek 3: Přední zásuvkový test (Kolář P., Máček M., 2015)
3.2.2 Lachmanův test
Pacient si lehne na záda, vyšet ující si stoupne na stranu poraněného kloubu a uchopí pacientovu končetinu pod kolenem a nad kolenem. Holenní kost se snaží vysunout proti kosti stehenní. Koleno je p i vyšet ení ve flexi 15 stupňů. P i ruptu e LCA je zásuvka pozitivní. Tento test je považován za nejspolehlivější (Sosna, 2001).
Obrázek 4: Lachmanův test (Kolář P., Máček M., 2015)
3.2.3 Pivot shift test
Pacient si lehne na záda, vyšet ující jednou rukou chytne pacientovo chodidlo a provede abdukci a vnit ní rotaci v bérci. Kolenní a kyčelní kloub je v extenzi. P i postupném p evádění končetiny dojde mezi 30–40 stupni k neúplnému vykloubení, které je možné nahmatat a někdy ho můžeme i vidět (Kolá , Máček, 2015).
23
3.3 Pomocné vyšetřovací metody
Po obecném vyšet ení u léka e jsou nedílnou součástí pomocné vyšet ovací metody. P ístroje, které jsou k vyšet ení pot ebné, nemá ortoped ve své ambulanci, a proto nás se žádankou pošle na jiné oddělení, kde nám vyšet ení provedou.
3.3.1 Rentgenové vyšetření
Pat í k základním vyšet ovacím metodám. Jedná se o elektromagnetické vlnění s velmi krátkou vlnovou délkou. Zá ení se vytvá í pomocí speciální lampy, které íkáme rentgenka. Pronikající zá ení se p i průchodu pacientem zmírňuje. Zachycení a zviditelnění zá ení íkáme RTG obraz (snímek). Pokud se vystavujeme zá ení často (dlouhodobě) způsobuje poškození tkání. To se týká p edevším pracovníků – RTG laborantů. Pacienta běžné vyšet ení nijak neohrožuje. V dnešní době se provádí i vyšet ení kontrastní látkou, které slouží k vyšet ení dutých orgánů a cév.
Bez tohoto vyšet ení se p i zranění neobejdeme. Snímek se musí provést v p edozadní a boční projekci. Díky němu se vylučují zlomeniny a artróza v oblasti kolenního kloubu (Sosna, 2001).
Obrázek 5: RTG snímek (Zdroj: Fuller M. J., 2011)
24
3.3.2 Magnetická rezonance
Jedná se o moderní vyšet ení, které je v dnešní době velmi žádané. Využívá silného magnetického pole a elektromagnetického vlnění, které nám zobrazuje vnit ní orgány a v našem p ípadě i měkké části kolene. Získáváme tak ezy částí lidského těla, které můžeme různě spojovat a vytvo it tak 3D obraz. Vyšet ení může trvat až hodinu, záleží na druhu a způsobu. Nevýhodou tohoto vyšet ení je velký hluk, naopak velkou výhodou je, že nemá žádný negativní vliv na naše tělo. P esnost poranění nám dokáže určit z 80 % (Affidea-brno.cz, 2017).
Obrázek 6: Magnetická rezonance (Zdroj: Tetonradiology, 2013)
3.3.3 Artroskopie
Považuje se za jednoznačně nejp esnější vyšet ovací metodu, díky které můžeme určit diagnostiku a následně můžeme ošet it kloubní poranění, což je obrovskou výhodou. V 90 % se artroskopie nemýlí. Provádí se v anestezii, buďto celkové nebo lokální. Do kloubu se zavede endoskop s malou videokamerou, která p enáší obraz na monitor. V dnešní době máme k dispozici spoustu nástrojů, nap . laserové sondy k ezání tkání nebo jednorázové artroskopické sety. Nevýhodou je z ekonomického hlediska vysoká po izovací cena stroje a vysoké provozní náklady. Z technického hlediska je operační postup velice náročný (Sosna, 2001).
25
4 Léčba, rekonvalescence a prevence úrazů předního zkříženého vazu
Funkčnost operovaného kloubu ve velké mí e závisí na správném provedení plastické operace. Selhání nastává z velké části kvůli chybné operační technice.
Nezbytnou součástí léčebné péče je rehabilitace a následná rekonvalescence. Zranění je velmi nep íjemné, proto se musíme snažit úrazům p edejít (Smékal D., 2006).
4.1 Léčba předního zkříženého vazu
V minulosti bylo poranění LCA méně časté. Pokud k poranění došlo, jednoduše se noha dala na dlouhou dobu do sádry jako p i běžné zlomenině. Používaly se i umělé vazy, které byly vyrobeny ze speciálních vláken, z metody taktéž sešlo, protože štěp do dvou let selhal. Postupem času se roztržené části vazu jednoduše sešily nebo se utržené části ukotvily do kostí. Zlom p išel až v osmdesátých letech dvacátého století, kdy se začaly používat štěpy z jiného vazu, které se braly od operovaného. Časem se pomocí technického vývoje p ešlo i na artroskopické operace, díky nimž je pooperační stav méně bolestivý a doba rekonvalescence se zkracuje (Pešlová K., Bílková I., 2017).
4.1.1 Metody léčby
Poranění LCA můžeme léčit dvěma způsoby. Up ednostníme buďto léčbu konzervativní nebo chirurgickou. Abychom určili správnou volby léčby, musíme brát v potaz věk pacienta, funkční postižení, stupeň nestability, sportovní aktivitu pacienta, p idružená poranění, ale také jeho motivaci. Důležitý je individuální p ístup (Dungl, 2005).
26
Konzervativní léčba
Konzervativní léčba je určena p edevším starším pacientům, kte í už se tolik nevěnují sportu nebo pacientům pouze s částečným natržením LCA. P í této formě léčby postupem času bolest i otok kolenního kloubu p ejde. Poraněný vaz můžeme nahradit posilováním okolních svalů. Některé sporty jako je jízda na kole a plavání, mohou být vykonávány i bez LCA.
Nošení ortézy se doporučuje pouze p i občasných sportovních aktivitách. P i dlouhodobém nošení ortézy dochází k chronickému ochabnutí kolenního kloubu a svalových skupin (Dungl, 2005).
C hirurgická léčba
Někte í pacienti se plastické operaci LCA nevyhnou. To se týká jedinců, kte í rádi a často sportují, a kte í si p i sportu stále stěžují na nestabilitu kolenního kloubu.
Dále jde o jedince, kte í mají kromě zraněného LCA i další p idružené poranění.
Náhrada LCA nám slibuje plnou stabilitu a úplnou funkčnost kolenního kloubu.
Plastická operace se provádí až po několika týdnech po úrazu a záleží na léka i, kterou metodu zvolí. Nejčastější metodou pro plastiku zk íženého vazu se používá metoda pomocí BTB štěpu (Dungl, 2005).
Rekonstrukce pomocí BTB štěpu
Můžeme se setkat i s označením náhrady LCA štěpem z ligamentum patellae (vazivového úponu čty hlavého stehenního svalu). Díky této metodě se můžeme vrátit k náročným sportovním aktivitám, proto pat í mezi nejčastější a provádí se i vrcholovým sportovcům.
Odebírá se st ední část patelární šlachy se dvěma kostními bločky. Jeden bloček se odebírá z čéšky, druhý z bércové kosti a umožňují nám srůst štěpu do jednotlivých kostí. Tento srůst bývá nejspolehlivější. Šlacha, která se odebírá je cca 10 cm dlouhá a 9 mm široká. Upevňuje se za pomocí šroubů, které jsou vyrobené z rozpustitelných materiálů, proto je nemusíme později vyoperovávat. Na plnohodnotnou náhradu se štěp p eměňuje po dobu 12 měsíců. Štěp se odebírá z operované končetiny, abychom zbytečně nenarušili zdravý a fungující kolenní kloub. Zákrok je náročný a trvá cca 90 minut pod celkovou narkózou.
27 Nevýhodou této metody je bolest p edního kolene v místě odběru štěpu. Bolest se objevuje p i klečení. Z kosmetického hlediska je další nevýhodou p ibližně 7 cm dlouhá jizva (Dungl, 2005).
Obrázek 7: Kolenní kloub po rekonstrukci BTB metodou (Zdroj: Vlastní)
Rekonstrukce pomocí ST – G štěpu
Štěp z hamstringů se odebírá ze šlachy m. semitendinous. Pokud není šlacha dostatečně silná, odebere se i štěp ze šlachy m. gracilis. Nejedná se o spojení kost ke kosti, ale o spojení šlachy ke kosti.
Většinou se odebírá pouze ST šlacha, která je dlouhá až 30 cm. Musí se však upravit do finálního tvaru čty pletence. Konečná délka je p ibližně 8 cm a ší ka až 10 mm. Štěp je vložen místo originálního LCA. Po nějaké době se štěp může uvolnit.
Ne vždy se totiž p ipojí dostatečně pevně.
Spojení štěpu ke kosti stehenní a lýtkové se provádí taktéž pomocí šroubů. Tuto artroskopickou metodu využíváme p edevším u rekreačních sportovců a starších lidí, kte í nejsou limitováni artrózou mezi stehenní kostí a čéškou jako v p edchozí metodě.
Výhodou je i menší pooperační bolestivost, jednou z nevýhod je pomalejší hojení štěpu (Dungl, 2005).
28 Rekonstrukce arthrex all - inside
Nejnovější metoda není v České republice zdaleka tak populární jako ve světě.
Provádí se p i akutním poranění vazů zejména u sportovců. Jedná se o takzvanou vnit ní ortézu, která nám dovoluje okamžitě zatížit operovanou končetinu a vrátit se k běžné činnosti. Kolem šestého týdne od operace jsme schopni plně sportovat.
P i operaci se musí p ichytit operovaný vaz zpátky ke stehenní kosti, po p išití vedle něj se umístí a zafixuje pásek z pleteného vlákna FiberTape. Vznikne jakási
„vnit ní ortéza“. Proto nepot ebujeme žádnou jinou ortézu ani berle. Berle využijeme pouze v p ípadě, když pot ebujeme zmírnit bolest. Vaz se hojí několik měsíců, během této doby nás chrání FiberTape. T icetiminutová artroskopická operace způsobuje pouze čty i drobné ranky dlouhé asi 1 cm. Provádí se v celkové, či lokální anestezii.
Největší výhodou je bezpochyby krátká doba léčby. Od prvního dne po operaci můžeme začít cvičit a koleno zatěžovat. Po dvou až t ech týdnech jsme schopni vykonat plný rozsah pohybu a během šesti týdnů od operace se můžeme vrátit ke všem sportovním aktivitám (Heblt V., 2016).
Obrázek 8: Rekonstrukce arthrex all – inside (Zdroj: Naplesnews.com, 2009)
29 Alogenní štěp
Pokud si pacient sám nevyžádá štěp z tkáňové banky od dárců, používá se pouze u reoperace, to znamená u opětovné rekonstrukce LCA. Bolest po operaci je mnohem menší než u autoštěpů. Organismus bohužel nemusí novou tkáň p ijmout (Dungl, 2005).
4.2 Rekonvalescence po plastice zkříženého vazu
Po operaci náš problém s kolenním kloubem zdaleka nekončí. Nastává doba rekonvalescence, která se dělí na několik částí. Každý jedinec je jiný a doba rekonvalescence je individuální.
4.2.1 Předoperační péče
Hlavním cílem této fáze je snížení nebo odstranění otoků, zmírnění bolesti a obnova rozsahu pohybu. Je zapot ebí protáhnout zkrácené svaly a posílit stehenní svalstvo. Pacient by se měl naučit chodit o francouzských berlích. Měl by se zamě it i na zlepšení svalové koordinace a svalové síly. Je důležité si uvědomit, že toto poranění sníží funkčnost postižené končetiny, ale stejně tak i končetiny zdravé (Dungl, 2005).
4.2.2 Pooperační péče
Pooperační bolestivost a otok nám brání ve svalové aktivitě. Zmírnění otoků a bolesti docílíme polohováním, obinadly, ledováním a analgetiky. Cílem je co nejd íve zatížit končetiny (Dungl, 2005).
4.2.3 Časná pooperační péče
První den po operaci se snažíme propínat nohu a zatínat svaly. Snažíme se našlapovat na nohu pomocí berlí. Koleno v místě odběru štěpu často ledujeme. Pokud nám to zdravotní stav umožní, snažíme se nohu pokrčit maximálně do t iceti stupňů pomocí motodlahy, kterou jsou některá st ediska vybavena. Většinou se jedná o soukromé kliniky. Záleží na zvážení léka e, jestli nám p edepíše ortézu.
Během druhého až pátého pooperačního dne zvětšujeme flexi až do šedesáti stupňů, pouze vleže nebo v sedu. Měníme úhel, ve kterém cvičíme. Snažíme se cvičit alespoň hodinu denně. V těchto dnech nám z kolene vyndají dreny a pustí nás
30 z nemocnice domů do ambulantní péče s pokyny, jak správně cvičit (pooperační materiál z kliniky Dr. Pírka).
4.2.4 Ambulantní péče
Toto období trvá od druhého do šestého týdne po operaci. Stále se snažíme o zvětšování kloubního rozsahu.
Mezi desátým až čtrnáctým dnem proběhne první kontrola a vyndají nám stehy.
Od této doby věnujeme velkou pozornost jizvě. Jizvu promazáváme mastným krémem, aby byla uvolněná. Několikrát denně zahojenou jizvu masírujeme. Po celé délce na ni tlačíme prstem p ibližně půl minuty. Snažíme se chodit bez pomoci berlí.
Pokud nám byla provedena náhrada zk íženého vazu metodou BTB, do pátého týdne respektujeme pokrčení v koleni do devadesáti stupňů. Stále zatínáme čty hlavý stehenní sval, pozvedáváme napnutou končetinu a protahujeme svaly lýtkové (pooperační materiál z kliniky Dr. Pírka).
4.2.5 Pozdní pooperační fáze
Během sedmého až dvanáctého týdne chodíme bez problémů, začínáme jezdit bez zátěže na rotopedu, v bazénu plaveme pouze kraulové nohy, končetinu bychom měli propnout v plném rozsahu.
Kolem desátého až dvanáctého týdne probíhá druhá kontrola (pooperační materiál z kliniky Dr. Pírka).
4.2.6 Období rekonvalescence
Od t ináctého týdne po operaci začínáme cvičit v posilovně legpress ¼ a ½ d epy, můžeme zkusit klus v rovném terénu. Po několika týdnech běháme i v nerovném terénu. Postupně si zvyšujeme dávky v posilovně.
Po pátém měsíci začínáme hrát hry s míčem, neděláme však prudké pohyby a pohyb provádíme pouze jedním směrem (dop edu). Běžná zátěž je povolena pouze p i cyklických sportech.
31 Po šesti měsících je možné zahájit plnou sportovní p ípravu, rozhoduje však stav svalstva.
Nejd íve rok po operaci je vaz plně p estavěn. Defekty po odběru štěpu se vyplní až po dvou letech (pooperační materiál z kliniky Dr. Pírka).
4.3 Prevence úrazů
Kolenní kloub se musí vyrovnat s mnohem větší zátěží než je hmotnost člověka.
Zatížení kolenního kloubu p i obyčejné chůzi do schodů je t ikrát větší. P i hlubokých d epech dokonce sedmkrát. I když dokáže p enášet velkou sílu, neumí se vypo ádat se vším. Proto je důležité se snažit úrazům p edejít.
Je důležité dbát na zdravou životosprávu. Pod tímto pojmem si můžeme p edstavit spoustu věcí. Hlavní složkou našeho zdraví je způsob, kterým se stravujeme, kvalitní spánek, způsob regenerace po sportovních aktivitách a v neposlední adě i zázemí, ve kterém žijeme. Nesmíme zapomenout ani na pravidelné léka ské prohlídky.
Existuje několik jednoduchých testů zamě ených na stabilitu kolenního kloubu, díky kterým si můžeme kolena otestovat. P edevším bychom měli odstranit špatné motorické návyky. Správným rozložením sil a mobility v oblasti kotníků, stehen, kyčlí a trupu můžeme zranění p edejít (Snášel M., 2013).
4.3.1 Výživa
Pro ty, kte í rádi sportují, je zdravá strava důležitá. Je to hlavní zdroj získávání energie. Děti a ženy si musí dát na způsob stravy největší pozor. Základní živiny se dělí do několika kategorií a musíme je tělu dodávat v určitém poměru. Poměr 15 % bílkovin, 25 % tuků a 60 % sacharidů se bere jako nejvhodnější. Tuky by měly obsahovat p edevším nenasycené mastné kyseliny.
Není těžké zjistit, kolik kalorií potraviny obsahují, protože to musí být uvedené na obalu každé potraviny. Daleko těžší je rozpoznat, kolik naše tělo skutečně pot ebuje.
P i skladování i zpracování se poměr potravin snižuje.
Bazální metabolismus nám íká, jaké pot ebujeme množství energie k udržení základních životních funkcí. Závisí na věku, pohlaví, hmotnosti, růstu, tělesné teplotě,
32 vnější teplotě, pohybové aktivitě, stresu, hormonech, apod. Mě í se ráno v klidu, vleže, p ibližně 12 hodin bez jídla a 24 hodin bez vyčerpávající fyzické aktivity (Máček, Máčková, 1995).
Velký problém je správné rozdělení potravin během dne. Za jeden rok zkonzumuje dospělý člověk desetkrát více potravin, než je jeho tělesná hmotnost.
Nejvíce potravy využíváme na obnovu energetických zdrojů.
Spot ebovaná energie by se měla rovnat vynaložené. Pokud máme nadbytečný p íjem energie, jde o pozitivní energetickou bilanci a energie se nám ukládá ve formě tukových zásob, což způsobuje nadváhu. Jestliže máme naopak nedostatečný p íjem energie, energie se využívá ze zásob v těle a naše hmotnost se snižuje. Sportovci, kte í mají větší energetický výdej, musí mít i větší energetický p íjem (Jirka, 1990).
4.3.2 Regenerace
Za regeneraci se považuje veškerá činnost, která vede k zotavení všech fyzických i psychických procesů a navrácení rovnováhy, ze které bylo tělo p i p edcházející zátěži posunuto do určitého stupně únavy.
Každá složka regenerace je jinak důležitá, některá méně, jiná více. Pokud však chceme podat maximální výkon, nesmíme žádnou složku regenerace podcenit. Veškerá činnost člověka vede k únavě. Jakákoliv forma únavy pot ebuje určitý čas a metodu, která pomůže urychlit zotavovací proces.
Z tohoto důvodu rozlišujeme regeneraci pasivní a aktivní. Pasivní regeneraci můžeme chápat jako činnost organismu během zátěže a po ní, kdy se vychýlená rovnováha navrací do výchozí hodnoty nebo nastane superkompenzace. Za aktivní regeneraci se považují všechny vnější zásahy, procedury a metody, které cíleně vedou k urychlení pasivní regenerace. Nejdůležitější regenerací je tzv. regenerace pohybem.
P etížením nebo zatěžováním můžeme pohybový systém jednoduše poškodit, ale pravidelnou péčí tomu můžeme p edejít. V současnosti se uvádí, že 90 % populace trpí některou z poruch pohybového systému. Pohybový systém tvo í kosti, klouby, vazy, šlachy a svaly, které se mohou snadno poškodit. Poškozením trpí mladí i sta í, sportovci i nesportovci. Problém může mít vlastně úplně každý. Vazivová tkáň se v průběhu
33 života každého člověka mění, p edevším v období p edškolního věku a v pubertě.
S rostoucím věkem ubývají elastická vlákna a jejich pružnost se snižuje (Jirka, 1990).
Za nejstarší regenerační prost edek se považuje masáž, která napomáhá rychleji odstranit fyzickou a psychickou únavu. Pomocí tlaku na svaly a tkáně zmírňuje od bolesti, zlepšuje krevní oběh, činnost kloubů a uvolňuje napětí ve svalech. Masáž je prováděna na masérském lehátku a používají se různé emulze, masážní oleje a balzámy.
Provádíme ji pomocí pěti základních hmatů – t ení, hnětení, roztírání, tepání a chvění.
Regenerační masáž slouží k urychlení regenerace po různých úrazech nebo p i problémech s pohybovým systémem. Trvá několik desítek minut. Sportovní masáž můžeme použít těsně p ed tréninkem pro lepší prokrvení svalu, zabere pár minut p ed sportovním výkonem, ale i během p estávek mezi ním. Po skončení výkonu nám pomůže během několika desítek minut od únavy (Dostálová, Sigmund, 2017).
4.3.3 Strečink
K protažení zkrácených svalů nám může pomoci strečink. Na tuto poměrně starou metodu je kladen čím dál tím větší důraz. Cílem strečinku je uvést sval do funkční délky. Svaly p i strečinku napínáme, uvolňujeme a protahujeme.
Fáze napětí trvá až 15 sekund. Délka svalu se nemění. Působí proti odporu pohybem. Kontrakce musí být po celou dobu konstantní. Fáze uvolnění, která následuje po fázi napětí, trvá 3–6 sekund. V této fázi neprovádíme žádný pohyb. Po svalové relaxaci následuje fáze protažení. Pomalu natáhneme sval a v krajní poloze vydržíme p ibližně 20 sekund. Aby se svaly správně protáhly, musí dojít k podráždění svalových a šlachových receptorů.
Sportovci mají zkrácené a ztuhlé svaly hlavně po zátěži. Než se začneme protahovat, můžeme si pomoci nap . masáží (Jirka, 1990).
34
4.3.4 Kineziotaping
Pokud nás koleno občas pobolívá a návštěva léka e neukázala žádný vážnější problém nebo jsme naopak utrpěli úraz a snažíme se dalším úrazům p edejít, je vhodným ešením fixace kolene. Kromě bandáží a ortéz na koleno se můžeme setkat i s tzv. tejpováním.
Tato metoda vznikla v 70. letech minulého století v Japonsku. Tejpy jsou barevné pružné pásky, které se lepí na postižená místa a zlepšují krevní oběh. Dále nám pomáhají udržet rozsah pohybu a podporují vazy.
Tejpování zpevňuje svaly na koleni. Tejp p enáší část zatížení na sebe a snižuje tlak na čéšku a šlachy (Kumbring, 2016).
Obrázek 9: Tejpování kolene (Zdroj: Kine-MAX, 2015)
35
5 Porovnání rekonvalescence rekreačního a vrcholového sportovce pomocí řízeného rozhovoru
Abych mohla sestavit vhodný cvičební program po plastice LCA, musela jsem porovnat rekonvalescenci rekreačního a vrcholového sportovce.
Vedla jsem ízený rozhovor. Jde o velmi precizní metodu, pomocí které získáváme pot ebné informace. Probíhá komunikací tvá í v tvá mezi dvěma osobami.
Společně s respondentem vytvá íme vhodné odpovědi na otázky. Kladené otázky máme p edem p ipravené. Mohou být uzav ené, ale i otev ené. Výhodou této metody je stoprocentní návratnost, naopak velkou nevýhodou je časová náročnost. Dalším problémem může být pocit neanonymity.
V první adě si musíme uvědomit, na co se vlastně chceme ptát, s kým by se měl rozhovor uskutečnit a za jakých podmínek budeme rozhovor realizovat. V úvodní části dotazovanému vysvětlíme, co je cílem a smyslem rozhovoru. Otázky, které klademe, musí být výstižné. Musíme si dát pozor, abychom dotazovaného nep erušovali a neskákali mu nevhodně do eči. V závěru rozhovoru je vhodné poděkovat. Poznámky si pečlivě zaznamenáváme. Získaná data je důležité si ut ídit, analyzovat a vyhodnotit.
Díky této technice získáváme velmi kvalitní výsledky (Managementmania.com, 2015).
36
6 Výsledky a diskuze
Oba ízené rozhovory proběhly na ja e letošního roku. Snažila jsem se pokládat takové otázky, u kterých bude vidět pat ičný rozdíl. ízený rozhovor trval s každým sportovcem asi 40 minut. Záměrně jsem vybrala dva mladé fotbalisty ve věku 25 let se zamě ením na stejný sport, kterým byla provedena stejná metoda rekonstrukce zk íženého vazu.
ízený rozhovor jsem vložila do p íloh, kde je možné si p ečíst odpovědi jak rekreačního, tak vrcholového sportovce. Pro lepší p ehlednost jsem vytvo ila tabulku, která nám ukazuje rozdíly mezi rekreačním a vrcholovým sportovcem. Jejich odpovědi jsem velmi zestručnila.
1) Kolik let se danému sportu věnujete a na jaké úrovni?
2) Kolik hodin v týdnu se věnujete sportu?
3) Jak vypadá váš jídelníček?
4) Podstupujete pravidelné léka ské prohlídky?
5) Kolik hodin denně spíte?
6) Využíváte nějaké formy regenerace, pop . jaké, jak často a jakou intenzitou?
7) Jak jste si úraz p ivodil?
8) Jakou metodu operace jste podstoupil?
9) Jak probíhala vaše rekonvalescence? (p edoperační i pooperační fáze) 10) Po jak dlouhé době jste začal sportovat naplno?
11) Vrátil jste se ve sportu zpět na stejnou úroveň?
12) Jak vnímáte své koleno po operaci?
37
Tabulka 1: Porovnání rekonvalescence rekreačního a vrcholového sportovce
OTÁZKA SPORTOVEC
REKREAČNÍ VRCHOLOVÝ
č. 1 19 let, okresní úroveň 20 let, prvoligová úroveň
č. 2 6 hodin týdně Minimálně 20 hodin týdně
č. 3 Vyvážená Zdravá
č. 4 Nepodstupuji Podstupuji
č. 5 7 hodin 9 hodin
č. 6 Nevyužívám, občas bazén Využívám
č. 7 P i souboji o míč P i souboji o míč
č. 8 BTB metoda BTB metoda
č. 9 3 týdny, 2x týdně, 2 hodiny denně 6 týdnů, 6x týdně, 4-6 hodin denně
č. 10 11 měsíců 6 měsíců, ostrý zápas 8 měsíců
č. 11 Nevrátil Vrátil
č. 12 Umožňuje mi sportovat Funguje ještě lépe
V první otázce jsem se zajímala, jak dlouho se danému sportu věnují a na jaké úrovni. Rekreační i vrcholový sportovec se fotbalu věnují prakticky celý život s tím rozdílem, že vrcholový sportovec byl odmala odchován v prvoligovém klubu, kdežto sportovec rekreační hraje celý život pouze na amatérské úrovni. Vrcholový sportovec měl tedy vždy odbornější péči.
U otázky č. 2 mě zajímalo, kolik hodin týdně se sportu věnují. Vrcholový sportovec má vlastně sport – svůj koníček i jako zaměstnání, tudíž má mnohem více času sportovat, než zaměstnaný rekreační sportovec. Vrcholový sportovec se věnuje sportovním aktivitám minimálně t ikrát více než sportovec rekreační.
Výživa, na kterou jsem se zamě ila v otázce č. 3, byla taktéž u sportovců rozdílná. Vrcholový sportovec během sezóny striktně dodržuje p edepsaný jídelníček.
Jde o zdravou, vyváženou stravu, kterou si dop ává pravidelně šestkrát denně.
38 Rekreační sportovec kvůli zaměstnání nestíhá pravidelně jíst, sice se snaží jíst vyváženě, ale ani to se mu úplně během týdne neda í.
Na otázku č. 4 odpověděli respondenti taktéž zcela rozdílně. Vrcholový sportovec dochází na pravidelné léka ské a sportovní prohlídky. V týmu má fyzioterapeuta, kterého má každý den k dispozici. Rekreační sportovec vyhledá léka e pouze v p ípadě, když má s něčím problém. Kdyby docházel na pravidelné kontroly, mohl by zranění s léka skou pomocí p edejít. Ovšem ani s pravidelnými léka skými prohlídkami nelze zaručit, že by se mu úraz nep ihodil.
Spánek je pot ebou každého člověka, když spíme, naše svaly a orgány odpočívají a dochází k obnově energie, a proto jsem se v otázce č. 5 zajímala o toto téma. Délka i kvalita spánku se během života mění. Nejvíce spí novorozenci, s p irůstajícím věkem se délka i kvalita spánku snižuje. Dospělí spí průměrně osm hodin denně, i zde však platí individuální pot eby. Sta í lidé mají s délkou i kvalitou spánku problém. Platí pravidlo, že čím více sportujeme, tím více bychom měli spát. Což odpovídá i výpovědím dotazovaných. Vrcholový sportovec nemá se spánkem problém, a když má volný den, rád si p ispí do poledních hodin. Jeho průměrná doba spánku činí 9 hodin. Rekreační sportovec spí průměrně 7 hodin. Tito dva sportovci dokazují průměrnou dobu spánku u dospělých osob.
Otázka č. 6 byla zamě ená na regeneraci. Regenerace je pro vrcholového sportovce klíčová, využívá spoustu forem, nejčastěji v podobě sauny, ví ivé vany, bazénu a masáží. Vše má ve svém klubu plně k dispozici, kdežto rekreační sportovec žádnou formu regenerace pravidelně nevyužívá, pouze si jde občas, když má čas, zaplavat. Rekreační sportovec regeneraci podceňuje.
Od otázky č. 7 jsem se zabývala už samotným zraněním. Konkrétně v této otázce mě zajímalo, jak si sportovci zranění p ivodili. Rekreačnímu i vrcholovému sportovci se stal úraz podobně – p i souboji o míč. Pravděpodobně došlo k mechanismu podvrtnutí kolenního kloubu, kdy nastal vynucený pohyb ve flexi a vybočení kolene se zevní rotací, což mělo za následek právě poškození LCA. Pro hráče fotbalu je tento způsob úrazu typický.
V otázce č. 8 sportovci odpovídali, jakou metodou rekonstrukce LCA podstoupili. Je zarážející, že ani jeden z nich nevěděl název druhu metody, která jim
39 byla provedena. Oba dva měli stejnou, dlouhou jizvu uprost ed kolene, díky které jsem usoudila, že se jednalo o BTB metodu. Tato metoda je u sportovců běžná, jedná se o nejspolehlivější metodu z hlediska pevnosti srůstu.
K otázce č. 9 se dotazovaní vyjád ili nejvíce. Zásadní rozdíl byl ve fázi rehabilitace. Rekreační sportovec docházel t i týdny na skupinové rehabilitace.
Rehabilitace probíhala dvakrát týdně a trvala dvě hodiny. Vrcholový sportovec absolvoval soukromé procedury šestkrát týdně po dobu měsíce a půl. Jeho rehabilitace trvala 4–6 hodin denně.
V otázce č. 10 jsem se dotazovala, po jak dlouhé době byli sportovci schopni sportovat naplno. Rekreační sportovec začal naplno sportovat po jedenácti měsících.
Vrcholový sportovec začal naplno trénovat už během šestého měsíce a o dva měsíce později nastoupil i do ostrého zápasu. Rozdíl doby návratu sice není tak velký, jak jsme mohli očekávat. Často se můžeme dočíst, že se vrcholoví sportovci vrátí k vrcholovému sportu v mnohem kratší době. Tito sportovci však podstoupili buďto jinou formu operace nebo rekonvalescenci p íliš uspěchali a museli podstoupit replastiku. Toto zranění i následná rekonvalescence je opravdu velmi individuální a záleží na mnoha faktorech. Zohlednit musíme i výkony, které podává vrcholový a rekreační sportovec.
Někte í léka i jsou zastánci toho, že by měl platit zákaz vrácení se na h iště v kratší době než je devět měsíců od operace.
S touto otázkou souvisí i další otázka. V otázce č. 11 jsem se ptala, jestli se sportovci vrátili zpět na stejnou úroveň. Vrcholový sportovec se dostal zpět na stejnou úroveň, což dokazuje i fakt, že se po operaci dostal do českého reprezentačního týmu.
Rekreační sportovec, který má za sebou více než dva roky od operace, se do stejné formy zatím nedostal, i když byl jeho návrat o několik měsíců pomalejší než u sportovce vrcholového.
V poslední otázce, kterou jsem respondentům položila, jsem se ptala, jak vnímají své koleno po operaci. Vrcholový sportovec tvrdí, že jeho koleno funguje lépe než d íve. Než tento úraz utrpěl, měl laxní p ístup k protahování se, apod. Po operaci se však jeho pohled na věc změnil a rekonvalescenci věnoval maximum. Od té doby strečink ani regeneraci nezanedbává. Rekreační sportovec sice nějaké problémy s hlubokými d epy a klečením má, jinak ale koleno funguje, umožňuje mu sportovat a
40 to je pro něj hlavní. Sportuje raději s ortézou. Nejedná se však o pot ebu zpevnění kolenního kloubu, ale jde pouze z psychologického hlediska o pocit jistoty.
Výsledky tohoto šet ení mi p ijdou velice zajímavé, životní styl obou sportovců se v mnohém liší. Není p ekvapující, že vrcholový sportovec je na tom o poznání lépe.
41
7 Vhodný cvičební program
Na základě poznatků získaných díky sportovcům, kte í si poranili LCA a podstoupili operační zákrok, jsem sestavila cvičební program vhodný pro všechny, kte í mají stejný zdravotní problém.
Cviky, které zde uvádím, jsem měla možnost vyzkoušet na sobě samé. P ed určitou dobou jsem i já zranění utrpěla, a jelikož studuji vysokou školu, na které je sport nedílnou součástí, podstoupila jsem plastiku LCA.
Poškozený vaz jsem konzultovala s několika odborníky. Rozhodovala jsem se mezi operací v Liberci a operací v Mladé Boleslavi. Mladý léka mi v liberecké nemocnici nabídnul operaci, která ještě není v České republice tak častá. Jedná se o metodu arthrex all – inside, kterou jsem více popsala v teoretické části. V Mladé Boleslavi na soukromé klinice mi zkušený léka , který často operuje sportovce, doporučil BTB metodu, kterou jsem nakonec zvolila. P i mém rozhodování hrálo velkou roli doporučení známých, dále i fakt, že v Mladé Boleslavi bydlím a hlavně zkušenosti léka e a možnosti, které soukromá klinika nabízí.
P ed operací je důležité posílit okolní svaly jízdou na kole, pop . rotopedu a plaváním v bazénu.
7.1 Časový průběh a různé stupně náročnosti cvičebního programu
Než začneme rehabilitovat, je důležité se naučit správně chodit pomocí francouzských berlí. Po operaci nesmíme plně operovanou nohu zatěžovat. Na zem ji pokládáme celým chodidlem a snažíme se ji zapojit do stereotypu chůze. Pokud jdeme po rovině, nejprve p ed sebe posuneme berle, poté operovanou končetinu a jako poslední zdravou končetinu. P i chůzi po schodech dolů dáme nejprve berle, poté operovanou končetinu a pak zdravou. Když jdeme po schodech nahoru, nejprve vykročíme zdravou končetinou, poté operovanou a jako poslední dáváme berle. Musíme mít koleno propnuté, tzv. zamknuté. Díky tomu máme koleno p i došlapu stabilní.
Různé stupně náročnosti jsem od sebe pro lepší p ehlednost barevně odlišila, žádnou fázi cvičení nesmíme vynechat.
42 Po zákroku máme velký problém dolní končetinu ovládat, proto je vhodné použít obinadlo, jehož konce svážeme na uzel a vytvo íme si tak pomocníka pro ovládání končetiny. Ze všeho nejd íve si ukážeme cviky, které můžeme cvičit od prvního dne po operaci. Všechny cviky, které budou obsaženy v tomto cvičebním programu, provádíme v takovém rozsahu a takovou dobu, do jaké míry nám to zdravotní stav umožní. Pokud p i konkrétním cviku není uvedeno jinak. Každý cvik opakujeme alespoň desetkrát. V krajní pozici se snažíme několik vte in vydržet.
Cvičíme dvakrát denně. P i cvičení je důležité správně dýchat. U všech uvedených cviků volně dýcháme, nesmíme zadržovat dech. Pokud cviky zvládáme bez problémů, všechny můžeme cvičit i s p idáním závaží. Nejprve začneme zatěžovat půl kilovým závažím, postupně můžeme váhu závaží zvyšovat.
Po vyndání stehů se snažíme nejprve postavit, v brzké době i co nejvíce chodit bez berlí. Nesmíme zapomenout na časté promazávání a masírování jizvy. Pokud nám koleno začne po větší zátěži natékat, ledujeme. Když se náš stav nezlepší, otok nám bude bránit delší dobu v hybnosti a tedy i v dalším cvičení, vyhledáme léka e, který pravděpodobně provede punkci kolene a výpotek nám z kolene pomocí injekční st íkačky vytáhne. S těmito cviky bychom měli být p ibližně po měsíci schopni chůze bez berlí. Operovanou nohu bychom měli bez problémů natáhnout v plném rozsahu.
Pokud dosahujeme pokrčení p es devadesát stupňů, můžeme začít jezdit na rotopedu.
Jestliže zvládneme všechny tyto cviky, můžeme je cvičit právě na nestabilních podložkách. Stále jezdíme na rotopedu, kde si zvyšujeme p evod na více obtížný.
Alespoň dvakrát týdně chodíme do bazénu plavat kraulové nohy.
Po třech měsících můžeme začít běhat v rovném terénu. Pokud zvládáme běh v rovném terénu, začneme běhat v rovném terénu se závažím. Stále dokola cvičíme doporučené cviky, které můžeme různě obměňovat a upravovat si jejich dávky. Později p idáme běh v nerovném terénu.
Po pěti měsících od operace je možné dělat cokoliv, bez prudkých a neopatrných pohybů. Štěp se stále vhojuje do kosti. Další měsíc je možné začít sportovat naplno. O tom rozhoduje stav svalstva, je lepší začít o několik týdnů nebo i měsíců déle, než rekonvalescenci podcenit a muset podstoupit replastiku. Ke kontaktním sportům se vracíme až jako k posledním.
43
7.2 Cviky
Ovládání končetiny.
Ovládání končetiny 1a Ovládání končetiny 1b
Cvik č. 1 Cvik pat í mezi první cviky, které provádíme v časné fázi rehabilitace.
Umožňuje nám úplně napnout kolenní kloub, což je zásadní p i chůzi. Patu operované končetiny si něčím podep eme (nap . overballem, polštá em) a několik minut ho ponecháme v této pozici.
Obr. 1
44 Cvik č. 2 Vleže na zádech se snažíme hýbat prsty. V této pozici budeme provádět několik dalších cviků.
Obr. 2a Obr. 2b
Cvik č. 3 Propínáme a p itahujeme špičky.
Obr. 3a Obr. 3b
Cvik č. 4 Kroužíme v kotníku ve směru hodinových ručiček, poté změníme směr.
Obr. 4a Obr. 4b
45 Cvik č. 5 Podložíme koleno overballem a snažíme se do něj kolenní kloub zatlačit. Tento cvik má velký význam pro chůzi a stoj se zpevněným kolenem.
Obr. 5
Cvik č. 6 Nataženou nohu zvedáme do maxima, nohu se snažíme v této poloze několik vte in držet a pomalu pokládáme zpět na podložku. Díky tomuto cviku posilujeme čty hlavý stehenní sval a zlepšujeme tak stabilitu kolenního kloubu.
Obr. 6a Obr. 6b
46 Cvik č. 7 Posunujeme nohu do strany a zpět.
Obr. 7a Obr. 7b
Cvik č. 8 Lehneme si na b icho a nataženou končetinu pozvedáváme.
Obr. 8a Obr. 8b
Cvik č. 9 Vleže na b iše ohýbáme operovanou končetinu v kolenním kloubu a vracíme končetinu zpět na podložku.
Obr. 9a Obr. 9b
47 Cvik č. 10 Patu op eme o podložku a suneme ji směrem k hýždím. Končetina se p itom ohýbá, poté suneme zpět do výchozí pozice. Během prvních čtrnácti dnů by nemělo být pokrčení větší než t icet stupňů. Do jednoho měsíce bychom měli udržovat pokrčení do šedesáti stupňů. Cvik je zamě en na posilování zadní skupiny svalů stehna. Musíme si dát pozor, abychom končetinu nevytáčeli do stran, čéška musí mí it ke stropu.
Obr. 10a Obr. 10b
Cvik č. 11 Kolena pokrčíme dle možností, mezi ně vložíme overball a tlačíme míč koleny proti sobě.
Obr. 11
48 Cvik č. 12 Lehneme si na bok a zvedáváme končetinu. Cvik pomáhá posílit zevní stranu stehna.
Obr. 12a Obr. 12b
Cvik č. 13Posadíme se na stabilní židli a posouváme dolní končetinu směrem pod židli.
Snažíme se koleno ohnout co nejvíce. V této pozici vydržíme několik sekund a vrátíme se zpět do základní pozice.
Obr. 13a Obr. 13b
49 Cvik č. 14Stoj bez berlí.
Obr. 14
Cvik č. 15 Stoj bez berlí na nerovné podložce. Pokud nám stoj bez berlí nedělá problém, pokoušíme se o stoj na nerovné podložce. Nejedná se o balanční pomůcku, ale pouze o pomůcku rehabilitační.
Obr. 15a Obr. 15b
50 Cvik č. 16 Vleže na zádech se operovanou končetinu snažíme pokrčit a pomocí rukou ji p itahujeme k hrudníku.
Obr. 16a Obr. 16b
Cvik č. 17 Ve stejné pozici jako u p edchozího cviku zachytíme posilovací gumu za chodidlo a propnutou nohu natahujeme a p itahujeme.
Obr. 17a Obr. 17b
