o Intag av alkoholhaltiga drycker (särskilt alkoläsk) och lemonadsaft gynnar erosion.
o Intag av mjölk och yoghurtprodukter motverkar erosion.
▪ Yoghurt har lågt pH men högt innehåll av kalcium och fosfat (buffrande ämnen).
▪ Mjölkproteiner (ex kasein) kan bidra till pellikelns skyddande effekt.
o Studien visar inte på en tydlig koppling mellan erosion och kolsyrade läskedrycker, vilket är anmärkningsvärt.
o Etiologin bakom erosionsskador är komplex och mer än bara dryckesintag spelar roll.
Cheaib & Lussi 2011 – ”Impact of acquired enamel pellicle modification on initial dental erosion”
1. Beskriv kortfattat pellikelbildningen och vilka faktorer som påverkar denna.
Pellikelbildning - en acellulär proteinrik hinna som formas på tandytan, särskilt vid perikymata, inom minuter efter tandborstning. Består ffa av glykoproteiner, fosfoproteiner, lipider och till en liten del av komponenter från gingivalvätskan. Om man hittar bakterier i det här stadiet är de oftast Streptokocker och Actinomyces. Viktig roll inom karies och erosionsskador pga dess permeabilitet.
Faktorer som påverkar - Eftersom kristallerna i HAP är positivt laddade vid sin yta, främst pga Ca2+, kommer de attrahera negativt laddade makromolekyler från saliven till deras yta, exempelvis MUC5B (mucin från gl. submandibular och sublingualis). MUC5B tillsammans med prolinrika protein (PRP), histatin och statherin är bland de första som adhereras till emaljen. De större mucinerna ersätter med tiden de mindre PRP och statherin. Ytterligare pellikelbildning sker genom protein-protein-bindningar. Pellikeln hamnar efter ett tag i en jämvikt, och blir normalt sett runt 1 µm tjock.
2. Vilka faktorer relaterade till pellikeln har betydelse för att skydda mot uppkomsten av erosionsskador?
Saliv kan skydda mot uppkomsten av erosionsskador genom dess rengörande och buffrande effekt och genom bildningen av själva pellikeln.
Pellikeln har i sin tur också buffrande effekter och fungerar som en diffusionsbarriär som hindrar direkt kontakt mellan syror och tandytan.
Sammansättningen av proteiner i pellikeln (ex muciner, PRP, statherin, histatin) påverkar dess funktioner, såsom jontransporter, kristallbildning mha kalcium och fosfat samt bakteriell adhesion.
Protein-protein interaktioner förstärker pellikelbildningen genom att ge upphov till micell-liknande globulära strukturer. Dessa globulära strukturer kan formas genom att PRP, histatin och annat binder till muciner. Därför anses muciner kunna koncentrera molekyler vid emaljytan.
Det är den synergistiska effekten av flertalet proteiner som ökar pellikelns skyddande effekt, snarare än att enstaka proteiner binder in. Det här kan man se när en pellikel som består av både mucin och kasein (mjölkprotein) ger mer skydd än en pellikel som bara består av antingen mucin eller kasein.
Tjocklek, densitet och kontinuitet av pellikeln (att den är sammanhängande) påverkar också pellikelns skyddande kapacitet. Globulära strukturer (se ovan) ger upphov till en ökad tjocklek och densitet.
Carvalho et al. 2015 – ”Consensus report of the European Federation of Conservative Dentistry: erosive tooth wear – diagnosis and management”
1. Hur manifesterar sig erosionsskador kliniskt – under tidigare och senare utvecklingsfas?
Tidigare utvecklingsfas förlust av naturlig morfologi och kontur på tänderna. Startar ofta på utskjutande delar – kuspar och incisalskär. Typiska tecken på ocklusala ytor är cuppings vid kusparna (gropar, som kratrar) och tillplattning av ocklusalytan. På släta ytor sker också en tillplattning.
Senare utvecklingsfas på ocklusala ytor kan hela morfologin försvinna och urholkade strukturer uppenbara sig.
På släta ytor: Konkaviteter som är mer breda än djupa. Intakt zon längs med tandköttskanten.
Erosionsskador kan drabba både primära och permanenta tänder och kan sträcka sig ner till dentin.
Skadorna kan vara lokaliserade (på enstaka tänder), generella eller asymmetriska.
Restorationer påverkas inte av erosionsskador, särskilt inte amalgam, ”they stand proud”. Det här ger upphov till vassa kanter i bettet där erosionsskadorna möter restorationerna.
2. Hur kan man skilja erosionsskador från övriga slitageformer?
Ocklusala skador kontra attrition.
Ocklusala skador är platta, har en skarp gräns och är blanka. Attrition är normalt fysiologiskt slitage av tandsubstans (tandgnissling mot antagonist-tanden, tuggning) och leder till ”matching facets”
eller symmetriska skador. Ger dessutom blankt utseende, till skillnad från erosionsskadornas ofta matta utseende.
Skador på släta ytor kontra abrasion och kilformade defekter.
Abrasion är mekaniskt slitage till följd av yttre påverkan (tandborstning, pipskaft, slipande partiklar) och varierar i sitt utseende.
Kilformade defekter kan liknas vid tandborstskador, där defekterna oftast har ett kilformat utseende.
Abfraktion innebär en förlust av emalj och dentin cervikalt genom mikrofrakturer som orsakas av mekanisk belastning (tuggning). Vid ECG sker rörelser när man tuggar, vilket orsakar små
mikrofrakturer och en lokal förlust av hårdvävnad.
Erosionsskador sker till viss del naturligt över livets gång och är oftast en kombination av samtliga slitageformer ovan.
3. Vilka etiologiska faktorer finns och hur brukar dessa indelas?
• Patientrelaterade faktorer
o Predisposition för erosion – individers variation i dental hårdvävnads känslighet för upplösning och skillnader i saliv. Saliv skyddar mot erosionsskador (oral clearance, neutraliserar syror, salivprotein ger upphov till pellikel).
▪ Minskat salivflöde ger ökad risk för erosionsskador. Exempelvis vid hög fysisk aktivitet, Sjögrens syndrom, och vissa mediciner (antidepressiva).
o Reflux, kräkning – behöver ske frekvent över en längre tidsperiod. Sura uppstötningar, GERD, ruminering (mänsklig idissling), ätstörningar (bulimi).
o Ät- och dryckesvanor – hög och frekvent konsumtion av sur mat och drycker.
• Dryckesteknik - gulping (sväljer snabbt) (+), holding (håller kvar) (++), longsipping/”swishing” (jobbar runt i mun) (+++)
Sugrör mindre erosion, såvida man inte placerar sugröret framför incisiverna.
o Medicinering och kosttillskott – syrahaltiga salivstimulerande mediciner (ex Xerodent med äppelsyra) och vitamin C-brustabletter.
▪ Antidepressiva som minskar salivflödet. Mediciner som påverkar ANS, eftersom salivkörtlarna stimuleras av både sympatiska och parasympatiska.
o Munhygien – tandborstning direkt efter intag av sura födoämnen gynnar erosionsskador (oavsett vad artikeln säger, enligt Peter Lingström).
• Näringsmässiga faktorer – sammansättningen i mat och drycker.
o Lågt pH och stor mängd titrerbar syra (hur mycket som krävs för att neutralisera) är riskfaktorer.
o Kladdiga ämnen som gör att produkten adhererar till tandytan och förlänger den erosiva processen.
o Kalciumkoncentration i föda skyddande faktor, ex mjölk och yoghurt.
• Yrkesmässiga faktorer – arbetare exponeras för sura drycker (vinprovare)/ångor (batteritillverkning) i sina yrken.
Kan också delas in enligt föreläsningen:
Externa (påverkan utifrån) Sura drycker Frukt, bär
Yrke (alkalisk industri, vinprovare) Omgivande miljö (swimming pool) Medicinering
Alkoholism
Interna (påverkan inifrån) Sura uppstötningar Kräkningar
Reflux Idiopatiska (utan känd orsak)
4. Vilket synsätt råder idag vad gäller restorativ behandling av erosionsskador?
Syftet med restorativ behandling är att minska eller stoppa utvecklingen av etablerade lesioner, ge symtomlindring av smärta och hypersensibelt dentin eller att återställa estetik och funktion. Man borde använda den minst invasiva åtgärden, vilket innebär användning av komposit i första hand och keramik och metall i andra hand. Det här beror på att komposit agerar genom att täcka erosionsskadorna och binder in kemiskt. Keramik (ex porslin) kräver i sin tur oftast omfattande preparation och avlägsnande av frisk tandsubstans. Metall (ex amalgam) fäster inte kemiskt, likt komposit gör, och kräver att man gör ett underskär i preparationen (se Blacks preparationsregler) för att lagningen ska adherera till tandytan mekaniskt. Därför är komposit att föredra.
Övervakning och uppföljning av erosionsskador bör ske under behandlingstillfällena.
Restorativ behandling ska enbart utföras om man samtidigt utför preventiva åtgärder.
Preventiva åtgärder inkluderar screening av tidiga tecken på erosionsskador; och om
erosionsskador upptäcks en kartläggning av alla möjliga bakomliggande etiologiska faktorer. Det här kan exempelvis ske genom en omfattande utfrågning av patienten som inkluderar patientens
sjukdomstillstånd, munhälsovanor, smärta och funktionella problem som pat. kan ha.
Tandläkaren har en viktig roll i att upptäcka ätstörningar (bulimi) och andra sjukdomar (GERD) som kan ligga bakom erosionsskadorna.
Salivflödet kan också mätas. Därefter gör man ett individanpassat behandlingsprogram.
Patienten kan föra en matdagbok under en period där den skriver ner sina ät- och dryckesvanor.
Om det visar sig att erosionsskadorna till stor del beror på pat:s kostvanor kan man:
1) Minska intagsfrekvensen av de erosiva födoämnena och dryckerna
2) Undvika ät- och dryckesvanor som förlänger tändernas kontakt med syror (ex longsipping/”swishing”)
3) Välja ”säkrare” alternativ, såsom kalciumberikad mat och dryck, eller vatten och mjölkprodukter
Man kan också använda specifika skyddande produkter eller material som motverkar erosionsskador, såsom tandkräm och munskölj med tennfluorid.
Karies Erosionsskador
Etiologi Fermentationsprocess pga
bakterier
Substans med lågt pH (ej bakterier)
Drabbade ytor Svåråtkomliga Lättåtkomliga
Plack Bidrar till karies Skyddar mot
erosionsskador Diagnostik Avvikande färg mot frisk
vävnad
Ingen färgförändring (initialt)
Yta Rå, porös Slät, jämn
Färg Kritig och vitfärgad (WSL) Emaljen försvinner mörkare dentin lyser igenom - gulbrun
Fluor God skyddande effekt Fungerar mindre väl
Nedbrytning Partiell destruktion (demineralisation)
Total destruktion