Vecka 1 – Förekomst, utbredning, svårighetsgrad, etiologi och patogenes avseende karies
Kap 4 – ”How big is the problem? Epidemiological features of dental caries”, s. 21-45
1. Vilka frågor bör diskuteras när man diskuterar kring en sjukdoms epidemiologi?
Man diskuterar frågorna vad, vem, vart, när och varför.
På engelska ”the five W questions”: what, who, when, where, why.
1. Vad - vad definierar sjukdomen? Standardiserade kriterier för att klassificera huruvida en person har en sjukdom.
2. Vem – person. Vilka människor drabbar det i populationen? Samband med:
• Inneboende faktorer - ålder och kön.
• Biologiska faktorer - andra sjukdomar och skörhet.
• Erhållna faktorer – relationsstatus (gift), beteenden (rökning, medicin), levnadsförhållanden (socioekonomisk status, tillgång till vård)
3. Vart – plats. Drabbar det speciella områden? Länder, regioner, stad-landsbygd, skoldistrikt, tandläkarkliniker.
4. När – tid. Finns det några trender för sjukdomen? Sjukdomsförekomsten varierar över tid.
5. Varför – orsaker, riskfaktorer.
2. Diskutera vad som ska registreras som karies?
Vad – vad definierar sjukdomen – karies? Demineralisation på tandytan orsakad av bakterier som använder sig av fermenterbara kolhydrater. Med den här definitionen skulle en enda
kalciumfosfatkristall som lossnat från tandytan klassas som karies.
Därför är det relevant att försöka definiera de kliniska gränserna för vad som ska registreras som karies.
Allt från knappt synliga lesioner i emaljen, som inte gett upphov till några kaviteter, till de sista stadierna av totalt sönderfall, bör klassas som karies.
Karies uppstår oftast supgragingivalt (över tandköttskanten).
Beroende på hur kariesförekomsten varierar geografiskt (vart – plats) varierar också sättet på vilket man registrerar karies.
I populationer med låg kariesförekomst, såsom i Skandinavien, anses det vara viktigt att också de tidiga stadierna av karies som inte gett upphov till kavitet registreras.
I andra populationer med hög kariesförekomst och där tillgång till tandvård är begränsad, såsom i
Saudiarabien, anses det vara viktigt att också registrera konsekvenserna som obehandlad karies kan få, för att på ett korrekt sätt spegla sjukdomens börda på samhället.
3. Fundera över begreppen validitet och reliabilitet.
Validitet – man mäter det man avser att mäta – använder man blodtryck för att mäta karies ger det låg validitet.
Hur bra olika detektionssystem för karies är på att faktiskt mäta karies.
Reliabilitet – tillförlitlighet, får samma svar om man upprepar testet under samma förhållanden.
Reproducerbara svar.
”Inter-undersökare” (inter-examiner) beskriver enigheten mellan olika undersökare om de tittar på samma material. ”Intra-undersökare” beskriver enigheten om en och samma undersökare tittar på samma material, men vid två olika tidpunkter.
4. Vad står begreppen DMFT och DMFS för? Vilka för- respektive nackdelar finns med dessa index?
Decayed Missing Filled Teeth och Decayed Missing Filled Surfaces.
Karierad – Saknad – Fylld – Tand/Yta. De är båda kariologiska index, mer specifikt DMF. Mjölktänder bokstaveras med gemener, dmft/s, och permanenta tänder med versaler, DMFT/S. Ibland används även bokstaven e istället för m för att indikera att en mjölktand har extraherats pga karies.
DMFT behandlar hela tänder som blivit påverkade (0-32) medan DMFS behandlar alla tandytor (upp till 148).
Fördelar med DMF är dess enkelhet, mångsidighet och kompabilitet med statistiska analyser. Kan användas när populationen som man räknat på följer en normalfördelning.
Nackdelar är att DMF-index (framöver bara kallat DMF) inte tar hänsyn till om tanden är karierad, saknad eller fylld (D, M, F). I höginkomstländer är en större andel tänder lagade (F), vilket ger ett högt DMF. I låginkomstländer är det istället en större andel tänder som faktiskt är karierade (D) eller saknade (M), vilket också kan ge ett högt DMF. Därför kompletterar man oftast DMF med Care Index, där man dividerar antalet fyllningar (F) med värdet på DMF, för att tydliggöra hur stor andel av DMF som utgörs av restorativ tandvård.
Om man använder sig av DMF kan det framstå som att hela populationen har bra tandstatus, när det i själva verket kan vara så att en del av populationen har mycket dålig tandstatus. Därför finns SiC, Significant Caries Index, som beskriver medelvärdet på DMF för den tredjedel av populationen som har högst DMF. På så sätt får man en bättre representation av dem som har det allra sämst.
Missing
1. Tänder kan saknas av andra anledningar än karies, ex parodontala sjukdomar, ortodonti, trauma etc.
2. En patient kan hellre vilja dra ut tanden än betala en enorm räkning.
3. I DMFS kommer en extraherad tand att räknas som fyra eller fem ytor, men det är inte troligt att samtliga ytor var karierade.
Filled
1. En tand kan vara fylld som prevention, snarare än pga karies. Fissurförseglingar.
2. Fyllningarna kan vara gjorda av kosmetiska skäl.
3. Kompositmaterial och andra material kan vara svåra att upptäcka, vilket kan ge en underskattning på F-komponenten.
Decayed
• Beroende på vilken definition av karies man använder sig av, kommer denna siffra att variera.
Därför blir det svårt att jämföra data mellan grupper.
5. Diskutera kring olika detektionssystem för karies och möjligheten att jämföra data från dessa.
Sedan WHO publicerade en guide 1979 på hur studier på munhälsa ska utföras finns det en tradition inom kariesepidemiologi att gradera karies efter D1-D4, där D1 används vid begynnande lesioner i emaljen och D4 vid lesioner som involverar pulpan. Graderingen beror dock på vilket detektionssystem för karies som man använder. Exempelvis betyder oftast D3 att det finns en kavitet, men det kan också betyda att en lesion nått in till dentin och inte gett upphov till någon kavitet. Därför är det svårt att veta hur en lesion skulle klassificeras i olika detektionssystem för karies.
I Europa är man mer benägen att använda sig av detektionssystem som också mäter de tidiga tecknen på karies. I USA använder man sig av detektionssystem som främst mäter de kaviterande stadierna.
Det blir alltså svårt att jämföra data mellan olika detektionssystem.
6. Vad står begreppen kariesprevalens, kariesincidens och SiC för?
Kariesprevalens beskriver andelen människor i populationen som har karies vid en specifik tidpunkt.
Anges som procent.
Antalet individer med sjukdom vid en viss tidpunkt / totala antalet individer i befolkningen vid den tidpunkten.
Kariesincidens – förekomsten av ny karies i en population
Kumulativ kariesincidens: antalet ytor med nya lesioner under en tidsperiod / antalet ytor som var i riskzonen vid tidsperiodens början.
Incidenstal kariesincidens: antalet ytor med nya lesioner under en tidsperiod / totala risktiden för samtliga ytor. Risktid är den sammanlagda tiden ytorna tillsammans löper risk att få lesioner.
SiC: Om man använder sig av DMF kan det framstå som att hela populationen har bra tandstatus, när det i själva verket kan vara så att en del av populationen har mycket dålig tandstatus. Därför finns SiC, Significant Caries Index, som beskriver medelvärdet på DMF för den tredjedelen av populationen som har högst DMF. På så sätt får man en bättre representation av dem som har det allra sämst.
7. Beskriv några av de kariesmönster som man funnit vid användning av kariologiska index.
1. Första regeln: kallas tracking och visar på att kariesförekomsten i en population kan användas för att uppskatta kariesförekomsten i samma population när den är äldre.
2. Andra regeln: när genomsnittet för DMF minskar, ökar andelen kariesfria individer.
3. Tredje regeln: det finns ett matematiskt förhållande mellan DMFT och DMFS. Det här betyder att man kan använda DMFT för att räkna ut DMFS.
4. Fjärde regeln: när genomsnittet för DMF minskar, minskar också kariesaktiviteten. Det krävs alltså längre tid för att D1-lesioner ska utvecklas till D3-lesioner framöver.
5. Femte regeln: det finns en rangordning för risken att utveckla karies beroende på tandtyp- och yta. Första och andra molaren löper störst risk att utveckla karies, följt av premolarer, medan incisiverna i underkäken löper minst risk.
8. Diskutera kring kariessjukdomens utbredning ur ålders- och könsperspektiv, kulturellt perspektiv, socioekonomiskt och geografiskt perspektiv.
Se anteckningar om Keyes cirklar.
Karies är idag en väldigt polariserad sjukdom.
Ålders- och könperspektiv
DMF ökar med åldern. Tidigare brukade karies anses vara en barnsjukdom, men idag har man sett att det i själva verket är en livslångsjukdom. I takt med att man blir äldre drar sig tandköttet tillbaka och det blottas rotytor, vilket gör att förekomsten av rotytekaries ökar ju äldre man blir.
Med avseende på kön har man sett att tjejer och kvinnor har ett högre DMF än killar och män.
Det här kan förklaras genom att tanderuptionen generellt sett sker tidigare hos tjejer, vilket gör att deras tänder är blottade för den orala miljön under en längre period än killarnas tänder.
Kvinnors högre DMF beror också på att de har fler fyllda eller saknade tänder/ytor, medan männen istället har en större andel obehandlad karies. Detta kan visa på att kvinnor besöker tandläkaren oftare än vad män gör.
Kulturellt perspektiv
Inom tandvården har det observerats att en persons etnicitet kan spela roll vid tandläkarens beslut om att extrahera eller behålla en karierad tand.
Man har observerat att människor som kommer från länder med låg kariesprevalens kommer anta kariesprevalensen för det nya landets inneboende population.
Man har även sett en tendens av karies i vissa familjer och diskuterat om karies har ett genetiskt ursprung. Dock finns det inga tydliga bevis på att det är så. Familjer delar kostvanor och även vanor när det gäller munhälsa (tandborstning etc), vilket är två tillräckligt starka faktorer för att förklara tesen ”karies har en tendens att gå i familjen”. Däremot finns det bevis på att det efter födseln sker en transmission (överföring) mellan ffa mamman och barnet. Om föräldrarna har god munhygien kommer barnet ha en större chans att också få det.
Socioekonomiskt perspektiv
Människors hälsa påverkas av mer än bara faktorer som de själva kan styra över. Dessa inkluderar de sociala och miljömässiga förhållanden inom vilka människor föds, växer upp, lever, arbetar och åldras i.
Hur ser det ut på nationell nivå när det gäller sjukvård, transport, socialt skyddsnät, utbildning samt mat- och näringspolicys?
På lokal nivå när det gäller tillgång till sjukvård, renhållning, lokalt jordbruk eller marknader?
På jobbet/skolan/hemma när det gäller matsal, skolmat och familjens värderingar och materiella tillgångar?
Först efter dessa kommer faktorer som individer direkt kan påverka, såsom ens vanor kring munhälsa, kost etc.
Karies följer en social gradient. Det här betyder att både munhälsa och allmän hälsa följer ett mönster över samhällsklasser. Ju högre klass du tillhör, ju bättre munhälsa kommer du också ha.
Geografiskt perspektiv:
Det finns en stor variation i kariesförekomst mellan olika länder.
Generellt sett har 12-åringar i Sydamerika och Östeuropa högst kariesförekomst.
Västeuropa har låg kariesförekomst – det finns alltså en variation även i Europa.
Länder i Afrika och Sydostasien är bland dem som har lägst kariesförekomst.
Bland medelålder (35-44 år) finns den högsta kariesförekomsten i de högindustrialiserade länderna i Europa, Nordamerika, Australien samt i en stor del av Sydamerika.
Även här har länder i Afrika och Sydostasien lägst kariesförekomst.
Skillnaderna i världen kan förklaras av samma faktorer som påverkar skillnaderna inom populationer. Dvs. de sociala och miljömässliga förhållanden inom vilka människor föds, växer upp, lever, arbetar och åldras i.
Fanns 80 % kariesfria 6-åringar i Sverige 2011. Kariesförekomst varierar i landet beroende på fluorhalt i dricksvatten (Uppsala) samt socioekonomisk status.
Inom en och samma kommun kan det finnas stora skillnader i kariesförekomst, jmf. Angered med Långedrag. Låginkomstfamiljer är koncentrerade till ”låginkomst-områden” (tänk Rinkeby,
Rosengård) där tillgång till affärer med färsk och näringsrik mat är begränsad och där snabbmat istället dominerar (hänger ihop med socioekonomi). Därför är kariesförekomsten högre där.
9. Vilka trender kring kariessjukdomens utbredning diskuteras idag?
Kariesförekomsten minskar i de flesta länder idag. Minskningarna gäller både barn, ungdomar och vuxna upp till medelåldern. Den ökade kariesförekomsten hos äldre beror på, som tidigare nämnts, av den samtidigt ökade trenden att behålla sina permanenta tänder, vilket leder till ett högre DMF.
Som tidigare nämnts är karies en polariserad sjukdom idag. Även om exempelvis DFT minskar i en population kan en andel av populationen fortfarande ha hög kariesförekomst och därför finns det fokus
på att också lyfta fram dessa, se SiC.
På senare tid har det visat sig att karies samband med socker inte är lika starkt som det var förr. Idag har fluor höjt tröskelvärdet – en mer kariesframkallande kost kan idag tolereras av många personer innan karies uppkommer. Effekten på emalj och dentin varierar också.
Keyes cirklar har också kompletterats med en tidsfaktor för att visa på att demineralisation måste ske under en längre tid för utveckling av karies. Även biologiska faktorer (salivsekretion, bufferkapacitet) samt socioekonomiska faktorer för att belysa att karies är en multifaktoriell sjukdom.
Kap 7 – ”Biofilms in caries development”, s. 107-131
1. Vad avses med den residenta mikrofloran och vilka fördelar har den?
Den residenta mikrofloran börjar formas från födseln och är en process där alla ytor som exponeras för omgivningen koloniseras. Väl etablerad har den en varierad sammansättning, bestående av både Gram-positiva och Gram-negative bakterier och även jästsvampar och andra mikroorganismer.
Den residenta mikrofloran är naturlig och utgör en del av värdens allmänna hälsa. Därmed agerar mikrofloran som en barriär mot att tillfälliga organismer i munnen ska kunna kolonisera munnen permanent.
Residenta mikrofloran spelar även en roll i att upprätthålla många viktiga processer i magtarmkanalen och hjärtkärlsystemet, via dess metabolism av nitrat från kosten. En del av det nitrat vi får in oss genom kosten bryts ner av bakterier i saliven till nitrit, som kan påverka blodflöde, blodtryck och skydda
vävnaden mot ischemisk skada.
Andra fördelar:
• Mättar mikrobiella inbindningsställen och gör dem därmed otillgängliga för bakterier
• Konkurrens av essentiella näringsämnen – så bakterier inte kan komma in i munnen och ta för sig av all näring som finns
• Bildande av ogynnsamma miljöer för invaderande bakterier
• Produktion av inhiberande faktorer (bakteriociner, ”bakteriellt antibiotika”, och oxidativt väteperoxid)
2. Beskriv kortfattat utvecklingen av den orala mikrofloran från födelsen till vuxen ålder.
Man föds steril i munhålan och det sker sedan en transmission främst från modern genom saliv. Det här kan ske via föremål (sked, napp, tandborste etc) kontaminerad med saliv från mamma. Om ens föräldrar har få antal mutansstreptokocker (MS) – S. sobrinus + S.mutans - kommer barnet också att endast ha ett fåtal och därmed kan debuten för karies förskjutas. De tidigaste kolonisatörerna är Streptokocker, ffa S. salivarius, S. mitis och S. oralis. Så småningom dyker anaeroba bakterier upp, såsom Fusobaceterium nucleatum och Veillonella.
Vid tanderuption, efter ca 8 månader, bildas nya habitat för mikrofloran eftersom det inte sker någon deskvamation på tandytorna. S. mutans och S. sanguinis börjar dyka upp. Gingivalvätskan (GCF)
introducerar både komponenter från värdens immunförsvar (neutrofiler, antikroppar) och ger även anaeroba bakterier näringsämnen i form av bl.a. hemoglobin. Window of infectivity, omkring 9-36 mån.
Orala mikrofloran fortsätter att öka i mångfald tills en stabil situation nås, kallad climax community.
Denna förblir stabil över tid och kallas mikrobiella homeostas. Den är inte konstant utan är en dynamisk process mellan den residenta mikrofloran och den lokala miljön. En stor förändring i den lokala miljön, såsom ett frekvent intag av socker, kan störa den mikrobiella homeostasen och orsaka obalans bland bakterierna som utgör den residenta mikrofloran. Det här kan resultera i en ökad risk för ex karies.
I vuxen ålder fortsätter mikrofloran att förändras. En försämring av immunförsvaret kan leda till ett ökat antal icke-orala bakterier, såsom Staphylokocker och Enterobakterier. Äldre har oftast
tandproteser vilket möjliggör kolonisation av jästbakterier.
Om man inte har några tänder alls (ovanligt idag) kan mikrofloran likna det nyfödda barnets.
3. Hur fördelar sig bakterier mellan olika vävnader i den orala miljön?
Munnen är inte en homogen miljö, det finns distinkta mikrohabitat såsom mukösa ytor (gom, kind, tunga), olika tandytor (approximal, ocklusal, fissurer) och tandköttsfickor.
Tungan. Tungan kläs av papilla vilket gör att det blir en perfekt niche för bakterier som har en svag eller ingen förmåga att binda till epitelceller. Dessa bakterier kan bosätta sig i kryptorna och skydda sig själva från att sköljas av saliven.
• Här dominerar anaerober och de mest påtagliga är anaeroba Streptokocker, Actinomyces, Veillonella, Prevotella och Fusobacterium.
Buccala slemhinnan. Här sköljer saliv konstant och samtidigt så exponeras mikrofloran till receptorer på epitelceller. De mikroorganismer som finns här har specifika adhesiner som kan binda till epitelcellernas receptorer. De bakterier som saknar adhesiner sköljs bort. Det sker även en epiteldeskvamation här vilket innebär att när epitelcellerna sköljs bort med saliven så följer bakterierna som är bundna till dem med.
• Streptokocker (S.mitis, S. salivarius), Neisseria, Haemophilus.
Tandytan. Finns en selektion också eftersom bakterierna måste ha förmågan att adherera antingen till pellikeln eller till andra bakterier, annars sköljs dem bort av saliven. Däremot sker det ingen
”självrengöring” genom epiteldeskvamation på tandytan vilket gör att det råder större mångfald.
• Framförallt gram-positiva samt fakultativa bakterier som Streptokocker och Actinomyces.
Tandköttsfickan. Saliven har ingen möjlighet att skölja bort här men det sköter gingivalvätskan (GCF).
• Subgingivala mikrofloran domineras av Gramnegativa proteolytiska anaerober, samt rörliga bakterier som Treponema och Campylobacter.
4. Vilka ekologiska faktorer har betydelse för bakteriernas tillväxt och metabolism?
Den residenta mikrofloran har adapterat sig för de endogena (kroppsegna) näringsämnena i munhålan
såsom salivproteiner och glykoproteiner. Om man ofta tillför en annan näringskälla som exempelvis fermenterbara kolhydrater så kommer bakterier kunna adaptera sig till den näringskällan (metabolisera den mer effektivt). En kost rik på fermenterbara kolhydrater, såsom sackaros, ökar syraproduktionen och tillväxthastigheten hos många orala bakterier. Sackaros kan också ändra mikroflorans
sammansättning genom att generera ett lågt pH som inhiberar tillväxten av många av de ”goda”
bakterierna i munhålan.
Munhålan är för det mesta aerob, men ändå kan strikta samt fakultativa anaeroba bakterier trivas på vissa platser som exempelvis tungan och vissa tandytor. Organismer måste adherera hårt till en yta för att inte sköljas bort av saliv, därför finner man majoriteten av organismerna (och sjukdomarna) vid skyddade platser i bettet, exempelvis längs tandköttskanten och interproximalt.
Saliv är en viktig regulator när det gäller tillväxt och metabolisk aktivitet hos den orala mikrofloran. Den hjälper till att bibehålla pH-värdet i munhålan runt 6,75–7,25 och den bibehåller även temperaturen på en optimal nivå kring 35-36 grader för de orala bakterierna att växa i. Saliv innehåller även
glykoproteiner och proteiner som är den primära källan för kolhydrater, peptider och aminosyror för bakteriernas tillväxt. Innehåller även digestiva proteiner, såsom alfa-amylas, vilket gör polysackarider tillgängliga (exempelvis stärkelse). Saliven har också en roll i kroppens immunförsvar.
5. Beskriv kortfattat den dentala biofilmens formation, sammansättning och egenskaper.
För att överleva måste mikroorganismer binda till en yta och forma en biofilm.
Formation och sammansättning
• Pellikelformation - en acellulär proteinrik hinna som formas på tandytan, särskilt vid perikymata, inom minuter efter tandborstning. Består ffa av glykoproteiner, fosfoproteiner, lipider och till en liten del av komponenter från gingivalvätskan. Om man hittar bakterier i det här stadiet är de oftast Streptokocker och Actinomyces. Viktig roll inom karies och erosionsskador pga dess permeabilitet.
• Adhesion av tidiga kolonisatörer till pellikel – bakterier hålls nära tandytan genom svaga van der Waals-krafter mellan dem och pellikeln. Med tiden binder de hårdare genom att adhesiner binder in till motsvarande receptorer på pellikeln. Hydrofoba krafter kan underlätta bindningen.
Bakterier är S. sanguinis, S. oralis och S. mitis. Även Actinomyces och Neisseria.
• Adhesion av bakterier till redan adhererade bakterier (co-adhesion) och tillväxt av bakterier bildas mikrokolonier. De tidiga kolonisatörerna metaboliserar endogena molekyler (proteiner, peptider och andra näringsämnen i saliven) och börjar forma mikrokolonier, som sedan växer ihop och bildar en sammanhängande biofilm.
• Mikrobiell succession – leder till ökad artrikedom. Ett populationsskifte (= mikrobiell succession) från Streptokocker till Actinomyces. Skiftet beror på att pionjärbakterier skapar en miljö som är mer attraktiv för nästkommande bakterietyp eller mindre attraktiv för sig själva (näringsbrist, metabola restprodukter). Biofilmen utgörs alltmer av anaeroba bakterier.
• Climax community/mogen biofilm – 1 vecka eller äldre. Sammansättningen är mångfaldig och består av både Gram-positiva och Gram-negativa bakterier, de flest av dem aneroba. När det gäller karies finns det en stor andel syraproducerande kocker, såsom låg-pH icke-mutans
• Climax community/mogen biofilm – 1 vecka eller äldre. Sammansättningen är mångfaldig och består av både Gram-positiva och Gram-negativa bakterier, de flest av dem aneroba. När det gäller karies finns det en stor andel syraproducerande kocker, såsom låg-pH icke-mutans