6 RESULTAT OCH ANALYS
6.3 De organisatoriska sammanhanget
6.3.3.4 Chefens kunskap viktig De intervjuade kuratorernas chefer är endast undantagsvis socionomer De flesta leds av en fysioterapeut eller en sjuksköterska.
Kuratorerna har olika uppfattningar om vilken betydelse detta har för
kuratorsverksamheten. De flesta lyfter att det viktigaste är att chefen har god kunskap om kuratorns arbete så att hen kan sätta sig in i kuratorns behov och organisera verksamheten på ett sätt som är ändamålsenligt för det psykosociala arbetet (jmf Bakka m.fl. 2006; ledarens professionella färdigheter). Resultaten visar att dessa färdigheter inte är en självklarhet när chefen tillhör en annan profession. En kurator säger:
“/.../det är klart att hon (chefen) är närmast fysioterapeuterna liksom, det är det hon kan. Och det kan vi väl också märka, tänker jag, just
administrativt./.../man planerar som om vi vore sjukgymnaster. Täckning och schema och prioritering och så /.../ så här gör fysioterapeuterna och då gör vi så med socionomerna också, /.../och det är tråkigt för det kanske inte är samma /.../” (Q2).
Kuratorn menar att chefens avsaknad av (kunskap om) kuratorns professionella färdigheter får negativa konsekvenser för kuratorsverksamheten. De intervjuade kuratorerna lyfter att när chefen har god kunskap och förståelse för kuratorns yrkesroll kan hen stå upp för kuratorerna som profession och driva deras frågor i hälso- och sjukvårdsorganisationen. Detta menar man är särskilt viktigt då kuratorerna utgör en professionell minoritet. Blom m.fl. föreslår dessutom att maktkamper om vem som har rätt att definiera problematiken, vilka insatser som är lämpliga och vem som skall göra insatserna i en organisation blir särskilt accentuerad där det finns stora statusskillnader mellan professionerna (2014).
Intensivvårdsverksamhetens professionella hierarki har framkommit som ett tema i stycket om den medicinska styrningslogikens dominans. Eftersom flera av
kuratorerna arbetar inom ramen för en köp- och säljstruktur befinner sig även flera av kuratorernas chefer på intensivvårdsorganisationens utsida. De saknar därmed ofta både egen erfarenhet av kuratorns professionella färdigheter och om
intensivvårdsverksamhetens förutsättningar. Troligtvis försvåras här chefernas möjligheter att driva kuratorernas frågor inom intensivvårdsverksamheten.
6.3.4 Sammanfattning
Resultaten visar att kuratorn ofta befinner sig på intensivvårdsverksamhetens utsida och kopplas in som konsult (jmf Gåfvels 2014). Kuratorns kontaktyta med patienter,
anhöriga och personal är därmed ofta liten. Denna organisatoriska struktur ger också upphov till att kuratorn blir beroende av intensivvårdspersonalens kunskap om kuratorns roll samt erkännande av dess betydelse. När detta är fallet känner sig kuratorn som en betydelsefull del av verksamheten.
Studiens resultat visar att det finns ett överlapp i kuratorns och sjuksköterskans roller. Detta upplevs både som ändamålsenligt och som konkurrens. Att ett överlapp i roller är ändamålsenligt stöds av forskningen (jmf Donovan m.fl. 2018; Repstad 2016; San Martín-Rodríguez 2005). Min slutsats är dock att det finns en risk för att kuratorns möjlighet att göra professionellt anspråk på de psykosociala arbetsuppgifterna i intensivvårdsverksamheten minskar när hen står i beroende till avdelningspersonalen, befinner sig på verksamhetens utsida och är mindre tillgänglig. Jag menar därför att den organisatoriska strukturen förefaller vara en betydelsefull faktor att ta hänsyn till i detta sammanhang. Jag tolkar det också som att kuratorernas splittrade uppdrag kan utgöra ytterligare en utmaning i detta hänseende. Kuratorerna beskriver dock ofta arbete på flera avdelningar som något positivt, eftersom det möjliggör kontinuitet i ärendena och fungerar avlastande. Intensivvårdsarbetet upplevs ofta som tungt. Kuratorerna upplever att den medicinska styrningslogikens dominans är påtaglig på intensivvårdsavdelningen och att den bl.a speglas i intensivvårdsmiljön, vilket stöds av forskning (jmf Olauson 2014; Peter & Liaschenko 2004). Den medicinska logikens dominans medför att kuratorernas rumsliga behov i arbetet inte alltid tillgodoses. Detta skapar frustration och dåliga förutsättningar i arbetet. Resultatet visar att det psykosociala arbetet är underordnat det medicinska arbetet på avdelningen. Det gäller särskilt kuratorns arbete med patienter och kuratorn accepterar oftast sitt
handlingsutrymme i detta avseende. Vidare upplevs läkarna, som befinner sig i den professionella hierarkins topp, ofta vara ointresserade av kuratorns arbete.
Sammantaget leder den medicinska styrningslogikens dominans till att kuratorerna upplever att kuratorskollegorna är mycket viktiga i arbetet. Kollegors stora betydelse i arbetet har också påtalats i forskningen (jmf Repstad 2016). Danermark lyfter den positiva betydelsen av att ha kollegor från samma profession i samarbete med andra (2000).
Den medicinska logikens dominans ställer krav på att kuratorn är följsam och flexibel samt skapar ett rum i rummet för sitt arbete. Intervjuerna ger exempel på att detta görs i takt med att kuratorn känner sig trygg i sin roll på avdelningen samt genom att aktivt och kontinuerligt marknadsföra sitt arbete. Betydelsen av att aktivt och kontinuerligt marknadsföra sitt arbete stöds även av forskningen (jmf Boettcher & Schiller 1990). Resultaten visar vidare att beslutsbefogenheten gällande utformningen av kuratorns arbete på intensivvårdsavdelningen ofta är decentraliserad. Målen för verksamheten är ofta informella och utgår till stor del från hur kuratorn arbetar i andra
verksamheter. Kuratorn upplever i detta avseende att hen har ett stort
handlingsutrymme. Intervjuerna visar att detta upplevs både som en frihet som ger arbetsglädje och som ett stort ansvar där man ibland känner sig ostöttad. Dessa
förhållanden stöds även av forskningen (jmf Svensson m.fl. 2008;
handlingsutrymme). Resultaten visar vidare att kuratorernas chefer oftast tillhör en annan profession. Kuratorerna menar att chefens viktigaste roll är att driva
kuratorernas frågor i hälso- och sjukvårdsorganisationen eftersom kuratorerna utgör en minoritet. För att kunna göra det är det viktigt att chefen har eller har kunskap om kuratorns professionella färdigheter och behov. Kuratorerna har delade meningar om detta är fallet. Chefen saknar framträdande roll i det dagliga arbetet men finns för flera som en tydlig stödjande figur i bakgrunden. Tjänsterna förefaller attrahera drivna och energiska kuratorer som tycker om att arbeta självständigt och ta stort ansvar. Kuratorerna gynnas troligtvis av att ha ledaregenskaper eftersom de själva måste vara pådrivande för att bli en betydelsefull del av verksamheten. Min slutsats är att kuratorns roll och arbete i intensivvårdsverksamheten är kopplad till både den medicinska styrningslogikens dominans och mål och ledning i arbetet. Hur kuratorn använder sitt handlingsutrymme och tar plats i rummet är också av betydelse. 6.4 Samarbetet
I detta stycket presenteras studiens resultat gällande samarbetet mellan kuratorn och intensivvårdsavdelningens personal.
6.4.1 Låg ambitionsnivå
Interaktionen mellan de intervjuade kuratorerna och den medicinska personalen på avdelningen löper från kamratligt prat i korridorerna till schemalagda
tvärprofessionella teamronder och utbildningstillfällen. Samarbetet är dock till stor del organiserat utifrån principen att kuratorn arbetar som konsult.
Avdelningspersonalen kopplar in kuratorn i enskilda ärenden och förmedlar information. Kuratorn utför sedan sina arbetsuppgifter självständigt och ger
återkoppling till personalen. Samarbetet sker huvudsakligen på det Danermark kallar för den lägsta ambitionsnivån (2000) eller någonstans mellan Dohertys
grundläggande distanssamarbete och grundläggande samarbete (Doherty 1996). Det förekommer få exempel på att kuratorns arbete koordineras eller samordnas med de andra professionernas insatser eller att de är tydligt integrerade i vårdprogrammet på avdelningen (jmf Donovan m.fl. 2018). “Man jobbar var för sig utan egentligt
teamtänk” sammanfattar en kurator (Q1). 6.4.2 Störst samarbete med sköterskan
Kuratorerna beskriver att de främst samarbetar med sköterskorna; både sköterskorna vid sängkanten och de som ansvarar för avdelningens drift och bemanning.
Samarbetet med sköterskorna beskrivs huvudsakligen i positiva ordalag; kuratorerna upplever att de visar uppskattning, respekt och tillit till kuratorns kunskap och kompetens. Organisationsforskningen har visat att respekt och tillit är gynnsamt för samarbetet (San Martín-Rodríguez m.fl. 2005). Kuratorerna upplever, som tidigare framgått, att det finns ett visst överlapp i kuratorns och sköterskans roller och
uppfattar ofta detta som ändamålsenligt, en uppfattning som också stöds av forskning (jmf. Donovan m.fl. 2018; San Martín-Rodríguez m.fl. 2005). Precis som forskning av Delva m.fl. (2002) visat är detta särskilt viktigt då kuratorn inte alltid finns
tillgänglig. Kuratorerna menar vidare att ett gott samarbete med sköterskorna ger bättre förutsättningar i arbetet, vilket även tidigare forskning visat (jmf Black 2005; Delva m.fl. 2002; Robillard m.fl. 2005). En kurator ger exempel:
“Alltså, jag kan ju jobba på men jag får ju inte djupet i det för jag blir ju inte riktigt insatt i vad som händer med patienten. Jag kan få information från sköterskor och undersköterskor om de har sett anhöriga, om de har brutit ihop eller inte, eller om det är att vänta att de ska göra liksom. Hur har de det? För de är ju där och får höra det här småpratet och får höra vad som händer. Och de kan ju förklara för mig, för de är ju där, det är alltid en inne på salen, “Vad betyder det här som står i journalen?” för det förstår ju inte jag alltid, “vad innebär det för patienten?”. Och att förmedla kontakt med anhöriga” (Q10).
6.4.3 Nära samarbete ger inflytande
Vi har redan diskuterat att kuratorerna upplever att intensivvårdsavdelningens organisation är hierarkisk. Intervjuerna skildrar också att samarbetet med läkarna generellt är av mindre omfattning än samarbetet med sköterskorna. Bristen på samarbete med läkarna upplevs hänga ihop med den medicinska styrningslogikens dominans och professionernas olika positioner i hierarkin. Forskning har, i enlighet med dessa resultat, visat att hierarkiska strukturer påverkar samarbete negativt medan mer egalitära strukturer verkar gynnsamt (jmf Danermark 2010). De intervjuade kuratorerna accepterar att samarbetet med läkarna är begränsat. Få förefaller aktivt arbeta för att öka det (jmf Svensson m.fl. 2008, förhållningssätt till
handlingsutrymmet). Endast en kurator beskriver ett nära samarbete med läkarkåren:
“Jag har ett väldigt bra och nära samarbete med läkarna, och även med
sjuksköterskorna, men jag utgår ifrån att ha ett nära samarbete med ansvarig läkare. Och sen så kan jag påverka, det är som mandat lite grann, för hur vi ska tänka och jag har också mandat för att lägga upp tidsplaner och så“ (Q8).
Här upplevs handlingsutrymmet bli större; kuratorn får inflytande över vissa frågor i och med nära samarbete med läkarprofessionen, som har störst inflytande över verksamheten. Vi har redan sett att forskning visat att det finns en koppling mellan kontakt, kunskap och tillit (jmf San Martín-Rodríguez m.fl 2005). Svensson m.fl. skriver också att tillit utvecklas i interaktionen mellan människor genom att man samlar erfarenheter av varandra. Svensson m.fl. lyfter att ett sätt att förstå viljan att samarbeta är att den ger ökad legitimitet för den egna organisationen (2008). I exemplet ovan ger samarbetet kuratorn ökad legitimitet och möjlighet att påverka de samlade insatserna på avdelningen.
Kopplingen mellan det goda samarbetet och inflytande i allmänhet lyfts i flera intervjuer. Här ger en kurator exempel från patientarbetet:
“/.../har man ett bra samarbete så lyssnar de (avdelningens personal) ju också på mig om vad som händer med patienten /.../så blir det också lättare för personalen att hantera det. Om det är någonting speciellt som är väldigt jobbigt för patienten, /.../ ja, men om det var väldigt stökigt på salen och man då inte respekterade vila osv. Hade man bra relationer med personalen så kunde man alltid prata om de sakerna.” (Q1).
Samma kurator talar om konsekvensen av att arbeta som konsult med litet samarbete med personalen jämfört med att vara en del av intensivvårdsverksamhetens
organisation:
“(Som konsult är) man inte lika mycket med i diskussioner på arbetsplatsen och kan
inte riktigt påverka synen på kurator eller vad man ska använda kuratorn till eller föra in psykosociala frågor på APT osv. Det kan man ju göra om man är anställd av den verksamheten där man jobbar på ett annat vis /…/” (Q1).
En kurator ger exempel på hur samarbetet möjliggör att kuratorns arbete får högre prioritet på avdelningen:
“/../Allt medicinskt går ju i princip före. Alltså omläggningar, operationer, sprutor som ska ges, liksom. Det måste ju ske. Kanske inte på sekunden. Men mycket är planerat och det är andra team och operationslag och /.../ det har jag full förståelse för. /.../ Så jag är så beroende av att samarbeta, att
kommunicera och sådär och jag har börjat förstå också att man kan skjuta på någonting om jag tycker att nu är det samtalet som är viktigt. Då kan jag stå på mig och så får de skjuta på någonting annat.” (Q2).
Ett nära samarbete med personalen ger också kuratorn möjlighet att koordinera sina insatser med den övriga vårdverksamheten. Detta är särskilt betydelsefullt i en miljö där de medicinska behoven har hög prioritet och det finns flera barriärer till det psykosociala arbetet med patienter. Genom koordination skapas bättre förutsättningar för kuratorns arbete. Koordinationens betydelse lyfts även i studier av Delva m.fl. (2002); Donovan m.fl. (2018) och Robillard m.fl. (2005). Här ger en av de
intervjuade kuratorerna exempel från patientarbetet:
“/.../var det så att man höll på att träna ur (respirator) eller att man försökte träna med talkanyl så hjälpte man ju till med det när jag…, jag skulle 20
komma en viss tid bara för att man skulle träna då” (Q1).
20När en patient har ett långvarigt behov av respiratorbehandling görs ofta trakeotomi, ett operativt ingrepp på halsens framsida, för att skapa en passage ner till luftstrupen. Passagen öppnas upp och hålls på plats med hjälp av en trakealkanyl. För att möjliggöra tal kan en talkanyl, också kallad talventil, sättas på trakealkanylen (Vårdhandboken 2019). Eftersom talkanylen kräver att patienten kan andas själv utan respirator används den ofta vid träningspass av andningsförmågan (Svenska
Genom att koordinera sina insatser hittar kuratorn och sköterskorna ett sätt att
överbrygga patientens kommunikativa barriärer så att ett samtal kan komma till stånd. Utan denna koordinering hade detta kanske inte varit möjligt.
Resultaten visar således att samarbetet skapar bättre förutsättningar för kuratorns arbete på avdelningen vilket även tidigare forskning visat (jmf Black 2005; Delva m.fl. 2002; Robillard m.fl. 2005). Flera av kuratorerna menar att det räcker att ha ett bra samarbete med sjuksköterskorna för att kunna utföra arbetet på ett bra sätt (jmf Svensson m.fl. 2008; förhållningssätt till handlingsutrymmet). Att samarbetet mellan kuratorn och sköterskan är väsentligt har lyfts av flera forskare (jmf Black 2005; Robillard m.fl. 2005). Forskningen visar dock att det också är betydelsefullt att kuratorn arbetar med fler personalkategorier på avdelningen (jmf Delva m.fl 2002; Donovan m.fl. 2018; Robillard m.fl. 2005).
6.4.4 Ansvar för samarbetet
Intervjuerna ger flera exempel på att kuratorn tar ett stort ansvar för att samarbeta med avdelningens personal, framför allt sköterskorna. Följande citat illustrerar detta:
/.../”det ligger mycket på oss att gå dit, prata med personalen, skapa
relationer, prata med vårdenhetschefen /.../Vi känner oss väldigt delaktiga i vården där ändå, det tycker jag, /.../ alltså, man känner sig som en del i det hela. Men det är klart, man måste jobba på det själv” (Q10).
Kuratorn upplever att ansträngningarna varit fruktsamma. Arbetet med att skapa relationer och öka kommunikationen har lett till att kuratorerna blivit en del av verksamheten (jmf San Martín-Rodríguez m.fl. 2005). Utan deras ansträngningar skulle detta inte skett.
En annan kurator beskriver ett ansvarstagande för samarbetet utifrån att den organisatoriska strukturen, som ligger till grund för samarbetet, inte är helt ändamålsenlig.
/.../vi ska jobba utifrån remisser. Det ska inte vara så /.../ att vi bara ska gå förbi och få jobb utan vi ska få remisser. Det är de som ska fråga patienter och anhöriga och så ska vi komma dit då. Mer som en konsult. Det funkar inte riktigt i praktiken men det ska vara så /.../ Det som brister lite är
deras..förmåga att själva skicka de här remisserna och så. Att vi behöver söka upp dem för att de ska veta att vi finns /.../ (Q9).
Precis som det tidigare citatet visar tar inte personalen på intensivvårdsavdelningen lika stort ansvar för samarbetet som kuratorn. Kuratorn i citatet löser detta genom att transcendera den formella remiss-strukturen. Hen och kollegan söker själva upp avdelningen för att få uppdrag och skapar på så sätt en informell struktur. Bakka m.fl. skriver att den informella strukturen inte är formellt anslagen. En del
formella strukturer då dessa har svårt att täcka de handlingar som som skall utföras (2006). Kuratorerna i exemplet vidgar sitt handlingsutrymme på avdelningen men det sker ingen formell förändring av strukturen (jmf Svensson m.fl. 2008;
förhållningssätt till handlingsutrymmet). Det goda samarbetet hänger här på att
kuratorerna fortsätter ta ansvar för det.
6.4.5 Barriärer till ökat samarbete
Kuratorerna uttrycker att de är positivt inställda till ett vidgat samarbete med personalen på intensivvårdsavdelningen och tror att detta skulle vara patienter och anhöriga till gagn (jmf Donovan m.fl. 2018). En barriär som framkommer av
intervjuerna är att gemensamma kontaktytor ofta är begränsade. Intervjuerna visar att de flesta kuratorerna förlägger en stor del av sin arbetstid utanför
intensivvårdsavdelningen (jmf Danermark 2000; betydelsen av tid och plats att
mötas). Kuratorernas beröringspunkter med sköterskorna är fler än med läkarna; det
är främst med sköterskorna man samarbetar. Ytterligare en barriär som nämns är att det saknas tid för vidgat samarbete. Det förefaller också saknas aktivt ledarskap och styrning för att utveckla samarbetet med avdelningspersonalen vidare. Alla dessa faktorer har identifierats som barriärer till samarbete i forskningen (jmf Danermark 2000; Duchawy-Rosner 2010; Thylefors 2013).
6.4.6 Sammanfattning
Resultaten visar att samarbetet mellan kuratorn och avdelningspersonalen varierar men huvudsakligen sker på det som Danermark (2000) kallar för den lägsta ambitionsnivån; kuratorn blir inkallad i enskilda ärenden som konsult. Samarbetet sker vidare ofta i ett gränsland mellan det William Doherty kallar för ett
grundläggande distanssamarbete och ett grundläggande samarbete (jmf William 1990). Många kuratorer arbetar i separata organisatoriska system och utför en hel del av sitt arbete i andra lokaler.
Kuratorerna samarbetar mest med sköterskorna och upplever detta samarbete positivt. De upplever att sköterskorna hyser en positiv inställning till samarbetet med kuratorn och en tillit till kuratorns kompetens. Forskning har visat att dessa faktorer är
betydelsefulla för samarbete (jmf San Martín-Rodriguez m.fl. 2015). Kuratorerna upplever även att det finns ett överlapp i kuratorns och sjuksköterskans roller, vilket forskning visat är betydelsefullt (jmf Donovan m.fl. 2018; San Martín-Rodriguez m.fl. 2011). Samarbete med läkare förekommer i mindre utsträckning och kuratorerna upplever att detta är kopplat till den medicinska styrningslogikens dominans och den professionella hierarkin. Forskning har visat att hierakiska organisatoriska strukturer har en negativ inverkan på samarbete (jmf Danermark 2000).
Resultaten visar att kuratorerna upplever att gott samarbete ger bättre förutsättningar i arbetet, vilket även stöds av tidigare forskning (jmf Black 2005; Delva m.fl. 2002; Robilland m.fl. 2005). Det ger också kuratorn större inflytande i verksamheten. Även detta samband har noterats i forskningen (jmf San Martín-Rodriguez 2011).
Resultaten visar att det uppfattas gynnsamt när kuratorns arbete koordineras med annan personals arbete. Att det sociala arbetet koordineras med andra insatser på avdelningen stöds också av tidigare forskning (jmf Delva m.fl. 2002; Donovan m.fl. 2018; Robillard m.fl. 2005). Vidare visar studien att kuratorerna tar stort ansvar för samarbetet med intensivvårdsavdelningens personal. Flera barriärer för ökat
samarbete finns också. Dessa är små kontaktytor, särskilt med läkare, avsaknad av tid samt avsaknad av ett aktivt ledarskap och styrning av samarbetsprocessen.
Organisationsforskningen har även identifierat dessa faktorer som barriärer till samarbete (jmf Danermark 2000; Dyschawy Rosner 2010; Thylefors 2013).
En slutsats är att relationerna och samarbetet med avdelningspersonalen är viktigt för kuratorns arbete och att chefen och ledningen behöver inta en aktivare roll gällande samarbetet.
7 AVSLUTANDE DISKUSSION
Syftet med studien var att undersöka hur intensivvårdskuratorns yrkesroll och arbete ser ut och påverkas av organisatoriska faktorer. Som en del av detta ville jag belysa samarbetet mellan kuratorn och intensivvårdsavdelningens personal. Tio kuratorer från olika intensivvårdsavdelningar i landet delade generöst med sig av sina perspektiv och erfarenheter. Deras berättelser bekräftade studiens teoretiska
utgångspunkt - det organisatoriska sammanhanget är viktigt och påverkar kuratorns arbete. Precis som Svensson m.fl (2008) skriver visar studiens resultat att det organisatoriska sammanhanget formar både yrkesrollen och det professionella handlingsutrymmet.
Studiens resultat visar att kuratorns arbete på intensivvårdsavdelningen till största del sker på individnivå samt med anhöriga, vilket stämmer överens med tidigare
forskning på området (jmf Hartman Shea m.fl. 2011). Vidare visar resultaten att intensivvårdskuratorns främsta arbetsuppgifter består av stödjande samtal, praktisk information och rådgivning. Även i detta hänseende överensstämmer resultaten med tidigare forskning (jmf Hartman Shea m.fl. 2011). Studien visar vidare att
kuratorsverksamheten på intensivvårdsavdelningen ofta baseras på informella mål, som Christensen och Ivarsson Westerberg skriver vanligtvis har sitt upphov i
historiska och kulturella traditioner (2005). Det är därför inte förvånande att kuratorns arbete i stort liknar annat kuratorsarbete inom hälso- och sjukvården.
Utmärkande för kuratorns arbete på intensivvårdsavdelningen är dock att det till största del riktas mot patientens anhöriga. Kuratorerna menar att patientens svåra sjukdomstillstånd är den främsta barriären i patientarbetet, vilket även lyfts i tidigare forskning av McCormick m.fl. (2007). Studiens resultat visar dock att kuratorns