• No results found

Det gäller att skapa ett rum i rummet - en kvalitativ studie om organisatoriska faktorers betydelse för kuratorns arbete inom intensivvårdsverksamhet

N/A
N/A
Protected

Academic year: 2021

Share "Det gäller att skapa ett rum i rummet - en kvalitativ studie om organisatoriska faktorers betydelse för kuratorns arbete inom intensivvårdsverksamhet"

Copied!
75
0
0

Loading.... (view fulltext now)

Full text

(1)

DET GÄLLER ATT SKAPA ETT 

RUM I RUMMET 

-EN KVALITATIV STUDIE OM

ORGANISATORISKA FAKTORERS BETYDELSE

FÖR KURATORNS ARBETE INOM

INTENSIVVÅRDSVERKSAMHET

ERIKA BERGCRANTZ

 

Examensarbete i socialt arbete Malmö universitet

30 hp Hälsa och samhälle

(2)

DET GÄLLER ATT SKAPA ETT 

RUM I RUMMET 

-EN KVALITATIV STUDIE OM

ORGANISATORISKA FAKTORERS BETYDELSE

FÖR KURATORNS ARBETE INOM

INTENSIVVÅRDSVERKSAMHET

ERIKA BERGCRANTZ

Bergcrantz, E. Det gäller att skapa ett rum i rummet. En kvalitativ studie om organisatoriska faktorers betydelse för kuratorns arbete inom

intensivvårdsverksamhet. ​Examensarbete i Socialt arbete 30 högskolepoäng. ​Malmö universitet: Fakulteten för hälsa och samhälle, Institutionen för socialt arbete, 2019. Utvecklingen inom intensivvårdsverksamheten går mot ett allt större intresse för hur psykosociala faktorer påverkar kritiskt sjuka patienter och deras anhöriga under och efter intensivvården (Åkerman 2012). En rad studier och debattartiklar har

uppmärksammat behovet av psykosocial kompetens i verksamheten (se t.ex. Delva m.fl. 2002; Papathanassoglou 2010). Både internationella och svenska riktlinjer för intensivvårdsverksamhet lyfter nödvändigheten av att verksamheten har tillgång till psykosocial kompetens (Davidson m.fl 2007; Svensk Förening för Anestesi och Intensivvård och Svenska Intensivvårdssällskapet 2015). Kuratorer har länge bedrivit psykosocial verksamhet på intensivvårdsavdelningen. Forskning kring kuratorns yrkesroll och arbete här är dock begränsad. Syftet med studien är att undersöka hur intensivvårdskuratorns yrkesroll och arbete ser ut och påverkas av organisatoriska faktorer. Här lyfts även samarbetet mellan kuratorn och personalen fram. Tio intensivvårdskuratorer, verksamma vid regionala sjukhus i Sverige, intervjuades för studien. Resultaten visar att intensivvårdskuratorns främsta arbetsuppgifter består av stödjande samtal, praktisk information och rådgivning och att arbetet framför allt bedrivs med anhöriga. Studien visar vidare att det organisatoriska sammanhanget påverkar kuratorns arbete. Av särskild betydelse är den organisatoriska strukturen, den medicinska styrningslogiken, organisatoriska mål, ledarskapet och samarbetet. En av studiens främsta slutsatser är att kuratorns arbete legitimeras i relationen.

Kuratorernas roll i verksamheten skulle gynnas av en satsning på relationer och samarbete med personalen på avdelningen. Ytterligare en slutsats är att ledningen här bör inta en aktivare roll och tillsammans med kuratorerna driva frågor kring det psykosociala arbetet och samarbetet med avdelningen.

(3)

TO CREATE A ROOM IN THE 

ROOM 

-A QUALITATIVE STUDY ON HOW

ORGANIZATIONAL FACTORS IMPACT SOCIAL

WORK IN CRITICAL CARE

ERIKA BERGCRANTZ

Bergcrantz, E. To create a room in the room. A qualitative study on how

organizational factors impact social work in critical care. ​Degree in Social Work/30

credits. ​Malmö University: Faculty of Health and Society, Department of Social

Work, 2019.

Intensive care medicine is showing an increased interest in how psychosocial factors impact critically ill patients and their families during and after critical care (Åkerman 2012). Several studies call attention to the need for psychosocial expertise in critical care (se t.ex. Delva m.fl. 2002; Papathanassoglou 2010). Both international and Swedish practice guidelines for intensive care state the need for access to

psychosocial competency (Davidson m.fl 2007; Svensk Förening för Anestesi och Intensivvård och Svenska Intensivvårdssällskapet 2015). Social workers have long practiced in the critical care setting. However, research regarding the role of the critical care social worker is limited. The purpose of the study is to investigate the social workers’ role and how organizational factors impact social work in critical care. Collaboration between the social worker and intensive care personnel is also examined. Ten critical care social workers, employed at regional hospitals in Sweden, were interviewed. The results show that the main social work tasks are counseling and to provide practical information and guidance. Work is primarily directed toward patients’ families. The results show that organizational factors impact the work in the critical care setting. Of importance is the organizational structure, the medically dominated governance, organizational goals, leadership and collaboration. A main conclusion is that the social workers’ role is legitimized in relations with other staff. Social workers’ role in critical care would likely benefit from increased

relation-building and collaboration with personnel. Additionally, management is advised to take an active role in collaboration between the social worker and unit personnel.

Keywords: collaboration, critical care, intensive care, organization, professional role, social work, social worker

(4)

FÖRORD

 

Jag vill rikta ett stort tack till alla intensivvårdskuratorer som så generöst avsatt tid för att i långa intervjuer berätta för mig om sitt viktiga och utmanande arbete. Utan Er hade denna studie inte varit möjlig! Jag hoppas att studiens resultat och den färdiga uppsatsen är till glädje för Er och genererar idéer och funderingar som kan vara till nytta i arbetet framåt.

Jag vill också tacka min handledare på Malmö universitet, universitetslektor Ingrid Runesson, för ett stort engagemang, intresse och stöd i arbetet med uppsatsen. Du utmanade mig och gav mig konstruktiv feedback under hela arbetets gång och visade att Du trodde på uppsatsen och min förmåga att göra ett gott arbete.

Slutligen vill jag tacka min f.d. kuratorskollega Marie Werup (postumt) för att ha uppmuntrat/övertalat mig att medverka i ett tvärprofessionellt projekt på IVA i Malmö 2017. Erfarenheten av projektet sådde fröet till uppsatsens frågeställningar. Jag vill också tacka överläkare och projektledare Anders Ersson för ett drivande engagemang i intensivvårdsverksamhetens psykosociala frågor samt intresse för att integrera intensivvårdskuratorns kompetens i verksamheten och på så sätt försöka förbättra vården (och möjliggöra min erfarenhet).

 

Erika Bergcrantz Malmö 2019-06-11

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

(5)

INNEHÅLLSFÖRTECKNING 

1 INLEDNING 7

1.1 Syfte och frågeställningar 9

1.2 Inspiration till studien 9

1.3 Studiens disposition 9

1.4 Studiens centrala begrepp 10

1.4.1 Socialarbetare, socionom, kurator 10

1.4.2 Patient och anhöriga 10

1.4.3 Sjuksköterska och sköterska 11

1.4.4 Kritisk sjukdom 11

1.4.5 Intensivvårdsavdelning 11

1.4.6 Psykosociala problem och psykosocialt arbete 11

1.4.7 Samarbete 12

1.4.8 Profession 12

1.4.9 Yrkesroll 12

2 BAKGRUND 12

2.1 Kuratorsrollens framväxt och utveckling 12

2.2 Yrkesrollen idag 13

2.3 Svensk hälso- och sjukvård 14

2.4 Intensivvårdsverksamhet 15

2.4.1 Miljön 16

2.4.2 Att vara kritiskt sjuk 17

2.4.3 Ökat fokus på psykosocial hälsa 17

3 FORSKNINGSÖVERSIKT 18

3.1 Litteratursökning, avgränsningar och källkritik 19 3.2 Yrkesrollen och arbetet på intensivvårdsavdelningen 20 3.3 Intensivvårdskuratorns organisatoriska sammanhang 21

3.3.1 Samarbete 21

3.3.2 Samordning och koordination 22

3.3.3 Andra faktorer 23

4 TEORETISKT RAMVERK 23

4.1 Det vetenskapliga studiet av organisationer 24

4.1.1 Vad är en organisation? 24

4.2 Organisationsteoretiska begrepp 24

4.2.1 Målens betydelse 25

4.2.2 Organisatorisk struktur 25

4.2.3 Styrning, verksamhetslogik och teknologi 26

4.2.4 Ledarskap 27

4.2.5 Handlingsutrymme 28

4.3 Studiet av interaktion 28

(6)

4.3.2 Kategorisering av samarbete 29 4.3.3 Organisatoriska faktorer och samarbete 30

5 VETENSKAPLIG METOD 31

5.1 Val av metod och teoretisk ansats 31

5.2 Urval och avgränsningar 32

5.3 Datainsamling 33

5.4 Analysmetod 34

5.5 Validitet och reabilitet 36

5.6 Etiska överväganden 37

5.7 Metod-diskussion 37

5.7.1 Min förförståelse 37

5.7.2 Urvalet 38

5.7.3 Intervjuerna 38

5.7.4 Bearbetning och analys 39

6 RESULTAT OCH ANALYS 40

6.1 Kuratorerna i studien 40

6.2 Kuratorns yrkesroll och arbetsuppgifter 41

6.2.1 Arbete på individnivå 41

6.2.2 Stödjande samtal, praktisk information och rådgivning 41 6.2.3 Patientarbete oftast av mindre omfattning 41

6.2.4 Post-IVA verksamhet 42

6.2.5 Sammanfattning 42

6.3 Det organisatoriska sammanhanget 43

6.3.1 Den organisatoriska strukturens betydelse 44 6.3.1.1 Köp- och sälj struktur vanlig 44

6.3.1.2 Att arbeta som konsult 44

6.3.1.3 Arbetsdelning 45

6.3.1.4 Kontakt leder till kunskap 47

6.3.1.5 Splittrat uppdrag 48

6.3.2 Betydelsen av den medicinska logikens dominans 48 6.3.2.1 Normer och värderingar avspeglas i miljön 48 6.3.2.2 Det psykosociala arbetets underordning 50

6.3.2.3 Kollegorna är viktiga 51

6.3.2.4 Man måste vara följsam och flexibel 52 6.3.2.5 Det gäller att skapa ett rum i rummet 52 6.3.3 Målen och ledarskapets betydelse 54 6.3.3.1 Decentraliserad beslutsbefogenhet 54

6.3.3.2 Informella mål 54

6.3.3.3. Handlingsfrihetens framsida och baksida 54

6.3.3.4 Chefens kunskap viktig 56

6.3.4 Sammanfattning 57

6.4 Samarbetet 58

(7)

6.4.2 Störst samarbete med sköterskan 58 6.4.3 Nära samarbete ger inflytande 59

6.4.4 Ansvar för samarbetet 61

6.4.5 Barriärer till ökat samarbete 62

6.4.6 Sammanfattning 62 7 AVSLUTANDE DISKUSSION 63 REFERENSER 66 BILAGOR 1-2 72 Bilaga 1 Informationsbrev Bilaga 2 Intervjuguide

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

(8)

1 INLEDNING 

 

Ungefär en av tio socionomer i Sverige arbetar inom hälso- och sjukvården (Lalos m.fl. 2014; Socialstyrelsen 2014), ofta under yrkesbenämningen kurator.

Kuratorernas arbete har likheter med socialt arbete inom andra områden, men också flera utmärkande skillnader. En grundläggande skillnad mot det sociala arbete som bedrivs inom andra verksamhetsområden är att kuratorns arbete inom hälso- och sjukvården fokuserar på sociala, fysiska, psykologiska, och existentiella dimensioner av människors liv i relation till hälsa, sjukdom och död (Lalos m.fl. 2014). Ytterligare en skillnad är att socionomen inom hälso- och sjukvård har en särställning i det organisatoriska sammanhanget jämfört med den majoritet av socionomer som arbetar inom verksamheter där yrket utgör majoritet. Kuratorn i hälso- och sjukvården är ofta den enda med samhälls- och beteendevetenskaplig utbildning och formell psykosocial kompetens på sin arbetsplats (Lundin 2006) och arbetar i en verksamhet där andra professioner, såsom sjuksköterskor och läkare, utgör majoritet och besitter

verksamhetens kärnkompetens. Den medicinska personalen har således, på ett

naturligt sätt, tolkningsföreträde och högre position än kuratorn i den organisationella hierarkin (Gåfvel och Moren 2014). Manuela Sjöström (2013) skriver i sin

avhandling att kuratorn kan sägas verka i en underordnad position, vilket har

konsekvenser för det psykosociala arbetet och samarbetet med andra professioner på arbetsplatsen.

Intensivvårdsverksamhet, som syftar till att rädda kritiskt sjuka människors liv, utmärker sig som ett av sjukvårdens mest teknologiska och högspecialiserade vårdområden där det medicinska arbetet är av hög intensitet dygnet runt och har hög prioritet. Intensivvårdavdelningens miljö domineras av medicinsk-teknisk apparatur och hög medicinsk personaltäthet. Till skillnad från andra verksamheter är läkare ofta nära till hands under dygnets alla timmar och sjuksköterskor och undersköterskor arbetar med endast en eller två patienter under sitt skift och är ständigt nära 1

sängkanten. Intensivvård har genomgått en mycket snabb och omfattande utveckling de senaste decennierna (Åkerman 2012). Idag kan allt äldre och multisjuka patienter erbjudas intensivvård, de kan vårdas allt längre med hjälp av högteknologisk

apparatur, och allt fler patienter överlever kritisk sjukdom (Åkerman 2012;

Hartman-Shea m.fl. 2011; Jackson & Jutte 2016). I takt med denna utveckling har forskare allt mer intresserat sig patientens upplevelse av kritisk sjukdom, upplevelsen av att vårdas på en intensivvårdsavdelning, och hur patienten har det fysisk, psykiskt och socialt efter avslutad intensivvård (Åkerman 2012). En hel del forskning visar att upplevelsen av kritisk sjukdom och intensivvård kan utgöra en stor påfrestning och stressor för både kritiskt sjuka patienter och dess anhöriga, ofta med kvarvarande negativa effekter på tillfrisknandet och välmåendet långt efter medicinsk behandling upphört (Fredriksen & Ringsberg 2006; Rattray m.fl. 2005; Hatch m.fl. 2011; Peris m.fl. 2011; Papathanassoglou 2010; Parker m.fl. 2013). En rad studier och

1 I uppsatsen används genomgående begreppet patient för att benämna den person som är i behov av behandling från hälso- och sjukvården. Se centrala begrepp, stycke 1.4.2.

(9)

debattartiklar har också uppmärksammat att det finns ett behov av psykosocial kompetens och stöd till intensivvårdspatienter och deras anhöriga (se t. ex. Delva m. fl. 2002; Eikeland m.fl. 2015; Jackson m.fl. 2014; Jackson & Jutte 2016;

Papathanassoglou 2010; Parker m.fl. 2013; Peris m.fl. 2011; Rose & Shelton 2006; Wesson 1997; Williams & Rice 1977; Young & Iverson 1984; Åkerman 2012). Både internationella och svenska riktlinjer för intensivvårdsverksamhet lyfter

nödvändigheten av att verksamheten förses med psykosocial kompetens . Idag 2 uppskattas de flesta intensivvårdsavdelningar i Sverige ha kuratorer att tillgå för psykosocialt stöd till patienter och deras anhöriga under vårdtiden (Svenska intensivvårdsregistret 2018a).

Intensivvårdsverksamheten fortsätter att utvecklas och är i ett expansivt skede; inläggningar för de vanligaste livshotande kritiska sjukdomarna ökar signifikant (Hartman-Shea m.fl. 2011; Åkerman 2012). Behovet av intensivvård förväntas öka ytterligare de kommande åren i takt med att människor lever längre och mer avancerad medicinsk vård är möjlig (Olauson 2014, Åkerman 2012). Behovet av psykosocial kompetens och stöd på intensivvårdsavdelningen kommer rimligtvis därmed också öka.

Utifrån de sökningar som har gjorts förefaller det som att det saknas forskning och publicerad litteratur om intensivvårdskuratorns yrkesroll i Sverige. Forskning i ämnet från andra länder är begränsad. Vidare är de organisatoriska och professionella sammanhang som råder i andra länder inte nödvändigtvis jämförbara med

förutsättningarna i svensk intensivvård. Det finns således ett värde i att kuratorns yrkesroll på svenska avdelningar undersöks och beskrivs, både för

kuratorsprofessionen och för modern svensk intensivvårdsverksamhet.

Intensivvårdsverksamheten kommer troligtvis utgöra arbetsplats för fler kuratorer inom hälso- och sjukvården i framtiden. Att undersöka intensivvårdskuratorns arbete med kritiskt sjuka patienter är vidare intressant. Forskning kring de stressorer som kritisk sjukdom och intensivvård utgör har gett upphov till att andra professioner, framför allt specialistsjuksköterskor och psykologer, publicerat studier och debattartiklar gällande psykosocialt arbete med kritiskt sjuka patienter medan 3 kuratorns erfarenheter saknas.

En tydlig utgångspunkt för studien är att kuratorns yrkesroll endast kan förstås i sitt sammanhang. Därför måste de ramar som påverkar och skapar förutsättningar för intensivvårdskuratorns arbete tydliggöras. Svensson m.fl (2008)​ ​skriver att​ ​det organisatoriska sammanhanget formar både yrkesrollen och det professionella

2Se exempelvis Davidson m.fl., (2007)​ ​Clinical practice guidelines for support of the family in the patient-centered intensive care unit: American college of critical care medicine task force 2004-2005.​; Svensk Förening för Anestesi och Intensivvård och Svenska Intensivvårdssällskapet, (2015) ​Riktlinjer för svensk intensivvård; ​The National Institute for Health and Care Excellence, (2009). ​Rehabilitation after critical illness in adults. CG83.

3 Se exempelvis Hatch m.fl. (2011); Jackson m.fl. (2014); Jackson & Jutte (2016); Novoa & Ballesteros de Valderrama (2006); Papathanassoglou (2010); Peris m.fl. 2011; Wesson (1997).

(10)

handlingsutrymmet. För att förstå kuratorns yrkesroll och arbete intresserar jag mig således också för det organisatoriska sammanhanget kuratorn befinner sig i.

1.1 Syfte och frågeställningar

Syftet med uppsatsen är att undersöka hur kuratorns yrkesroll och arbete inom intensivvårdsverksamheten påverkas av organisatoriska faktorer. Som en del av detta vill jag lyfta fram samarbetet mellan kuratorn och intensivvårdsavdelningens

personal.

● Hur ser intensivvårdskuratorns yrkesroll och de vanligaste arbetsuppgifterna ut?

● Hur påverkar organisatoriska faktorer kuratorns arbete?

● Hur ser samarbetet mellan kuratorn och intensivvårdsavdelningens personal ut?

● Hur påverkas samarbetet av organisatoriska faktorer? 1.2 Inspiration till studien

Under våren 2017 deltog jag i ett tvärprofessionellt projekt på

intensivvårdsavdelningen (IVA) på Skånes Universitetssjukhus i Malmö. Syftet med projektet var att utforska om det gick att implementera tidiga biopsykosociala

rehabiliteringsinsatser mot intensivvårdspatienter och deras familjer. Intensivvårdsavdelningen bekostade under den här tiden 50 procent av en

kuratorstjänst, vilken tillgodosågs av den paramedicinska enhet där jag var anställd. Min chef och mina kuratorskollegor var positiva till mitt deltagande i projektet och att detta upptog en stor del av min arbetstid. Till skillnad från övriga deltagare i

projektet, den medicinska personalen på intensivvårdsavdelningen, tjänstgjorde jag även på andra avdelningar och mottagningar under projekttiden. Projektet blev en berikande erfarenhet för mig; det var stimulerande och lärorikt att tillsammans med företrädare för andra professioner på avdelningen reflektera över och försöka

samordna olika insatser mot ett gemensamt mål. Jag upplevde att jag kom närmare de andra deltagarna och jag lärde mig en hel del om arbetsprocesser på avdelningen som jag inte haft kunskap om tidigare. Projektet utgjorde dock också en stor utmaning för mig. Det visade sig finnas mycket lite publicerad kunskap kring kuratorns

psykosociala insatser för intensivvårdspatienter. Mitt organisatoriska sammanhang utgjorde också en utmaning. Jag hade exempelvis ingen “likasinnad” att dela utmaningarna och erfarenheterna från projektarbetet med. Under och efter projekttiden väcktes funderingar hos mig kring kuratorns roll och arbete på intensivvårdsavdelningen och hur det organisatoriska sammanhanget skapar förutsättningar för och formar detta arbete. Dessa funderingar har mynnat ut i den masteruppsats du nu tar del av.

1.3 Studiens disposition

Uppsatsen består av en svensk sammanfattning och engelsk “abstract”, sju kapitel, två bilagor och referenslista. I kapitel två ges en bakgrund till kuratorns roll inom hälso- och sjukvården samt övergripande information om hur den svenska sjukvården är

(11)

organiserad. Kapitlet presenterar också intensivvårdsverksamheten för att ge läsaren en förförståelse avseende intensivvårdens syfte, kritisk sjukdom, avdelningens miljö, och psykosocial forskningsutveckling på området. I kapitel tre presenteras tidigare forskning med relevans för studiens syfte. I uppsatsens fjärde kapitel presenteras studiens teoretiska ramverk och de teoretiska begrepp som används i analysen. I det femte kapitlet redogör jag för den vetenskapliga metod som ligger till grund för min forskning och hur jag metodologiskt gått tillväga i arbetet med studiens olika delar. Här diskuterar jag bl. a. mitt val av metod, urval och avgränsningar och etiska överväganden. Jag reflekterar även över betydelsen av min förförståelse i sammanhanget. I kapitel sex ges först en kort beskrivning av kuratorerna som intervjuats för studien. Därefter presenteras studiens resultat och analys parallellt. Detta kapitel är omfattande. Resultatet och analysen är uppdelad i tre delar för att göra resultatet överskådligare. Dessa är ​kuratorns yrkesroll och arbetsuppgifter​, ​det

organisatoriska sammanhanget​ och ​samarbetet​. I studiens sjunde och avslutande

kapitel presenteras uppsatsens slutdiskussion där viktiga organisatoriska faktorers betydelser summeras och förslag ges för vägar framåt för det sociala arbetet inom intensivvårdsverksamheten.

1.4 Studiens centrala begrepp

Nedan ges en definition av centrala begrepp som förekommer i studien i syfte att öka förståelsen hos läsaren och minska risken för missförstånd.

1.4.1 Socialarbetare, socionom, kurator

I Sverige används benämningen socionom för professionellt utbildade socialarbetare. Dessa har en socionomexamen där teorier om mänskligt beteende, sociala system och människors samspel med omgivningen är centrala utgångspunkter (​Svensk

kuratorsförening 2019a). Socialt arbete kan också vara icke-professionellt, t. ex. baserat på allmänhetens frivilliginsatser, men denna typ berörs inte inom ramen för denna uppsats. Socionomer inom hälso och sjukvård benämns ofta kuratorer och bedriver professionellt psykosocialt arbete med patienter och deras anhöriga (Svensk kuratorsförening 2019a). Det förekommer flera olika benämningar på det

professionella sociala arbetet inom hälso- och sjukvård i utlandet. I USA, varifrån en hel del av forskningen inom socialt arbete kommer, använder man vanligen

benämningarna medical social worker eller hospital social worker synonymt med det svenska begreppet kurator (​Medical dictionary 2019​). Benämningen social worker används synonymt med yrkestiteln socionom (​National association of social workers 2019​). I denna studie förekommer benämningarna socialarbetare, socionom och kurator parallellt. Jag skriver ofta ut i vilken verksamhetskontext det sociala arbetet förekommer för att minska risken för missförstånd.

1.4.2 Patient och anhöriga

Människorna som socionomen möter i sitt arbete får olika benämningar beroende på den kontext hen befinner sig i. Inom hälso- och sjukvård används begreppet patient för att benämna den person som vårdas i verksamheten. Det finns flera begrepp för att

(12)

benämna patientens familjemedlemmar, nära och kära. Familj används ibland , men 4 är i min mening begränsande, eftersom det för tankarna till biologiska relationer. Begreppen anhöriga och närstående är vanliga både i litteraturen och praktiken. Begreppen blandas ofta ihop. Socialstyrelsen skriver att med anhöriga menas

personer som vårdar eller stödjer medan närstående är den som tar emot omsorg, vård och stöd (​Socialstyrelsen 2019​). I enlighet med denna definition används begreppet anhöriga för att benämna patientens nära och kära i studien.

1.4.3 Sjuksköterska och sköterska

Läsaren kommer upptäcka att både begreppet sjuksköterska och sköterska används frekvent i texten. En sjuksköterska är en person som genomgått

sjuksköterskeutbildning, är legitimerad, och arbetar med omvårdnad (​Svensk

sjuksköterskeförening 2009​). Undersköterskor saknar professionell legitimation. De har vanligtvis genomgått vård- och omsorgsutbildning på gymnasial nivå eller uppdragsutbildning. Deras arbetsuppgifter rör också omvårdnad (​Kommunal 2019​). I studiens resultatkapitel används begreppet sköterska när intervjupersonen åsyftar båda personalkategorier eller när det är otydligt vilken personalkategori som åsyftas. När begreppet sjuksköterska används i texten syftar det endast på personer med sjuksköterskeutbildning.

1.4.4 Kritisk sjukdom

Med kritisk sjukdom menas ett (oftast) livshotande tillstånd där ett eller flera av människans fem vitala organsystem (hjärnan, hjärtat, njurarna, levern och lungorna) är påverkat p.g.a. trauma eller sjukdom. Prognosen kan vara osäker och patientens tillstånd instabilt (​Eikeland m.fl. 2015​).

1.4.5 Intensivvårdsavdelning

Intensivvårdsavdelningen är den avdelningen på sjukhuset där kritiskt sjuka patienter vårdas. Det är en avdelning som behandlar sjukhuset allra sjukaste och mest skadade patienter (Eikeland m.fl.​ ​2015). Intensivvårdsavdelningar kan vara inriktade på olika områden, såsom neurologiska tillstånd eller allvarliga brännskador, men de kan även behandla en blandning av patienter med olika diagnoser (Eikeland m.fl. 2015). I denna uppsats används begreppet “intensivvårdsavdelning” som en samlad benämning på den plats där intensivvård ges. Då intensivvårdsavdelningar med särskilda inriktningar avses använder jag respektive benämning för dessa.

1.4.6 Psykosociala problem och psykosocialt arbete

Begreppet “psykosocial” avser samspelet mellan en persons tankar, känslor och ageranden i det sammanhang hen befinner sig i. När detta samspel inte är balanserat uppstår psykosociala problem vilket exempelvis kan ta sig uttryck som oförmåga att ta in ett sjukdomsbesked eller relationsproblem (Gåfvels 2014). Psykosocialt arbete syftar till att se individen i sitt sammanhang och skapa förändring (Forinder & Olsson

4 I engelskspråkig litteratur används begreppet “family” i stor utsträckning varför det också använts i uppsatsens engelska abstract.

(13)

2014). Arbetet kan exempelvis innefatta stödjande samtal, praktisk information och hjälp i att mobilisera det sociala nätverket.

1.4.7 Samarbete

I svensk forskning används ofta tre snarlika begrepp för att beteckna interaktion inom och mellan organisationer; samarbete, samverkan och samordning (Johansson 2013). I uppsatsen används begreppet samarbete utifrån Dychawy Rosners definition; “flera personer arbetar tillsammans kring gemensamma mål” (2010).

1.4.8 Profession

Det finns flera olika synsätt kring professionsbegreppet och vilka yrken som anses utgöra en profession (Svensson m.fl. 2008). I allmänt språkbruk används det

synonymt med begreppet yrke (Nationalencyklopedin 2019). I denna studie används begreppet med en något snävare betydelse. Här förstås en profession som en grupp människor som avlagt yrkesexamen. Utifrån denna förståelse tillhör socionomen (kuratorn), sjuksköterskan och läkaren olika professioner. Deras arbete är

professionellt.

1.4.9 Yrkesroll

Begreppet yrkesroll syftar till en uppsättning formella och informella regler som är knutna till personer som tillhör ett visst yrke. Reglerna utgörs av normer och förväntningar på uppförande och agerande samt de uppgifter som anses höra till rollen. Normerna och förväntningarna internaliseras efterhand av den som innehar yrket (Repstad 2012). I socionomens och kuratorns fall börjar denna

internaliseringsprocess under utbildningstiden och fortgår sedan i det yrkesverksamma livet.

2 BAKGRUND 

 

I detta kapitel ges en bakgrund till kuratorns roll inom hälso- och sjukvården. Därefter presenteras övergripande information om hur den svenska sjukvården är organiserad. Intensivvårdsverksamheten presenteras för att ge läsaren en förförståelse avseende intensivvårdens syfte, kritisk sjukdom, avdelningens miljö, och psykosocial forskningsutveckling på området.

2.1 Kuratorsrollens framväxt och utveckling

Det sociala arbete som bedrivs inom hälso- och sjukvården är av betydande

omfattning. I Sverige uppskattas cirka en tiondel av alla socionomer vara anställda inom hälso- och sjukvård i landstingens regi. En oklar andel arbetar även inom den hälso- och sjukvård som drivs av kommunerna eller i privat regi (Blom m.fl 2014). Behovet av yrkesrollen inom hälso- och sjukvården uppkom under den senare delen av 1800-talet då sociala och socialmedicinska problem ökade i samhället samtidigt som en rad medicinska framsteg gjordes. Under denna tid förändrades sjukhusen från

(14)

att vara vårdande institutioner för fattiga människor till att bli behandlande institutioner för sjuka människor. I samband med dessa förändringar såg man ett behov av att anställa en person som kunde hjälpa patienter med de sociala problem som påverkade hälsan och vårdens utfall (Olsson 1999). I Sverige anställdes den första kuratorn inom den somatiska hälso- och sjukvården på en mottagning i

Stockholm år 1920.Kuratorns uppgift var vid denna tidpunkt främst att erbjuda hjälp och stöd till patienter gällande ekonomi och eftervård (Lundin m.fl. 2009).

Utbyggnaden av kuratorsverksamheten gick relativt långsamt vid de allmänna sjukhusen i Sverige men vissa specialkliniker eller specialsjukhus anställde tidigt kuratorer (Olsson 1999).​ ​1944 bildades Svensk Kuratorsförening som drev frågan om behovet av fler kuratorstjänster samt att arbetet krävde särskild kompetens och examen från ett socialinstitut. Yrkesrollen blev en profession år 1950 då

socionomexamen inrättas (Lundin m.fl. 2009). Under 1960- och 1970-talen ökade antalet kuratorer kraftigt inom den offentliga hälso- och sjukvården och kuratorerna fick så småningom en egen administrativ organisation (Olsson 1999), vilket innebar att de var samlade på sjukhusen under ledning av en gemensam chef.Under denna period övergick kuratorernas roll till att i allt större grad gälla arbete med patienters och anhörigas personliga problem (Olsson 1999). På 1980-talet fortsatte kuratorerna att öka i antal. På många svenska sjukhus avskaffades deras särorganisation i

samband med att hälso- och sjukvården genomgick en omfattande omstrukturering (Olsson 1999). Ungefär samtidigt började kuratorerna vidareutbilda sig allt mer och det skedde en “akademisering” av det sociala arbetet (Blom m.fl.​ ​2014).

2.2 Yrkesrollen idag

Lalos m.fl. skriver att framför allt tre antaganden utgör grund för kuratorsarbetet inom hälso- och sjukvård idag. Dessa är att sociala och psykologiska faktorer kan orsaka ohälsa eller sjukdom, att sociala och psykologiska faktorer kan vara en följd av sjukdom samt att sjukdomsupplevelsen är mycket viktig för läkandet och samarbete mellan patient och vårdgivare vid behandlingen (2014). Dagens kuratorsroll utgår från kunskap och teoribildning inom det tvärvetenskapliga ämnet socialt arbete som hämtar kunskap från bl.a. sociologin, psykologin, och juridiken (Svensk

kuratorsförening 2019). Kuratorn måste även orientera sig inom den medicinska begreppsvärlden för att kunna utföra sitt arbete effektivt (Gåfvels 2014). I rollen ingår ett brett spektrum av arbetsuppgifter, riktade mot olika grupper med olika behov och problem (Blom m.fl 2014). Arbetet syftar bl. a. till att medvetandegöra patienter och anhöriga om egna resurser och möjligheter att påverka sin situation och stärka “coping” . Kuratorns arbete syftar också till att informera patienter, anhöriga och 5 vårdpersonal om samhällsresurser som kan motverka social problematik vid hälsa och sjukdom, medvetandegöra vårdgivare om den sociala situationens betydelse för den medicinska behandlingens resultat och behovet av att uppmärksamma psykosocial problematik i samband med medicinsk vård och omsorg (Gåfvels 2014). Kuratorns främsta verktyg i detta arbete är det professionella samtalet. Via samtal utreder, bedömer och behandlar kuratorn patienters och anhörigas psykosociala problem 5​Engelskans “coping” kan översättas till “hantering”.

(15)

(Lalos m.fl. 2014; Lundin m.fl. 2009) Arbetsmodellen är likartad för alla kuratorer inom hälso- och sjukvården, oavsett verksamhetsområde, men kuratorns

arbetsmetoder varierar beroende på patientens problemområde (Lundin m.fl. 2009). Vanliga metoder är stödjande samtal, praktiska åtgärder, information, rådgivning och hänvisning (Lalos m.fl. 2014; Lundin m.fl. 2009).

2.3 Svensk hälso- och sjukvård

De 18 svenska landstingen samt två regionerna (Region Skåne och Västra

Götalandsregionen) och kommunen Gotland ansvarar för att organisera och erbjuda hälso- och sjukvård till invånarna i Sverige (Löfgren 2007). Hälso och sjukvården är politiskt styrd; politiska ideologier och perspektiv påverkar synsätt och prioriteringar inom vården (Gåfvels 2014).​ ​Svensk sjukvård är uppdelad i tre nivåer: primärvård, länssjukvård och regionsjukvård. Primärvården​ ​utgör vårdens bas och är indelad i vårdcentraler, distriktssköterskemottagningar och familjeläkarmottagningar.

Länssjukvården​ ​har kompetens att hantera i stort sett alla sjukdomsområden, medan länsdelssjukhusen​ ​är mindre och saknar vissa typer av specialistmottagningar. På regionsjukhusen​ ​behandlas alla sällsynta och komplicerade sjukdomar och skador (Nordhels 2019). Det är här som den mest avancerade intensivvården i Sverige förekommer, och där kuratorerna som medverkar i denna studie arbetar. Det finns sju regionala sjukhus i Sverige. De är universitetssjukhus och har ett nära samarbete med universiteten och högskolorna kring utbildning och forskning (Kliniska studier 2019). Svenska sjukhus styrs i regel av en sjukhusledning som i sin tur lyder under den politiskt tillsatta nämnden. Sjukhusen präglas också av professionerna som arbetar där. En professionell grupp med stort inflytande är läkarna. Genom sin kunskap och sitt professionella mandat har de stor möjlighet att påverka organisationens beslut och resursanvändning. Eftersom politiker och administratörer ofta saknar läkarens

kunskap och insyn i olika medicinska prioriteringar står de i ett starkt beroendeförhållande till läkarkåren (Berlin & Kastberg 2011). Under sjukhusledningen är vården på sjukhusen ofta indelad i olika

verksamhetsområden, ledda av verksamhetschefer. Verksamhetscheferna är ofta läkare men kan också tillhöra andra professioner. Deras arbete består i att leda personalen, fördela verksamhetens arbetsuppgifter och se till att personalen har rätt kompetens (Berlin & Kastberg 2011). Figur 1 ger en förenklad bild över hur sjukhusets organisation kan se ut.

(16)

Figur 1. ​Sjukhusets organisation.

2.4 Intensivvårdsverksamhet

Intensivvård är en “ung” medicinsk vårdspecialitet som syftar till att “förebygga och behandla svikt i ett eller flera organsystem så att fortsatt liv kan bli meningsfullt ur patientens synvinkel”. Vården omfattar övervakning, diagnostik, behandling och omvårdnad av patienter med svåra sjukdomar och skador (Svensk Förening för Anestesi och Intensivvård och Svenska Intensivvårdssällskapet 2015).​ ​Den första intensivvårdsavdelningen öppnades i Danmark 1953 (Åkerman 2012). Sedan dess har en mycket stor utveckling på området skett, både vad gäller medicinsk teknologi och behandlingsmetoder. Idag kan långt äldre och multisjuka patienter erbjudas framgångsrik vård, patienter kan vårdas allt längre och fler överlever kritisk sjukdom (Jackson & Jutte 2016; Åkerman 2012).

Det finns olika typer av intensivvård. En basal form, som avser vård av vuxna patienter med svikt i de grundläggande kroppsliga funktionerna, såsom andning, cirkulation och medvetande, kallas oftast rätt och slätt för intensivvård.

Avdelningen som ger denna vård förkortas IVA. Intensivvårdsverksamhet kan också vara inriktad på ett särskilt område. Thoraxintensivvårdsavdelningen, förkortat THIVA, vårdar patienter efter hjärt- och lungoperationer eller

transplantation av hjärta och/eller lungor. Neurointensivvårdsavdelningen, NIVA, ger vård till patienter med akuta skall- och ryggskador, neurologisk sjukdom, eller som genomgått neurokirurgi. Brännskadeintensivvårdsavdelningen, BRIVA, vårdar patienter med svåra brännskador ​(Svenska intensivvårdsregistret 2018c). Det finns även intensivvård riktad mot barn men denna typ berörs ej i denna uppsats. Intensivvårdsavdelningarna i Sverige kan delas upp i tre kategorier beroende på avdelningens organisationsstruktur, bemanning, jourkompetens, lokaler och resurser (Svensk Förening för Anestesi och Intensivvård och Svenska

Intensivvårdssällskapet 2015). Den typ av intensivvårdsavdelning som återfinns på de regionala sjukhusen har störst resurser att tillgå och benämns för Kategori

(17)

III-avdelningar. Här används vår tids mest sofistikerade och avancerade

övervaknings- och behandlingsmetoder för kritiskt sjukdom (Svensk Förening för Anestesi och Intensivvård och Svenska Intensivvårdssällskapet 2015).

Läkarna och sjuksköterskorna som arbetar på intensivvårdsavdelningen är specialistutbildade. I det dagliga arbetslaget ingår även undersköterskor och flera andra professioner. Svensk Förening för Anestesi och Intensivvård, SFAI, har skapat riktlinjer för svensk intensivvård i syfte att främja en enhetlig nationell struktur för intensivvårdens organisation, arbetsstruktur och krav på kompetens. Enligt riktlinjerna ska intensivvård vara multidisciplinär och kopplad till relevanta 6 kringresurser såsom, apotek, fysioterapeut, och kurator (Svensk Förening för 7 Anestesi och Intensivvård och Svenska Intensivvårdssällskapet 2015).

Eftersom kritiskt sjuka patienter är sköra är personaltätheten på

intensivvårdsavdelningen högre än på andra vårdavdelningar. Undersökningar och omvårdnad genomförs med täta intervaller och sjuksköterskor och undersköterskor är ständigt närvarande hos patienten. Patienterna övervakas noggrant av både personal och medicinsk-teknisk utrustning. De är ofta uppkopplade till olika apparater, såsom infusionspumpar, övervakningsmonitorer och respiratorer. På grund av dessa faktorer utgör intensivvården en av de mest resurskrävande formerna av sjukvård (Svenska intensivvårdsregistret 2018c).

2.4.1 Miljön

Intensivvårdsavdelningens miljö skiljer sig från många andra avdelningar och detta har betydelse både för patienter och deras anhöriga och den personal som arbetar på avdelningen. Åkerman skriver att intensivvårdsavdelningen i Sverige vanligtvis har mellan sex till 12 vårdplatser. Både enskilda vårdrum och salar förekommer

(Åkerman 2012) men rum med två eller fler sängar är vanligast (Olauson 2010). Man kan kan dela upp avdelningarna i Sverige i tre generationer med olika tidstypiska attribut. Den första generationens intensivvårdsavdelningar byggdes på 1950-talet och bestod av stora vårdsalar där ett draperi skiljde sängarna åt. Vårdpersonalen uppehöll sig vid arbetsstationer i mitten av salen eller vid patienternas fotända (Olauson 2010). Avdelningar från denna tidsperiod är fortfarande i bruk på en del sjukhus. På

1970-talet byggdes andra generationens intensivvårdsavdelningar och då började man ta större hänsyn till patientens behov av avskildhet genom att skapa fler enkelrum. Tredje generationens avdelningar byggdes under 1980- och 90-talen. Nu införde man glasdörrar mellan patientrummen och personalens arbetsstationer centraliserades för att minska ljud samt för att personalen skulle kunna användas mera effektivt (Olauson 2010).

6 Thylefors (2013) gör en typologi av olika former av tvärprofessionella team. Det multidisciplinära teamet karakteriseras av rollspecialisering, sekventiellt eller parallellt arbete, självständiga bidrag, informationsförmedling, är centralt koordinerat (beslutsbefogenhet på chefsnivå) och medlemmarna i teamet är utbytbara.

7 I riktlinjerna anges “kurator eller motsvarande”. Vad som utgör motsvarande kompetens anges ej. För intensivvård på nivå III bör det finnas 50- 100 procent av en kurators heltidstjänst att tillgå under kontorstid (Svensk Förening för Anestesi och Intensivvård och Svenska Intensivvårdssällskapet 2015).

(18)

Oavsett vilken generation avdelningen tillhör placeras intensivvårdspatientens säng på ett sådant sätt i rummet att patienten kan nås av vårdpersonal från alla håll. Runt sängen finns den medicinsk-tekniska apparaturen (Åkerman 2012). Patienten har vanligtvis sladdar och slangar på/i kroppen, kopplade till apparaterna, som förser patienten med medicin, understödjer andning (respirator), bevakar blodtryck, puls och andra vitala funktioner (ICU steps 2015). Maskinerna avger kontinuerliga ljud.

Personalen behöver också kontinuerlig tillgång till ljus, eftersom intensivvården ges dygnet runt. Särskilt utmärkande är också att patienten aldrig lämnas ensam

(Åkerman 2012).

Intensivvårdsrummet är således både ett rum där patienten skall behandlas, vila och läka, ett arbetsrum där sköterskor och annan personal utför sitt arbete och ett rum dit patientens anhöriga kommer för att hälsa på och stötta den sjuke, vilket Olauson, som skrivit en avhandling gällande intensivvårdsmiljöns betydelse för vårdande och välbefinnande, menar innebär att olika intressen och funktioner befinner sig i motsättning till varandra (Olauson 2010). Personalen försöker minskar dessa

motsättningar på olika sätt, exempelvis genom att begränsa hur många besökare som får vara på rummet samtidigt, att avsätta särskilda tider för vila då besök undanbedes samt genom att minska stimuli så mycket som möjligt (Olauson 2010).

2.4.2 Att vara kritiskt sjuk

Att vara i behov av intensivvård innebär att funktionen i ett eller flera av kroppens fem vitala organsystem (hjärna, hjärta, njurar, lever och lungor) är allvarligt nedsatt och att man behöver medicinsk support för att överleva (Eikeland m.fl. 2015). Den nedsatta funktionen kan orsakas av både sjukdom och trauma. Kritiskt sjuka patienter får ofta lugnande och smärtstillande läkemedel (sedering) för att reducera smärta och stress associerad med sjukdomen och den avancerade vården (Åkerman 2012). Läkemedlen påverkar medvetandenivån och kan ge upphov till

overklighetsupplevelser i form av drömmar eller hallucinationer (ICU steps 2015). Förr var det vanligt att intensivvårdspatienter medicinerades så kraftigt att de försattes i koma. Idag går trenden mot behandlingsrutiner där patienten endast ges så mycket läkemedel att hen känner sig bekväm. Kritiskt sjuka patienter är därför vid större medvetande idag än förut (Åkerman 2012).I takt med att det kritiska tillståndet stabiliseras minskar vårdpersonalen den sederande läkemedelsbehandlingen. I samband med detta brukar man tala om att “patienten vaknar”.

2.4.3 Ökat fokus på psykosocial hälsa

Flera forskare har, som jag skrev i uppsatsens inledande kapitel, intresserat sig för hur kritisk sjukdom, intensivvårdsbehandling och avdelningens miljö upplevs av patienter och anhöriga och inverkar på hälsan och tillfrisknandet. Forskningen har visat att vården ofta upplevs överväldigande och innehåller flera, ofta återkommande, stressorer (Eikeland m.fl. 2015; Novoa & Ballesteros De Valderama 2006;

Papathanassoglou 2010; Åkerman 2012).​Åkerman skriver att kritiskt sjuka patienter saknar kontroll över sin situation och ofta är beroende av vårdpersonalen och

(19)

sårbara (2012). Enligt Wesson tar detta sig ofta uttryck i psykologiska symtom såsom ångest, rädsla och förvirring (Wesson 1997).P.g.a. att många kritiskt sjuka patienter vårdas i respirator, är svaga av sjukdom och/eller sederas kan patienterna inte alltid kommunicera med sin omgivning (Åkerman 2012). Hatch m.fl. skriver att det finns en allt större evidens för att det finns ett beroendeförhållande mellan att vårdas på en intensivvårdsavdelning och att utveckla post-traumatiskt syndrom, PTSD. Detta oavsett vad som föranlett behovet av intensivvård (2011).2011 myntade experter inom intensivvård begreppet post-intensive care syndrom. Syndromet, som förkortas PICS, definieras som nedsättningar (deficits) inom tre funktionsområden; den fysiska funktionen, den kognitiva funktionen och den psykologiska funktionen. Dessa

nedsättningar uppstår under intensivvårdens gång och håller, i olika utsträckning, i sig efter att vården avslutats. PICS förekommer inte bara hos intensivvårdspatienter; anhöriga kan också drabbas. Tillståndet benämns då PICS-F (Jackson & Jutte 2016). Eftersomnedsättningarna anses påverka patientens (och anhörigas) återhämtning och livskvalitet menar flera forskare att krasst överlevande och tillfrisknande inte längre kan utgöra målet för intensivvårdsverksamhet. Istället yrkar man för att livskvalité i sin helhet bli ett nytt riktmärke för intensivvården (Jackson m.fl.​ ​2014). Flera forskare understryker också, som vi tidigare sett, vikten av att psykosocialt stöd ingår som en del av verksamheten (Delva m. fl. 2002; Eikeland m.fl. 2015; Jackson m.fl. 2014; Jackson & Jutte 2016; Papathanassoglou 2010; Parker m.fl. 2013; Peris m.fl. 2011; Rose & Shelton 2006; Wesson 1997; Williams & Rice 1977; Young & Iverson 1984; Åkerman 2012). De två senaste decennierna har nya behandlingar och vårdprotokoll för kritiskt sjuka patienter utvecklats där hänsyn till vårdens inverkan på den

psykosociala hälsan iakttagits. Sederingsuppehåll, tidig mobilisering och fysioterapi samt Post IVA-mottagningar är exempel på sådana (Jackson m.fl. 2014). Post

IVA-mottagningen syftar till att utgöra en bro mellan intensivvårdsbehandlingen och de vårdbehov patienter och anhöriga har i efterskedet. Genom att

intensivvårdspersonal följer upp patienter och anhöriga kan de unika svårigheter som överlevare av kritisk sjukdom kan uppleva lättare fångas upp (Jackson m.fl. 2014). I Sverige har denna uppgift tidigare fallit på allmänpraktiserande läkare som ofta saknar specialiserad kunskap i ämnet. Numera rekommenderas därför både i Sverige och i flera andra länder att intensivvårdsavdelningar erbjuder uppföljning för att kunna koordinera och erbjuda adekvat rehabilitering (Åkerman 2012).

3 FORSKNINGSÖVERSIKT 

 

I detta kapitel presenteras tidigare forskning och litteratur som behandlar kuratorns yrkesroll och arbete på intensivvårdsavdelningen samt de organisatoriska faktorernas betydelse i arbetet. Socialt arbete inom intensivvårdsverksamhet är ett relativt

outforskat område. Den publicerade forskning och litteratur som finns att tillgå är gjord i andra länder, nästan uteslutande i USA. Hur detta kommer sig är svårt att avgöra. Kanske är forskningstraditionen starkare bland socialarbetare där eftersom det akademiska avståndet mellan yrkesverksamma socialarbetare inom hälso- och

(20)

yrkesverksamma socialarbetare i hälso- och sjukvården i USA har masterutbildning, medan svenska kuratorer generellt har en kandidat- och socionomexamen. Kanske är förutsättningarna och incitamenten för forskning inom socialt arbete mer gynnsamma i USA eller samarbete mellan universitet och praktiska verksamheter mer etablerat? Oavsett anledning lyser den svenska forskningen i ämnet med sin frånvaro.

3.1 Litteratursökning, avgränsningar och källkritik

För att skapa bättre kunskap om det aktuella forskningsläget har jag gjort litteratursökningar i flera led parallellt med arbetet med mina vetenskapliga frågeställningar. I ett första skede inriktade jag främst mina litteratursökningar på forskning kring kuratorns arbete med kritiskt sjuka patienter. Här hade jag redan sedan tidigare gjort en del sökningar i samband med min medverkan i det

tvärprofessionella projektet på IVA i Malmö. Mina nya sökningar genererade inga relevanta artiklar utan resulterade endast i forskning om andra professioners arbete med målgruppen, framför allt sjuksköterskans och psykologens. Den litteratur som berörde intensivvårdskuratorns arbete behandlade den generella yrkesrollen i verksamheten. Jag bestämde mig därför för att bredda uppsatsens spännvidd. Nya sökningar gjordes med inriktning på intensivvårdskuratorns yrkesroll samt

organisatoriska faktorers betydelse i arbetet. Följande databaser användes; Malmö universitets biblioteksdatabas Libsearch, databaserna Cinahl, PubMed, och

Sociological abstracts. Jag använde flera sökord i olika sammansättningar: social worker*, kurator, counselor, organization*, organisation*, health care, intensive care, ICU, critical care. Jag gjorde även sökningar i Google Scholar för att hitta relevanta avhandlingar och uppsatser. Merparten av sökträffarna ansågs ej relevanta för studien då de antingen berörde kuratorns yrkesroll inom andra verksamheter inom hälso- och sjukvård eller andra professioners yrkesroller på intensivvårdsavdelningen. För att få fram mer material tog jag hjälp av en bibliotekarie på Malmös Universitetsbibliotek. Detta tillförde något nytt material men bekräftade bilden av att forskningen på området är sparsam. Genom att gå igenom referenser för den litteratur som ansågs relevant för studien fick jag ytterligare några uppslag.

Till en början funderade jag på att vidga mina inklusionskritera och inkludera

forskning om organisatoriska faktorers betydelse för kuratorns arbete inom hälso- och sjukvård i allmänhet. Mina sökningar genererade flera sådana artiklar. 2014 års införande av the Patient Protection and Affordable Care Act i USA, i dagligt tal omnämnd som “Obamacare”, har visat sig resultera i en uppsjö av forskning om hur nya organisatoriska förutsättningar påverkar det sociala arbetet inom hälso- och sjukvård där. Efter en tids betänkande gjorde jag dock bedömningen att inte göra denna vidgning. Dels för att många av dessa studier behandlar ett specifikt organisatoriskt sammanhang i USA som troligtvis inte är relevant för de svenska förhållandena inom hälso- och sjukvård, dels för att fokusera min studie samt göra arbetsmaterialet mera hanterbart.

Källkritik syftar till att granska källmaterialets trovärdighet (Rubin & Babbie 2005). En större del av materialet som beskrivs i kapitlet om tidigare forskning utgörs av

(21)

artiklar (tio stycken) utan vetenskaplig forskningsmetodik. De är författade av socialarbetare som är verksamma inom intensivvård, ibland tillsammans med andra professioner inom verksamheten eller med forskande socialarbetare, och är

publicerade i vetenskapliga tidsskrifter, såsom Social Work in Health Care, Journal of Social Work in End-of-Life & Palliative Care och tidsskriften Chest. På engelska benämns denna typ av artiklar som “opinion pieces”, av mig fritt översatt till debattartiklar. Artiklarna förefaller syfta till att öka läsarens kunskap om socialarbetarens specifika kompetens och dess betydelse för

intensivvårdsverksamheten. Artiklarna bygger således på författarnas erfarenhet snarare än vetenskapligt inhämtad empiri.

Sex av de artiklar som ligger till grund för studiens kapitel om tidigare forskning använder sig av ett vetenskapligt tillvägagångssätt för datainhämtning. Två av dessa artiklar är litteraturstudier (se Hartman-Shea m.fl. 2011 och Donovan m.fl.​ ​2018). Tre av artiklarna presenterar resultaten av utvärderingar av olika interventioner på

intensivvårdsavdelningen där socialarbetarens arbete ingått. I dessa studier har man använt en kvantitativ metod och inhämtat empiriskt material via enkäter (se Dowling m.fl. 2005, McCormick m.fl. 2007 samt McCormick m.fl​.​ 2010). En artikel

presenterar resultatet av en enkätundersökning om anhörigas behov av psykosocialt stöd och diskuterar sedan implikationerna för socialt arbete (se Delva m.fl. 2002). Ett flertal av de inkluderade artiklarna har således lågt vetenskapligt värde eftersom de i egentlig mening inte utgör forskning. Samtidigt bedömer jag att samtliga inkluderade artiklar är relevanta på så vis att de förmedlar kunskap och kompetens från verksamma socialarbetare på området och granskats och publicerats i fack- och vetenskapliga tidsskrifter. Större delen av den litteratur som finns i ämnet beskriver socialt arbete i en amerikansk intensivvårdskontext. Det förefaller saknas svenska studier i ämnet. Eftersom litteraturen på området är mycket sparsam har jag inkluderat alla artiklar som mött inklusionskriteria oavsett när de författades. Artiklarna löper över ett brett tidsspann; 1976-2018.

3.2 Yrkesrollen och arbetet på intensivvårdsavdelningen

Hartman-Shea m.fl. (2011) genomförde en systematisk litteraturstudie i syfte att undersöka kuratorns yrkesroll inom intensivvårdsverksamhet för vuxna patienter. De inkluderade formella studier och debattinlägg vars primära fokus berörde 8

socialarbetarens roll eller arbete på intensivvårdsavdelningar för vuxna patienter. Av 550 artiklar mötte endast 12 stycken dessa kriterier. Endast tre av de 12 artiklarna var vetenskapliga studier. Samtliga artiklar utom en, som skrevs av belgiska forskare, utgick från en amerikansk intensivvårdskontext. De vetenskapliga studierna undersökte olika aspekter av det sociala arbetet på intensivvårdsavdelningen, exempelvis effekterna av ett vårdprogram för stöd till anhöriga.​ ​Debattartiklarna beskrev främst socialarbetarens roll och användbarhet på intensivvårdsavdelningen. Hartman- Shea m.fl.​ ​(2011) konstaterade att publicerade artiklar framför allt berör arbete med samtalsstöd (“social worker as counseling professional”), arbete med att 8 I artikeln används det engelska begreppet “opinion piece”.

(22)

främja, underlätta och leda kommunikation (“social worker as communication facilitator”), samt arbete med att förmedla resurser (“social worker as resource agent”).​ ​De mest frekvent förekommande arbetsuppgifterna var samtalsstöd,

psykosocial utredning och bedömning. Socialarbetaren arbetade ofta med att främja och underlätta kommunikation, både genom att samarbeta med avdelningens personal och genom att stödja kommunikation mellan familjemedlemmar. De arbetsmetoder som lyftes var krisstöd, ett salutogenskt perspektiv, kognitiv omstrukturering och individ- och familjeterapi. Hartman- Shea m.fl​ ​(2011) tyckte sig se att

intensivvårdskuratorns yrkesroll och arbetsuppgifter förändrats över tid. De skriver att krisstöd utgör en primär arbetsuppgift i de studier som publicerats 1984 eller tidigare medan samarbete med avdelningspersonalen förekommer mer frekvent i senare artiklar. De menar också att kuratorns arbete som en del av vård-vid-livets-slutskede fått en utmärkande betydelse i artiklar som publicerats år 2005 eller senare.

Hartman-Shea m.fl. (2011) föreslår att trenden går mot att det sociala arbetet till allt större del riktar sig mot palliativ omsorg eftersom intensivvården utvecklats så att patienter vårdas under allt längre perioder och att patienter som dör inom

verksamheten främst avlider som ett resultat av att vården avvecklats.

Hartman- Shea m.fl (2011) menar att deras studie begränsas av att så få artiklar mött inklusionskriterier, att få artiklar baseras på empirisk data och att flera artiklar publicerades för flera decennier sedan. Vidare menar de att det faktum att de exkluderat studier som endast delvis behandlar socialt arbete inom

intensivvårdsverksamhet gör att de kan ha missat relevant information. En

begränsning gällande användbarheten av Hartman-Shea m.fl. (2011) resultat i relation till min studie är att deras studie​ ​beskriver yrkesrollen och arbetet i, huvudsakligen, en amerikansk kontext. Den amerikanska hälso- och sjukvården skiljer sig avsevärt från den svenska i flera avseenden.

3.3 Intensivvårdskuratorns organisatoriska sammanhang

Hartman-Sheas m.fl. (2011) litteraturstudie belyser inte hur organisatoriska aspekter påverkar kuratorsarbetet på intensivvårdsavdelningen. Vid en genomgång av de artiklar som inkluderats i litteraturstudien visade det sig dock att en del litteratur berör organisatoriska aspekter. Ytterligare tre artiklar jag funnit i min litteratursökningar, som inte är inkluderade i Hartman-Sheas m.fl. (2011) studie, berör också

organisatoriska aspekters betydelse för arbetet. Teman i denna litteratur presenteras nedan.

3.3.1 Samarbete

Flera artiklar berör samarbetets betydelse för intensivvårdskuratorns arbete. Black (2005) lyfter i sin debattartikel att det är viktigt att socialarbetaren utvecklar goda relationer med avdelningssjuksköterskor för att få tillgång till viktig information gällande patientens tillstånd och prognos samt för att få kontakt med anhöriga. Black menar att anhöriga sällan befinner sig på avdelningen när kuratorn är i tjänst.

Robillard m.fl. (2005) menar också att det är betydelsefullt att kuratorn samarbetar med sjuksköterskan, men även med läkare, fysio- och arbetsterapeuter på

(23)

avdelningen. Utifrån personalens observationer och reflektioner av ett tvärprofessionellt vårdprogram drog författarna slutsatsen att samarbetet gav socialarbetarna bättre förutsättningar att uppfylla sin stödjande funktion gentemot patienter och anhöriga samt gjorde det möjligt för dem att också stödja personalen (2005). Genom samarbetet kunde socialarbetarna utföra sitt arbete på ett mer omfattande sätt. Samarbetet förde också med sig kreativitet och energi. Fler samarbetsprojekt uppstod ur det primära samarbetet efterhand som parterna uppskattade vad samarbetet kunde åstadkomma (Robillard m.fl. 2005).

Black menar att intensivvårdskuratorns arbete gynnas av att ha kunskap om den specifika organisationen och om hur man samarbetar med andra professioner (2005). Donovan m.fl. (2018) fann i sin genomgång av studier om tvärprofessionell vård inom intensivvårdsverksamhet att det finns evidens för att flera interventioner där socialarbetaren ingår har positiva effekter för patienter och anhöriga, såsom ABCDEF-protokoll , CUSP , Patient and Family Advisory Councils , och 9 10 11

End-of-life care . Donovan m.fl. (2018) betonar betydelsen av att de samarbetande 12 teammedlemmarna har överlappande expertis, en ömsesidig positiv värdering av varandras bidrag i det gemensamma arbetet mot målet samt att man arbetar på ett integrerat vis snarare än i parallella processer för att kunna utföra sitt arbete på bästa sätt. De menar att studiens resultat visar att det finns stark evidens för att

intensivvårdens utfall förbättras vid flera tvärprofessionella vårdprogram. När olika professioner får möjlighet att bidra med sin specifika expertis i ett tvärprofessionellt samarbete åstadkommer de innovativa vårdlösningar (2018).

Black gör en koppling mellan kommunikation och samarbete och menar att när kommunikationen är god och samarbetet är nära utformas vården vanligtvis på ett tvärprofessionellt sätt, medan mer begränsad kommunikation och samarbete leder till parallella vårdprocesser (2005). Robillard m.fl.​ ​bedömde att samarbetet på

intensivvårdsavdelningarna ledde till ökad kommunikation mellan socialarbetarna och andra professioner. Den ökade kommunikation ledde i sin tur till att känsliga vårdaspekter, såsom etiska frågor, kunde diskuteras på ett öppnare vis (2005). McCormick m.fl. fann i sin studie att socialarbetaren upplevde att brist på

kommunikation med ansvarig läkare utgjorde en barriär i arbetet och ledde till lägre tillfredsställelse med de insatser man åstadkommit (2007).

3.3.2 Samordning och koordination

Betydelsen av att socialarbetarens arbete samordnas och koordineras med övriga insatser på intensivvårdsavdelningen lyfts i flera artiklar. Delva m.fl. (2012) fann att 9​(A)wakening and (B)reathing (C)oordination, (D)elirium, (E)arly/Exercise/Mobility, and (F)amily Empowerment bundle (Donovan m.fl 2018).

10​Ett strukturerat ramverk för att öka säkerheten och ge verktyg för att förbättra kommunikation och teamarbete (Donovan m.fl 2018).

11​Ett program som möjliggör för patienter och anhöriga att ge synpunkter på policy och praktik och upplevelsen av intensivvårdsavdelningen (Donovan m.fl. 2018).

(24)

samordning och koordinering gav socialarbetarna bättre möjligheter att utföra sin yrkesroll på avdelningen genom att arbetet effektiviseras och kunde riktas mot de patienter och anhöriga med störst behov. Donovan m.fl. fann att ett koordinerat tvärprofessionellt samarbete höjer kvalitén på vården och är en förutsättning för att flera evidensbaserade interventioner skall lyckas (2018). Robillard m.fl. bedömde​ ​att socialarbetarens stöd blev mindre personbundet, kunde ges till fler och på ett mer effektivt sätt möta anhörigas behov när individuella sysslor och ansträngningar koordinerades (2005).

Två artiklar förespråkar att samordning och koordinering sker genom implementering av vårdprotokoll och konkreta handlingsplaner för att möjliggöra heltäckande och lägliga insatser. Detta menar författarna är särskilt betydande för socialarbetaren, som är mindre tillgänglig på avdelningen än annan personal (Delva m.fl. 2002; Robillard m.fl. 2005). Donovan m.fl. lyfter att forskning visat att koordinerade interprofessionella ansatser utgör en utmaning för många intensivvårdsorganisationer (2018). Robillard m.fl. menar att det tvärprofessionella samarbetet deras artikel berör kräver organisatoriskt stöd, bland annat från sjukhusledningen, för att målen skall uppnås och arbetet skall få maximal effekt (2005).

3.3.3 Andra faktorer

Boettcher och Schiller (1990) skriver att avdelningspersonalens medicinska fokus gör att kuratorn ofta “underanvänds” på intensivvårdsavdelningen. De betonar att det därför är viktigt att socialarbetaren kontinuerligt synliggör sig på avdelningen och informerar om sina tjänster. McCormick m.fl. fann i sina studier att en stor

arbetsbörda (stort antal ärenden) utgjorde en barriär för kuratorns arbete med anhöriga på intensivvårdsavdelningen och ledde till mindre tillfredsställelse med insatserna för både anhöriga och socialarbetare (2007; 2010).

4 TEORETISKT RAMVERK 

 

Detta kapitel presenterar det teoretiska ramverk som kommer användas för att analysera det empiriska materialet. Jag använder teoretiska begrepp och perspektiv från organisationsforskning för att svara på studiens frågeställningar. I kapitlets första del ger jag en kort beskrivning av organisationsforskningens syfte och vad som kännetecknar en organisation. I kapitlets andra del följer en beskrivning av de centrala organisationsteoretiska begrepp som kommer användas i analysen av intervjumaterialet. Begreppen är hämtade från Repstads schema för

organisationssociologisk analys (2012) samt från organisationsteoretisk litteratur och forskning av bl. a. Bakka m.fl. (2006) Berlin och Kastberg (2011), Svensson m.fl. (2008) och Peter och Liaschenko (2004). I kapitlets tredje del lyfter jag ut studiet av samarbete och de begrepp som är relevanta för studien i detta sammanhang. Denna forskning hämtas bl. a från Danermark (2000), Doherty (1996), Dychawy-Rosner (2010), Jacobsen och Thorsvik (2008) och San Martín-Rodriguez m.fl. (2005).

(25)

4.1 Det vetenskapliga studiet av organisationer

Kuratorerna jag intervjuat är anställda inom en hälso- och sjukvårdsorganisation och använder dennas resurser i arbetet på intensivvårdsavdelningen. Svensson skriver att det är i organisationen medarbetaren får tillgång till klienter, metoder och teknologier. Eftersom organiseringen av arbetet präglar hela verksamheten menar de att man inte kan tala om professionellt arbete utan att tala om dess organisering (2011).

Organisationsteorin är därför ett hjälpsamt verktyg då den syftar till att förstå och förklara vad som sker i formella organisationer (Jacobsen & Thorsvik 2014). Det finns flera olika perspektiv eller skolor inom detta breda forskningsområde. Ett av dessa, som haft en framträdande roll inom forskningen, är det sociologiska

perspektivet. Utifrån den sociologiska organisationsteorin förstås organisationer som system där olika delar påverkar varandra och det finns ett växelspel mellan

organisationen och dess omgivning (Repstad 2016).

4.1.1 Vad är en organisation?

En organisation är ett medvetet upprättat och reglerat socialt system som bedriver någon typ av målinriktad verksamhet (Repstad 2016).​ ​Organisationer kan vara både privata- och offentliga. Inom organisationsforskningen menar man att det finns en gråzon mellan dessa typer men också något som är distinkt och utmärker var och en (Christensen & Ivarsson Westerberg 2005). Eftersom denna uppsats berör arbete inom offentlig hälso- och sjukvård, ser jag här närmare på den offentliga

organisationens utmärkande drag. Christensen & Ivarsson Westerberg (2005) skriver att offentliga organisationer utmärker sig i att de styrs av en folkvald ledning, handlar på uppdrag av politiskt valda organ och dirigeras av skriftliga lag- och regelverk. Offentliga organisationer är också multifunktionella och måste därför ta hänsyn till flera olika aspekter gällande t ex politisk styrning, anställdas medbestämmande, lyhördhet inför användare och kostnadseffektivitet. Dessa olika delar är svåra att balansera på ett sådant sätt att alla intressenter blir tillfreds. Samtidigt öppnar de många funktionerna upp för en flexibilitet och en möjlighet för de anställda att utöva inflytande. De anställda har en viss grad av frihet i relation till styrningen. Anställda har en viss makt, somliga mer än andra (Christensen & Ivarsson Westerberg 2005). 4.2 Organisationsteoretiska begrepp

4.2.1 Målens betydelse

Organisationer är målinriktade. Organisatoriska mål syftar till att vara ett rättesnöre för arbetet och legitimera det. Målen gör det också möjligt att utvärdera arbetet och stärker samhörigheten mellan anställda; gemensamt har de något att identifiera sig med (Repstad 2016). Organisationers officiella mål återfinns ofta i regler, paragrafer och informationsskrifter. De är vanligen diffusa och beskriver inte hur målen skall uppnås eftersom olika grupper inom organisationen har olika synsätt som inte alltid stämmer överens. En organisations faktiska mål anger riktlinjerna för verksamheten (Repstad 2016). Konkreta faktiska mål tydliggör vilka uppgifter, målgrupper och personal en organisation önskar prioritera (Christensen & Ivarsson Westerberg 2005). Enskilda grupper i organisationen kan således rätta sig efter olika faktiska mål

(26)

(Repstad 2016). Ibland är målen informella, d.v.s förekommer som signaler snarare än vara tydligt specificerade. Informella har ofta sitt upphov i historiska och

kulturella traditioner och kan bidra till att vissa kulturella drag i organisationer framhävs (Christensen & Ivarsson Westerberg 2005).

4.2.2 Organisatorisk struktur

En organisations formella struktur avser de huvudregler som man vill få att gälla i en organisation, särskilt med hänsyn till arbetsdelning och styrning (Repstad 2016). Strukturen syftar till att organisera verksamheten så att fastställda mål nås. För detta krävs både att arbetet specialiseras och samordnas (Christensen ​& ​Ivarsson

Westerberg 2005). Organisationsstrukturen anger också kanaler för kommunikation inom organisationen och hur stort handlingsutrymme den anställde har (Repstad 2016).

Organisationens hierarki grundas delvis på hur arbetsdelningen i organisationen struktureras (Bakka m.fl. 2006). Vissa organisationer är starkt hierarkiskt uppbyggda medan andra i det närmaste saknar hierarki (Bakka m.fl. 2006). I hierarkiska

organisationer har anställda i överordnade befattningar formell befogenhet att ge order till anställda med underordnade befattning. I en icke-hierarkisk

organisationsstruktur fattas beslut ofta gemensamt (Jacobsen & Thorsvik 2014). Man kan också tala om att beslutsbefogenheten är centraliserad eller decentraliserad. När beslutsbefogenheten är centraliserad fattas besluten av chefen. När

beslutsbefogenheten är decentraliserad har den delegerats till en lägre nivå i organisationen. En centraliserad beslutsbefogenhet kan ge vissa fördelar; det blir lättare för ledningen att hålla organisationens mål i sikte och balansera olika grupper mot varandra i arbetet mot målet. Vid decentraliserad beslutsbefogenhet är

beslutsprocessen dock ofta mindre trög och de anställda upplever större frihet men också större ansvar. Vilka beslutsprocesser som är centraliserade och decentraliserade kan variera inom en organisation (Bakka m.fl. 2006).

Inom hälso- och sjukvården i Sverige är det mycket vanligt att den organisatorisk strukturen är byråkratisk samt funktionsinriktad (Berlin & Kastberg 2011). I en byråkratisk och funktionsinriktad organisationsstruktur är arbetsuppgifterna indelade i huvudområden inom vilka man byggt upp expertkunnande. Anställda inom samma område har ofta samma yrkesmässiga bakgrund, utgår från samma synsätt och har därför lätt för att kommunicera med varandra. En sårbarhet med denna struktur är att olika områden och yrkesgrupper kan få svårt att förstå varandra och dra i olika riktningar eller hamna i konflikt (Bakka m.fl. 2006). Ett alternativ till denna struktur är att man strukturerar arbetsprocessen så att medarbetare följer en viss produkt tills målet är uppnått (Bakka m.fl. 2006). Man skulle exempelvis kunna tänka sig ett avgränsat medicinskt vårdområde där personalen följer patienten från inläggning till utskrivning från sjukhuset. Bakka m.fl. menar att ansvaret för resultatet här blir klarare men komplexa arbetsuppgifter kan skapa problem eftersom de kräver samarbete med specialister inom andra områden (2006). För att försöka råda bot på dessa två strukturers tillkortakommanden implementerar man ofta andra strukturer

Figure

Figur 1.  ​Sjukhusets organisation.  2.4 Intensivvårdsverksamhet
Tabell 1. ​ Analytiska teman

References

Related documents

Studien syftar till att utifrån socialsekreterares beskrivning av samtalsrum och möten med klienter få en förståelse för rummets betydelse i det sociala arbetets doxa samt

Genom att undersöka och använda en metod för att gestalta och beskriva en händelse har målet varit att inleda ett scenografiskt tänkande som kan fungera som en plattform att

Resultatet visar att pedagogerna inom den Reggio Emilia inspirerade förskolan fokuserar mycket på att miljön skall vara tillåtande och tillgänglig för att uppmuntra till forskning och

Författarna (2013) hävdar att dessa sex komponenter inom en organisationskultur särskilt stödjer innovation genom att främja engagemang, samarbetsorientering,

Detta för att kvalitativa intervjuer beskrivs vara ett bra verktyg för att få en ökad förståelse då de tillåter fördjupning i ämnet (Ahrne & Svensson, 2015),

Den  kinesiska  politiken  har  under  sin  långa  historia  använt  sig  av  konst  för  att  framföra  sina  budskap  i  vad  som  anses  korrekt  beteende 

I studien urskiljs och redogörs det vidare för fem särskilt centrala områden när det handlar om att anpassa bibliotekslokaler till integrerad folk- och

Detta får också konsekvenser för hennes spelande: hon spelar vanligen inte så länge sonen är vaken, och om hon trots allt någon gång gör det kan hon ändå inte göra det fullt