Deepwater Horizon

Den 20 april, 2010, skedde en explosion på oljeplattformen Deepwater Horizon i Mexikanska golfen. Elva personer omkom och många skadades. Mycket stora mängder av råolja (någon miljon fat) flödade ut i golfen under 3 månader. Olyckan orsakade stora skador på miljön och för fiske- och turistnäringarna. BP har uppskat- tat kostnaderna för uppstädning, skadestånd och böter till 40 miljarder dollar (Karlberg, 2011).

Det har gjorts många utredningar efter olyckan t.ex. den av National Commission on the BP Deepwater Horizon Oil Spill and Offshore Drilling (2011). Petroleumstilsyn- et i Norge gav en grupp forskare under ledning av Ranveig Tinmannsvik, SINTEF uppdraget att sammanfatta utredningar från Deepwater Horizon-olyckan och andra större olyckor inom petroleumindustrin. Huvudmålet var att, åt den norska petrole- umindustrin, ta fram lärdomar från olyckorna och komma med rekommendationer som minskar sannolikheten för liknande olyckor.

Som viktiga direkta orsaker till ’Deepwater Horizon’-katastrofen angav Tinmannsvik et al. (2011)

2. Besättningen misstolkade resultatet av ett test och drog slutsatsen

att borrhålet var isolerat som det skulle

3. Besättningen agerade inte på utflödet av olja och gas förrän kolvä-

ten kom upp till havsytan

4. Besättningen ledde kolvätena in i en gasseparator i stället för att

släppa ut dem

5. Ett säkerhetssystem förhindrade inte antändning

6. Blow out Preventorn (BOP) isolerade inte borrhållet och reserv-

anordningen för att styra BOP fungerade inte.

Som viktiga bakomliggande orsaker angav de

1. Ineffektivt ledarskap

2. Undermålig kommunikation

3. Avsaknad av rutiner för besättningen

4. Undermålig träning och ledning av de anställda

5. Ineffektiv hantering och tillsyn av entreprenörer

6. Icke adekvat användning av instrument

7. Misslyckande av att analysera och uppfatta risk

8. Fokus på tid och kostnader i stället för på säkerhet

Vid olyckor, som Deepwater Horizon, fallerade många barriärer samtidigt. Förfat- tarna frågade sig hur det kunde bli så. De noterade att en ofta gemensam faktor för händelser där barriärer relaterade till borrning efter olja och användning av borrhål fallerade var en ökande grad av komplexitet. Den ökande graden av komplexitet orsakades av att många aktörer måste samverka, frekventa omorganisationer och nya arbetsprocesser, snabb teknisk utveckling med djupare borrhål och mera kom- plexa reservoarer. Författarna efterlyser samlade åtgärder för forskning kring säker- het för komplexa system, bl. a. kring hur vi ska bli bättre på att ta hand om ovän- tade situationer – möjliga situationer som inte förutsetts eller inte planerats för. I SINTEF-rapporten ges 13 rekommendationer till (offshore-)industrin och 5 råd till myndigheterna.

Av de 13 rekommendationerna till norsk offshoreindustri berör 6 tekniska förbätt- ringar. De är viktiga men offshorespecifika och beskrivs inte här. De övriga är MTO-relaterade. Motsvarande brister kan finnas även i annan säkerhetskritisk verk- samhet. I fri och något generaliserad översättning är de:

1. Följ regelbundet upp entreprenörers hantering av underhåll speci-

ellt av säkerhetskritiska komponenter. Kontrollera att tidplaner

följs.

2. Förbättra organisationens och individers uppmärksamhet på och

förmåga att detektera tidiga varningssignaler för olycka.

3. Verka för ökad kompetens hos och bättre arbetsmiljö för personal

som fattar säkerhetskritiska beslut.

4. Förbättra informationsutbytet och samarbetet mellan olika aktörer.

Säkerställ att det finns expertstöd att tillgå vid säkerhetskritiska be-

slut och uppgifter.

5. Utveckla nya och bättre metoder och verktyg för värdering av risk

som stöd för operatörers dagliga beslut.

6. Utveckla ’safety management’-strategier som garanterar både att

krav följs och att förmåga att hantera förändringar finns – både för-

utsedda och oförutsedda situationer ska klaras av. Organisationen

ska vara resilient.

7. Underlätta ett systematiskt utbyte av erfarenheter med och lärande

från incidenter vid olika branscher globalt.

Till varje rekommendation finns också någon rad om hur rekommendationen ska/kan uppfyllas. I flera fall (2, 4, 5, 6) finns forskning och utveckling med som åtgärd.

Fyra av de fem rekommendationerna till norska myndigheter kan i icke- branschspecifik tolkning beskrivas enligt

1. Öka redundansen vid kritiska uppgifter

2. Säkerställ och följ upp att företagen har implementerat krav på pre-

standa på säkerhetskritiska funktioner

3. Fokusera ständigt på management av underhållet genom tillsyn och

dialog med industrin

4. Tillhandahåll nödvändig kompetens hos myndigheten för att följa

upp beslutsprocesser vid stora olyckor. Vissa åtgärder kan i sådana

fall kräva brådskande godkännande av myndigheten. En kompetent

myndighet är en förutsättning för sådana godkännanden.

Några få veckor innan ’Deepwater Horizon’-katastrofen ägde rum gjordes en under- sökning (med enkät och intervjuer) på Transoceans5 _{anställda på land och på fyra}

plattformar, däribland ’Deepwater Horizon’, angående säkerhetskulturen och säker- hetsledningen. Undersökarna fann att ’Deepwater Horizon’ var relativt bra i många av de viktiga aspekterna av säkerhetsledning. Men det fanns också svagheter. Om- kring 46 % av besättningsmedlemmarna ansåg att en del av besättningen befarade bestraffning om de rapporterade osäkra situationer, och 15 % ansåg att det inte alltid fanns tillräckligt med personal för säkert arbete. En del av besättningsmed- lemmarna klagade över att säkerhetsmanualen var ostrukturerad, svår att hitta i och inte skriven för användarna. En del tyckte också att det var svårt att läsa ut vad som krävs och hur uppgifter ska utföras. Undersökningen visade också att Transoceans besättning inte alltid vet vad de inte vet. Besättningen arbetar med föreställningen att de är fullt medvetna om alla faror när det är högst troligt att så inte är fallet.

(från National Commission on the BP Deepwater Horizon Oil Spill and Offshore Drilling (2011))