3. Lärdomar från stora olyckor
3.4 Texas City
Den 23 mars, 2005, skedde en svår explosion på BPs Texas City-raffinaderi. 15 dog, 170 skadades och de ekonomiska förlusterna var avsevärda.
På rekommendation av CSB (US Chemical Safety Board) tillsatte BP en panel ledd av f.d. utrikesministern James Baker III (USA) för att göra en noggrann, oberoende och trovärdig bedömning av processäkerheten vid BPs fem raffinaderier i USA och av BPs säkerhetskultur. Det var således inte en direkt utredning av ’Texas City’- olyckan. Utredningsrapporten går under namnet Bakerrapporten (Baker III et al., 2007). Den beskriver den kontext som olyckan skedde i. I panelen bakom rapporten fanns god kompetens och referenser görs ofta till rapporten.
Rapporten ska absolut inte läsas som om den speglar hur processäkerheten hanteras vid BP idag. Åtgärder var redan på gång när rapporten skrevs och BP torde ha tagit fasta på många av panelens rekommendationer (Rekommendationerna återges inte här). Många av de svagheter som panelen identifierat hade tidigare identifierats i andra organisationer. En slutsats av detta icke-lärande torde vara att många av de svagheter som panelen identifierade hos BP kring 2006 torde finnas i andra organi- sationer nu! Läsaren bör alltså fråga sig om några av svagheterna nedan kan finnas i den/de organisation/er som läsaren är intresserad av. Naturligtvis ger sammanfatt- ningen i rapporten eller än mer själva rapporten mer kött på benen.
Panelens resultat presenteras under 3 rubriker:
1. Organisationens säkerhetskultur
2. Ledningssystemet för processäkerhet
3. Verksamhetsvärdering, åtgärder, och koncerntillsyn
Organisationens säkerhetskultur
Panelen konstaterade att det fanns brister i ledarskapet för processäkerhet:
BPs ledning hade inte fått fram att processäkerhet ska vara en
grundläggande värdering vid BPs fem raffinaderier i USA
BP hade inte försäkrat sig om att chefer och anställda vid raffinade-
rierna förstått vad som förväntades av dem när det gäller processä-
kerhet
BP hade fokuserat på personsäkerhet och nått bra resultat, men
gjorde misstaget att ta få personskador som en indikation på att
processäkerheten var acceptabel
Ledarskapet för processäkerhet tycks ha lidit av hög omsättning på
anläggningschefer.
I ett par anläggningar konstaterar panelen att BP inte skapat en positiv, förtroende- full och öppen miljö med effektiva kommunikationskanaler mellan ledning och an- ställda.
Panelen fann också att BP inte alltid försäkrat sig om att det funnits tillräckligt med medel för att åstadkomma god säkerhet på anläggningarna. Vidare hade BP inte en person i hög ledningsposition som ägnade sig åt processäkerhet. Det hände också att koncernadministrationen överbelastade personalen på anläggningar. Panelen konstaterade även att operatörer och underhållspersonal ibland hade mycket övertid.
Panelen konstaterade att BP inte haft med processäkerhet på ett effektivt sätt i sina beslutsprocesser. BPs ledning tenderade att ha ett kortsiktigt agerande och mycket ansvar lades på anläggningschefer utan att klargöra förväntningar på processäker- het.
En annan slutsats var att BP inte hade åstadkommit en gemensam god säkerhetskul- tur i sina USA-anläggningar. Alla anläggningarna hade en kultur för processäkerhet men det fanns svagheter i alla anläggningarna som: bristande disciplin, tolerans av allvarliga avvikelser från säkra rutiner och nonchalans av allvarliga processäker- hetsrisker.
Ledningssystem för processäkerhet
I rapporten diskuterar panelen rön kring effektiviteten hos det ledningssystem för processäkerhet som BP använde för sina fem anläggningar i USA. En mycket kort sammanfattning följer:
Det fanns program för analys av processrisker, men riskidentifiering
och riskanalys fungerade inte adekvat.
BPs ledningssystem på koncernnivå säkrade inte att standarder och
program för processäkerhet efterlevdes.
Ledningssystemet på koncernnivå säkrade inte att god ingenjörs-
praxis implementerades på anläggningarna skyndsamt.
I några avseenden hade BPs system för att säkra en adekvat nivå på
medvetenhet, kunskap och kompetens inom processäkerhetsområ-
det inte fungerat. För det första hade BP inte definierat den nivå på
kunskap och kompetens inom processäkerhetsområdet som krävs
av verkställande ledning och linjechefer över anläggningsnivå och
för anläggningschefer. För det andra hade BP inte försäkrat sig om
att personalen på anläggningarna och entreprenörer hade adekvat
kunskap och kompetens på processäkerhetsområdet. För det tredje
ansåg panelen att implementeringen av och övertron på BPs dator-
baserade utbildning bidrog till en inte adekvat utbildning av an-
ställda på anläggningarna.
Panelens undersökning indikerade att BP-koncernens ledningssy-
stem för processäkerhet inte effektivt omsatte koncernens förvänt-
ningar till mätbara kriterier för hantering av processrisker eller de-
finierade en lämplig användning av kvantitativa och kvalitativa risk-
hanteringskriteria.
Verksamhetsvärdering, åtgärder, och koncerntillsyn
För underhåll och förbättringar av ett ledningssystem krävs regelbundna värderingar av hur systemet fungerar och eliminering av funna svagheter. Panelen fann signifi- kanta svagheter i BPs ledningssystem för processäkerhet både på koncernnivå och anläggningsnivå i flera avseenden:
Före olyckan i mars 2005 använde BP frekvens av personskador som
mått på processäkerheten. Därefter började BP ta fram predikterande
(leading) och utfallsbaserade (lagging) indikatorer för processäkerhet.
BP hade inte infört effektiva procedurer för grundorsaksanalys (root
stemet troligen gav en underrapportering av incidenter och tillbud
(near misses).
BP hade inte implementerat rutiner för revision av ledningssystemen
för sina raffinaderier i USA. Panelen såg brister i kvalifikationen hos re-
visorerna, i revisionernas omfattning, i tilliten till interna revisorer och i
den begränsade användningen av revisionsresultaten. Speciellt oroade
sig panelen för att revisionerna syntes inrikta sig enbart på att myndig-
hetskrav skulle uppfyllas och att det inte verkade som om BP använde
revisionerna för att försäkra sig om att ledningssystemet levererade
önskade prestationer eller för att bedöma en anläggnings prestanda
gentemot ’best practice’.
BP gjorde ofta ett bra jobb när det gällde att identifiera svagheter och
prompt åtgärda dem. Panelen noterade emellertid att BP ibland inte
fullföljde analyser av svagheter upptäckta vid riskbedömningar, revi-
sioner, inspektioner och incidentutredningar. Panelen fann flera exem-
pel på att grundorsaker inte identifierats och därför inte åtgärdats.
Detta gällde speciellt vid försenade inspektioner av mekanisk tillförlit-
lighet. I rapporten framhålls att denna typ av svaghet – att inte fullfölja
lärcykeln till identifiering av grundorsaker och åtgärder – urholkar ef-
fektiviteten även hos det bästa revisionsprogram eller den bästa inci-
dentutredning.
Vidare ansåg panelen att BP inte använde sina erfarenheter, sina risk-
analyser, sina revisioner, sina tillbuds- och incidentutredningar för att
förbättra sina processer och sitt ledningssystem för processäkerhet.
BPs system för säkring av god processäkerhet byggde på botten-upp-
rapportering. Men information aggregerades på väg upp till styrelsen
så att raffinaderispecifik information inte syntes.
Panelen noterade att BP under åren 2001-2003 utvecklat och imple-
menterat en rad rutiner för ökad processäkerhet, men att det några år
senare kvarstod en del åtgärder relaterade till säkring av en effektiv
implementering av BPs policy och förväntningar.
Panelen konstaterade att varken BPs verkställande ledning eller raffi-
naderiernas linjechefer hade försäkrat sig om att ett integrerat, allsi-
digt och effektivt ledningssystem för processäkerhet implementerats.
Panelen konstaterade också att det varit ett stort gap mellan hur BPs
ledningssystem för processäkerhet fungerat och företagets föreställ-
ning om hur det fungerat. BPs verkställande ledning och linjechefer
hade ansvar för implementeringen, men styrelsen hade inte försäkrat
sig om att implementeringen genomförts.
Panelen rekommenderade BPs styrelse att förbättra sin övervakning av processäker- heten vid sina fem raffinaderier i USA för att uppnå excellens.
3.4.2 Utredningsrapporten av U.S. Chemical Society
and Hazard Investigation Board
U.S. Chemical Society and Hazard Investigation Board (2005) gav ut en 341-sidig rapport om Texas City-olyckan med referenser till bl.a. Bakerrapporten. Här återges endast de väsentliga resultaten beträffande organisatoriska förhållanden som inver- kat (Key Organizational Findings) och som presenteras i sammanfattningen av rap- porten. Rönen överensstämmer i stort med Bakerrapportens, men framställs olika.