Tankar om indikatorer Från ett specialnummer av Safety

År 2007 skickade Andrew Hopkins in ett manuskript till Safety Science med titeln ”Thinking about process safety indicators”. Safety Science erbjöd ett antal forskare och praktiker att kommentera och ge synpunkter på indikatorer, vilket resulterade i ett specialnummer av tidskriften (Safety Science 47:4, 2009) (Hale, 2009a) med Hopkins artikel, 19 kortare eller längre bidrag från olika författare samt Hopkins svar.

 Indikatorn är valid, d.v.s. den mäter vad man vill ha mått på

 Indikatorn är tillförlitlig

 Indikatorn har god känslighet – den speglar tillräckligt små föränd-

ringar

 Indikatorn är inte känslig för påverkan (bias) och manipulation

 Indikatorn är kostnadseffektiv

 Indikatorn tolkas på samma sätt av olika grupper

 Indikatorn kan tillämpas på hela företagets verksamhet

 Indikatorn är lätt att kommunicera på ett entydigt sätt

Hopkins (2009b) utgår i sin analys från hur begreppen utfallsbaserade (lagging) och predikterande (leading) Indikatorer används dels i Baker-rapporten om ’Texas City’- olyckan 2005 (Baker III et al., 2007), dels i en handbok utgiven av UK Health and Safety Executives (HSE, 2006). Han berömmer rapporterna, men påpekar att även i dem finns brister i definitionerna av begreppen samt i hur begreppen används. Hopkins trycker, som nämnts, på vikten av att skilja på risk för arbetsolyckor och risk för processolyckor vid framtagning och tolkning av indikatorer.

Han analyserar sedan hur indikatorer används och finner att det skiftar i litteraturen. Han påpekar att inom industrin använder man ofta indikatorer utan att dela in dem i utfallsbaserade och predikterande indikatorer. Han menar också att en sådan indel- ning inte är så viktig.

Hopkins varnar också för management som fokuserar på att förbättra indikatorvär- den utan att förbättra säkerheten. Exempelvis kan man utan ökad ekonomisk insats förbättra värdet på indikatorn ”antalet tester” genom att minska på testernas kvalitet och öka antalet för samma kostnad. Det kan vara helt förkastligt om man vill för- bättra säkerheten. Han diskuterar även fördelar och faror med att koppla indikatorer till bonussystem. Vidare framhåller han att för att bonussystemet ska fungera som motiverande till att arbeta säkert, och för säkerhet måste indikatorerna mäta något som ledaren/den anställde kan påverka.

I övriga artiklar i specialnumret av Safety Science kommer flera intressanta aspekter upp. Här följer några exempel. Ale (2009) poängterar vikten av att använda indika- torer som är mått på vad man vill mäta – frekvens av skador som ger förlorad arbets- tid är kanske inte en bra indikator för processäkerhet. Han påpekar också att en stor olycka inte behöver säga något om hur personal och management hanterar säkerhet. Harms-Ringdahl (2009) framhåller vikten av att göra klart för sig vad indikatorerna ska användas till och ger exempel på olika syften med dem. Han beskriver indikato- rer som observerbara mått som ger information om något – här säkerhet – som är svårt att mäta direkt. Han refererar även till en rapport av Flodin och Lönnblad (2004) där 36 indikatorer som används inom svensk kärnkraftsindustri presenteras. Grote (2009b) håller inte med Hopkins när han förordar att säkerhetsindikatorer bör, när så är möjligt, vara baserade på oönskade händelser hellre än på deras prekursorer [som relevanta brister i barriärer och barriärkontroll]. Hon menar att om man priori- terar förbättringsarbete är indikatorer som bygger på prekursorer viktiga. Liksom flera andra trycker hon på att det är viktigt att känna till orsak-verkansamband vid val av indikatorer.

P. T. W. Hudson (2009) refererar till en rapport han medverkat till som indikerar att det finns en relation mellan arbetsolyckor och processolyckor.

Hudson menar att det kan vara svårt i praktiken att uppfatta teoretiskt underbyggda predikterande indikatorer som indikationer på risk för processolyckor. Det kan för- klara varför mindre läckor och icke-fungerande larmsystem ofta accepteras som normalt inom processindustrin. Han betonar också vikten av engagemang hos högsta ledningen – det är kanske den viktigaste faktorn för säkerhet. Det blir lätt så att ma- nagement prioriterar (kortsiktig) ekonomi före säkerhet. Det ekonomiska resultatet visar sig i nästa kvartalsrapport eller motsvarande. Mindre fokus på säkerhet ger ökad sannolikhet för olycka, men sannolikheten är oftast fortfarande mycket liten för att en olycka sker i just den organisationen. Indikatorer som indikerar hur risken för processolyckor varierar från kvartal till kvartal eller från år till år kan fungera som incitament för management att lägga större vikt på säkerhet. Men indikatorerna måste uppfattas som bra.

Hudson presenterar en intressant modell (figur 5.2), som visar hur indikatorer kan användas för övervakning av barriärer och säkerhetsfunktioner. Han utgår från ett kravattdiagram (bow-tie) med barriärer insatta på vänstersidan (felträdet) och höger- sidan (händelseträdet). Till barriärerna (ostskivor i Reasons modell) finns påverkans- faktorer (PF) som underhåller barriärernas funktion. Om de inte fungerar, kan det bli hål i aktuell ostskiva. Utfallsbaserade indikatorer är mått på konsekvenser och på fel hos barriärfunktioner på högra sidan. Predikterande indikatorer är mått på brister i barriärfunktionerna på vänstra sidan. De kan identifieras utan att den kritiska hän- delsen ägt rum. Påverkansfaktorerna är också potentiella predikterande faktorer. Exempelvis för barriären ”adekvat kunskap hos operatörerna om processdynamiken” kan adekvat/icke-adekvat utbildning vara en påverkansfaktor och indikator. En för- del med den senare typen av indikatorer är att de kan kopplas till personer med an- svar och resurser att påverka.

Hot Hot Hot B B B B B B B KH B B B B B Konsekvens Konsekvens Konsekvens KPF KPF PF PF

Felträd

Händelseträd

Kjellén (2009) definierar en indikator som ett mått som mäter en organisations för- måga att hantera olycksrisker varav följer att en predikterande indikator är en indika- tor som ändras innan risknivån ändras vilket stämmer med den definition som an- vänds inom ekonomiområdet, men avviker mycket från de definitioner Hopkins diskuterade.

Wreathall (2009) diskuterar dels relationen mellan en organisations ledningssystem för säkerhet och bakomliggande modell(er), dels hur indikatorer används.

I en modell, som Reasons ostmodell, har mänskliga fel huvudsakligen sin grund i brister i procedurer, utbildning, tillgång på lämpliga verktyg, dåliga gränssnitt o.s.v. Predikterande indikatorer kan då t.ex. vara mått på frekvensen av tillämpning av olämpliga procedurer, eller på hur ofta arbetare måste utföra uppgifter som de inte är utbildade för. I en modell som bygger på adaptivt beteende – en sådan beskrivs av Woods (2006) – uppträder mänskliga fel p.g.a. att människor tvingas anpassa sig till arbetsförhållanden som de inte har kompetens för. Bland orsakerna till detta ser man ofta kommersiella krav och produktionskrav. Det ska produceras snabbare, bättre och billigare. Predikterande indikatorer kan då konstrueras så att de visar ökat tem- po, sparande m.m., d.v.s. sådant som sannolikt förändrar arbetsbetingelserna så att människor gör fler misstag. Wreathall (2009) betonar att det är viktigt att val av predikterande indikatorer bygger på en sund olycksmodell och fokuserar på krafter som ökar sannolikheten för misstag. Wreathall menar att liknande resonemang kan föras inte bara för mänskliga fel utan även för systemfel. Men lineära modeller ifrå- gasätts idag. Wreathall refererar till Hollnagels icke-lineära modell (Hollnagel, 2004) (se avsnitt 5.2.4). I den kan olyckor uppkomma p.g.a. samverkan mellan olika processer som var för sig ligger inom sina arbetsområden, men som tillsammans för systemet utanför sin säkerhetsgräns. Hollnagel kallar det funktionella resonanser. Wreathall menar att predikterande indikatorer som bygger på en sådan modell kan vara mätetal på variationer på sådana ställen i systemet där variationer kan observe- ras.

Wreathall poängterar att indikatorer är just indikatorer. Larmnivåer kan definieras så att om de nås ska undersökningar initieras för att ta reda på om det finns substans för åtgärder. Vidare påpekar han att det krävs motivation och förståelse för att organisa- tionen ska söka möjligheter till förbättringar av säkerheten. För att indikatorer ska vara användbara krävs attityder som i ”High Reliability”-organisationer [t.ex. (Weick & Sutcliffe, 2007)] eller i resilienta organisationer. (Wreathall, 2009) Mearns (2009) refererar i sin kommentar till hur predikterande och utfallsbaserade indikatorer definieras i en handbok om predikterande indikatorer för hälsa och sä- kerhet i den brittiska olje- och gasindustrin (Step-Change in Safety, 2003). Hon definierar en predikterande indikator som något som ger information som hjälper användaren att reagera på ändrade förutsättningar och att styra så att önskade mål uppfylls eller så att oönskade resultat undviks. Utfallsbaserade indikatorer speglar utfall/resultat av agerande. Mearns nämner med referens (Mearns, Whitaker, & Flin, 2003) att det finns stöd för att processincidenter kan förutses m.h.a. av predikterande indikatorer som inte är specifika för arbetsolyckor. Mearns tar med säkerhetsklimat som en predikterande indikator, vilket inte passar ihop med Hopkins definition. Hon refererar också till resiliensskolan som fokuserar på hur komplexitet hanteras [se t.ex. (Hollnagel et al., 2011).

Woods (2009) skriver att parametern resiliens/sprödhet hos ett system fångar ett systems förmåga att anpassa sig för hantering av händelser som utmanar gränserna för systemets säkerhet.

I sin slutreplik konstaterar Hopkins (2009a) att säkerhetsforskare uppfattar skillna- den mellan utfallsbaserade och prediktiva indikatorer olika och menar att om be-

greppen ska användas bör man vara noga med att klargöra vad man menar med begreppen. Även indikatorbegreppet används olika.

Någon enighet kring skillnad mellan utfallsbaserad och predikterande indikatorer har inte uppnåtts. En del menar också, som nämnts, att för praktikern är det inte så vik- tigt att skilja på dem.

5.5.3 EU-projektet ”Nuclear Safety Performance Indica-