Dokumentation av en läkemedelsordination

Enligt remissversionen av Socialstyrelsens förslag på nya före-skrifter och allmänna råd från juni 2016 ska följande uppgifter om en läkemedelsordination dokumenteras i patientjournalen: läke-medelsnamn eller aktiv substans, läkemedelsform, läkemedlets styrka, dosering, administreringssätt, administreringstillfällen, medelsbehandlingens längd, ordinationsorsak, när och hur läke-medelsbehandlingen ska avslutas eller följas upp och sådana övriga uppgifter som behövs för en säker hantering av läkemedlet. Kravet på dokumentation av de fyra sistnämnda uppgifterna är nytt jäm-fört med det som står i 3 kap. 7 § i de gällande föreskrifterna (SOSFS 2000:1). Enligt idag gällande föreskrifter är det inte heller möjligt att ordinera generiskt, dvs. på substansnamn i stället för på handelsnamn (vara), vilket föreslås bli tillåtet i remissversionen av Socialstyrelsens nya föreskrifter inom området.

Om doseringen anges som en vidbehovsordination ska även uppgiften om maxdos per dygn dokumenteras. Ett exempel på en uppgift som kan behöva journalföras utöver de uppgifter som explicit nämns i de befintliga föreskrifterna samt i remissversionen av de nya föreskrifterna är behandlingsmål (t.ex. uttryckt i Hba1C för halten blodglukos eller mmol/l för halten kolesterol). Huruvida det är aktuellt att dokumentera behandlingsmål beror på typ av läkemedelsordination. När ett läkemedel ska hanteras av hälso- och sjukvårdspersonal kan även andra uppgifter behöva läggas till, t.ex. en instruktion för spädning av ett läkemedel eller en anvisning om att administreringen ska ske med sond.

Det finns ett flertal uppgifter med mer indirekt koppling till en läkemedelsordination som också behöver finnas i patientjournalen, t.ex. patientens aktuella hälsotillstånd och medicinska bedöm-ningar, resultatet av utredande och behandlande åtgärder, patientens önskemål om vård och behandling etc. Det blir allt vanligare att läkemedel tas fram för att ges till små och väl-definierade patientgrupper, t.ex. med särskilda genetiska förutsätt-ningar. På grund av denna utveckling ökar vikten av att information som ligger till grund för beslutet att exempelvis sätta in ett läke-medel är länkad på ett logiskt sätt till dokumentation om själva ordinationen. Samtliga de uppgifter som på en mer övergripande nivå ska dokumenteras i en patientjournal, dvs. inte endast i

sam-band med en läkemedelsordination, nämns i 3 kap. 6–7 §§ i Social-styrelsens föreskrifter (SOSFS 2008:14)om informationshantering och journalföring i hälso- och sjukvården. Motsvarande bestämmel-ser finns i 5 kap. 5 § Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (HSLF-FS 2016:40) om journalföring och behandling av person-uppgifter i hälso- och sjukvården, som träder i kraft den 1 mars 2017.

4.2.3 Auktorisering av en läkemedelsordination

Som nämndes i avsnitt 4.1.1. behöver ordinatören, efter att ha fattat ett beslut om patientens läkemedelsbehandling, antingen skapa ett underlag för expediering av ett läkemedel på öppenvårds-apotek (genom att förskriva läkemedlet, dvs. utfärda ett recept som möjliggör utlämnade till patient) eller för hantering av hälso- och hälso- och sjukvårdspersonal, om läkemedlet ska tillhandahållas av vården. På motsvarande sätt som apoteken behöver ett recept bör hälso- och sjukvårdspersonal få en instruktion om läkemedelsordi-nationen ska kunna verkställas. I och med att ett sådant underlag skapas och signeras kan ordinationen betraktas som auktoriserad.

Underlag för expediering av receptförskrivna läkemedel

I många patientjournaler sker dokumentationen av läkemedels-ordinationen och skapandet av ett underlag för expediering av receptförskrivna läkemedel på öppenvårdsapotek i ett och samma steg. Om ordinatören har bestämt sig för att det ordinerade läke-medlet ska hämtas på öppenvårdsapotek – av patienten själv eller av ett ombud till patienten – utfärdar han eller hon vanligtvis ett e-recept genom användning av patientjournalens förskrivarstöd. Första steget i skapandet av ett recept är att ordinatören väljer en läkemedelprodukt från E-hälsomyndighetens varuregister (VARA). I förskrivarstödet kan också rekommendationer från det aktuella landstingets läkemedelskommitté visas. I samband med att e-receptet skapas dokumenteras läkemedelsordinationen i den lokala läkemedelslistan. En läkemedelslista definieras i remiss-versionen av Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om ordination och hantering av läkemedel (juni 2016) som en ”lista

med uppgifter om läkemedelsordinationer som avser en patient.” I detta sammanhang bör särskilt uppmärksammas att listan hör till en patientjournal och att den således är en journalhandling. Det går oftast också att dokumentera läkemedelsordinationen först (i läke-medelslistan), dvs. innan ordinatören använder förskrivarstödet i en läkemedelsmodul för att skapa ett recept.

I motsats till de förskrivarstöd som har integrerats i patient-journalerna och som möjliggör samtidig dokumentation av läke-medelsordinationen i den lokala läkemedelslistan finns ingen mot-svarande lösning för förskrivningsverktyget Pascal. Verktyget används för att förskriva och beställa läkemedel och handelsvaror för patienter som får sina mediciner fördelade i färdigförpackade påsar (dosdispensering). Dessa patienter är ofta äldre personer och har omfattande medicinering. Dosdispensering kan även erbjudas yngre personer med praktiska eller kognitiva svårigheter att hantera läkemedel. För att behöriga ordinatörer ska kunna förskriva läke-medel till dessa patienter behöver de i regel gå ut ur patient-journalen och logga in i Pascal. Långt ifrån alla som förskriver dos-dispenserade läkemedel dokumenterar sedan den läkemedelsordi-nation som låg till grund för förskrivningen i patientjournalen. Lokala läkemedelslistor är därför ofta inte är uppdaterade när det gäller patienter som har dosdispenserade läkemedel.

För att en förskrivning ska bli giltig, oavsett om det handlar om läkemedel i helförpackning eller dosdispenserade läkemedel, behöver två typer av information finnas med på receptet: 1. mer-parten av de medicinska uppgifter som enligt Socialstyrelsens före-skrifter ska dokumenteras i samband med en läkemedelsordination och 2. förskrivningsrelaterade uppgifter som är kopplade till för-månssystemet eller till förskrivaren, t.ex. antal expedieringar eller förskrivarkod. Exakt vilken information som ska finnas på ett recept (oavsett om det är ett elektroniskt recept eller t.ex. ett pappersrecept) framgår av Läkemedelsverkets föreskrifter (HSLF-FS 2016:34) om förordnande och utlämnande av läkemedel och teknisk sprit. När ett e-recept genereras i en förskrivningsmodul och skickas till E-hälsomyndigheten förs information över till receptregistret i enlighet med det nationella e-receptformatet (NEF). Överföring av information om förskrivning till patienter med dosdispenserade läkemedel som görs i Pascal sker i ett format som kallas för ordinationsregistergränssnitt (ORG). Efter

över-föring till receptregistret skickas en kvittens tillbaka till patient-journalen eller via Pascal om att receptet är mottaget eller avvisat. Samtliga elektroniska recept förs in i receptregistret.

Underlag för läkemedelshantering inom hälso- och sjukvården

Även läkemedelsordinationer som avser läkemedel som ska han-teras av hälso- och sjukvårdspersonal, t.ex. på sjukhus, dokumen-teras i regel i en lokal läkemedelslista som ingår i journalen. Förr i tiden gick särskilda läkemedelslistor i slutenvården ofta under benämningen ordinationslistor, men det blir allt vanligare med den mer generella beteckningen läkemedelslista.

Enligt en ny bestämmelse i remissversionen av Socialstyrelsens föreskrifter om ordination och hantering av läkemedel från juni 2016 ska vårdgivaren säkerställa att den hälso- och sjukvårds-personal som i ett senare skede iordningställer och administrerar eller överlämnar läkemedlet till patienten har tillgång till uppgifter om den dokumenterade läkemedelsordinationen samt om vem som har ordinerat läkemedlet och tidpunkten för ordinationen. Upp-gifterna ska också finnas samlade, dvs. att de inte får vara utspridda på olika platser i patientjournalen.

4.3 Läkemedelshanteringsprocessen

4.3.1 Utlämnande av läkemedel

Läkemedelhanteringsprocessen består av tre steg varav utlämnande av läkemedel är det första. Efter det kommer iordningställande av ett läkemedel (avsnitt 4.3.2) och administrering eller överlämnande av ett läkemedel (avsnitt 4.3.3). Som framgår av ordet hantering kännetecknas den här delen av läkemedelsprocessen av att läke-medlet i fysisk form når patienten eller den hälso- och sjukvårds-personal som ska administrera eller överlämna läkemedlet till patienten. När ett läkemedel lämnas ut till patienter eller till vården kan det avse ett antal olika situationer.

Utlämnande av ett receptförskrivet läkemedel från öppenvårdsapotek till patient

När ett receptförskrivet läkemedel lämnas ut från ett öppenvårds-apotek till en patient är det alltid en farmaceut som ansvarar för att det förskrivna läkemedlet färdigställs innan ett utlämnande till patient kan ske. Med begreppet färdigställande avses både en för-fattningsmässig, farmakologisk kontroll och en teknisk kontroll av läkemedlet (se även nästa kapitel).

Utlämnande av rekvisitionsläkemedel från öppenvårdsapotek till vården

När ett läkemedel ska administreras eller överlämnas av hälso- och sjukvårdspersonal på exempelvis vårdcentraler eller särskilda boenden behöver det ha skett en beställning av läkemedlet från öppenvårdsapotek. Den här typen av läkemedel kallas för rekvisi-tionsläkemedel, dvs. läkemedel som rekvireras (beställs). Regel-verket när det gäller vem som är behörig att beställa läkemedel från ett öppenvårdsapotek och ramarna för detta regleras i Läkemedels-verkets receptförskrifter (HSLF-FS 2016:34).

Utlämnande av rekvisitionsläkemedel från sjukhusapotek till vården

Läkemedel som ska iordningställas och administreras på sjukhus eller inom den sjukhusanknutna vården rekvireras från sjukhus-apotek, som måste finnas enligt lagen om läkemedel och det regel-verk som finns i Läkemedelsregel-verkets föreskrifter (2012:8)om sjuk-husens läkemedelsförsörjning. Rekvisition av läkemedel görs till stor del på aggregerad nivå, vilket innebär att det finns logistik-funktioner som håller reda på vilka läkemedel som går åt och som säkerställer att ofta använda läkemedel hela tiden finns tillgängliga. Vem som ansvarar för hur läkemedel ska rekvireras bestäms av rutiner för ordination och hantering av läkemedel som ska finnas hos varje vårdgivare. Ordinatören själv kan bli mer aktivt in-volverad i ordinationsprocessen om patienten behöver ett läke-medel som särskilt ska rekvireras till honom eller henne, en s.k. rekvisition till namngiven person. Sådana läkemedel kan även rekvireras från öppenvårdsapotek.