Uppföljning av en patients samtliga läkemedelsordinationer läkemedelsordinationer

Under 2011 fick Socialstyrelsen i uppdrag att göra en revidering av myndighetens föreskrifter och allmänna råd om läkemedelshan-tering i hälso- och sjukvården (2000:1) genom att lägga till ett kapitel om läkemedelsgenomgångar för äldre med flera läkemedel. Socialstyrelsens ändringsförfattning (SOSFS 2012:9) beslutades i juni 2012 och trädde i kraft i september samma år.

Enligt de nya bestämmelserna ska en enkel läkemedelsgenom-gång erbjudas samtliga patienter som är 75 år och äldre med minst fem läkemedel vid besök hos läkare i öppen vård, inskrivning i sluten vård, påbörjad hemsjukvård samt vid inflyttning i särskilt boende. En läkare ska ansvara för läkemedelsgenomgången. och vid behov samarbeta med andra läkare, apotekare, sjuksköterskor och annan hälso- och sjukvårdspersonal. Vid en enkel läkemedels-genomgång ska kartläggning ske av ordinerade läkemedel och de läkemedel som patienten använder. Uppgifter kan hämtas från journalhandlingar och läkemedelsförteckningen. Läkaren ska bedöma om läkemedelslistan i journalen är korrekt samt om läke-medelsbehandlingen är ändamålsenlig och säker. Patienten ska få information om sina läkemedelsrelaterade problem. Detta ska också dokumenteras i journalen. Den förenklade läkemedels-genomgången ska följas upp.

Om läkemedelsrelaterade problem kvarstår, ska patienten erbjudas fördjupad läkemedelsgenomgång. När det är aktuellt med en sådan genomgång ska läkaren också kontrollera indikationen, värdera effekten, bedöma doseringarna och utvärdera biverknings-risken. Nyttan med läkemedlet i förhållande till patientens övriga läkemedel ska värderas, och läkemedelsgenomgången ska följas upp. Vid behov ska den medicinska bakgrunden till behandlingen ifrågasättas och omprövas, med tidsbestämd uppföljning efteråt. Målet är att läkemedelsbehandlingen ska vara ändamålsenlig och säker.

4.5 Informationskällor i läkemedelsprocessen

De olika aktörerna i läkemedelsprocessen har ett behov av informa-tion om flera faktorer som kan vara viktiga vid ordinainforma-tion av

läke-medel, t.ex. läkemedlets egenskaper, kunskapsstyrning i form av nationella riktlinjer eller behandlingsrekommendationer, informa-tion om förmån och – inte minst – patientens aktuella och tidigare läkemedelsbehandling. Nedan lämnas en kort introduktion av de viktigaste informationskällor som finns att tillgå idag i läkemedels-processen och som innehåller personuppgifter. Principerna kring åtkomst till personuppgifter som finns i dessa källor redovisas endast övergripande. En mer detaljerad redovisning av åtkomst till dessa källor och annan rättlig reglering finns i kapitel 5 ”Aktörernas behov av och åtkomst till information om en patients läkemedel” och kapitel 7: ”Bestämmelser om personuppgifts-behandling gällande läkemedel”.

4.5.1 Patientjournalen

Patientjournalen är den primära informationskällan för hälso- och sjukvårdpersonal som deltar i vården av en patient. Åtta journal-system för övergripande vårddokumentation från fem leverantörer dominerar den svenska marknaden med sammanlagt 97 procent av alla användare5. De största är Melior, Cosmic, Take Care, NCS Cross, PMO och VAS. Många landsting har successivt minskat antalet vårdsystem och leverantörer de senaste tio åren. Av 20 landsting som svarade på 2016-års inventering i den s.k. SLIT-rapporten (eHälsa i landstingen) uppgav 18 att deras strategi är att ha ett gemensamt system för vårddokumentation vid sjukhus samt inom psykiatrin och primärvården6. Som nämnts tidigare styrs patientjournalernas struktur och innehåll idag till stor del av Social-styrelsens föreskrifter (SOSFS 2008:14) om informationshantering och journalföring i hälso- och sjukvården. Vårdgivaren ska säker-ställa att en patientjournal, i förekommande fall, innehåller en rad uppgifter, t.ex. aktuellt hälsotillstånd och medicinska bedömningar. Vilka uppgifter en journal får innehålla med koppling till läkemedel och läkemedelsbehandling tas upp i kapitel 5.

Dagens journalsystem innehåller i regel s.k. läkemedelsmoduler där stöd för dokumentation av läkemedelsordinationer och

5 Jerlvall, L och Pehrsson, T (2016), eHälsa i landstingen 2016 – Inventering på uppdrag av SLIT-gruppen (landstingens it-strateger och it-chefer), maj 2016, s. 9.

skrivning av läkemedel som ska hämtas ut på öppenvårdsapotek ingår. Som nämndes i avsnitt 4.2.2 sker dokumentation av en läke-medelsordination oftast i en s.k. läkemedelslista. I dagens läge inne-håller läkemedelslistor i ökande grad både läkemedel som förskrivs på recept och rekvisitionsläkemedel, speciellt när primärvården och den specialiserade vården delar samma vårdsystem och tillämpar sammanhållen journalföring (se nedan). Det finns dock fortfarande en del skillnader i vad den här typen av listor innehåller och kallas för beroende på vårdgivarnas val av vårdsystem och rutiner. Dessa skillnader har viss betydelse för de förväntningar som finns i verk-samheter när det gäller vilket mervärde en kommande nationell läkemedelslista kan få.

I journalsystemen kan viss funktionalitet för besluts- och kun-skapsstöd vara inbyggd i själva systemet eller integrerats utifrån. Det som är gemensamt för alla landsting är att Svenska Informa-tionstjänster för Läkemedel (SIL), som tillhandahålls av Inera, finns infört i alla större journalsystem. SIL är en landstingsgemen-sam tjänst med kvalitetssäkrad läkemedelsinformation. Användning av tjänsten ger tillgång till samlad information om läkemedel. Inne-hållsmässiga och tekniska avvikelser inom och mellan medicinska källor har minimerats genom en kvalitetskontroll.

Åtkomst till uppgifter i patientjournalen regleras bl.a. av bestämmelser i patientdatalagen (2010:659). En grundläggande förutsättning för att ta del av uppgifter om läkemedelsordinationer som har dokumenterats i den egna vårdgivarens verksamhet är att användaren antingen deltar i vården av patienten eller av annat skäl behöver uppgifterna för sitt arbete i hälso- och sjukvården. De faktiska möjligheterna att elektroniskt ta del av uppgifter kan bero på hur vårdgivarens verksamhet är organiserad, var i vårdgivarens verksamhet patienten blivit ordinerad läkemedel samt om patienten har spärrat information mellan vårdenheter och vårdprocesser i vårdgivarens organisation.

Förutsättningarna för vilka läkemedelsrelaterade uppgifter som behörig hälso- och sjukvårdspersonal kan komma åt, förutsatt att patienten samtycker till detta, beror också på om sammanhållen journalföring tillämpas. De senaste tio åren har det blivit allt van-ligare med gemensamma vårdsystem och läkemedelsmoduler inom ett och samma landsting där det finns information om läkemedel som ordinerats på olika enheter inom samma vårdgivare eller olika

vårdgivare. Idag tillåter åtta av 20 landsting alla verksamheter att ingå i sammanhållen journalföring, medan tolv av har valt att undanta vissa verksamheter7. Ett problem som står i vägen för att ta sammanhållen journalföring ytterligare ett steg vidare är bristande interoperabilitet, både beroende på att den underliggande informatiken i systemen inte är standardiserad och att systemen har implementerats på olika sätt. Enligt rapporten ”e-hälsa i landstingen 2016” försöker många landsting därför att få privata vårdgivare att använda samma journalsystem som landstinget, antingen genom att kräva detta eller genom att erbjuda detta8.

4.5.2 Nationell patientöversikt

Nationell patientöversikt (NPÖ), som förvaltas av Inera, är en fri-stående webb-applikation som vårdgivare kan använda för åtkomst till egen och andra vårdgivares journalinformation. NPÖ-applika-tionen får tillgång till journalinformation genom en anslutning till den landstingskommunala tjänsteinfrastrukturen. Infrastrukturen gör det möjligt för landets vårdgivare att digitalt utbyta journal-information enligt ett nationellt standardiserat regelverk för teknisk, semantisk och organisatorisk interoperabilitet. NPÖ-applikationen är en av många tjänster som använder nationellt harmoniserade informationsmängder med ursprung i alla anslutna journalsystem (ca 300) och tillämpas inom ramen för samman-hållen journalföring. Den har förbättrat tillgången till information oberoende av vårdsystem och oberoende av om vården bedrivs av landsting, kommuner och privata vårdgivare. Exempel på informa-tion som kan visas i NPÖ är ordinerade och utlämnade läkemedel, diagnoser, vårdkontakter, labbsvar och journalanteckningar. Även läkemedelsförteckningen (se nedan) är nåbar från NPÖ, om patienter samtycker till åtkomst. För att använda NPÖ krävs att vårdpersonal har en vårdrelation med patienten och en giltig e-tjänstelegitimation. Varje gång vårdpersonal vill använda NPÖ ska patienten ge sitt samtycke.

7 Ibid, s. 5

Nyttan av att använda NPÖ är särskilt stor hos kommunala vårdgivare, eftersom det ger en möjlighet till åtkomst till lands-tingets journalinformation. Det finns också exempel på användning inom landsting som ännu inte har gemensamma vårdsystem, och kan även underlätta vård av patienter som förflyttar sig över lands-tingsgränserna. Då sammanhållen journalföring är frivillig och inte alla vårdgivare har investerat i att tillgängliggöra samtliga tionsmängder som NPÖ kan visa finns en risk för att informa-tionen inte är fullständig för en viss patient.

4.5.3 Receptregistret

Receptregistret är ett register som förvaltas av E-hälsomyndigheten och som regleras av lagen (1996:1156) om receptregister. Registret innehåller inga journalhandlingar utan elektroniska förskrivningar, både engångsrecept och itererade recept. Itererade recept är recept som är avsedda att expedieras mer än en gång. De kan antingen ha genererats i en förskrivarmodul som integrerats i patientjournalen eller i något av de s.k. receptblocken på nätet, en kommersiell tjänst som ordinatörer utan tillgång till en elektronisk patientjournal kan köpa. Recept som har utfärdats på pappersblankett registreras inte i registret, såtillvida de inte omvandlas till elektroniska förskriv-ningar på apotek. Receptregistret får innehålla följande uppgifter:

1. inköpsdag, vara, mängd, dosering, kostnad, kostnadsreducering enligt lagen (2002:160) om läkemedelsförmåner m.m. och kost-nadsfrihet enligt smittskyddslagen (2004:168),

2. förskrivningsorsak,

3. patientens namn, personnummer och folkbokföringsort samt postnumret i patientens bostadsadress,

4. förskrivarens namn, yrke, specialitet, arbetsplats, arbetsplatskod och förskrivarkod,

5. uppgift om samtycke enligt 6 § andra stycket,

6. uppgift om att farmaceuten har motsatt sig utbyte av ett för-skrivet läkemedel och skälen för det, och