om patientens läkemedelsbehandling
8.3.2 Remissyttranden till Rätt information på rätt plats i rätt tid tid
Ett flertal remissinstanser med sjukvårdshuvudmännen i spetsen välkomnade utredningens förslag på grundläggande förändring av lagstiftningen inom informationsområdet, som de menade skulle öka möjligheterna att bedriva en säker vård och omsorg inom en rad områden. Huvudmännen ställde sig överlag positiva till för-slagen på läkemedelsområdet och tillstyrkte att information om patientens läkemedelsanvändning ska utgå från individens behov och den situation individen befinner sig i, istället för utifrån hur hälso- och sjukvården är organiserad.
En övergripande kritik som fördes fram från bland annat Data-inspektionen, Myndigheten för samhällsskydd och beredskap, Justitieombudsmannen, Justitiekanslern och Advokatsamfundet var att utredningen inte gjort någon integritetsanalys eller pro-portionalitetsbedömning vid lagda förslag. Ett flertal patientföre-trädare ställde sig tveksamma till utredningens förslag om avskaff-andet av patientens aktiva samtycke till informationshämtning via sammanhållen journalföring för vårdgivare inom olika huvudmäns område. Även utredningens förslag om att ta bort patientens rätt att spärra läkemedelsordinationer och varningsinformation samt att uppgifter om ordinerade läkemedel alltid skulle finnas tekniskt åtkomliga riktade patientföreträdare kritik mot och menade att förslaget behövde vägas mot risken för integritetsproblem för till exempel personer med psykisk ohälsa.
8.3.3 SOU 2015:32 Nästa fas i e-hälsoarbetet
Regeringen beslutade den 19 december 2013 att tillsätta en särskild utredare för att se över ändamålsenlighet och ansvarsfördelning när det gäller tillhandahållande och utformning av IT-stöd för personal, vård- och omsorgsgivare och andra aktörer inom hälso- och sjuk-vård och socialtjänsten (dir. 2013:125). Utredningen överlämnade i mars 2015 betänkandet Nästa fas i e-hälsoarbetet (SOU 2015:32).
Betänkandet behandlar ett stort antal frågor angående hur hantering och utbyte av information kan göras säkrare och mer aktuell i hälso- och sjukvården, på öppenvårdsapoteken och i socialtjänsten. Mycket utrymme ägnas åt förbättringsmöjligheter
inom läkemedelsområdet genom att göra aktuell, uppdaterad och korrekt information åtkomlig i hela läkemedelsprocessen. Utifrån en behovsanalys föreslås som ett första steg att förbättra hante-ringen av information om en patients ordinerade läkemedel genom mindre justeringar i befintlig lagstiftning, främst receptregister-lagen. Legitimerade yrkesutövare i hälso- och sjukvården ska utan patientens samtycke kunna ges tillgång till samma information i receptregistret som expedierande personal på öppenvårdsapotek och patienten själv.
Som ett andra steg föreslår utredarna att en gemensam läke-medelslista ska realiseras, inte som en databas hos vårdaktörerna utan som ett statligt register. Enligt förslaget ska det nya registret förvaltas av E-hälsomyndigheten och ersätta receptregistret och läkemedelsförteckningen. I likhet med rekommendationerna i betänkandet ”Rätt information på rätt plats i rätt tid” anser utred-ningen att en ny lagstiftning är en nödvändig förutsättning för att en statlig myndighet ska få i uppdrag att lagra och tillgängliggöra en gemensam informationskälla på ett sätt som motsvarar Fælles medicinkort i Danmark. I förslaget ingår, i enlighet med Ineras planering, att först fylla källan med uppgifter från receptregistret. Varje patient skulle i så fall ges möjlighet att samtycka till att information om patientens förskrivna läkemedel som finns i receptregistret lämnas ut till vården, och tillföras NOD som en del av sammanhållen journalföring.
I utredningens förslag om en gemensam läkemedelslista är utgångspunkten att journalföringsplikten avseende läkemedels-ordinationer ska fullgöras genom att ordinera läkemedel direkt i den gemensamma läkemedelslistan, dvs. samma upplägg som hade föreslagits inom NOD-projektet. Uppgifterna ska lagras hos och tillgängliggöras av E-hälsomyndigheten, som därmed också skulle vara personuppgiftsansvarig för själva registret. Däremot ska den som bereder sig tillgång till uppgifter i registret genom direkt-åtkomst vara personuppgiftsansvarig för den egna behandlingen av dessa uppgifter. Vad gäller bevarandetiden för uppgifter i registret föreslås att uppgifter som tillförts den gemensamma läkemedels-listan till följd av bestämmelserna om journalföringsplikt får bevaras minst tio år efter det att den sista uppgiften om en patient förts in i registret. Bevarandetiden för andra uppgifter i den
gemen-samma läkemedelslistan är 15 månader efter det att giltighetstiden för ordinationen har upphört.
Utredningen menar att nyttan med den nya gemensamma läkemedelslistan endast kan realiseras om det är obligatoriskt att använda den som informations- och dokumentationskälla i hela läkemedelsprocessen. Den som använder uppgifter i den gemen-samma läkemedelslistan för att ordinera eller lämna ut läkemedel måste kunna lita på att innehållet är komplett, korrekt och aktuellt. På motsvarande sätt som i Danmark borde patienten kunna privat-markera uppgifter, vilket innebär att behandling av uppgifter i mot-sats till spärrning inte helt förhindras, för att exempelvis göra det möjligt att uppgifterna ändå bearbetas av ett beslutsstödssystem. Utöver möjligheten att privatmarkera föreslår utredningen även att patientens samtycke ska krävas för att apotekspersonal ska kunna ta del av uppgifter om ordinationsorsak.
Utredningen påpekar att för att göra informationshanteringen i läkemedelsprocessen ändamålsenlig borde läkemedelslistan vara integrerad i journal- och dokumentationssystemen, vilket förut-sätter obligatorisk användning av e-recept som huvudregel. Som nästa steg föreslås att, efter ytterligare analys, den nationella läke-medelslistan även ska innefatta läkemedelsordinationer som avser rekvisitionsläkemedel.
8.3.4 Remissyttranden till Nästa fas i e-hälsoarbetet
Remissinstanserna är generellt positiva till förslaget om en gemen-sam läkemedelslista. Dock har många aktörer synpunkter på de olika stegen i processen för att nå slutmålet. Även om de allra flesta instämmer i målbilden för den gemensamma läkemedelslistan så uppfattar instanserna att det krävs vidare utredning, bland annat kring informationsägarskap, integritetsaspekter samt implemen-tering och finansiering. Den stora skiljelinjen är integritets-aspekten där de flesta landsting lyfter patientsäkerheten och menar att den står över den personliga integriteten, men där andra instanser – såsom Datainspektionen och Riksdagens ombudsmän (JO)– avstyrker avsnittets förslag mot bakgrund av utredningen inte tagit tillräcklig hänsyn till integritetsfrågan.
Ett konkret exempel på något som delar instanserna i två läger är förslaget rörande patientens möjlighet att privatmarkera upp-gifter i läkemedelslistan. De flesta landsting är negativt inställda till detta då de anser att syftet med listan försvinner om vårdgivare och öppenvårdsapotek inte kan få en fullständig bild av patientens läke-medelskonsumtion. Samtidigt menar Datainspektionen att utred-ningens förslag ger minskat skydd för integriteten än vad som gäller idag och saknar en motivering till detta.
Flera instanser betonar vikten av att den föreslagna läkemedels-listan ska inrymma patientens samtliga ordinationer. Detta för att få en fullständig bild av patientens läkemedelsinformation, och där-igenom uppnå det uttalade syftet med läkemedelslistan. Många av landstingen betonar vikten av att slutenvårdsordinationer därför bör finnas med. Flera av dessa instanser, samt bland annat Sveriges Läkarförbund och Läkemedelsverket, anser att även receptfria läkemedel och patientens egeninskaffade läkemedel bör inkluderas. Läkarförbundet menar att man annars riskerar att bygga upp en läkemedelslista som inte fungerar för hela sjukvården.
8.4 Vägar framöver
Efter drygt tio år av försök att komma fram till en gemensam läke-medelslista, bl.a. genom en omfattande satsning på en nationell ordinationsdatabas, finns idag två huvudspår när det gäller möjlig-heten att dela information inom ramen för en mer patientsäker och effektivare läkemedelsprocess. Det första spåret är en vidareutveck-ling av sammanhållen journalföring enligt gällande regelverk. Det andra är att ta fram ett register som liknar Fælles medicinkort i Danmark, men som bör anpassas till specifika juridiska, organi-satoriska och IT-tekniska förutsättningar som finns i Sverige.
Mycket tyder på att båda spåren behöver finnas parallellt under överskådlig framtid då de innehåller nycklar för att öka patient-säkerheten i läkemedelsprocessen på olika sätt. Delning av information inom ramen för sammanhållen journalföring kan avse alla typer av vårddata och lämpar sig bra för att hitta principer för strukturering och aggregering av uppgifter om läkemedel som hälso- och sjukvården tillhandahåller och administrerar, s.k. rekvisitionsläkemedel. Skapandet av ett personregister som
mot-svarar Fælles medicinkort i Danmark har andra fördelar. I ett sådant register blir det möjligt att föra samman och presentera informationsmängder om receptförskrivna läkemedel på ett sätt som inte är möjligt med sammanhållen journalföring. Skillnader mellan dessa informationsmängder i vården och på apotek skapar många läkemedelsrelaterade problem, särskilt på grund av att de inte är åtkomliga för de viktigaste aktörerna i läkemedelsprocessen.
Samtidigt som det finns goda skäl att satsa på båda dessa spår ska målet med arbetet vara att information om en patients totala läkemedelsbehandling i slutändan ska kunna visas sammanhållen och komplett i respektive aktörs ordinarie gränssnitt, oavsett hur läkemedlen tillhandahålls eller hanteras.
8.4.1 Utvidgad sammanhållen journalföring
En framkomlig väg för att dela journalinformation mellan och inom vårdgivare är att mer än vad som görs idag ta vara på möjlig-heterna med sammanhållen journalföring. Detta kan enligt Inera uppnås dels genom att öka anslutningsgraden och dels genom att tillgängliggöra information på ett sammanhangsanpassat sätt direkt i aktörens vårdsystem. Fortsatta initiativ inom området skulle inne-bära att de horisontella begränsningar som idag finns för informa-tionsutbyte (se kapitel 6) kan hanteras inom ramen för befintlig lagstiftning. Det finns flera strategier för att ta nästa steg avseende sammanhållen journalföring. Den vanligaste strategin är att satsa på ett gemensamt, övergripande patientjournalsystem, som omfattar primärvård, sjukhus och ofta även psykiatri inom det egna landstinget. Om en sådan lösning väljs finns inga tekniska hinder för att dela information. Som nämnts i kapitel 5 har 18 av de 20 landsting valt denna väg. Vissa landsting låter samtliga verksam-heter ingå medan andra undantar exempelvis tandvård, ungdoms-mottagningar och psykiatri.
I och med att det till skillnad från tidigare år i allt större utsträckning finns en fungerande grundstruktur för informations-överföring, som tillåter att i grunden olika system kan utbyta information med varandra och använda uppgifter som de får från varandra, är upphandling av gemensamma system inte längre en nödvändig förutsättning för att få till sammanhållen journalföring.
Som konstateras i SLIT-rapporten från 2016 finns dock fortfarande en bristande semantisk interoperabilitet mellan vårdgivare och ibland inom vårdgivare.8 Den beror enligt Inera bl.a. på att man inte i alla sammanhang enats om vilka kodverk som ska tillämpas vid dokumentationsarbetet samt vilken grad av strukturering som ska tillämpas. Det är främst en verksamhetsmässig samordning som kan lösa dessa problem. Nationella standarder för överföring har etablerats, men särskilt inom kvalitetsregisterområdet finns behov av en ökad grad av strukturering och samordning av dokumenta-tionsrutiner för att möjliggöra önskad automatisering av rappor-tering till kvalitetsregister.
Idag är sammanhållen journalföring frivillig. Som nämndes i avsnitt 5.1.2 finns idag tio landsting som tillgängliggör information om ordinerade läkemedel i NPÖ och andra tjänster. Det är speci-fika förutsättningar och prioriteringar i varje landsting och i varje kommun som avgör hur mycket vårddata det handlar om. Frågan om en obligatorisk sammanhållen journal togs upp i förarbetena till patientdatalagen (prop. 2007/08:126 s. 82-8). Regeringen ansåg då att ett väl fungerande informationssystem där alla journalanteck-ningar om en patient samlas i strukturerad form skulle ha en stor nyttopotential, då tillgång till korrekta och lätt åtkomliga uppgifter generellt sett skulle öka patientsäkerheten vid alla kommande vårdtillfällen. Även en rad andra skäl anfördes. Men man kon-staterade samtidigt att bl.a. avsaknaden av en gemensam informa-tionsstruktur och en gemensam metod för dokumentering, stod i vägen för sammanhållen journalföring. Även det faktum att obliga-torisk sammanhållen journalföring skulle innebära att ett stort antal privata vårdgivare måste knyttas samman i ett gemensamt system för informationsöverföring med landsting och kommuner sågs som problematiskt.
Mot bakgrund av att tekniska förutsättningar för att koppla ihop vårdgivares journalsystem och för att dela information saknades när ovan nämnda proposition skrevs var slutsatsen att skyldigheten att journalföra i ett sammanhållet system inte borde införas. Regeringens förslag blev i stället att göra det möjligt att på frivillig väg bygga upp ett system för sammanhållen journalföring
8 Jerlvall, L och Pehrsson, T (2016), eHälsa i landstingen 2016 – Inventering på uppdrag av SLIT-gruppen (landstingens it-strateger och it-chefer), maj 2016, s. 5.
och därigenom ge ett tydligt stöd för fortsatt uppbyggnad av informationssystem för elektroniskt informationsutbyte. Inget undantag gjordes för några särskilda områden för obligatorisk sammanhållen journalföring över vårdgivargränserna, t.ex. NPÖ.
Sammanfattningsvis tillåter regler för sammanhållen journal-föring olika vägar för att dela uppgifter som skulle kunna ingå i en gemensam källa för information om patientens läkemedelsanvänd-ning. Erfarenheter från andra områden, t.ex. införanden av HSA-katalogen, har visat att informationskvalitén snabbt förbättras så snart information systematiskt börjar delas och tillämpas utanför den egna organisationens väggar.9 Men även om samtliga aktörer har möjligheten och viljan att dela läkemedelsrelaterad journal-information räcker den inte som enda sätt för att samla uppgifter om patientens läkemedelsbehandling.
8.4.2 En gemensam källa i form av ett statligt förvaltat
personregister
Ett problem som sammanhållen journalföring inte kan lösa är de i kapitel 6 nämnda vertikala begränsningarna i åtkomst till infor-mation, dvs. uppgifter gällande receptförskrivna läkemedel som behöver delas över verksamhetsgränserna mellan vård och apotek. Som har anförts tidigare är det vanligt förekommande att aktuella förskrivningar inte längre hänger ihop med aktuella ordinationer, vilket leder till exempelvis dubbletter och giltiga men icke aktuella recept. I och med att hälso- och sjukvårdspersonal idag inte kan se uppgifter om en patients samtliga aktuella förskrivningar, i alla fall när det gäller e-recept, är det svårt att upptäcka och åtgärda sådana problem. Att samla och tillgängliggöra dessa informationsmängder i samma gränssnitt borde därför vara ett högt prioriterat syfte med skapandet av ett nationellt personregister som ska kunna tjäna som ett informationsnav om patientens läkemedelsbehandling.
En gemensam nämnare för Sverige, Danmark, Norge och Finland är att information om läkemedel som ska expedieras på öppenvårdsapotek ligger i en nationell och statligt förvaltad
9 HSA (Hälso- och sjukvårdens adressregister) är en elektronisk katalog som innehåller kvalitetssäkrade uppgifter om personer, funktioner och enheter i Sveriges landsting, kommuner och hos privata vårdgivare.
mationskälla, som de lokala apoteken har åtkomst till från sina respektive apotekssystem. I Sverige har receptregistret denna funk-tion och det är där som e-recept förs in från vårdens förskrivarstöd. I och med att receptregistret har ett naturligt gränssnitt mot både vården och öppenvårdsapotek finns goda förutsättningar för att det, mer än något annat befintligt register, ska kunna bli en gemensam källa för den information som patienten själv, behörig hälso- och sjukvårdspersonal samt expedierande personal på apotek behöver komma åt.
Förutom det faktum att receptregistret har en central placering mellan vården och apotek skulle det vara en fördel att utgå från ett register som redan finns i statens ägo för att skapa en gemensam läkemedelslista. I betänkandet Nästa fas i e-hälsoarbetet görs bedömningen att informationshanteringen i läkemedelsprocessen med en sådan lösning kan göras mer ändamålsenlig, robust och säkrare än vad den är idag. Ytterligare en fördel med ett statligt register är att det skulle underlätta arbetet med strukturerad och ändamålsenlig dokumentation av läkemedelsrelaterade uppgifter i hälso- och sjukvården. E-hälsomyndigheten har en ledande roll i detta arbete, i nära samarbete med bl. SKL, Socialstyrelsen och Läkemedelsverket.