Tidigare lösningsförslag i Sverige

Behovet av att samla information om en patients läkemedels-behandling i en och samma källa uppstod i samband med att fler och fler vårdsystem började gå över från pappersbaserad till elek-tronisk dokumentation. Processen tog fart under 90-talet och år 2005 hade utvecklingen gått så långt att drygt 95 procent av primärvårdens enheter använde elektroniska journaler. Även mer än hälften av alla sjukhus, knappt 60 procent, hade någon form av datoriserad vårddokumentation1. I takt med att införandet av elek-troniska system fortsatte och möjliggjorde lokal aggregering av vårddata, ökade medvetenheten om vilken information som hälso- och sjukvården inte kunde se. Samtidigt började också de i kapitel 6 beskrivna avvikelserna uppmärksammas mellan vårdens listor på ordinerade läkemedel och apotekens lista på aktuella recept.

8.1.1 De första initiativen

I en artikel i Läkartidningen år 2003 skrev åtta författare, varav fem läkare med ansvar för it-system i vården, följande:

A och O är en gemensam patientanknuten läkemedelslista som skall innehålla samtliga läkemedel patienten tar, oavsett för-skrivare. Denna form av läkemedelslista finns idag endast i några få sjukvårdsområden i landet där en gemensam journal används eller för patienter som ordineras läkemedel via Apodos, apoteks-förpackade läkemedelspåsar Läkemedelslistan skall vara tillgäng-lig för patienten. Utifrån de regler som styr tillgång till övrig information i patientjournalen skall den vara tillgänglig även för behörig personal på vårdavdelningar, polikliniker och inom äldreboenden, således den personal som har en vårdrelation som patienten eller förmyndare godkänt2.

1 Engarås B (2006), IT borde göra vården säkrare och bättre, Läkartidningen nr. 9, 2006, volym 103, s. 626.

2 Gustafsson L, Widäng K, Hoffmann M m.fl. (2003), Nationell databas skall ge uppdaterad och obunden information, Läkartidningen nr. 15, 2003, volym 100, s. s.1338-44.

Frågan togs vidare av dåvarande Carelink, ett bolag som grundades år 2000 av Landstingsförbundet, Svenska kommunförbundet, Före-ningen Vårdföretagarna samt Apoteket AB. Carelink fanns i drygt 7 år innan det uppgick i Sjukvårdsrådgivningen SVR AB (idag Inera AB). År 2005 publicerades rapporten ”Patientens läkemedelslista, PALL”, som beskriver hur läkemedelsrelaterad information om patienten skulle kunna göras tillgänglig oavsett var patienten befinner sig3. I rapporten konstateras det att en ”aktuell läke-medelslista tillgänglig när nya ordinationer sker är en av de mest efterfrågade kvalitetsförbättringarna inom vård och omsorg.” Här talas också om att PALL ska vara en korrekt sammanställning av läkemedelsordinationer, eller som det formuleras ”en virtuell nationell läkemedelslista baserad på ordinationsdata”.

Ett av de första koordinerade initiativen att förbättra informa-tionen om patientens läkemedelsanvändning i samband med läke-medelsordinationer var ett projekt som initierades av Västra Göta-landsregionen, Region Skåne (som båda fortfarande var landsting på den tiden) och Stockholms läns landsting. Projektet gick under benämningen PLI, Patientens Läkemedelsinformation. Målet med PLI var att ta fram en gemensam modell för stöd till ordination av läkemedel, i första hand genom att utveckla ett system som skulle göra det enklare för förskrivare att se vilka läkemedel patienten faktiskt har hämtat ut. Projektets huvudsakliga mål var att göra läkemedelsförteckningen tillgänglig direkt via patientjournalen. Samma projekt låg också till grund för att NPÖ-användare skulle få tillgång till läkemedelsförteckningen.

8.1.2 Nationell ordinationsdatabas (NOD) och Pascal

Idén med att utveckla en gemensam ordinationslista, eller en nationell ordinationsdatabas (NOD) som skulle bli den nya benämningen, blev en del av den nationella IT-strategin för vård och omsorg. I regeringens skrivelse (2005/06:139) med samma namn anför regeringen i ett avsnitt under rubriken ”Behov av insatser”.

En patient ordineras ofta läkemedel av olika förskrivare. Det finns därför ett stort behov av att få tillgång till samlad information om patientens läkemedelsanvändning. En nationell ordinationsdatabas som innehåller alla förskrivningar, ordina-tioner och expedieringar som görs inom svensk hälso- och sjuk-vård samt apotek, skulle kunna möta detta behov. Syftet är att förbättra läkemedelsanvändningen genom bättre beslutsunderlag för patienten, förskrivaren och farmaceuten4.

Ungefär vid den tiden började också det konkreta arbetet med att ta fram en gemensam ordinationslista, baserad på slutsatserna i PALL-rapporten, inom ramen för ett projekt som ägdes av CeHis (Centrum för e-Hälsa i samverkan). Projektet kallades Pascal (Patientens sammanhållna läkemedelsinformation), vilket under en period var det övergripande namnet för de nationella delarna av PLI-projektet och utvecklingen av en nationell ordinationsdatabas (NOD). Efter några år blev Pascal och NOD separata projekt. Inera AB var ansvarig för utvecklingen av webbapplikationen Pascal och Apotekens Service AB arbetade med framtagningen av NOD på uppdrag av CeHis. Båda projekten finansierades av CeHis, men stöddes även av staten. Arbetet i projekten skedde till stor del inom ramen för Nationell eHälsa – strategin för tillgänglig och säker information inom vård och omsorg. Vissa delar av arbetet ingick också i den nationella läkemedelsstrategin.

Den centrala idén med NOD var att ordinationsdatabasen, efter integrering med patientjournalen och dess förskrivarstöd, skulle bli en förlängning av patientjournalen och därmed den primära platsen för ordination av läkemedel. I och med att NOD var tänkt att bli en del av vårdens lagrum skulle behandlingen av personuppgifter styras av patientdatalagen (2008:355) samt de myndighetsföre-skrifter som nämndes i kapitel 4. Receptregistret finns på apoteks-sidan och reglerades av receptregisterlagen (1996:1156). För att informationen i båda dessa register inte skulle divergera förslogs synkronisering utifrån varje ordinationsändring samt möjligheten att makulera recept. Detta fordrade att vården skulle få åtkomst till hela receptregistret, inte endast uppgifter om dosdispenserade läkemedel. Behovet av justeringar i främst lagen om receptregister,

men även lagen om läkemedelsförteckningen och patientdatalagen, har under hela projekttiden varit högt prioriterat för Inera AB, SKL och – innan de blev en del av Inera – även CeHis.

År 2013 gjorde Inera AB en utredning om förutsättningarna för att få NOD på plats. Där förordades en lösning som innebar att varje patient skulle ges möjlighet att samtycka till att information om hans eller hennes förskrivna läkemedel som var lagrad i recept-registret lämnades ut till vården och tillfördes NOD som en del av sammanhållen journalföring. Den här lösningen innebar att varje vårdgivare skulle bli personuppgiftsansvarig för hantering av personuppgifter i sitt eget ”skikt” i NOD. Ambitionen var att journalsystemen senare skulle integreras med NOD samt att personuppgiftsbiträdesavtal skulle tecknas mellan sjukvårdshuvud-mannen och E-hälsomyndigheten. En rättslig förutsättning för den här lösningen var enligt Inera att huvudmännen behövde få ett tydligt mandat av vårdutförarna att anlita E-hälsomyndigheten som underbiträde för behandling av deras personuppgifter.

Under åren har flera dokument tagits fram med information om NOD. Det som de har varit en gemensam nämnare i dessa dokument är att till en början alla receptförskrivna läkemedel skulle finnas i databasen för att snabbt kunna ge ordinatören en helhets-bild över patientens samlade läkemedelshistorik, inklusive utlämnade läkemedel. En vision med NOD var också att i samma vy ge information om vilka läkemedel som patienten ordinerats just nu och vid tidigare vårdkontakter, vilka av dessa som har hämtats ut på apotek, vilka som har bytts ut och vilka som finns kvar att hämta ut. Uppgifterna skulle kunna användas för att använda beslutsstöd, t.ex. interaktionskontroller. En framtida målsättning var att även ordinationer av rekvisitionsläkemedel skulle finnas, d.v.s. läkemedel som tillhandahålls av hälso- och sjukvården och som administreras av personal. I december 2014 sattes en del av NOD i drift för att kunna genomföra pilotprojekt, men dessa hann aldrig genomföras.

I början av 2015 gjorde Inera bedömningen att det inte var försvarbart att fortsätta det tekniska utvecklingsarbetet i NOD-projektet fram till dess att receptregisterlagen skulle ha anpassats. Som nämndes i avsnitt 5.1.2 inkom Inera AB och SKL med en skrivelse till regeringen (S2015/2725/FS) i april 2015 där de begärde en skyndsam ändring av lagen om receptregister. Syftet var

att hälso- och sjukvårdspersonal skulle få direktåtkomst till patientens samlade recept i receptregistret och därmed skapa sig en samlad bild av vilka läkemedel patienten förskrivits. Andra svårig-heter med NOD-projektet var att utformningen av verksamhets-processer och lokala förberedelser för att kunna integrera NOD i journalsystem behövde komma längre. produktportfölj. Arbetet med NOD har inte återupptagits. Istället har Inera på landstingens uppdrag startat projektet ”Stöd till säker läkemedelsprocess” i syfte att öka anslutningsgraden av journalsystemens läkemedelsinforma-tion till 100 procent och bidra till att informaläkemedelsinforma-tionen blir tillgänglig i varje läkemedelsmodul som tillhör ett huvudjournalsystem, utan krav på att använda NPÖ eller annan fristående visningsapplika-tion.

NOD-projektet kunde inte slutföras även pga. av ett antal olösta frågor av teknisk karaktär. En övergripande kritik som riktats mot NOD-ansatsen var att den inte harmoniserade med arkitekturen hos marknadens läkemedelsmoduler. En annan olöst fråga var att det rådde oklarhet om hur patientjournaler skulle uppdateras efter ordination av läkemedel i NOD. Av informations-materialet om NOD framgår att journalsystemen var tänkta att innehålla säkerhetskopior på originalinformationen i NOD, men av samma underlag framgår att de exakta tekniska förutsättningarna för detta skulle behöva utredas och lösas i överenskommelser mellan CeHis och vårdgivarna5.

Frågan om uppdatering av de lokala patientjournalerna var viktig av flera skäl. Ett av dem var möjligheten att driftstörningar skulle förhindra åtkomst till den centrala databasen. I sådana situationer är en lokal kopia som snabbt går att hitta ovärderlig. Men även när allt fungerar som det ska behöver hälso- och sjukvårdspersonal av patientsäkerhetsskäl snabbt kunna få åtkomst till uppgifter som hör ihop, utan att behöva leta på två ställen. Ett grundläggande problem är att det är svårt att på ett förutbestämt sätt avgöra hur mycket information som ingår i en dokumenterad läkemedels-ordination utöver de obligatoriska uppgifterna. Det finns t.ex. läkemedel som ska dokumenteras i förekommande fall, dvs. om de behövs för en säker hantering av läkemedel. Det finns också

5 Center för e-hälsa i samverkan – CeHis (2013), En samlad läkemedelslista – beskrivning av Nationell ordinationsdatabas, NOD.

uppgifter om exempelvis andra diagnoser och utredningsresultat som har ett direkt samband med den dokumenterade läkemedels-ordinationen. I takt med att det kommer fler läkemedel som är skräddarsydda för mindre patientgrupper blir det vanligare att insättning kopplas till vissa genetiska uttryck eller andra markören. Därmed blir det allt viktigare att information om en läkemedels-ordination alltid kan hållas ihop i patientjournalen.

8.2 Gemensamma läkemedelslistor i övriga nordiska

länder

8.2.1 Danmark: Fælles medicinkort

Danmark började införa en variant på e-recept under 90-talet för att underlätta recepthanteringen i samband med förskrivning och expediering. Redan i början av 2000-talet skickades majoriteten av alla recept elektroniskt från respektive journalsystem till apoteken via den danska motsvarigheten av receptregistret. Enbart apoteks-personal kunde ta del av informationen i detta register6.

År 2011 ändrades den danska hälso- och sjukvårdslagen för att möjliggöra för en gemensam källa med information om en patients ordinationer (Fælles medicinkort, vilket kan översättas som gemensam läkemedelslista). Vårdpersonalen skulle ges tillgång en samlad läkemedelslista i syfte att säkerställa kvalitet, säkerhet och effekt av individens behandling inom hälso- och sjukvården. Under en fyra-årig övergångsperiod fanns både det danska receptregistret och Fælles medicinkort. Målsättningen var dock att i slutändan endast ha en nationell informationskälla (Fælles medicinkort) med uppgifter om patientens läkemedelsbehandling.

I och med införandet av Fælles medicinkort förändrades även informationshanteringen av ordinationer och recept. Man tydlig-gjorde att ordinationen är första steget i informationskedjan samt att ett eller flera recept kan vara knutna till en ordination. Det går att avsluta ett recept utan att avsluta ordinationen, men det går inte att avsluta en ordination som har ett aktivt recept knutet till sig. Ordination innehåller uppgifterna läkemedelsnamn, dosering,

6 Inera AB (2015), Nationell hantering av patientens läkemedelsinformation i de nordiska länderna, s. 5.

administrationssätt, indikation och ordinationsperiod. Receptet innehåller informationsmängderna förpackning, iterationer (uttag) och apotek. Beskrivningen av informationsflödet mellan ordination och recept ansågs vara ett nödvändigt steg för att tydliggöra processer och ansvar mellan ordinatör och farmaceut respektive mellan vården och apotek.

År 2015 lades det danska receptregistret ner och istället fick samtliga aktörer, inkl. apotekspersonalen, tillgång till receptet direkt via Fælles medicinkort. Vårdpersonal som vårdar patienten samt omsorgspersonal som ger omsorgsstöd till patienten har alla tillgång till patientens uppgifter i Fælles medicinkort. Åtkomsten förutsätter att omsorgspersonalen har fått behörighet av sin arbets-givare och loggar in med sitt tjänstekort. För att apotekspersonal ska kunna få åtkomst till all information i Fælles medicinkort behövs ett extra samtycke från patienten. Om de inte får det har de endast åtkomst till receptinformation som behövs för expediering. Receptinformationen lagras i upp till två år efter sista händelsen medan ordinationer lagras så länge ordinationen är aktuell eller pågående. En diskussion fördes angående om informationen ska lagras längre och hanteras som journalinformation.

I Danmark har patienten inte rätt att motsätta sig till att upp-gifterna registreras i Fælles medicinkort (FMK), vilket innebär att patienten inte kan spärra uppgifter i ordens rätta bemärkelse. Där-emot finns en möjlighet för patienten att begära att uppgifter ska markeras som ”privata”. Patienten kan inte själv göra detta utan behöver begära privatmarkering från en läkare. Läkaren ska sam-tidigt informera patienten om eventuella konsekvenser för framtida behandlingar, så att patienten kan fatta ett informerat beslut. För annan behörig hälso- och sjukvårdspersonal som sedan tar del av Fælles medicinkort framgår sedan att det finns en ordination som är privatmarkerad. Hälso- och sjukvårdspersonalen kan ta del även av den privatmarkerade uppgiften efter att ha inhämtat patientens samtycke till det. Om patienten saknar förmåga att samtycka och yrkesutövaren bedömer att uppgifterna kan vara nödvändiga med hänsyn till patientens behov av vård, är det också tillåtet att ta del av en privatmarkerad ordination. En privatmarkerad uppgift är därför tekniskt åtkomlig i systemet, men särskilda villkor gäller för att en yrkesutövare lagligen ska få ta del av uppgiften.

8.2.2 Norge och Finland

I Norge och Finland finns inte någon gemensam källa för infor-mation om patientens läkemedelsanvändning i samma omfattning och med samma åtkomst som i Danmark, men till skillnad från Sverige har även norska och finska läkare tillgång till informationen i deras motsvarigheter av receptregistret, inkl. e-recept. Uppgifter som ordinatören har skapat och överfört är alltid åtkomliga för dem själva, men det krävs samtycke från patienten för att ordina-tören ska få se övriga uppgifter, t.ex. recept utskrivna av andra ordinatörer eller expedieringar.

En viktig patientsäkerhetsfråga där Sveriges hantering avviker från Danmark, Norge och Finland är makulering (eller annullering som det också kallas för) av recept. I Sverige kan endast recept som har förskrivits från samma journalsystemsinstallation, d.v.s. om ordinatörerna delar samma lokala läkemedelslista, makuleras elek-troniskt. Detta förutsätter dessutom att funktionaliteten finns inbyggd i vårdsystemet. Förskrivarna kan därmed stoppa kvar-varande uttag på apoteken. I de andra tre länderna är det möjligt att makulera recept från andra förskrivare om patienten riskerar att fara illa av fler uttag.

Det som utmärker det pågående arbete med förbättrad säkerhet i läkemedelsarbetet i Finland är att samtliga recept ska hanteras elektroniskt från 2017. Ytterligare en lagändring som har beslutats är lagen om elektronisk behandling av klientuppgifter inom social- och hälsovården, som knyter an till den nationella arkiverings-tjänsten för elektroniska journalhandlingar, KanTa-arkiverings-tjänsten7.

8.3 Utredningar med bäring på samlad information