Ordinatörens faktiska åtkomst till information

Idag saknas en fullständig informationskälla om patientens läke-medelsbehandling som hälso- och sjukvårdspersonal med förskriv-ningsrätt kan använda. Nedan följer en genomgång av den informa-tion som hälso- och sjukvårdspersonal med behörighet att förskriva faktiskt kommer åt och vad detta innebär för de arbetsmoment som de har i läkemedelsprocessen.

Dokumenterade uppgifter om ordinerade läkemedel i patientjournalen

Läkemedelsrelaterade vårdinsatser till svenska patienter sker till största del i den landstingsdrivna sjukvården. En patient kan dock också ha ordinerats läkemedel inom exempelvis äldreomsorgen eller missbruks- och beroendevården, som är en del av den kommunala hälso- och sjukvården. Dessutom finns det ett ökande antal privata vårdgivare som ibland arbetar på uppdrag av landstinget, men i andra fall som helt fristående aktörer.

I landsting där sammanhållen journalföring har införts och vård-data kan delas mellan flera verksamheter har ordinatörer ett för-hållandevis gynnsamt utgångsläge för att bevaka en patients samlade läkemedelsbehandling. Även om det är osannolikt att upp-gifter från samtliga vårdgivare i ett landsting är med i den lokala läkemedelslistan, dvs. även privata vårdgivare utan avtal med lands-tinget, finns oftast förutsättningar för att få fram en tämligen komplett bild över en patients alla läkemedelsordinationer i patientjournalen, möjligtvis med undantag av läkemedel som är för-skrivna till patienter med dosdispenserade läkemedel (se nedan). När primärvården och den specialiserade vården delar samma system kan även ordinerade rekvisitionsläkemedel finnas med på läkemedelslistan. Då en journalhandling ska bevaras i minst tio år efter att den sista uppgiften förts in i handlingen är det sannolikt att information som har dokumenterats i patientjournalens läke-medelslista är åtkomlig under lång tid. Som för all åtkomst till vårddata gäller att ordinatören ska ha en vårdrelation till berörd patient för att kunna ta del av dennes uppgifter.

I motsats till de flesta mindre landsting kännetecknas storstads-regionerna, i synnerhet Västra Götaland och Skåne, men till stor del även Stockholms läns landsting, av att det finns olika

patient-journalsystem för olika vårdgivare och ibland även olika vårdnivåer, t.ex. primärvården och den specialiserade vården. I vissa fall inne-håller patientjournalen endast information om läkemedel som ordinerats på exempelvis ett sjukhus eller på ännu mindre enheter. För små privata vårdgivare kan det röra sig om en eller några få personer med förskrivningsrätt som dokumenterar i en pappers-baserad patientjournal. Den övergripande bilden i dessa landsting är att dokumentationen av aktuella och tidigare läkemedelsordina-tioner är uppdelad i ett flertal journalsystem, beroende på patientens totala vårdkonsumtion. Nyttan av lokala läkemedels-listor i dessa landsting är således mer begränsad än i landsting med gemensamma vårdsystem och sammanhållen journalföring.

En gemensam nämnare för samtliga vårdgivare är att de är ansvariga för att behandla personuppgifter, oavsett utgångsläget. I ett landsting med flera olika journalsystem innebär detta att det måste ske i olika tekniska miljöer, i olika format, med olika pro-gramvaror och med olika användargränssnitt. Det faktum att det ofta saknas semantiska förutsättningar för att knyta samma vårdgivares befintliga journalsystem, vilket behövs för att på ett enkelt sätt kunna dela information, var en anledning till att rege-ringen bestämde sig för att inte införa några bestämmelser om obligatorisk sammanhållen journalföring i patientdatalagen (2008:355). I förarbetena till patientdatalag m.m. (2007/08:126, s. 85-85) anförs att bristande enlighet, bl.a. när det gäller användning av termer och begrepp, snarare kan befaras medföra nya risker för patientsäkerheten än att den ger någon nämnvärd nytta. Slutsatsen var att införande av sammanhållen journalföring behöver få ta tid, t.ex. genom att landsting i sin egen takt går över till ett gemensamt journalsystem. Så länge det finns olika journalsystem och olika lokala rutiner beroende på lokala förutsättningar kommer vårdens s.k. läkemedelslistor att skilja sig åt.

Ett särskilt problem för de läkemedelslistor som finns i anknyt-ning till elektroniska patientjournaler är att de ofta inte är upp-daterade för patienter med dosdispenserade läkemedel. I en stor majoritet av landstingen finns ingen integrerad lösning i patient-journalen för förskrivning av dessa läkemedel. Även om journal-föringsplikten gäller oavsett tekniska förutsättningar, är det vanligt att exempelvis primärvårdsläkare enbart använder Pascal när de för-skriver dosdispenserade läkemedel utan att dokumentera i

patient-journalen. När en patient med dosdispenserade läkemedel läggs in på sjukhus förekommer det därför att hälso- och sjukvårdspersonal behöver lägga tid och energi på att ta reda på denna typ av informa-tion.

Oavsett hur fullständig informationen om de egna patienternas ordinerade läkemedel är i ett landsting som har infört samman-hållen journalföring, fattas i regel motsvarande information om läkemedel som har ordinerats av vårdgivare i andra landsting. Detta är i första hand ett problem för patienter från det egna landstinget som har fått högspecialiserad sjukvård utanför de egna landstings-gränserna eller utomlänsvård med koppling till vårdgarantin. Det förekommer också att patienter på eget initiativ söker vård i andra landsting. Problem med att elektroniskt föra över information drabbar också patienter som kommer utifrån, t.ex. för att de har flyttat, är på semester eller av andra anledningar behöver söka vård utanför det landsting där de har fått vård tidigare. I takt med att vissa utvalda delar av den specialiserade hälso- och sjukvården kon-centreras ytterligare och patientrörligheten av olika anledning ökar, blir behovet av en nationell källa med uppgifter om ordinerade läkemedel allt större.

Vad gäller information om ordinationsorsak kan ordinatörernas behov av denna uppgift idag inte tillgodoses på ett tillfredsställande sätt. Uppgiften ska dokumenteras i patientjournalen enligt ett krav som finns i Socialstyrelsens föreskrifter (2008:14) om infor-mationshantering och journalföring i hälso- och sjukvården (under benämningen förskrivningsorsak), men om det sker är det oftast i fritextformat. Detta gör det svårt att hitta uppgiften, då den kan ingå i en större textmängd. Det finns idag inte någon källa utanför patientjournalen där uppgift om ordinationsorsak är tillgänglig.

Sammanfattningsvis förekommer idag många olika läkemedels-listor som skiljer sig åt när det gäller hur mycket information de innehåller. Risken för att viktiga uppgifter fattas finns nästan över-allt, framför allt i de större landstingen. Dessutom saknas informa-tion om patienter som fått sin vård i andra landsting och regioner.

Uppgifter om ordinerade läkemedel som kan delas genom nationell patientöversikt

Information om läkemedel som ordinerats i andra landsting eller regioner kan i vissa fall ändå vara åtkomlig genom den nationella patientöversikten, NPÖ. När ett landsting eller en kommun vill dela journaldata med andra aktörer sker detta inom ramen för sammanhållen journalföring. Åtkomst till information genom NPÖ förutsätter att legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal, på samma sätt som vid åtkomst till all annan journaldata, har en aktuell vårdrelation med patienten, För att få använda NPÖ ska patienten ha lämnat samtycke till direktåtkomst. Om situationen bedöms vara sådan att patienten riskerar att få livshotande eller allvarliga behövs inte patientens samtycke. Detta kallas för nöd-öppning och följs upp genom granskning av vårdgivarens åtkomst-loggar.

Idag är samtliga landsting anslutna till NPÖ och ungefär 255 av 290 kommuner10. I två landsting där vårdsystemen är för olika för att i någon större omfattning kunna dela vårddata mellan de egna vårdgivarna är NPÖ den huvudsakliga kanalen för att skapa åt-komst till landstingsintern information om patienter11. Att samtliga landsting är med i NPÖ vill dock inte säga att de alla levererar samma information. Det är upp till varje aktör att fatta beslut om vilken eller vilka av de informationsmängder som kan visas i NPÖ, verkligen tillgängliggörs, förutom fyra obligatoriska informations-mängder. Läkemedelsordinationer är inte en obligatorisk informa-tionsmängd. Vad som tillgängliggörs är avhängigt lokala priorite-ringar. Vad gäller uppgifter om ordinerade läkemedel visas upp-gifter från tio landsting. Dessutom är kvaliteten på de uppupp-gifter som blir tillgängliga via NPÖ aldrig bättre än kvaliteten på information som finns i den lokala läkemedelslistan eller i lokala läkemedelslistor i landstinget. Många ordinatörer är därför för-siktiga med att använda NPÖ som avgörande beslutsunderlag i läkemedelssammanhang. I dagens läge finns en risk för att läkem-edel ordineras dubbelt på grund av att en ordinatör felaktigt tror sig ha fått hela bilden.

10 Enligt uppgift från Inera, november 2016.

11 Jerlvall, L och Pehrsson, T (2016), eHälsa i landstingen 2016 – Inventering på uppdrag av SLIT-gruppen (landstingens it-strateger och it-chefer), s. 8.

De flesta kommuner är endast med i NPÖ som konsumenter, vilken innebär att de har möjlighet att läsa information från andra vårdgivare inom ramen för sammanhållen journalföring utan att bidra med egen information. Drygt 10 kommuner tillgängliggör dock sin egen information för visning i NPÖ genom s.k. hitta-titta-tjänster för sammanhållen journalföring. På det stora hela fattas dock än så länge uppgifter från merparten av vårdgivare i den kommunala eller den privata hälso- och sjukvården.

Uppgifter om aktuella recept

För att på ett patientsäkert sätt kunna utföra samtliga de uppgifter som ordinatörer har i läkemedelsprocessen är det angeläget att de inte endast har information om aktuella läkemedelsordinationer utan även om giltiga recept som patienten eventuellt har. Här ingår också hur många uttag som finns kvar på dessa recept samt om det kan finnas recept som är kopplade till en ordination som har ändrats eller avslutats. Dessa uppgifter finns till stor del i recept-registret, men hälso- och sjukvårdspersonal, inklusive de som har förskrivningsrätt, får som huvudregel inte ha direktåtkomst till de uppgifter som är lagrade där. Ett undantag är direktåtkomst till uppgifter om läkemedel som har förskrivits till patienter med dosdispenserade läkemedel. Den som är behörig att se aktuella och tidigare förskrivna läkemedel och handelsvaror till patienter med dosdispenserade läkemedel kan göra det upp till 27 månader tillbaka i tiden. Även eventuella elektroniska förskrivningar av hel-förpackade läkemedel visas, oberoende av om de har skapats i samma journalsystem eller ett annat journalsystem. Aggregerad information om elektroniska förskrivningar till patienter med dos-dispenserade läkemedel är i praktiken den enda nationella lösning som ger heltäckande information, och då endast för just denna patientgrupp.

Att ha direktåtkomst till samtliga uppgifter om elektroniska förskrivningar, även vanliga e-recept, har sedan länge varit ett önskemål från hälso- och sjukvårdsföreträdare, bl.a. av de skäl som anfördes i det tidigare behovsavsnittet. I april 2015 inkom Inera AB och Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) med en skrivelse till regeringen (S2015/2725/FS). I skrivelsen föreslår Inera AB och

SKL att regeringen skyndsamt ändrar lagen om receptregister så att hälso- och sjukvårdspersonal vid behov kan få direktåtkomst till patientens samlade recept i receptregistret. I skrivelsen påpekas också att den som vårdar en patient och ordinerar ett läkemedel har en sämre bild av patientens läkemedel än den som lämnar ut läke-medlet på apotek. Liknande önskemål har även framförts tidigare. Som läget är idag har läkare och andra ordinatörer inte möjlighet att fullt ut veta vilka aktuella recept de flesta patienter faktiskt har och om det finns giltiga recept från andra ordinatörer som borde makulerats.

Uppgifter om uthämtade läkemedel

I motsats till receptregistret får hälso- och sjukvårdspersonal med förskrivningsrätt – och under vissa förutsättningar även sjuksköter-skor utan förskrivningsrätt – ha direktåtkomst till läkemedelsför-teckningen. Direktåtkomsten förutsätter att patienten har lämnat sitt samtycke. Läkemedelsförteckningen visar samtliga recept-förskrivna läkemedel som patienten har hämtat ut från öppenvårds-apotek. Uppgifterna avser elektroniska förskrivningar, men även förskrivningar som har gjorts genom exempelvis pappersrecept, telefonrecept eller faxrecept. Som nämndes tidigare i detta kapitel behöver hälso- och sjukvårdspersonal ibland ha åtkomst till äldre uppgifter, inte bara när det gäller läkemedelsordinationer och aktuella förskrivningar utan även läkemedel som har hämtats ut. Idag är dock bevarandetiden i läkemedelsförteckningen 15 månader efter registrering av uppgiften.

Det finns flera sätt att ta del av uppgifter i läkemedelsförteck-ningen. En möjlighet är att göra en ansökan om behörighet för direktåtkomst via ”Mina vårdkontakter”, genom att fylla i en blan-kett och skicka till E-hälsomyndigheten. Där kontrolleras att ordinatören har förskrivningsrätt och i övrigt uppgivit korrekta uppgifter i form av exempelvis förskrivarkod och arbetsplatskod. Ett annat alternativ är att ta del av läkemedelsförteckningen via Inera AB:s läkemedelsförteckningstjänst. Tjänsten kan integreras i vårdgivarnas journalsystem eller nås genom NPÖ eller Pascal. I dessa fall är det vårdgivarna som tilldelar behörigheter till behöriga ordinatörer och sjuksköterskor utan förskrivningsrätt.

Vård-givarens anropande system ska ansvara för att yrkesutövarens behörighet att få åtkomst till läkemedelsförteckningen kontrolleras innan ett anrop till E-hälsomyndigheten görs.

Utifrån de uppgifter som finns i läkemedelsförteckningen går det inte alltid att dra slutsatser om vilka läkemedel som en patient har fått ordinerat. Det kan hända att patienten inte har hämtat ut läkemedlet vid varje uttag eller att läkemedlet har bytts ut i sam-band med expedieringen på apotek. I sådant fall registreras det expedierade läkemedlets namn i läkemedelsförteckningen medan patientjournalen fortfarande innehåller uppgift om vilket läkemedel som ursprungligen ordinerades.

Uppgifter direkt från patienten

Den sista informationskällan för ordinatörer är patienten själv eller någon närstående till patienten. Som nämndes i slutet av kapitel 4 är variationen dock stor mellan patienter när det gäller hur väl de kan redogöra för sin egen läkemedelsanvändning. En del av de patienter som har blivit ordinerade flera läkemedel är påverkade av sin sjukdom eller har av andra skäl inte de kognitiva möjligheter som behövs för att skapa sig en helhetsbild. Problem i kommunika-tionen på grund av språkliga hinder är ett annat exempel på varför patientens egen information oftast inte räcker.

Av en intervjustudie som är gjord vid Linnéuniversitetet fram-går att flera av de intervjuade läkarna ansåg att patienter relativt ofta inte kände till sina läkemedelsordinationer12. Om de använder en extern informationskälla är det vanligare att patienten använder ”Mina sparade recept på apoteket” än en läkemedelslista från hälso- och sjukvården som källa. Enligt studien är detta något läkarna ser som problematiskt och riskfyllt då listan från apoteket sällan helt överensstämmer med aktuella ordinationer.

12 Hammar, T (2013), Förändringar i informationsrisker vid övergång från lokal till gemensam läkemedelslista (Rapport till Myndigheten för samhällsskydd och beredskap), Linnéunivers.