Efter att ha kommit så här långt i vår undersökning har vi beslutat oss för att ta tillfället i akt att diskutera kring det material vi tidigare framfört. Utifrån frågan vi haft som avsikt att besvara i vårt arbete har ytterligare frågor om programtrohet och organisationers användning av recept uppstått. Efter det att vi har analyserat empirin med hjälp av vår valda teori väljer vi här att ta upp hög struktur och tillgänglighet för diskussion.
När vi påbörjade arbetet med denna undersökning hade vi initialt förbehåll om huruvida organisationer verkligen praktiskt kan ta till sig organisatoriska recept för reell tillämpning. Bitvis ansåg vi att detta kunde ske men vi ställde oss
skeptiska till att det gick att förverkliga en reell implementering av hela eller i alla fall stora delar av ett recept. Inledningsvis tror vi att vi var relativt färgade av den
förförståelse vi hade av nyinstitutionell teori och vad den säger om
implementering. Nu i efterhand anser vi att under processens gång har förändrat vår föreställning om detta. På grund av vad som framkommit genom vår
undersökning känner vi oss nödgade att revidera vår tidigare ståndpunkt något. Möjligtvis kan det vara så att vårt kritiska förhållningssätt gentemot huruvida verksamheter skulle kunna anamma recept i syfte att utveckla och förbättra sin verksamhet har varit aningen förhastade. Vissa recept kanske är utformade på så vis att de genom sin ”snillrika” design kan framstå verkligen vara bärkraftiga. Med början i IP som recept och vår kunskap om denna tillsammans med det som vi kom att upptäcka om receptets praktiserande i verksamheten verkar det finnas vissa grundingredienser som måste beaktas för att receptet ska fungera. Samtidigt som det verkar finnas en ”tillåtelse” inom IP för en oändlig variation av hur utformningen och användningen av dessa ingredienser, så att de kan anpassas efter lokala kontexter och verksamhetens förutsättningar. Dessa
huvudingredienser kan representeras av aspekter så som att det är patienten och vad denne önskar som ska vara utgångspunkten för behandlingen. Samt att allt behandlingsarbete och alla insatser ska ta sin utgångspunkt i den individuella patienten och förverkligas genom en samverkan i form av resursgruppen med de involverade parterna, så som anhöriga, myndigheter och vårdgrannar är en annan. Vidare ska verksamheten också understödja en kontinuerlig utveckling av case managernas kompetens i syfte att inkorporera den senaste vetenskapliga kunskapen i den praktiska verksamheten. Dessa bitar är oumbärliga för att verksamheten ska förhålla sig troget programmet och därmed verkligen lyckas genomföra receptet. Dock finns det som vi nämnde ett ganska stort utrymme för variationen av hur detta kommer till konkret uttryck i form av praktiska
handlingar i verksamheten. Framställningen av IP som recept kan i det här avseendet nästan ges positionen av att vara ”vattentätt” eftersom receptet själv framhäver att det kan och bör anpassas efter de lokala förutsättningarna som finns. Vi valde, som vi hoppas har framgått i arbetet, att titta på hur en specifik
verksamhet använder sig av receptet Integrerad Psykiatri. Rent generellt har vi uppfattningen om att INM som verksamhet har haft specifika förutsättningar och möjligheter för att kunna använda Integrerad Psykiatri. För det första har
verksamheten byggts upp för att arbeta efter den här modellen, all rekrytering skedde på grundval av att de nya medarbetarna skulle acceptera de
grundantaganden som IP faktiskt innehåller. För att väcka minnet till liv om vad dessa handlade om tänker vi här upprepa dem så att du som läsare bättre kan hänga med i vårt resonemang. Det första var att människan är en biologisk varelse, det andra var att de skulle arbeta efter evidensbaserade metoder och det tredje var IP omformulerat till att symbolisera den psykosociala aspekten av patienten. På grund av att medarbetarna var tvungna att bekänna sig till dessa värden skapade man inom organisationen en gemensam värdegrund att stå på redan inledningsvis och som dessutom ligger helt i linje med vad IP-strategin säger är nödvändigt för att konceptet ska fungera. Likaså har INM som
verksamhet haft gynnsamma förutsättningar i det avseende att de inte hade några gamla organisatoriska mönster som de var tvungna att frångå eller försöka få att stämma överens med receptets värderingar för att kunna implementera det. Utifrån det ovan nämnda blir iden om frånstötning mindre aktuell och antagandet om snabb tillkoppling framstår som närmre till hands för att förstå receptets adoption in i verksamheten. Att samarbetet inom personalgruppen kan fungera så
bra som de uppger, trots att det inte finns uppenbara formella kanaler för detta, kan kanske förstås utifrån att medarbetarna gör det de ska på grund av sin personliga inställning till detta. Eftersom verksamheten inte tillhandahåller specifika riktlinjer avseende kommunicering inom verksamheten så sker
samarbetet och kommunikationen främst på deras eget initiativ. Å andra sidan har någon medarbetare lyft fram att denne tror att verksamheten har lagt stor vikt vid att anställa personer som får saker gjorda. Om detta skulle stämma skulle en formalisering av samarbetet mellan kollegor kanske upplevas överflödig. Vi ställer oss ändock frågande till om de inte förlitar sig lite mycket på det faktum att de är en liten organisation gällande deras kommunikation av information. Hur löser man kommunikationen och informationsspridning när detta informella kommunikationssätt inte längre fungerar?
Verksamheten utger sig inte heller ha formellt inbokad tid för att diskutera IP-modellen. Däremot säger de sig själva uppmärksamma när de är i behov av att gemensamt diskutera modellens användning. På detta vis hålls trots allt en ”metadiskussion” gällande Integrerad Psykiatri levande. Detta framhålls som relevant i syfte att stämma av huruvida man utför det man säger sig utföra i modellens anda. Närmare bestämt betyder denna aspekt att man i diskussioner behandlar en programtrohetsaspekt inom IP, nämligen det att man kontinuerligt bör föra en diskussion om hur man verkligen förhåller sig till modellen.
Man skulle kunna ställa sig frågan om det är så att kärnan i IP har institutionaliserats och blivit norm i verksamheten och det är därför som
medarbetarna tycker att deras kommunikation naturligt flyter på? Man kan även välja att se tidsbokningssystemet som ett tekniskt hjälpmedel och en bidragande faktor till att institutionalisera andan av IP-strategin i verksamheten. Vidare skulle man kunna ställa sig frågande inför vad för konsekvenser det skulle få för
verksamhetens användning av IP, om medarbetarna blev mindre engagerad i att arbeta inom modellen Integrerad Psykiatri. Skulle modellen ”vattnas ur” och förlora sin funktion i verksamheten? För man kan ju välja att se det som att det är just via medarbetarna som receptet upprätthålls och det är i deras arbete som case managers som strategin konstitueras och blir en reell verklighet. Vilket i
prolongeringen skulle innebära att om de som ”översätter” IP till konkreta aktivteter och handlingar slutade att engagera sig för att upprätthålla en informell kommunikation så skulle möjligen bärkraften i modellen brista.
Tidsbokningssystemet och journalföringen är kanske de avgörande faktorerna som möjliggör att den övriga kommunikationen till stor del kan lämnas utanför den formella organiseringen. Vi ska förtydliga vårt resonemang ytterligare. Genom att de i tidsbokningssystemet kan se vad alla gör samt att de faktiskt kan boka in patienter till varandra är detta kanske det tekniska hjälpmedel som bidrar till att kommunikationsmässigt ” öppna dörrarna”. Aspekten av det tekniska systemet förenat med ett allmänt trivsamt och ”öppet” klimat på arbetsplatsen är kanske det som gör att det inte behövs fler ”tvingande” personalmöten.
INM verkar faktiskt ändå lyckas upprätthålla en god kommunikation och ett gott samarbete kring patienterna. Om verksamheten har adekvata tekniska verktyg och organisatoriska förutsättningar för att utföra sitt huvudsakliga syfte faller det sig kanske naturligt ur ett organisatoriskt perspektiv att ändå kontinuerligt
kommunicera och samverka kring sitt huvuduppdrag. Detta kan då även i förlängningen vara den bidragande faktorn som frigör tid för medarbetarna att
istället ägna sig åt patienterna. Eftersom journalföringen egentligen inte kan betraktas vara ett hjälpmedel som ingår i IP-modellen utan ett lagstadgat krav kan man kanske fråga sig om hanteringen av detta kan användas som ett argument för hög struktur i behandlingsarbetet i relation till IP-strategin och programtrohet, eller inte. Vi kanske snarare ska se det som ett tekniskt hjälpmedel som blir användbart i försöket att efterleva andemeningen med Integrerad Psykiatri, d v s att behandlingsarbetet ska vara väl strukturerat samt dokumenteras.
Med ett samlat grepp om verksamheten och dess användning av Integrerad Psykiatri så vågar vi ändå påstå att INM till stor del verkar följa strategin. Organiseringen av INM: s praktiska arbete gällande exempelvis behandling, utbildning och samverkan är i praktiken inte inkonsistent med den formella organisationsstrukturen eller receptet. Organiseringen av de aktiviteter som ska göras i det praktiska arbetet gällande behandlingsarbetet, utbildning, kravet om evidensbaserade metoder och samverkan verkar även bli till realiteter i
verksamhetens arbete. Detta ger oss fog för att eventuellt revidera vår ståndpunkt och tillstå att vissa organisationer i vissa specifika kontexter till stor del faktiskt kan anamma ett recept och göra det till en praktisk verklighet.
Det hade även varit intressant att utföra observationer i syfte att kunna göra en metodtriangulering av empirin. Det vill säga att vi hade förhållit oss till såväl det skriftliga materialet från INM såväl som intervjuer och observation. Detta skulle troligtvis erbjuda oss en större möjlighet att konfirmera empirisk data med varandra och säkerheten till materialets tillförlitlighet hade då kunnat anses vara av högre grad. Potentiellt hade vi även kanske upptäckt fler aspekter som inte överensstämmer med varandra eller IP-modellen. Nyinstitutionell teori om prat, beslut och handling hade då kommit mer till sin rätt och vi hade kunnat fördjupa vår förståelse för INM och deras användning av Integrerad Psykiatri.
Vi är även medvetna om att medarbetare och ledning givetvis kan ha ett
egenintresse av att framställa verksamheten i god dager. Med detta menar vi inte att vi misstror informanterna utan vill enbart framhålla att det kan finnas delar som de inte har valt att betona i intervjuerna, men som vi hade funnit intressanta. Självfallet skulle det då vara ytterst intressant med observation som metod eftersom vi då skulle kunna påträffa eventuella diskrepanser mellan informanternas uppgifter och hur vi hade uppfattat deras praktiska arbete. Alternativt hade vi kunnat upptäcka andra aspekter av deras arbete som de medvetet eller omedvetet har valt att utelämna. I förlängningen skulle detta resonemang, gällande vad observationer och metodtriangulering hade kunnat medföra, eventuellt även kunnat påverka vår uppfattning om hur god
programtrohet de upplevs ha.
Som vi tidigare har tagit upp och presenterat i avsnittet ”1.7 Tidigare forskning” har de studier som genomförts visat att det finns en viss svårighet för
verksamheter att i ett längre perspektiv fortsätta att arbeta efter modellen. Detta tros bero på att psykiatrisk vård traditionellt sett har en annan utformning som IP-modellen då bryter med. En eventuell fara gällande vidmakthållandet av IP-modellen som arbetssätt inom INM utifrån ovanstående resonemang, är
exempelvis att verksamheten inte har någon fastlagd tid till att diskutera modellen. Ur programtrohetsaspekten blir detta då en bristfällighet eftersom modellen
faktiskt betonar betydelsen av att utforma arbetet så att man kontinuerligt stämmer av just i syfte att förhindra detta. Då kanske det är befogat att ställa sig undrande
inför om även INM ur ett längre tidsperspektiv riskerar att arbetssättet och modellens riktlinjer ”ebbar ut”. Såtillvida kan de då inte ur ett längre tidsperspektiv sägas uppfylla kriterierna för en god programtrohet. Här kan antagandet om att vissa delar av strategin är löst kopplade till verksamheten verkligen kopplas in. Därmed riskerar de även potentiellt över tid drabbas av det öde som tidigare forskning varnat för. En uppenbar risk ur detta perspektiv kan vara om INM: s verksamhet växer. Med det skulle även förutsättningarna för en direkt kontakt mellan medarbetarna förändras. I det fall att verksamheten expanderar skulle de kanske behöva ändra/utforma rutiner för hur medarbetarna kommunicerar med varandra så att de i förlängningen skulle kunna säkerställa en viss programtrohet. Förslagsvis kanske detta skulle kunna ske genom en
formalisering av kommunikationen i form av fler möten alternativt försök att dela in verksamheten i mindre frikopplade enheter för möjliggörandet av ett fortsatt informellt informationsutbyte.
Resonemanget kring programtrohet och vikten av att upprätthålla en hög sådan vill vi lyfta fram ytterligare en aspekt av. Det presenteras i litteraturen att en hög grad av programtrohet är nödvändig för att verksamheten ska kunna tillgodogöra sig de utlovade resultaten. Det är inte tydligt vare sig i modellen eller i den forskning som vi tillgodogjort oss, vilken eller vilka delar av strategin som är av störst vikt att följa. Finns det någon inbördes rangordning av arbetsbladen och modulerna, det vill säga att det är några som är mer relevanta än andra för att uppnå en god programtrohet, så framgår inte detta. I avsnittet ”1.3 Bakgrund” återger vi att det inom OTP förhålls en 75-procentig programtrohet avseende de resultat som förevisats genom IP-modellen. Vi vill påpeka att vi inte fått några som helst indikationer på vilka delar av strategin som måste efterlevas för att uppnå detta. Eller om det är så att det gäller en generell programtrohet på 75 % som ska uppnås för att man ska kunna få de resultat som presenterats i OTP. Hur man då ska avgöra om en verksamhet håller en programtrohet i denna nivå framgår inte heller. Vilket öppnar upp för en mängd frågor kring
programtrohetsproblematiken och de resultat som presenterats i studierna.
Sammanfattning:Empiri, teori och analysen flyttades vidare ner till diskussionsavsnittet där vi fick möjlighet att ventilera andra tankar som väckts. Vi berättade om att vi faktiskt delvis förändrat vår syn på implementering av recept och dess möjligheter. Vi diskuterade även vad det kan vara som gör att INM verkar ha lyckats att till stor del tillämpa IP-
modellen. Vi lyfter även fram olika tänkbara orsaker och omständigheter som kan vara av betydelse för potentialen att praktisera ett recept. Det vi fann var att vissa omständigheter kanske var fördelaktiga för INM: s möjlighet att utforma och använda receptet. Vi belyste ytterligare en aspekt i det här avsnittet, nämligen frågan om hur man kan undersöka den faktiska programtroheten. Tumregeln att man måste vara cirka 75 % trogen programmet avtäcker kontroversen om det spelar någon roll vilka 25 % som man kan ”strunta” i.