Nedan kommer vi att lyfta fram de delar av empirin som vi anser vara relevanta i analys i relation till teori. Som vi tidigare nämnt följer avsnitten vår sedvänja att gå efter det mönster som vi påbörjat redan i våra intervjuguider och fortlöpande har använt för strukturering av presentationen av vårt arbete. Här behandlar vi alltså hur verksamheten förhåller sig till IP-strategin.
6.2.1 Utbildning - Programtrohet och teori
När det gäller utbildning inom INM upplever vi det som att verksamheten förhåller sig till vad IP-modellen förespråkar i form av utbildning och handledning, på ett troget sätt. Såväl anställda som ledning uttrycker att de försöker utveckla sin kompetens efter de behov som föreligger i verksamheten. Tumregeln inom IP-modellen är att metoderna ska vara evidensbaserade, vilket också verksamheten uppmärksammar och verkar efterleva. Inom verksamheten använder medarbetarna sig kontinuerligt utav varandras kompetens och kunskap genom den direktkommunikation de uppger sig ha. Medarbetarna säger även att handledningen bidrar till att utveckla deras kompetens och ger verktyg för en utveckling av behandlingsarbetet. Även om handledningen i själva i IP-strategin har avslutats menar medarbetarna att de handleder varandra i användandet av
modellen. Det här med handledning kan ses vara en utav grundbultarna i
modellen, med avsikten att kunna uppnå en hög grad av programtrohet. Integrerad Psykiatri som modell uppmuntrar till en lokal anpassning och flexibilitet i
användandet, vilket överensstämmer med medarbetarnas uttalande om att de har hittat sitt sätt att arbeta utifrån modellen. Att INM inte längre får handledning från Lysekil motsäger alltså inte att de följer modellen.
Receptet Integrerad Psykiatri verkar ha utformats med utgångspunkt i antagandet om att organisationer kan anamma och tillämpa moduler på anvisat sätt. Man kan också se det utifrån resonemanget om snabb tillkoppling, d v s att verksamheten har tagit in receptet och relativt enkelt utvecklat sitt eget sätt att använda strategin på, men som fortfarande ligger i linje med hur IP-modellen uttrycker att man bör använda sig av denna. Vilket då borde betyda att de har ”installerat” receptet på ett ”korrekt” sätt.
Som vi har lyft fram i vår presentation av nyinstitutionell teori kan det finnas en diskrepans mellan den formella strukturen och de faktiska aktiviteterna inom verksamheten. INM kan ha pratat om att använda sig av modellen och även beslutat sig för att göra det utan att det egentligen sedan skulle leda till handling. Dock motsäger vår insamlade empiri detta genom att medarbetarna i sina utsagor uppger att de verkligen arbetar efter modellen. Detta innebär i så fall att receptet har blivit inkorporerat i den formella organisationen och även i verksamhetens rutiner vilket resulterar i faktiska aktiviteter och agerande.
Vår empiri anser vi även kan styrka antagandet inom nyinstitutionell teori som säger att vissa koncept har blivit institutionaliserade och efterlevandet av dessa blir uttryck för framgång och ger legitimering åt organisationen och dess verksamhet. Att INM använder den evidensbaserade modellen IP tillsammans med att de uppger sig uteslutande arbeta efter evidensbaserade
behandlingsmetoder anser vi styrka antagandet. Vi har ju gjort tolkningen att evidensbasering är en institutionaliserad föreställning inom vården och som tillskrivs status, och delvis framställs som en rationell norm. Detta görs genom att evidensbasering framställas som en självklar nyckel för framgång och därmed legitimerar organisationens verksamhet.
6.2.2 Information och kommunikation – Programtrohet och teori
Inom INM förmedlas information främst via email. Som vi tidigare har rapporterat skickas även mötesprotokollen från det enda schemalagda mötet i veckan ut via mail till samtliga medarbetare. Samtliga informanter har redogjort för att de upplever kommunikationen främst vara baserad på en spontan
direktkontakt mellan medarbetare. Det finns väldigt få forum inbyggt i
organisationsstrukturen för kommunikation mellan medarbetarna. Vi instämmer i medarbetarnas beskrivningar om att verksamheten baserar sin kommunikation på att det existerar ”öppna dörrar”. Utifrån dessa uppgifter kan INM knappast sägas följa IP-modellens riktlinjer om hög struktur gällande kommunikation.
Verksamheten ger sken av att i stor utsträckning förlita sig på denna informella och direkta kontakt mellan medarbetarna.
Tidsbokningssystemet framhåller verksamheten bidrar med att skapa insyn i varandras arbete samt att det fungerar som ett verktyg för planeringen av patientarbetet. Tidsbokningssystemet som framhålls vara transparant tycker vi också är en del av uppbyggnaden som underlättar att arbeta efter IP-strategins ide
om att det krävs en hög struktur. Detta tekniska system kan ses som en lokal anpassning av IP-modellen och ett hjälpmedel för att hålla en hög struktur levande i verksamheten gällande information och kommunikation. Tidsbokningssystemet och information gällande patienten sägs alltså ske på ett något annorlunda sätt via journalförningen. Här sker kommunikation och dokumentation i en strukturerad form. Genom dokumentationen i journalerna kommunicerar INM faktiskt ansvars- och arbetsfördelning gällande patientärendet på ett tydligt sätt. Det vill säga att de anger i journalerna vem som har ansvar för vad och vem som ska utföra vad, vilket de även faktiskt verkar följa och omsätta till en aktiv handling. Den här aspekten av information och kommunikation inom INM: s verksamhet kan således ses fungera i enlighet med vad IP-strategin menar med hög struktur. Journalernas innehåll och användning kan alltså ses vara ett uttryck för strukturering av arbetssättet i verksamheten och som faktiskt används som en reell form av
informationsspridning och som ett verktyg för kommunikation. Hög struktur inom IP-modellen har betydelsen av att b l a dokumentationen av vad som sker, ska syfta till att säkra kvalitet och borga för en god programtrohet, vilket INM i det här avseendet kan ses uppfylla.
Här kan vi även börja tala om lösa kopplingar mellan organisation och
implementeringen av receptet. Som nyinstitutionalismen framhäver kan det finnas skillnad i det som man säger att man ska göra och det som sedan faktiskt utförs. Med detta menar vi att INM säger sig arbeta efter Integrerad Psykiatri, men hur har själva strategins struktur tagits in och blivit rutin i verksamhetens formella struktur, om den inte omvandlats till handling? Anammandet av IP i verksamheten kan kanske då främst förstås som en förstärkt legitimering för att verksamheten skulle kunna ses som framgångsrik.
Journalföring i sig är inte ursprungligen en del av IP-modellen men dock kan själva tanken om journalföring och dess dokumentativa användning ligga i linje med vad IP-strategin förespråkar. Man skulle kunna hävda, i motsats till det som vi resonerade om i stycket ovan, att INM utifrån Röviks översättningsteori har valt att översätta IP: s riktlinjer om dokumentation till att omfatta och gälla journalföringen. Detta argument kan även göras gällande för INM: s system för tidsbokning av patienter.
6.2.3 Evidensbasering - Programtrohet och teori
Evidensbasering är grundvalen för de behandlingsmetoder som INM säger sig arbeta efter. Även Integrerad Psykiatri som modell är evidensbaserad. Ledning och medarbetare definierar begreppet unisont till att handla om att det är metoder som är baserade på evidens och framtagna genom studier gjorda med rimlig vetenskaplig kvalitet. KBT som är evidensbaserat förs också fram som den dominerande behandlingsmetoden inom verksamheten. Ovan anförda skäl anser vi stödja vår uppfattning om att INM har en hög grad av programtrohet gällande att de faktiskt arbetar efter evidensbaserade metoder. Det vill säga att de genomför och följer strategins riktlinjer i verksamheten om att all behandling ska baseras på evidens. En hög grad av programtrohet är enligt IP-modellen nämligen av
fundamental vikt för att kunna leverera de resultat som receptet utlovar.
Vi har valt att utifrån nyinstitutionell teori betrakta evidensbasering som en norm som institutionaliserats inom vården och därmed tillskrivs denna en viss status i användning, genom att det utlovar en framgång genom tillämpning. Via bruket av Integrerad Psykiatri och Kognitiv beteende terapi kan INM som verksamhet då få
extern legitimitet för sin existens. Eftersom evidensbaserade metoder anses vara en rationell norm och något som faktiskt existerar, ses detta även faktiskt kunna fungera i praktiken. I förlängningen kan då den institutionaliserade myten om evidensbasering fungera som ett argument för att stödja att verksamheten är effektiv och framgångsrik.
6.2.4 Samverkan - Programtrohet och teori
Det faktum att medarbetarna uppger att de samarbetar med myndigheter och olika vårdgrannar utefter patientens situation, stämmer väl överens med vad IP
föreskriver. De lägger stor vikt vid att ha goda kontakter utåt samt att de formulerar och sluter samverkansavtal med dessa externa parter. I
samverkansavtalen försöker de specificera gränssnitt i ansvarsområden och vad samarbetet ska omfattas av. Likaså säger case managerna att de upplever sig ha bra personliga kontakter med myndigheter och övriga parter som de samverkar med. Det uppges inte vara ovanligt att andra instanser vänder sig till INM för att ställa frågor och be om hjälp. Som namnet Integrerad Psykiatri antyder bygger ju strategin på iden om att behandling och vård ska integreras i patientens liv, samt att patientens sociala nätverk och andra instanser ska vara involverade för att arbeta åt samma mål.
Samverkan med anhöriga anses också vara av fundamental vikt inom modellen vilket även uppmärksammas av samtliga informanter. Dock sker denna samverkan i varierad utsträckning utifrån patientens önskemål. INM: s externa samverkan, representerat genom samarbetet inom resursgruppen som beskrivs av
informanterna, anser vi tyder på att INM i stor utsträckning efterlever IP-strategins intentioner om samverkan.
Empirin som vi samlat i detta avsnitt betraktat genom vad IP föreskriver, kan användas för att ifrågasätta resonemanget om lösa kopplingar. Det kan snarare ses som att INM faktiskt lyckats genomföra en så kallad snabb tillkoppling av IP (receptet) med vissa lokala modifikationer. Detta bland annat eftersom INM kan ses följa föreskrifterna gällande samverkan i enlighet med strategin. Det behövs inte göras några större förändringar av receptet, eftersom detta säger att man ska samarbeta med de relevanta instanserna och såtillvida ska alltså lokala
anpassningar göras. Att sluta avtal kring samarbetet och det som ska utföras är en uttrycklig ide med IP-strategin och det är just vad INM gör.
6.2.5 Programtrohet och teori
Utifrån den aspekten att samtliga informanter berättar om hur och vad deras behandlingsarbete innehåller verkar detta faktiskt ske i enlighet med manualernas arbetsblad. De berättar om hur de förhåller sig till och använder sig av
arbetsbladen, skattningarna, och kvalitetsstjärnan i patientarbetet. Det faktum att de berättar om sitt praktiska genomförande gällande dessa kan då även tala för att de säkerställer en god programtrohet genom användningen av dessa. Detta går hand i hand med riktlinjerna i IP-strategin som säger att arbetsbladen och manualerna är till för att utvärdera det man i praktiken genomför med syftet att säkerställa en hög programtrohet. INM förhåller sig faktiskt till denna
programtrohet genom att de kontinuerligt utvärderar sitt arbete med avsikten att följa programmet och hålla sig medvetna om vad de egentligen gör.
Vidare vill vi här åter igen påminna om att vi anser att INM i relativt hög utsträckning använder och förhåller sig till utbildning, samverkan och
evidensbasering på ett sätt som talar för att de är trogna strategin. Det man däremot skulle kunna anmärka på är strukturen gällande information och
kommunikation inom verksamheten. Som vi har lyft fram i tidigare avsnitt är det tvetydigt om verksamheten i det här avseendet har god programtrohet eftersom de själva uppger att det inte finns så många formellt inbyggda vägar för
kommunikation i organisationsstrukturen.
Ytterligare en omständighet som talar mot att INM har en hög programtrohet i användandet av IP-modellen är att ledningen uppger att användandet av manualerna sker i varierande grad bland medarbetarna. Dessutom beskrivs strategin, av ledningen, främst som ett sätt att ge service och stöd så att man inte missar något samt för att försöka genomföra saker på ett genomtänkt sätt. Vi menar att verksamheten därmed använder sig av modellen på ett pragmatiskt sätt. Eftersom de försöker förhålla sig till strategin och tillämpa den på ett medvetet sätt och anstränger sig för att använda arbetsblad och moduler för att hålla en god programtrohet. Detta trots att de uppger att de inte använder alla arbetsblad i manualerna. Det gemensamma beslutsfattandet lyfts även fram som särskilt viktigt, vilket vi tycker tyder på att andemeningen i IP-modellen hålls levande, d v s med patienten som utgångspunkt och ansträngningarna att strukturera sitt arbete kring detta.
I avtalet med Region Skåne fastslår man att verksamheten ska granskas av en extern part genom exempelvis utvärdering. Detta föreskrivs i IP-modellen vara ett väldigt fördelaktigt sätt för verksamheten att förhålla sig till det alster som
verksamheten genererar. I de utvärderingar som gjorts av INM har intervjuer med medarbetarna och patientenkäter gjorts för att få återkoppling såväl som gällande verksamheten i sin helhet som brukartillfredställelsen. En fråga man kan ställa sig är hur de sedan gör för att tillgodogöra sig resultaten av dessa utvärderingar. Här vill vi återgå till vårt tidigare resonemang gällande INM: s bristande strukturering i den formella organiseringen avseende kommunikation och
informationshantering i relation till IP receptet. Vi vill åter igen lyfta fram Röviks hypotes om receptadoption, i syfte att ge organisationen extern legitimitet men att receptet förblir frikopplat. INM har bestämt sig för att arbeta efter IP som strategi men de har inte organiserat sig eller avsatt tid för att ge utrymme åt att en sådan kommunikation kring modellen kan ske. Det finns inte så många forum för kommunikation och informationsutbyte i strukturen utöver det som sker på medarbetarnas egna initiativ. Ser man det utifrån nyinstitutionell teori kan vi kanske hävda att detta är ett tecken på att det faktiskt finns en diskrepans eller
lös koppling om man så vill mellan det som beslutats och det som faktiskt görs.