Ersättningssystem

Ersättningsystem i primärvården ska främja arbete med kroniskt sjuka och äldre.

Ersättningsystemen har traditionellt varierat mellan rörlig ersättning per besök och fast ersättning per listad patient. Båda ersättningsmodellerna har individu-ella problem som kan leda till att vårdgivare väljer att prioritera bort äldre vård-krävande patienter, med en eller flera kroniska sjukdomar. Sverigedemokra-terna vill uppvärdera vården av dessa patientgrupper genom att vikta ersätt-ningen så att den höjs för de mest vårdkrävande äldre, med utgångspunkt i ålder och sjuklighet samt sänks för de enkla och relativt friska yngre patienterna.

Därtill ser vi positivt på att utöka arbetet med hälsorelaterade utfall där vårdgi-vare som lyckas öka livskvalitén och hälsan hos de mest sjuka patientgrupperna också premieras ekonomiskt för detsamma. Ett förändrat ersättningsystem med fokus på kroniskt sjuka unga och äldre, ger vårdgivarna incitament att öka vårdinsatserna mot dessa patientgrupper i stället, för att selektera bort dessa och fokusera på mer lönsamma, enkla och yngre patientgrupper.

Främja tillitsbaserad styrning under ansvar

Vårdprofessionen inom Region Stockholm, men även Sverige i helhet, har länge styrts efter politikers pekpinnar och ekonomiska incitament, vilket har utgått från ett fokus på rörlig ersättning för att lösa olika brister inom sjukvårdsyste-met. Den ökade detaljstyrningen utgår från riktad ersättning och särskilda poli-tiska reformer, vilket i sin tur leder till såväl ökad administration för vårdperso-nalen och ibland rent av medicinskt felaktiga incitament. Hand i hand med vår syn om en högre fast listningsersättning/kapitering förespråkar vi en mindre omfattande politisk styrning, med större frihet åt vårdgivarna och därmed sjuk-vårdspersonalen att utforma sina arbetsplatser. Det grundläggande målet bör därmed vara att ge personalen och vårdverksamheterna tilltron att själva hitta de mest ändamålsenliga lösningarna på lokala problem. Den tillitsbaserade styrningen bör kompletteras med uppföljningar och grundläggande krav om uppfyllnad av vårdgarantin, samt samverkan med de olika kommunala och reg-ionbundna aktörerna utifrån ett patientcentrerat synsätt.

Höjd kapiteringsersättning med tydliga leveranskrav

Det grundläggande styrmedlet för offentligt och privat drivna vårdcentraler ut-går från Region Stockholms ekonomiska ersättningar för utförd hälso- och sjukvård åt patienter. Region Stockholm har historiskt dominerats av en rörlig ersättning per utfört vårdbesök som har medfört ett kvantitativt synsätt på att maximera besök och patienter. För att göra primärvården attraktivt som ar-betsplats, men även säkerställa att patienter behandlas lika, oavsett diagnos-relaterad ersättning vill vi höja kapitationsersättningen. Detta bör ske genom flera delsteg, till ett slutmål om 90 procent av den totala ersättningen – vilket även stödjs av stora delar av vårdcentralerna själva. I kombination med en höj-ning av den fasta ersätthöj-ningen vill vi utveckla särskilda viteskriterier vid miss-lyckad uppfyllnad av tillgänglighetsmått. För att säkerställa ett aktivt utveckl-ingsarbete och kontinuerlig uppföljning med fokus på personkontinuitet och möjligheten till en fast vårdkontakt. På sikt ser vi positivt på att en minskad de-taljreglering och rörlig ersättning kan möjliggöra för lokal utveckling och inno-vation av nya arbetssätt, som ökar kvaliteten och tillgängligheten för patienten.

Där fasta ersättningsmodeller förväntas leda till ett ökat gränsöverskridande samarbete mellan olika vårdprofessioner och vårdaktörer.

Möjliggör för nystartade husläkarmottagningar i särskilda områden

Kapitationsersättningen ger en klumpsumma per listad patient, vilket minskar behovet av motstridiga ersättningsystem, oklara framtidskostnader och över-byråkratisering av vårdverksamheterna. Däremot premierar kapitationsersätt-ningen redan etablerade och stora vårdcentraler som har en uppnått en kritisk mängd listade patienter för att få en ekonomi i balans. Detta kan i sin tur på-verka möjligheterna för nystartade vårdcentraler och få många prospektiva ny-företagare att rygga tillbaka i rädsla av att spendera de första åren med en ne-gativ ekonomi, tills tillräckligt många listade patienter har uppnåtts. Vi vill där-för utreda hur ett nystartsbidrag kan utvidgas och formas så att kapiteringsmo-dellen kan kombineras med en särskild prestationsbaserad rörlig ersättning för nystartade vårdcentraler under deras första verksamhetstid. Detta bidrag ska differentieras så att områden med låg täthet av vårdcentraler per kvm, eller an-nat lämpligt geografiskt mått ska främjas. Därtill bör även områdets ålderssam-mansättning och patientsjuklighet utgöra vikter som bestämmer uppstarser-sättningen. Genom att säkerställa låga inträdesbarriärer så möjliggör vi för flera vårdcentraler att starta upp, vilket främjar intresset för att utbilda sig till inom allmänmedicin samt ger större valfrihet åt patienten.

Rensa ut bland de målrelaterade ersättningarna

Målrelaterade ersättningar har på senare tid blivit en allt mer populär ersätt-ningsandel som syftar till att koppla utbetalningar till förbestämda mål. På se-nare tid har flertalet målersättningar inarbetats i regionala avtal, trots liten ve-tenskaplig evidens och belägg för att det faktiskt höjer vårdkvaliteten. Exem-pelvis så redovisade nästintill varannan äldrevårdcentral att de inte kände till att de var en äldrevårdcentral, när de tillfrågade av SPF Seniorpatrullen. Vi vill därför drastiskt minska antalet olika målersättningar och i stället särskilt arbeta med ett fåtal tydliga mål under längre tid, vilket skapar förståelse och känne-dom hos verksamheterna.

Målrelaterad ersättning på systemnivå för ett ökat resultatfokus kring de mest sjuka äldre

I dagens prestationsbaserade ersättningsystem ges alla vårdcentraler och andra vårdaktörer incitament att enbart fokusera på sin egen ekonomiska lön-samhet framför patientens bästa. Detta kan leda till motstridiga budskap mel-lan vårdgivare och lågt intresse för samarbete melmel-lan vårdverksamheter. För att möjliggöra ett systemtänk vill vi koppla en mindre andel målrelaterad ersätt-ning till patientens aggregerade hälsoutfall. Där vårdcentraler/mottagersätt-ningar tillsammans på systemnivå ges ett ekonomiskt incitament för att samverka med andra vårdgivare, för exempelvis förebyggande vård- och omsorg eller post-operativ rehabilitering. Det för att maximera patientens hälsoutfall och uppnå på förhand fastställda indikatormål så som undvikbar slutenvård. Där-med strävar vi efter att koppla den ekonomiska ersättningen till ett helhetsut-fall som sjukvårdsystemet åstadkommer snarare än till en särskild åtgärd som utförs av en enskild vårdmottagning.

Problematiken med resultatstyrning har däremot sin bakgrund i slumpmässiga faktorer som kan leda till att vissa vårdgivare får oproportionerligt tunga pati-enter, som själva avstår från att förbättra sin hälsa. Där andra får mer gynn-samma patienter som aktivt avser jobba med sin hälsa. Inför genomförandet bör en utredning belysa möjligheten till projektet.

Målrelaterad ersättning för förebyggande insatser mot individer riskzonen för kroniska sjukdomar

En stor del av invånarna och framtidens storkunder inom sjukvården ligger i dag inom riskzonen för att utveckla en kronisk sjukdom. Några exempel är patienter med högt blodtryck eller typ 2-diabetes. Genom aktiva förebyggande åtgärder bör husläkarmottagningarna ges ett utökat uppdrag för att kartlägga och fånga upp listade patienter som ligger i riskzonen. Detta i syfte att sätta in förebyg-gande insatser som kan hindra att sjukdomen försvåras och i stället öka ande-len sjukdomsfria levnadsår. Genom ett särskilt mål för ökade förebyggande in-satser mot individer med risk för kroniska sjukdomar, vill vi möjliggöra för vård-givarna att utveckla proaktiva metoder inom ramen för målersättningen och den fasta kapitationsersättningen.

Rättvis ersättningsfördelning genom CNI-modellen

Care Need Index (CNI) utgör i dag en av fördelningsnycklarna för primärvårdens aktörer. CNI är ett svenskt mått som baseras på sju variabler utifrån socioeko-nomisk status. En av de sju variablerna är ”utlandsfödda”. I praktiken innebär denna beräkningsvariabel att en vårdcentral som verkar i ett område med en högre andel utrikesfödda ges utökade ekonomiska tillskott. Detta är en orättvis behandling som enkom baseras på födelseland, där svenskfödda nedpriorite-ras. Vi vill därför slopa pengafördelningen baserat på antal utrikesfödda genom att korrigera CNI fördelningen, alternativt byta ut indexet mot ett annat socio-ekonomiskt index. Även om det är ett erkänt faktum att merparten av världens länder har en sämre folkhälsa än i Sverige, så är det orimligt att områden med en hög andel svenskfödda, allt annat lika, ska nedprioriteras i Sverige.

Genomsyn av listningsersättningen baserat på CNI och ACG

Listningsersättningen till husläkarmottagningar utgår i dag från en kombinat-ion av det socio-ekonomiska måttet care need index (CNI) samt diagnosrelate-rade, vårdtyngdsmåttet Adjusted clinical groups (ACG). I kombination med be-hovet av att gå mot en högre andel fast kapitationsersättning som baseras på de två modellerna ovan, ser vi behovet av att utvärdera träffsäkerheten och ändamålsenligheten i dessa. Efter att ha applicerat de två modellerna ser vi ett behov av att fundera över de positiva och negativa effekterna. Därtill vill vi ut-reda ifall modellerna bör fortsatt tillämpas eller om modelleringen behöver kor-rigeras. Det för ett mer ändamålsenligt sätt ersätta verksamheterna för deras faktiska verklighet sett till socio-ekonomi och vårdtyngd.

Höjd patientavgift vid otrohetsbesök

För att uppnå visionen om en fast läkarkontakt och samordning krävs ekono-miska styrmedel som främjar återkommande besök hos samma husläkarmot-tagning, och om möjligt samma vårdpersonal. Samtidigt som det ålägger nega-tiva utfall för de som väljer att söka sig till en någon annan husläkarmottagning eller digital vårdcentral. I enlighet med utredningen om digifysiskt vårdval 2019:29 bör Region Stockholm utreda en alternativ konstruktion på patientav-giften som gynnar vårdkontakt med de centraler där individen är listad och eko-nomiskt missgynnar vårdkontakten med resterande vårdcentraler. Detta kan ske genom att avgiften höjs för så kallade otrohetsbesök, som utförs på vård-centraler där patienten saknar listning, vilket ofta innebär digitala vårdgivare.

Rimligtvis bör undantag ges för ett antal omlistningar per år för att möjliggöra till valfrihet och byte av vårdcentral.