De första frågorna handlar om att skapa en profil av dig, hur var din funktionsnivå INNAN infektionen med Covid-19.
Om ingen av svarsalternativen stämmer riktigt med vad du upplever, välj det alternativet som stämmer bäst.
1. Kön
5. Kryssa i om du innan insjuknandet hade något/några av följande tillstånd:
o Organtransplantation
o Blodcancersjukdomar, befintliga och tidigare
o Neurologiska sjukdomar som lett till påverkad andningsfunktion
o Övervikt (ökad risk vid övervikt)
o Diabetes (mindre risk om den är välbehandlad)
o Aktuell cancerbehandling
o Kronisk lungsjukdom (ex KOL eller astma)
o Stroke/demens
o Annan immunhämmande sjukdom eller behandling
o Leversjukdom
o Nedsatt njurfunktion
o Hjärt- och kärlsjukdom
6. Hur stor del av dagen ägnade du åt fysisk aktivitet innan insjuknandet i Covid-19? Med fysisk aktivitet menas aktivitet som gör dig litet andfådd och svettig, ex en snabb promenad, cykla, springa eller träna på gymmet.
a. Ingen d. Typisk symptombild, läkarbedömning
8. Hur sjuk var du i samband med debuten?
a. Nästan inga symptom b. Ungefär som en vanlig förkylning c. Ungefär som vid en vanlig influensa d. Hög feber, allmänpåverkan, svårt att andas e. Jättedålig, behövde intensivvård
9. Hur lång tid har förflutit sedan du insjuknade? _________
Nedanstående är frågor som handlar om hur din funktionsnivå har påverkats efter den säkerställda eller förmodade SARS-CoV-2 (Covid-19) infektionen. Om inget av svarsalternativen stämmer riktigt med vad du upplever, ta det alternativet som stämmer bäst.
10. Upplever du, efter covid-19, att du har svårare än tidigare att klara dina vardagliga aktiviteter? Exempelvis duscha eller laga mat.
a. Ja b. Nej
10.1. Om ja: I vilken utsträckning behöver du hjälp/stöd i vardagen?
a. Väldigt mycket b. Mycket c. Ibland d. Sällan e. Aldrig
10.2. Om ja: Kryssa i de aktiviteter du behöver hjälp med a. Dusch
11. Upplever du, efter covid-19, att du har svårare än tidigare att gå eller förflytta dig?
a. Ja, kan inte förflytta mig. Sängburen.
b. Ja, behöver rullstol
c. Ja, behöver stöd i form av käpp eller rullator vid förflyttning d. Ja, blir tröttare än tidigare av förflyttning
e. Nej, märker ingen skillnad
12. Upplever du, efter covid-19, någon nytillkommen smärt- eller känselproblematik?
a. Ja b. Nej
12.1. Om ja 1: Hur ofta har du besvär?
a. Konstant, hela tiden, aldrig uppehåll b. Varje dag
c. Flera dagar i veckan d. Någon gång i veckan e. Någon gång i månaden
13. Upplever du, efter covid-19, nedstämdhet eller minskat intresse för saker du tidigare tyckte var givande?
a. Ja b. Nej
14. Upplever du, efter covid-19, koncentrationssvårigheter i större utsträckning?
a. Ja b. Nej
15. Upplever du, efter covid-19, en förändring av aptiten?
a. Ja, bättre aptit b. Ja, sämre aptit c. Nej, oförändrat
16. Upplever du, efter covid-19, en förändring av lukt/smaksinne?
a. Ja, tydlig försämring b. Ja, viss försämring c. Nej, oförändrat
17. Upplever du, efter covid-19, en viktförändring?
a. Gått upp i vikt b. Samma vikt c. Gått ned i vikt
18. Upplever du, efter covid-19, en nytillkommen sömnproblematik? Ex sover mindre än tidigare, svårt att somna eller vaknar under natten.
a. Ja b. Nej
18.1. Om ja 1: Vilken typ av sömnproblematik?
a. Uppvaknanden b. Mardrömmar/Drömmar c. Svårt att somna
19. Upplever du, efter covid-19, ökad andfåddhet/andningsbesvär?
a. Ja b. Nej
20. Har du nytillkommen kronisk hosta efter din covid-19-infektion?
a. Ja b. Nej
21. Har du varit sjukskriven till följd av covid-19 det senaste året?
a. Ja b. Nej
21.1. Om ja 1: Hur lång period har du varit sjukskriven?
a. 1-2 veckor b. 2-4 veckor c. 1-3 mån d. > 3 mån e. > 6 mån
21.2 Om ja 1: Har du återgått till ditt arbete a. Ja, jag arbetar 100%
b. Ja, jag arbetar 50-75%
c. Ja, jag arbetar 25%
d. Nej
22. Hur upplever du din livskvalitet nu, jämfört med innan Covid-infektionen?
a. Kraftigt försämrad med mycket betydande inskränkningar i min vardag.
b. Försämrad med vissa kännbara inskränkningar i min vardag c. Försämrad med hanterbara inskränkningar i min vardag d. I stort sett densamma som innan Covidinfektionen e. Bättre än före infektionen.
23. Kontaktade du sjukvården/1177 i samband med insjuknandet?
a. Ja b. Nej
23.1. Om du kontaktade sjukvården/1177 i samband med insjuknandet, vilken typ av vårdpersonal fick du träffa?
a. Enbart telefonkontakt, med sjuksköterska b. Sjuksköterska, personlig kontakt.
c. Läkare, telefonkontakt d. Läkare, personlig undersökning
e. Ambulanspersonal, transport till sjukhus.
23.2. Om vårdkontakt: Vilken typ av vård fick du? Kryssa för de som passar:
a. Enbart lugnande besked – egenvård. Ej läkarkontakt.
b. Läkarbedömning Primärvård (vårdcentral) c. Slutenvård (sjukhusavdelning)
d. IVA-vård/respiratorvård
23.3. Om vårdkontakt: Kände du att du fick det stöd/hjälp/vård som du behövde?
a. Ja b. Nej c. Osäker
24. Har du varit i kontakt med sjukvården/1177 för dina nuvarande symptom, dvs efter infektion med covid-19?
a. Ja b. Nej
24.1. Om ja: Känner du att du fått den hjälp/vård du behöver?
a. Ja b. Nej
25. I vilken utsträckning upplever du att vårdpersonal du varit i kontakt med har haft kunskap om långtidscovid?
a. Mycket kunskap b. En del kunskap c. Lite kunskap d. Ingen kunskap
26. Hur ser du på framtiden?
a. Jag tror jag ganska snart kommer att bli helt återställd b. Jag tror att jag blir helt återställd, men det kommer att ta tid.
c. Jag tror inte att jag blir helt återställd, jag får leva med det här.
d. Jag tror jag blir ytterligare försämrad.
27. Om du skall göra en sammanvägd bedömning hur vården har hanterat din sjukdom, vilket alternativ stämmer bäst (obs separat bedömning av akutfasen och den sena fasen)?
27.1. Akutfasen:
a. Det var lätt att få vårdkontakt och jag upplevde mig väl omhändertagen
b. Det var lätt att få vårdkontakt, men jag upplevde att de inte förstod mig och tog mina besvär på allvar.
c. Det var svårt att få vårdkontakt, men när jag fick vårdkontakt fungerade det bra d. Det var svårt att få vårdkontakt och jag är inte nöjd med den vård jag fick.
27.2. Den sena fasen:
a. Det var lätt att få vårdkontakt och jag upplevde mig väl omhändertagen
b. Det var lätt att få vårdkontakt, men jag upplevde att de inte förstod mig och tog mina besvär på allvar.
c. Det var svårt att få vårdkontakt, men när jag fick vårdkontakt fungerade det bra d. Det var svårt att få vårdkontakt och jag är inte helt nöjd med den vård jag fick.
e. Jag har hela tiden upplevt mig ifrågasatt och inte alls fått den hjälp jag anser mig behöva.