primärpreventivt och 8,4 procentenheter vid sekundärprevention. Studierna som ingår i metaanalyserna genomfördes för mer än 20 år sedan och vården

har under den tiden förändrats bland annat med optimering av övriga kardio-vaskulära riskfaktorer.

Mot bakgrund av den historiska informationen omnämns även en annan systematisk översikt genomförd på senare tid [75]. Fokus i den studien var säkerhet och effektivitet vid warfarinbehandling hos personer med förmaks-flimmer, studerat i åtta stora nyligen publicerade randomiserade studier. I metaanalysen ingår 32 053 personer med en uppföljning på totalt 55 789 patientår. Patienterna randomiserades antingen till warfarin eller ximegala-tran i två studier eller idraparinux, ASA, ASA i kombination med klopido-grel, dabigatran, rivaroxaban eller apixaban. Det fanns en signifikant hetero-genitet mellan studierna i den systematiska översikten. Andelen personer med CHADS

-score > 2 varierande från 28 till 87 procent. Andelen warfarinnaiva patienter varierade i studierna från 39,8 till 85 procent och terapeutiska INR-nivåer från 55 till 68 procent. Den årliga incidensen av stroke eller syste-miska embolier hos warfarinbehandlade patienter var dock låg, motsvarande 1,66 procent (95-procentigt konfidensintervall 1,41–1,91), men högre hos äldre (2,27 procent), bland kvinnor (2,12 procent) samt vid tidigare stroke (2,64 procent). Den årliga incidensen av allvarliga blödningar hos warfarin-behandlade patienter var 1,4 till 3,4 procent.

En uppdaterad litteratursökning gjordes 2015-03-03. Socialstyrelsens be-dömning är dock att slutsatserna är oförändrade.

Saknas någon information i studierna?

Det saknas information om CHA

DS

VASc eftersom man förfinat riskbe-dömningen för stroke efter att de studier som ingår i metaanalyserna initiera-des. Det saknas information om antalet patienter som tog antikoagulantia innan de inkluderades i studierna liksom antalet patienter som föll bort under studietiden.

I metaanalysen från 2012 redovisas endast effekt och säkerhetsdata för warfarinbehandlade personer men ingen jämförelse med annan behandling eller placebo varför den inte tabellerats.

Hälsoekonomisk bedömning

Socialstyrelsen har inte gjort någon hälsoekonomisk bedömning för detta

tillstånds- och åtgärdspar.

189

Tabellering av inkluderade studier

# Författare,

Behandling i kon-troll- och inter-ventionsgrupp stu-dier och ingen be-handling eller ASA i 1 studie

Litet antal Ingen statist-iskt signifikant skillnad.

Data från historiska studier Såväl hemorragisk som ischemisk stroke utgjorde primär endpoint.

Målvärdet för INR varierade mellan studierna fr 1,4 – 4,5, i medel INR 2,0 -2,6 i pri-märpreventiva studierna och 2,9 i den sekundärpreventiva studien

190

Summering av effekt och evidensstyrka

Effektmått Antal deltagare (antal orgi-nalstudier), samt referens # enligt tabell 1

Absolut effekt/risk (K–I) Relativ

effekt/-riskreduktion ((K–I)/K)

Evidensstyrka (sammanställning av evidensstyrka hämtas från tabell 3)

Kommentar

Mortalitet 2 900 [73, 74] ARR 1,6% per år 26 % (95% KI 4 -43) Begränsat (++)

Stroke 2 900 [73, 74] ARR 2,7% per år primär

preventivt 8,4% sekundär preventivt

64 % (95 % KI, 49–74%) Begränsat (++)

Allvarlig icke intrakraniell blödning

2 900 [73, 74] ARR 0,3% per år 2,4 % (95% KI, 1,2 – 4,6) Begränsat (++)

Intrakraniell blödning 2 900 [73, 74] Ingen säker skillnad i materialet

Otillräckligt (+)

191

Evidensgradering enligt GRADE

Effektmåt-tet:

Mortalitet

Design Alternativ

Utgångs-värde

Kommentar

Studiedesign RCT (++++) ++++ 2 900 FF-patienter

1 metaanalys Observationsstudie (++)

Kriterier Alternativ Ange ev.

avdrag

Kommentar

Studiekvalitet (selektionsbias, behandlings-bias, bedöm-ningsbias, bortfallsbias)

Inga begränsningar (inget avdrag)

Metaanalysen baseras på 2 900 patienter och histo-riska data.

Både blindade och oblin-dade studier ingick.

Bortfall ej redovisat. Anti-koagulantia behandling innan studie debut ej re-dovisat.

Vissa begränsningar (ev.

avdrag)

? Allvarliga begränsningar (-1) Mycket allvarliga begräns-ningar (-2)

Överförbarhet (Är resultaten överförbara till svenska förhål-landen?)

Ingen osäkerhet (inget avdrag)

Studier som ingår är publi-cerade 1989 – 1993 där överförbarheten till svenska förhållanden idag är svårbedömt.

Endast 45% hade hyper-toni. Medelåldern lägre än en svensk FF population.

Viss osäkerhet (ev. avdrag)

Osäkerhet (-1) -1

Påtaglig osäkerhet (-2)

Överensstäm-melse

(mellan studier)

Inga problem (inget avdrag) Målvärdet för INR varie-rade mellan studierna från 1,2 -4,5.

Såväl primär som sekun-därpreventiva studier ingick.

Viss heterogenitet (ev.

avdrag)

? Bekymmersam heterogeni-tet (-1)

Oprecisa data (vida KI, inne-fattar både en väsentlig effekt och ingen effekt )

Inga problem (inget avdrag) Vissa problem (ev. avdrag) ? Oprecisa data (-1)

Publikations- och/eller rap-porteringsbias

Inga problem (inget avdrag) 0 Vissa problem (ev. avdrag) Klar risk för publikationsbias (-1)

Räcker sum-man av smärre brister till ned-gradering?

Nej (inget avdrag)

Ja (-1) -1

Övriga kom-mentarer

Kriterier Alternativ Ange ev.

uppgrade-ring

Kommentar

192 Medför

studi-ens effektstor-lek till uppgra-dering (stor–

mycket stor effekt(RR< 0,5

> 2)?

Inte relevant Ja (+1eller +2)

Summering av vetenskapligt underlag

Starkt (++++) Måttligt starkt (+++) Begränsat (++) Otillräckligt (+)

Begrän-sat(++)

Effektmåt-tet:

Stroke

Design Alternativ

Utgångs-värde

Kommentar

Studiedesign RCT (++++) ++++ 2 900 FF-patienter

1 metaanalys Observationsstudie (++)

Kriterier Alternativ Ange ev.

avdrag

Kommentar

Studiekvalitet (selektionsbias, behandlingsbias, bedömningsbias, bortfallsbias)

Inga begränsningar (inget avdrag)

Metaanalysen base-ras på 2 900 patien-ter och historiska data.

Både blindade och oblindade studier ingick.

Bortfall ej redovisat.

Antikoagulantia behandling innan studie debut ej redo-visat.

Vissa begränsningar (ev.

avdrag)

? Allvarliga begränsningar (-1) Mycket allvarliga begräns-ningar (-2)

Överförbarhet (Är resultaten överförbara till svenska förhål-landen?)

Ingen osäkerhet (inget avdrag)

Studier som ingår är publicerade 1989 – 1993 där överför-barheten till svenska förhållanden idag är svårbedömt.

Endast 45% hade hypertoni. Medelål-dern lägre än en svensk FF populat-ion.

Viss osäkerhet (ev. avdrag)

Osäkerhet (-1) -1

Påtaglig osäkerhet (-2)

Överensstäm-melse

(mellan studier)

Inga problem (inget avdrag) Målvärdet för INR varierade mellan studierna från 1,2 -4,5.

Såväl primär som sekundärpreventiva studier ingick.

Viss heterogenitet (ev.

avdrag)

? Bekymmersam heterogeni-tet (-1)

Oprecisa data (vida KI, innefat-tar både en vä-sentlig effekt och ingen effekt )

Inga problem (inget avdrag) Vissa problem (ev. avdrag) ? Oprecisa data (-1)

193 Publikations-

och/eller rappor-teringsbias

Inga problem (inget avdrag) 0 Vissa problem (ev. avdrag) Klar risk för publikationsbias (-1)

Räcker summan av smärre brister till nedgradering?

Nej (inget avdrag)

Ja (-1) -1

Övriga kommen-tarer

Kriterier Alternativ Ange ev.

uppgrade-ring

Kommentar

Medför studiens effektstorlek till uppgradering (stor–mycket stor effekt(RR< 0,5 >

2)?

Inte relevant Ja (+1eller +2)

Summering av vetenskapligt underlag

Starkt (++++) Måttligt starkt (+++) Begränsat (++) Otillräckligt (+)

Begrän-sat(++)

Stor effekt

Effektmåt-tet:

Allvarlig ickeintrakraniell blödning

Design Alternativ

Utgångs-värde

Kommentar

Studiedesign RCT (++++) ++++ 2 900 FF-patienter

1 metaanalys Observationsstudie (++)

Kriterier Alternativ Ange ev.

avdrag

Kommentar

Studiekvalitet (selektionsbias, behandlingsbias, bedömningsbias, bortfallsbias)

Inga begränsningar (inget avdrag)

Metaanalysen base-ras på 2 900 patien-ter och historiska data.

Både blindade och oblindade studier ingick.

Bortfall ej redovisat.

Antikoagulantia behandling innan studie debut ej redo-visat.

Vissa begränsningar (ev.

avdrag)

? Allvarliga begränsningar (-1) Mycket allvarliga begräns-ningar (-2)

Överförbarhet (Är resultaten överförbara till svenska

förhål-Ingen osäkerhet (inget avdrag)

Studier som ingår är publicerade 1989 – 1993 där överför-barheten till svenska Viss osäkerhet (ev. avdrag)

Osäkerhet (-1) -1

194

landen?) Påtaglig osäkerhet (-2) förhållanden idag är

svårbedömt.

Endast 45% hade hypertoni. Medelål-dern lägre än en svensk FF populat-ion.

Överensstäm-melse

(mellan studier)

Inga problem (inget avdrag) Målvärdet för INR varierade mellan studierna från 1,2 -4,5.

Såväl primär som sekundärpreventiva studier ingick.

Viss heterogenitet (ev.

avdrag)

? Bekymmersam heterogeni-tet (-1)

Oprecisa data (vida KI, innefat-tar både en vä-sentlig effekt och ingen effekt )

Inga problem (inget avdrag) Vissa problem (ev. avdrag) ? Oprecisa data (-1)

Publikations- och/eller rappor-teringsbias

Inga problem (inget avdrag) 0 Vissa problem (ev. avdrag) Klar risk för publikationsbias (-1)

Räcker summan av smärre brister till nedgradering?

Nej (inget avdrag)

Ja (-1) -1

Övriga kommen-tarer

Kriterier Alternativ Ange ev.

uppgrade-ring

Kommentar

Medför studiens effektstorlek till uppgradering (stor–mycket stor effekt(RR< 0,5 >

2)?

Inte relevant Ja (+1eller +2)

Summering av vetenskapligt underlag

Starkt (++++) Måttligt starkt (+++) Begränsat (++) Otillräckligt (+)

Begränsat (++)

Effektmåt-tet:

Intrakraniell blödning

Design Alternativ

Utgångs-värde

Kommentar

Studiedesign RCT (++++) ++++ 2 900 FF-patienter

1 metaanalys Observationsstudie (++)

Kriterier Alternativ Ange ev.

avdrag

Kommentar

Studiekvalitet (selektionsbias,

Inga begränsningar (inget avdrag)

Metaanalysen base-ras på 2 900

patien-195 behandlingsbias,

bedömningsbias, bortfallsbias)

Vissa begränsningar (ev.

avdrag)

ter och historiska data.

Både blindade och oblindade studier ingick.

Bortfall ej redovisat.

Antikoagulantia behandling innan studie debut ej redo-visat.

Allvarliga begränsningar (-1) -1 Mycket allvarliga begräns-ningar (-2)

Överförbarhet (Är resultaten överförbara till svenska förhål-landen?)

Ingen osäkerhet (inget avdrag)

Studier som ingår är publicerade 1989 – 1993 där överför-barheten till svenska förhållanden idag är svårbedömt.

Endast 45% hade hypertoni. Medelål-dern lägre än en svensk FF populat-ion.

Viss osäkerhet (ev. avdrag)

Osäkerhet (-1) -1

Påtaglig osäkerhet (-2)

Överensstäm-melse

(mellan studier)

Inga problem (inget avdrag) Målvärdet för INR varierade mellan studierna från 1,2 -4,5.

Såväl primär som sekundärpreventiva studier ingick.

Viss heterogenitet (ev.

avdrag)

? Bekymmersam heterogeni-tet (-1)

Oprecisa data (vida KI, innefat-tar både en vä-sentlig effekt och ingen effekt )

Inga problem (inget avdrag) Vissa problem (ev. avdrag) ? Oprecisa data (-1)

Publikations- och/eller rappor-teringsbias

Inga problem (inget avdrag) 0 Vissa problem (ev. avdrag) Klar risk för publikationsbias (-1)

Räcker summan av smärre brister till nedgradering?

Nej (inget avdrag)

Ja (-1) -1

Övriga kommen-tarer

Kriterier Alternativ Ange ev.

uppgrade-ring

Kommentar

Medför studiens effektstorlek till uppgradering (stor–mycket stor effekt(RR< 0,5 >

2)?

Inte relevant Ja (+1eller +2)

196 Summering av

vetenskapligt underlag

Starkt (++++) Måttligt starkt (+++) Begränsat (++) Otillräckligt (+)

Otillräckligt (+)

Litteratursökning

Databas: PubMed Databasleverantör: NLM Datum: 130514 (slutsökning 2015-03-03)

Söknr Termtyp *) Söktermer Antal ref. **)

1. "Atrial Fibrillation"[Mesh] 31147

2. Atrial Fibrillation*[tiab] OR auricular Fibrilla-tion*[tiab]

36209

3. 1 or 2 43895

4. "Warfarin"[Mesh] 13416

5. Warfarin[tw] NOT medline[sb] 1336

6. 4 or 5 14751

7. 3 and 6 2559

8. Filters: Systematic Reviews 168

9. Filters activated: Systematic Reviews, Publication date from 2013/01/01

(60)

10. Filters activated: Randomized Controlled Trial 191 11. "Randomized Controlled Trial" [Publication Type]

OR random*[ti]

431000

12. 7 AND 11 (93)

MeSH = Medical subject headings (fastställda ämnesord i Medline/PubMed) Exp = Termen söks inklusive de mer specifika termerna som finns underordnade NoExp = Endast den termen söks, de mer specifika, underordnade termerna utesluts MAJR = MeSH Major Topic (termen beskriver det huvudsakliga innehållet i artikeln) SB = PubMeds filter

för systematiska översikter (systematic[sb]) för alla MeSH-indexerade artiklar (medline[sb]) FT = Fritextterm/er

tiab= sökning i title- och abstractfälten

**)

De fetstilsmarkerade referenserna finns nedsparade.

197 Databas: Cochrane library Databasleverantör: Wiley Datum: 130515 (slutsökning 2015-03-03)

Söknr Termtyp *) Söktermer Antal ref. **)

1. MeSH descriptor: [Atrial Fibrillation] explode all trees

2300 2. "atrial fibrillation" or "auricular fibrillation":ti,ab,kw

(Word variations have been searched)

3519

3. 1 or 2 3519

4. MeSH descriptor: [Warfarin] explode all trees 1077 5. Warfarin:ti,ab,kw (Word variations have been

searched)

1808

6. 4 or 5 1808

7. 3 AND 6 407

8. CDSR 11 (5)

9. DARE 18 (13)

10. HTA 1 (1)

11. CENTRAL 337 (151)

för systematiska översikter (systematic[sb]) för alla MeSH-indexerade artiklar (medline[sb]) FT = Fritextterm/er

tiab= sökning i title- och abstractfälten

**)

De fetstilsmarkerade referenserna finns nedsparade.

Rad: C17.01

Tillstånd: Förmaksflimmer, förhöjd risk att drabbas av

In document Nationella riktlinjer för hjärtsjukvård. Fullständigt kunskapsunderlag Arytmi Bilaga (Page 188-197)