Att integrera det sexuella skriptet

Detta i sig kan ifrågasätta penetrationsnormen eftersom det kan tänkas vara ett motiv som inte nödvändigtvis kräver vaginal penetration, och framgår inte om det är synonymt med en samtidig sexuell stimulans eller fyller en annan relationell funktion. Sanchez, Fetterolf & Rudman (2012) menar att även om kvinnors motiv till sex är för att bevara relationen och få partners uppskattning innebär det inte att det är sexuellt positivt för partners. En betydande faktor är partners stöd men det skulle också kunna innebära att partners tar på sig ansvar där egna behov inte tillgodoses. Som blir tydligt i resultatet, är förstående partners, men den innebär inte att det inte finns ett nytt eller befintligt gemensamt interpersonellt skript för alla informanter. Tänk om det föreligger en möjlighet att ingen av parterna är intresserade av penetrerande sex men att det är så förbundet med föreställning om hur sex ska gå till att det aldrig blir uttalat? Tänk om partners upplever en lättnad att slippa penetrerande sex för att det finns annat hen föredrar?

Tidigare forskning visar att partners endast delar med sig en begränsad del av deras sexuella viljor och motviljor för varandra, vilket leder till sämre kommunikation om ett gemensamt skript (Byers, 2005). I den föreliggande studien utgick behandling endast från kvinnan och endast en partner var med i behandling på ungdomsmottagningen. Det är därför ovisst hur utfallet blivit om partners involverats i behandling.Genom att få förståelse för hur någon upplever och relaterar till en partner med vulvasmärta kan det förbättra deras samverkan i behandling, minska känslor av skuld och bidra till ett motiverande av förändring (Lemieux m fl., 2013).

Det är oklart hur och om partners blir inkluderade i behandling på ungdomsmottagningar i landet. Om vulvasmärtan enbart ses som ett problem hos en enskild individ när det även finns partner tappas en del av den viktiga delen med att arbeta med deras gemensamma skript och bevarande av intimiteten. En annan aspekt i behandling är att om det läggs mer vikt på den “otillräckliga kvinnan” kan det bidra till missförstånd kring partnerns beteende och egna känslor kring sexualitet. Partners kan själva uppleva sig som otillräckliga och lätt glömmas bort (Sadownik, Seal & Brotto, 2012). 

8.4 Att integrera det sexuella skriptet  

Sammantaget tycks det i den föreliggande studien som att unga kvinnor vill ha agens att kunna välja hur de vill ha sex men de vet samtidigt inte vad de vill och hur de kan utforska sin sexualitet. Det som påvisas i studien är att kulturella scenarion påverkar kvinnors tillgång till val genom att de talar om vad som är normalt och sexuellt acceptabelt. Således blir det tydligt att för att unga kvinnor ska kunna bestämma och skapa ett sexuellt agentskap utifrån egna skript behövs utrymme och tillåtelse till det. I studien uttrycks en slags sexuell passivitet både genom att inte veta vad de har för sexuella alternativ och det kan bero på att det finns rådande könsnormer som sammanfaller med kulturella scenarion. Forskning har visat att passivt sexuellt beteende är relaterat till minskad sexuell tillfredsställelse (Kiefer & Sanchez, 2007). Kiefer & Sanchez föreslår att detta fynd kan visa på att kvinnor visar passivt beteende för att sexuella skript bestämmer sådant beteende men att detta påverkar både mäns och kvinnor sexuella upplevelser (a.a.). Samtidigt visar studien på att flera av kvinnorna beskriver ökad sexuell agens genom att sätta gränser för det som gör ont och lägga fokus på sig själv. Det finns en vilja till att få till en förändring och utforska sin sexualitet, vilket tycks mer möjligt där behandlaren har gett utrymme till det. Kvinnorna som är mest nöjda med sin sexualitet är de som uttrycker självsäkerhet och ökad acceptans av sin situation.

Lamb (2010) ställer sig frågan om det är samma sak att känna egenmakt och att ha egenmakt, och om egenmakt snarare är en känsla eller kan kopplas till makt och autonomi. Egenmakt

47

skulle också kunna vara en maskör för en falsk medvetenhet som unga kvinnor anammar sexuellt, men det kan betraktas som att invalidera unga kvinnors egna upplevelser om sexuell medvetenhet, som om den inte vore giltig (Lamb & Peterson, 2012). Exempel på detta skulle kunna vara att kvinnor agerar sexuellt på en nivå av kulturella scenarion (genom porr, media, sociala sammanhang) som inte överensstämmer med det intrapsykiska skriptet. Således, om egenmakt snarare är en känsla som inte kan kopplas till makt och autonomi kan det tänkas vara svårt att bryta penetrationsnormen och traditionella könsrollsskript. Om det sexuella agentskapet dominerar på ett sätt som minskar utrymmet till den fria tillåtande sexuella njutningen, som Lamb (2010) beskriver som mer performativ än autentiskt, blir det svårt att bryta traditionella skript. Perel (2018) ger exempel på detta och menar att när vi visar vår erotiska längtan finns det möjlighet att bli avvisad, vilket är ett stort nederlag. Hon menar att det inte är konstigt om människor söker ett tryggt, någorlunda fungerande sexliv för att inte riskera något. Vi försakar med andra ord vår längtan till ett passande intrapsykiskt och interpersonellt skript, men får åtminstone känna oss normala (a.a.). På ungdomsmottagningar pratar vi ofta om att ha sex för sin egen skull och denna studie kan visa på nyttan av att använda teorin om det sexuella skriptet för att utforska vad det egna skriptet innebär. Så hur kan vi hjälpa unga kvinnor att hitta till en sexualitet som stämmer överens med verkliga önskningar och begär? Det är svårt att ha ett sexuellt agenskap om det saknas sexuell erfarenhet. Att ha smärta påverkar sexuell förmåga och kan i sig bidra till sexuell passivitet och minskad känsla av egenmakt.

Om det kliniska arbetet kan integrera teorin om sexuella skript som en del av det sexuella utforskandet enskilt, med partner, och tillsammans med behandlare skulle det motivera att förstå att unga kvinnor vill ha sex och vill kunna ta för sig men behöver veta hur, varför och med vem.

48   

Figur 4. Exempel på hur sexuella skript kan användas i kliniskt arbete 

Ovanstående modell är ett exempel på hur sexuella skript skulle kunna användas i det kliniska arbetet för att kunna utforska sexuella motiv samt visar hur det intrapsykiska skriptet kan variera för individer (figur. 4). Detta är också en modell som utmanar kulturella scenarion och därmed inbjuder till att skapa den sexuella egenmakt där kvinnor tar för sig av sin egen

sexuella buffé. Det är det som Simon & Gagnon (1986) återkommer till: Vem är jag när jag har sex? Och med vem har jag sex? De menar att det är vid åtskillnaden av en erotisk identitet från den identitet vi har i det dagliga livet som det blir tydligt i samma stund vi ska ha sex med någon.

Studien pekar på att en del av kvinnorna har fått utrymme att prata om sin sexualitet och bli medvetna om sig själva som de inte kände till och att det har varit hjälpsamt, men vi vet inte mycket om deras relation till egensex och sitt kön. Mycket tyder på att även om behandlare har sexologisk kunskap för att ungdomar ska kunna få information om sex håller det inte helt. Sannolikt behöver behandlare även ha viljan att förse ungdomar med information som

sträcker sig utanför egna sexuella skript och normer. Överlag uppges i intervjuerna att det funnits varierande behov och intresse hos informanterna av att prata om sexualitet på ungdomsmottagning. Kan det bero på det sexuella intresset i sig? Om lusten har varit

obefintlig på grund av smärtan är motivationen inte heller särskilt framträdande. Kan det bero på det individuella intresset och olika motiv för sex eller att behandlare ställt fel frågor? Det är oklart.

Hur vill jag ha sex? Genitalt, icke-genitalt, Fantasier, naket, påklätt,

offentligt, rollspel, undergivet, dominant,

leksaker m.m

Varför vill jag ha sex? Skönt, njutning, närhet, lek, roligt, ångestdämpande,spännande,

avslappnande m.m

Det interpersonella skriptet

”Vi”

Vem vill jag ha sex med? Monogamt, med flera partners,

tillfälliga kontakter, samkönat/olikkönat, trans, själv m.m Det intrapsykiska skriptet ”Jag”

49 8.5 Det förebyggande arbetet

Resultatet i studien påvisar att kvinnor övervägande upplever det positivt att träffa flera professioner. Det är därför rimligt att tänka att ett multimodalt behandlingsupplägg är att föreslå i behandling och är något ungdomsmottagningar skulle kunna erbjuda. I intervjuerna framkommer en ambivalens till samtalskontakt, och en anledning kan vara att de själva uppfattar smärtan som fysiologiskt betingat. Det skulle även kunna bero på en rädsla att inte bli tagen på allvar eller att smärtan blir betraktad som ett psykologiskt problem. Psykologiskt omhändertagande kan ses som viktigt för att få hjälp att övervinna rädsla som i sig är hinder för att våga ändra sexuella normer. Människor tenderar dras till det som är bekant, definierat som normalt och tryggt. Psykoedukation har en viktig nyckelroll i att normalisera upplevelser av sitt smärttillstånd, och att lära sig hur smärtan är ett komplext tillstånd som påverkar både kropp och psyke (Dunkley & Brotto, 2016), vilket också framkommer i den föreliggande studien. Detta kan vara en anledning till att unga kvinnor i studien upplever det hjälpsamt att träffa olika professioner.

Vulvasmärta bör betraktas som ett psykosomatiskt tillstånd. Ett psykosomatiskt tillstånd förklaras som ett synsätt som har en helhetssyn på samspel mellan kroppsliga, psykiska och sociala faktorer (Lerner, 1999). Ett skäl att vidmakthålla vissa beteenden kan vara kopplat till somatisering. Lumley m fl., (2011) hävdar att människor som somatiserar är motvilliga och/eller har oförmåga att förstå att det finns psykologiska eller emotionella

bakgrundsfaktorer, och då blir somatisering ett alternativt sätt att uttrycka sina problem. Detta är även något som framgår av flera kvinnor i studien. För vissa individer blir somatisering det primära sättet att reagera vid svårigheter och om de inte har det psykologiska stödet kan det bidra till regrediering och kroppen blir bärare av ångest och känslor. En annan reaktion kan också vara att visa sig stark och självständig, en fasad som trycker undan en stor sårbarhet och behov (Lerner, 1999). Enligt Lerner finns en målsättning att få patienten att själv se samband mellan symtom och problemens uppkomst, det vill säga, att göra patienten nyfiken vilket bör ingå i den medicinska kliniska vardagen. Lerner menar vidare att en psykosomatiskt

orienterad behandlare lyssnar och tar patienten på allvar som en autonom individ. Barnmorskor och läkare som är skolade i biomedicinska riktningar har ofta

lösningsfokuserade och symtomlindrande sätt att behandla patienter och att lösa sexuella problem innebär att ta sig tid att se alla aspekter som kan påverka sexualiteten med

psykosomatiska glasögon. Psykosomatiken är en motpol till det traditionella synsättet som ofta är kritiserat för att ha ensidig betoning på symtom. Detta leder till ett riktat synsätt på diagnos och behandlingar där hela människan glöms bort (Lerner, 1999). Sannolikt behöver behandlare också ha i beaktande att det kan behövas olika sätt att arbeta med sexuella problem beroende på ålder och mognad. En erfarenhet är att unga kvinnor kan vilja lämna över

ansvaret på behandlaren som ska lösa problemet åt dem, utan egen aktiv insats i behandling. Samtidigt visar studien på att fortlöpande professionellt stöd behövs för att upprätthålla en kontinuitet. Med detta kan hävdas att motivering till uppföljning i vården kan stärka känsla av kontroll och egenmakt över sin situation som annars kan vara svårt att hållas aktiv (Brotto m fl., 2013).

Tidigare studier om KBT och mindfulness vid vulvasmärta har visat sig vara hjälpsamt hos kvinnor med primär smärta där också ångest och katastroftankar förekommer. Genom att koncentrera uppmärksamheten inåt ökas sannolikheten för att uppmärksamma ett

smärtstimuli. Att leda uppmärksamheten mot något annat kan vända och avvärja smärtan så att man upplever mindre smärta (Linton, 2013). Med andra ord: vad händer om vi istället riktar uppmärksamheten mot något annat och inte låter smärtan få uppmärksamhet? Jag tänker att snarare än mindfulness tycks det som att de unga kvinnorna i föreliggande studie fått ut mer av mindlessness, ett eget myntat begrepp som jag tolkar som en förmåga att bry sig

50

mindre om att fokusera på partners njutning och mer på egen njutning. Om unga kvinnor upplever att de fått mer kunskap och medvetenhet kring den egna kroppen är det rimligt att tänka att det även är lättare att uppleva sexuella och njutningsfulla förnimmelser. I Weaver & Byers (2018) studie framträdde till exempel att en del kvinnor beskriver ett ökat intresse i att ha sex när de har positiv kroppsuppfattning och öppna för att själva initiera sex eller vara positiv till partners initiativ till sex. En positiv kroppsuppfattning var synonymt med att känna sig fri, självsäker och öppen för sexuellt utforskande. Vid negativ kroppsuppfattning fanns det större benägenhet att undvika sex och att vilja hålla igen. Det är möjligt att detta kan

sammanfalla med de unga kvinnorna även i föreliggande studie, om att den ökade

kroppsmedvetenheten även bidrar till en positiv kroppsuppfattning. Det finns behov av tidigt uppmärksammande av problemet och uppföljning för effektivare utfall. Ofta är det väntetid till vulvamottagningen och i nuläget tycks det vara begränsat med tider för behandling och därmed påverkar det möjligheten att erbjuda kontinuitet i teambehanding. Det är oklart vilken sexologisk kompetens som finns på vulvamottagningar, och vad innebär det att vara

sexologiskt kompetent? Den föreliggande studien visar på att det inte var avhängigt med definierad teambehandling utan att det mer kom an till det enskilda bemötandet från behandlare i teambehandling, vilket argumenterar emot att multimodal eller intermediär modell är bäst lämpad. Däremot påvisade studien att praktiska åtgärder i kombination med samtal var hjälpsamt. Som exempel nämner Ekdahl (2017) att KBT används ofta som psykoedukativt inslag där egna övningar ges för att utforska smärtsensationer och lära sig utveckla strategier för att hantera smärta, till exempel katastroftankar, undvikande eller uthärdande. Detta skulle däremot kunna vara argument för att använda multimodal modell, genom ett upplägg med tydligt mål och struktur (Sveriges kommuner och landsting, 2011). Ett argument till att ungdomsmottagningar är en passande instans för behandling är att det är gratis och kan erbjuda flera professioner som kan möta upp fysiska, psykiska och sexuella behov. I praktiken tycks den sexologiska kunskapsbredden och vana vid att arbeta med sexuell problematik vara varierande på ungdomsmottagningen, vilket gör

att Huddingemodellen rimligtvis inte behöver vara optimal som behandlingsupplägg. De flesta kvinnor som sökt tidigare i tonåren till ungdomsmottagning eller gynmottagning uppger att de hade önskat mer information om vad vulvasmärta innebär och önskat att de inte skickats iväg utan uppföljning. Även om det finns ett behov av att få kräva att få hjälp är det inte lätt för unga kvinnor att uttrycka det. Resultatet talar för behov av utrymme för sexologiska samtal som också inkluderar normer och könsroller för att diskutera hur andra sexuella praktiker kan vara lika njutningsfulla och intima. Spencer, Maxwell & Aggleton (2008) argumenterar för att det behövs implementeras inom engagemang hos dem som arbetar med ungdomar att agera på unga personers önskan att bryta rådande diskurser kring sexualitet och genusnormer. På så sätt engageras unga personer till diskussion om alternativ som kan bidra till förändring. 

8.6 Varför så lite sexualitet?

En anmärkningsvärd notering är hur lite utrymme sexualitet får när vulvasmärta kommer på tal. Både i Socialstyrelsens kartläggning från 2018 och även när en heldagsutbildning anordnades i Stockholm (2019-04-09) om vulvasmärta rymmer sexualiteten endast en liten del. Problemet drar åt ett enkelriktat håll mot behandling och innebär begränsat sexologiskt innehåll. Den sexologiska kunskapen hamnar i periferin och samtidigt finns ett behov av sexuell kompetens för att bidra med kunskap i att möta upp problemet, och att se till den enskilda individen. Diskursen kring vulvasmärta i samhället framställer ofta problemet som en kronisk smärta som är svårbehandlad. Det är problematiskt att enbart lägga fokus på smärtan och därmed riskera att osynliggöra kvinnors sexualitet, istället för ett främjande av sexualiteten. Risken blir att kvinnor framställs som komplexa. Men vad anses att vara