Examensarbete i sexologi Malmö universitet
91–120 hp Hälsa och samhälle
Masterexamen i sexologi 205 06 Malmö
September 2019 Handledare: Eva Elmerstig
UNGA
KVINNORS
UPPLEVELSER
AV
BEHANDLING
AV
VULVASMÄRTA
2
EHWA GUTING
Guting, E. Unga kvinnors upplevelser av behandling av
vulvasmärta. Masteruppsats i sexologi, 30 högskolepoäng. Malmö universitet: Fakulteten för hälsa och samhälle, 2019
Många unga kvinnor upplever smärta i samband med penetrerande sex med partner och det är en frågeställning som dyker upp allt oftare på ungdomsmottagningar. Tidigare forskning har främst fokuserat på olika behandlingsmetoder och det har saknats studier som visar på unga kvinnors egna upplevelser av behandling av vulvasmärta. Syftet med denna studie var att öka förståelsen för hur unga kvinnor med vulvasmärta upplever och förhåller sig till behandling på ungdomsmottagning samt vad som bidragit till förändring av egna sexuella skript. Semi-strukturerade intervjuer genomfördes med nio kvinnor mellan 19 och 24 år som hade fått behandling för vulvasmärta vid olika ungdomsmottagningar. Teorin om sexuella skript användes för analys och förståelse om unga kvinnors sätt att agera sexuellt med sig själva och i relation till partners. Analysen av hela materialet utmynnade i ett gemensamt tema: Agent att
kunna välja. Detta tema visade på en vilja och önskan hos unga kvinnor att ha möjlighet att göra egna val i behandling, sexuellt och med sig själv. Resultatet visade teman som
behandlarens tillgänglighet och bemötande, stöd och kommunikation med partner, kunskap och medvetenhet om kroppen samt ökat fokus på egna behov. Studien visade också på att även om kvinnorna hittat alternativa sätt attvara sexuella med partner kvarstår ambivalens till att bryta penetrationsnormen. Tidiga interventioner och erbjudande att träffa
behandlingspersonal ur flera professioner för fler perspektiv kan bidra till kunskap och
understödja eget sexuellt agentskap. Kontinuerlig uppföljning i behandling kan behövas för att unga kvinnor ska få möjlighet att utforska sina egna sexuella skript och även tillsammans med partners.
Nyckelord: behandling, rådgivning, sexualitet, sexuellt skript, ungdomar, vulvasmärta
3
YOUNG WOMEN'S EXPERIENCE OF TREATMENT
OF VULVODYNIA
EHWA GUTING
Guting, E. Young women's experiences of treatment of vulvodynia. Master degree project, 30
Credits. Malmö University: Faculty of Health and Society. 2019.
Many young women experiencing pain during vaginal sex with partners seem to be more occurring at youth clinics today. Young women need more knowledge of their own sexuality and how to be sexual active with partners. The aim of this study was to increase the
knowledge of how young women with vulvodynia experience and relate to treatment at youth clinics and what may have contributed to change regarding their sexual script.
Semi-structured interviews were conducted with nine women between the ages of 19-24 years from different cities of Sweden who had been received treatment at youth clinics. A
semi-structured interview format was used with themes related to the aim of the study. The study utilized scripting theory to analyze and understand how young women act sexually by
themselves and with partners. One main theme emerged: The agency to choose. This theme is indicated by the desire of young women to be able to make their own choices as in taking responsibility for their treatment, sexually, and/or for themselves. Important findings were the clinician’s, availability and personal treatment; support and their communication with
partners; increased knowledge and awareness of their own body, and ability to focus on their own needs. The result also indicated that there were an awareness of norms regarding vaginal sex, but there is still ambivalence considering alternative ways of having sex with partner. The participants who expressed acceptance and empower were regarded most satisfied with the treatment. Youth clinics should also strive for making it favourable for young women to explore their sexual script in offering continuity in their treatment. This should include early interventions and offering of multiprofessional treatments to contribute increased knowledge and support for own sexual agency.
Keywords: adolescents, counselling, sexuality, sexual script, treatment, vulvar pain
4
FÖRORD
Det här är en uppsats som presenterar unga kvinnors egna upplevelser. Det är unga kvinnor som valt att berätta om sig själva och det som de upplever är ett nedtystat ämne som många fortfarande inte känner till eller har kunskap om.
Tack:
Eva Elmerstig, för din tro på min förmåga och backat mig även i mina största tvivel.
Till de ungdomsmottagningar som varit hjälpsamma med att sprida information och bidragit med deltagare. Det har varit så värdefullt.
Men mest av allt, vill jag tacka alla unga kvinnor som velat ställa upp och bli intervjuade, det har varit så intressant att höra era berättelser och det har betytt mycket att göra den här
5
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
1.INLEDNING 7
1.1. SYFTE OCH FRÅGESTÄLLNINGAR 8
2.BAKGRUND 8
2.1 UNGDOMSMOTTAGNINGEN 8
2.2BEGREPP OCH DEFINITIONER 9
2.3 DIAGNOSKRITERIER 10
2.4 DET SEXOLOGISKA SAMTALET 11
2.5NORMER OCH NORMALITET 12
3.TIDIGAREFORSKNING 13
3.1VULVASMÄRTA 13
3.2 HUR SMÄRTAN BLIR ETT SEXUELLT PROBLEM 14
3.3 ORSAKSFAKTORER 15 3.3.1 Fysiologiska faktorer 15 3.3.2 Psykosociala faktorer 15 3.4BEHANDLINGSMETODER 16 3.4.1 Kombinerad behandling 18 3.2 RELATIONERS INFLYTANDE 20 4.TEORETISKT RAMVERK 21
4.1 TEORIN OM SEXUELLA SKRIPT 22
4.2 SEXUAL EMPOWERMENT 23
5.METOD 24
5.1ANSATS 24
5.2 URVAL OCH AVGRÄNSNING 25
5.3 ANALYSMETOD 25
5.5ETISKA ÖVERVÄGANDEN 26
5.6 FÖRFÖRSTÅELSE 27
6.RESULTATOCHANALYS 27
6.1 PRESENTATION AV INTERVJUPERSONERNA 28
6.2FÖRTROENDE OCH TILLGÄNGLIGHET I BEHANDLING 29
6.1.1 Någon som ser och är tillgänglig 29
6.2 DEN VIKTIGA PARTNERRELATIONEN 33
6.2.1 Kommunikation med partner 33 6.2.2 Partners betydelse för sexualiteten 35
6.3ATT TA PLATS I ETT EGET SEXUELLT LANDSKAP 36
6
6.3.2 Fokus på sig själv 37
6.4 DÄR NERE ÄR INTE HUVUDSAKEN 39
6.4.1 Kroppslig kontakt 39
6.4.2 Att förstå orsak och verkan 41
6.5ATT SJÄLV KUNNA VÄLJA 41
7.KONKLUSION 42
8.DISKUSSION 42
8.1 ATT SÖKA HJÄLP PÅ UNGDOMSMOTTAGNINGEN 42
8.2PENETRATIONSNORMEN 43
8.3 PARTNERS 44
8.4 ATT INTEGRERA DET SEXUELLA SKRIPTET 44
8.5DET FÖREBYGGANDE ARBETET 46
8.6 VARFÖR SÅ LITE SEXUALITET? 48
8.7SLUTORD 49
9.REFERENSER 50
10.BILAGOR 57
7
1. INLEDNING
“Sexual life thus gets framed as the machine that pumps or the disease that plagues us, as the beast within or the spiritual force without; as a biological drive, as an evolutionary force, as a tool of repression, as a liberatory act, as joyful lust, as romantic longing, as violence and hate, as natural or unnatural ”
(Gagnon & Simon, 2005 s. 11)
Med detta citat ramas uppsatsens essens in. Sexualiteten är komplex och illustreras här i uppsatsen som något som ger upphov till smärta istället för njutning. Smärta som kan
uppfattas som fysiskt, psykologiskt och sexuellt lidande. Som barnmorska med erfarenhet av att möta unga kvinnor med vulvasmärta på ungdomsmottagning började jag fundera på hur det egentligen kommer sig att så många har ont när de har sex med personer med penis. Framförallt, vad har de själva för tankar och kunskap om sin kropp och sexualitet? Det finns några gemensamma framträdande nämnare: De som söker definierar sig som kvinnor, uppger att de har ont vid vaginalt partnersex samt uttrycker detta framförallt i heterosexuella
relationer. Unga kvinnor som söker ungdomsmottagningen beskriver en känsla av att inte fungera normalt, en känsla av otillräcklighet men också att inte kunna ha sex. Det tycks bli en konflikt mellan att vilja kunna ta för sig å ena sidan, men när det “normala sexet” inte
fungerar finns inga alternativ förutom att uthärda eller undvika. Samtidigt blir det uppenbart att det finns ett outforskat område kring vad de själva tycker om sexuellt, på egen hand eller med partner. Det finns en bristande kunskap om kroppens och upphetsningens funktion. Att förstå kvinnors skäl till att bortse sina egna behov för att tillgodose partners behov oavsett det lidande som vaginalt sex innebär, skulle kunna vara hjälpsamt vid behandling. En generell uppfattning är dock att det är allt fler unga kvinnor som söker hjälp för smärta vid partnersex på ungdomsmottagningar idag. Om det beror på en ökad information i samhället är svårt att avgöra. I mötet med ungdomar på ungdomsmottagning och på sociala medier tycks det finnas en ökad medvetenhet kring normers påverkan, både kring den egna identiteten men också att det fortfarande råder en traditionell syn på könsroller. På Facebook finns det grupper som exempelvis Vestibulit & Uretrit och Fittlife – Underliv & Hälsa, där unga kvinnor dagligen beskriver långvariga besvär med vulvasmärta eller ont i samband med sex, och de delar med sig av behandlingstips och egna erfarenheter. Det finns även sexpositiva konton på Instagram som aktivt strävar efter ett positivt synliggörande av kvinnors sexualitet och kön. Det är en sexpositiv rörelse som strävar efter sexuell egenmakt och feministisk kraft som tycks träda fram allt mer. Samtidigt finns sexbutiker som numera erbjuder kvinnor med vulvasmärta olika sexhjälpmedel som ändock framhäver penetrerande vaginalt sex istället för att lyfta andra sexuella alternativ.
Under 2018 presenterade Socialstyrelsen en kartläggning av prevalens och vård vid vulvasmärta som bland annat visade brist på kunskap och kännedom om problemet både bland vårdpersonal och patienter. Antalet kvinnor i åldrarna 15 - 44 som har sökt vård vid minst ett tillfälle för vulvasmärta inom den specialiserade öppenvården och slutenvården under 2001 - 2016, uppgår till mellan 8 603 – 53 924 personer (Socialstyrelsen, 2018). Att siffran är så oerhört osäker beror troligen på att besöken på ungdomsmottagningar, primärvård eller vårdkontakt hos barnmorska inte registrerats i hälsodataregister eller kvalitetsregister. Det finns därför ett mörkertal i statistiken när det gäller denna problematik. Personal inom hälso- och sjukvård som arbetar med patienter med vulvasmärta anser att det finns ett behov av att ta fram ett nationellt kunskapsstöd för diagnoskriterier, behandling och uppföljning på området (a.a.). Det är ett stort och viktigt uppdrag att prata med ungdomar om sexualitet.
8
När den här uppsatsen skrivs har dokumentären "Fittan brinner" nyligen släppts på SVT Play. Den handlar om vulvasmärta och skildrar unga kvinnor med långvariga vulvasmärtor och hur vården misslyckats att hjälpa dem. Hur kommer det sig att det talas så lite om den sexuella aspekten vid vulvasmärta när det inte minst blir ett sexuellt problem? Mitt intresse i den här studien ligger inte i smärttillståndet i sig eller att undersöka behandlingsmetoder utan istället förstå hur vi kan främja unga kvinnors egen sexualitet när de söker för vulvasmärta och hur vi kan få fram en aspekt i behandlarrollen som kan ligga till grund för vidare arbete inom
området. Min uppfattning är att det i samhället fortfarande råder en uppfattning om hur kvinnor ska agera sexuellt.
1.1. Syfte och frågeställningar
Syftet är att öka förståelsen för hur unga kvinnor med vulvasmärta upplever och förhåller sig till behandling på ungdomsmottagning samt vad som bidragit till förändring när det gäller sexuella skript.
● Vad är kvinnors subjektiva upplevelser av behandling av vulvasmärta? ● Hur har deras sexuella skript ändrats eller utformats under behandling?
2.
BAKGRUND
I detta avsnitt kommer ges en introduktion om ungdomsmottagningen och därefter begrepp och definitioner kring vulvasmärta. I uppsatsen kommer unga kvinnor användas som genomgående begrepp utifrån den målgrupp som mest söker för problemet.
2.1 Ungdomsmottagningen
Till ungdomsmottagningen söker unga personer med funderingar kring sin psykosociala och fysiska utveckling samt den egna sexuella identiteten. De har behov att få prata om sexualitet och deras förväntningar på sex. I dagsläget finns cirka 270 ungdomsmottagningar i hela landet som tar emot alla mellan 12 - 25 år. Ungdomsmottagningen erbjuder en unik kostnadsfri plats för ungdomar och utgår från frivillighet och tystnadsplikt. Målet för ungdomsmottagningarna är att främja fysisk och psykisk hälsa med fokus på sexuell och reproduktiv hälsa och
rättigheter bland unga (FSUM, 2018). Budskapet som FSUM (Föreningen för Sveriges ungdomsmottagningar) vill förmedla är att det ska finnas en psykosocial, psykologisk och medicinsk helhetssyn samt ett rättighetsperspektiv där unga har rätt till information, kunskap, stöd och behandling utifrån varje enskild individs behov. En ungdomsmottagning består ofta av barnmorska, kurator/psykolog och läkare som ofta är gynekolog, venereolog eller
allmänläkare. Utifrån helhetssyn betonas det tvärprofessionella samarbetet, där barnmorskans arbetsområde på ungdomsmottagning är ett brett fält som rör bland annat pubertetsutveckling, graviditet, abort, sexualitet, preventivmedel, relationer och levnadsvanor. Kuratorerna på ungdomsmottagningarna arbetar inom ett fält som rör sig både på pedagogiska och specifika terapeutiska nivåer (a.a).
9
Vulvasmärta är ett vanligt förekommande problem på ungdomsmottagningen. Oftast är det barnmorskan som möter ungdomar i första kontakten, eftersom smärtan troligen betraktas som ett fysiologiskt problem. Några söker primärt för smärta men ofta framkommer det i samband med annan sökorsak så som preventivmedelsrådgivning eller gynekologiska besvär. Det finns i nuläget endast få vedertagna arbetsmodeller för ungdomsmottagningen gällande behandling av vulvasmärta. Ett exempel på sådan framtagen är den så kallade
Huddingemodellen, en kombinerad och särskilt strukturerad teambehandling som integrerar läkare, barnmorska och kurator (Olsson & Örjes Svensson, 2017). Huddingemodellen betonar helhetsperspektivet och ett tryggt omhändertagande genom att sätta upp besök hos både barnmorska och kurator vid samma tillfälle. Helhetsperspektivet syftar till att möta upp patienten utifrån den fysiska, psykiska och sexuella hälsan och även hur det påverkar relationer. Denna teambehandling riktar sig till framförallt mot de ungdomar som har haft långvarig vulvasmärta, smärta sedan sexdebut med partner och har psykisk ohälsa (Olsson & Örjes Svensson, 2017). Upplägget inkluderar barnmorska och kurator samt en tydlighet kring vad respektive profession ska arbeta med i behandling. Sexualanamnes och den psykosexuella informationen är inkluderad i kuratorsamtalet medan barnmorskan framförallt arbetar med fysiologi och konkreta övningar (a.a). Mer om olika behandlingsmodeller kommer tas upp senare i uppsatsen.
2.2 Begrepp och definitioner
Vad är det vi menar när vi pratar om vulvasmärta och vad menas med övriga begrepp vi använder? Att beskriva ett tillstånd som onekligen kan innebära skilda saker som inte
nödvändigtvis relaterar till varandra är ett komplext uppdrag. Diskursen kring smärta handlar om hur vi uppfattar det ur ett individuellt, medicinskt, psykologiskt och/eller sexuellt
perspektiv. Friedrich (1987) var först med att använda begreppet vestibulit, där det ingick följande diagnoskriterier;
- ytlig smärta vid penetration
- positivt pinntest (smärtbedömning med tops i vulva)
- rodnad i bakre vestibulum (område i vulva) och förekommit mer än sex månader. Rodnad har senare visat sig förekomma även hos smärtfria kvinnor, och vestibulit som av namnet antyder att det skulle vara ett inflammatoriskt tillstånd, är en missvisande term. Även om det förekommer inflammatoriska celler vid vestibulum, kan det vara tecken på ett normalt tillstånd och därför inte diagnos för något patologiskt (Nylander, Lundqvist & Bergdahl, 2013). Vestibulit är inte längre en vedertagen term men förekommer ännu bland både
vårdpersonal och ungdomar. Samlagssmärta som har varit ett allmängiltigt begrepp associeras med vaginalt samlag även om samlag i en vidare bemärkelse kan innebära annat än vaginalt sex. I detta avseende är det ytlig samlagssmärta eller vulvasmärta som studien kommer fokusera på, vilket kommer beskrivas längre fram. Bland ungdomar har begreppet samlag idag ersatts med att snarare benämna praktiken, till exempel vaginal/anal/oral penetration,
vaginalt/analt/oralt sex eller omslutande sex. Ibland används begreppen sex som gör ont eller smärttillstånd i samband med sex. Dessa begrepp förutsätter att smärta i samband med sex är
ett tillstånd som är oönskat. För BDSM-utövare kan smärtan vara del av en
njutningsupplevelse och inte att likställa med den smärtan som beskrivs här (Carlström, 2016). Då beskrivning av smärta i sig är komplext har betydelsen av ordet vulvasmärta
genomgått en begreppsförskjutning från ett smärttillstånd vid samlag till ett smärtfyllt tillstånd som påverkar möjlighet att ha sex (Thomtén, 2014 refererad i Samuelsson, 2015, 6). Genom att benämna samlagssmärta eller dyspareuni (smärtfyllt samlag) utgår vi från något som följs av en sexuell handling. Ytlig vulvasmärta är en svidande brännande smärta i slidmynningen
10
vilken skiljer sig från djup vulvasmärta med symtom som känns upp i magen (Rydberg & Engman, 2013).
Tidigare användes begreppet dyspareuni. Dyspareuni och vaginism beskrevs som
”återkommande eller ständig underlivssmärta i samband med samlag” samt ”återkommande muskelkramp i den yttre tredjedelen av vagina som stör samlaget”. Dyspareuni ersattes sedan av begreppet vulvodyni som även innebar en inkludering av andra som nödvändigtvis inte är relaterade till sexuell penetration utan även exempelvis tamponganvändning (Bergeron, Rosen & Pukall, 2014). Smärta definieras ofta inte i andra situationer som en följd av aktivitet och därför blev diagnosen ändrad för att bättre beskrivas som en smärtdiagnos (Elmerstig, 2012). Den aktuella benämningen av vulvasmärta är vulvodyni. Vulvodyni kan i sin tur delas upp i två delar: Provocerad vulvodyni (PVD) klassas som en kronisk och påfrestande genitalt tillstånd som innebär påtaglig smärta i vestibulum i vulva. Den icke-provocerade
vulvasmärtan, beskriven som generaliserad vulvodyni (GVD), uppkommer vid spontant utan sexuell aktivitet (Harlow & Stewart, 2003). I denna studie används det generella begreppet
vulvasmärta. För beskrivning av penis-vaginalt samlag används begreppet penetrerande sex.
2.3 Diagnoskriterier
Att ha tydliga definitioner är värdefullt för att kunna mäta förekomst och vilka faktorer som bidrar till problemet. För att kunna studera ett problemområde behövs liknande definitioner för att få ett resultat som är möjligt att jämföra (Elmerstig, 2012). Tydliga definitioner underlättar även för behandlare att erbjuda upplysning och behandling som även kan användas nationellt (a.a). Nationellt kan syftet med diagnoskoder ge en bild av hur vården följs upp, vilka åtgärder som görs och behandlingsutfall (Socialstyrelsen, 2018). Kritik kring att ställa diagnoser kring sexuella problem pekar på att där finns ett genitalt fokus och
betoning på det som inte fungerar, istället för att se hela kroppen som en helhet (Tiefer, 2004).
ICD-10 är en internationell klassifikation med diagnoskoder för att gruppera sjukdomar och för att kunna göra översiktliga statistiska sammanställningar och analyser. Vid
diagnossättning med ICD-10 används vulvodyni som en symtomdiagnos och inte som en huvuddiagnos (Rydberg & Engman, 2013). DSM-5 är American Psychiatric Associations (APA) klassificeringssystem med standarddiagnoser för psykiatriska sjukdomstillstånd. Det används inom forskning och behandling kopplat till sexuella dysfunktioner (Elmerstig, 2012). I DSM-5 (2013) har genitopelvic/pain penetration disorder och dyspareuni och vaginism sammanslagits ihop till en gemensam diagnos på grund av att det inte är ovanligt att det är samtidigt förekommande. Detta kan ses i de fastslagna kriterierna och ger en bild av de multidimensionella aspekterna av genital smärta (Bergeron, Rosen & Pukall, 2014).
Kriterierna för diagnos av Genito-Pelvic/Pain Penetration Disorder anges på följande sätt:
A bestående eller återkommande svårigheter med en eller flera av följande:
1. Vaginal penetration under samlag
2. Uttalad vulvovaginal eller bäckensmärta under vaginalt samlag eller försök till samlagssmärta
3. Uttalad rädsla eller ångest kring vulvovaginal eller bäckensmärta i försök till, under eller som ett resultat av vaginal penetration
4. Uttalad spänning eller förträngning av bäckenbottenmuskulatur under försök till vaginal penetration
11
B) Symtomen ska ha förekommit under minst sex månader
C) Orsaka kliniskt påtagligt lidande för individen
D) Det sexuella problemet kan inte förklaras genom en icke-sexuell mental störning eller som
en konsekvens av relationella faktorer eller andra stressorer och inte en effekt av läkemedel eller medicinskt sjukdomstillstånd.
Till skillnad från DSM-5 anger International Society for the Study of Vulval Diseases (ISSVD) vulvasmärta utifrån okänt orsakssamband som varat minst tre månader, vilket visar på olika internationella definitioner. Där det går att fastställa orsakssamband använder ISSVD istället återkommande smärta orsakat av ett specifikt sjukdomstillstånd (Bornstein m fl., 2016; Winters, Hart & Al-Quuragooli, 2018).
2.4 Det sexologiska samtalet
Vad fångas upp i samtal som rör sexualitet? Att arbeta med sexologiska frågeställningar innebär ett inkluderande av fysiologiska, psykologiska och relationella aspekter för varje individ (Löfgren - Mårtensson, 2012). Hur behandlingsarbetet med sexuella problem ser ut kan därmed skifta från olika mottagningar. Sannolikt innebär en specialisering på sexuell problematik bättre kunskap, utarbetade rutiner för remittering till kollegor och etablerat teamarbete (Ekdahl, 2017). När behandlare träffar unga kvinnor vid rådgivning är det värdefullt att börja med kartläggande samtal. Det kan vara av betydelse att veta vad som uppfattas som sexuellt beteende (Ekdahl, 2017). Almås och Pirelli Benestad (2015) beskriver hur klienter emellanåt är “föräldralösa” i den mån att de i klinisk bemärkelse behöver någon att kunna gå in i en relation med, någon som är som en “förälder”. Här blir behandlarens roll att vägleda och ge uppdrag. I den föräldraliknande rollen behandlaren träder in i kan det krävas att behandlaren få ta emot klientens upplevelse av besvikelse eller misströstan. Det blir en funktion som representerar tillgänglighet och trygghet som successivt integreras med klienten.
Det finns många olika metoder att arbeta med sexuella frågeställningar. I FSUM:s handbok föreslås trattmodellen PLISSIT (Annon, 1976) för att identifiera vilket behov och nivå av rådgivning ungdomen behöver. PLISSIT står för Permission (tillåtande hållning), Limited
Information (begränsad information), Specific suggestions (specifika förslag) och Intensive Therapy (intensiv terapi), där det på varje nivå krävs utökad kunskap och kompetens av
personalen. Almås & Pirelli Benestad (2015) att de flesta som arbetar med sexuella
frågeställningar kan behandla inom PLISSIT-modellens översta nivåer. För Specifika förslag och Intensiv terapi behövs ett mer terapeutiskt upplägg och ställer mer krav på att behandlaren ska kunna göra en bedömning av åtgärder. Tillåtande hållning sker på ett förebyggande plan där det handlar om att lyssna in, kommunicera ett intresse, visa förståelse och respekt.
Begränsad information innebär att behandlaren tillgodoser ungdomen med direkt och relevant information vad gäller specifika sexuella frågor. Specifika förslag anses som ett gränsområde mellan rådgivning och terapi där en historik över ungdomens aktuella sexuella problem är nödvändig för att behandlaren ska få information om individen och omständigheter. Här föreslås även en behandlingsplan för att få till en beteendeförändring eller lösning av problemet. På denna nivå kan det även involvera partnern. Intensive Therapy innebär en psykoterapeutisk, kirurgisk och/eller medicinsk nivå som kräver en specialistkompetens, där den psykoterapeutisk behandlingen betraktar hela individens sexuella historia som kopplad till övrig livshistoria.
12
Behandlare kan inte förväntas ha alla svar men de ska ha förmåga till perspektiv och möjligheter som ungdomar kan bli hjälpta av (Almås & Pirelli Benestad, 2015). De som arbetar med sexologiska frågor möter också individer med olika kulturella bakgrunder och sexualmoral. Detta leder till existentiella och moraliska ställningstaganden hos behandlare, vilket ställer krav på kompetens och förmåga till självreflektion (Löfgren - Mårtensson, 2013). Löfgren-Mårtensson menar därmed att den sexologiska kompetensen inte bara ska uppfylla kunskap kring samhälleliga förskjutningar som sker kring normer och
beteendemönster, utan även betona den egna professionens vetenskapliga grund.
2.5 Normer och normalitet
För att förstå den komplexitet som rör sexuell problematik kan vi inte bortse från hur normer även utgör påverkan på sexualiteten. I själva verket vilka föreställningar och antaganden kring vad som anser normalt och inte.
Normer har i alla tider varit styrmedel för att begränsa och definiera människors sexualitet. De avser att beskriva människors föreställningar om vad som är normalt och onormalt, bra och dåligt, rätt och fel och önskvärt eller förkastligt (Ambjörnsson, 2006). Vad som anses normalt påverkas av beslut som sker på samhällelig nivå, liksom kulturer avgör vilka beteenden som skall inkluderas och exkluderas från sexuella aktiviteter som anses normala och i ett givet sammanhang (Kimmel, 2015). Heteronormen beskriver de strukturer, relationer och handlingar som vidmakthåller heterosexualiteten som något att utgå ifrån och det mest naturliga (a.a.). Ambjörnsson (2006) menar att undersökandet av hur det normala skapas innebär det att även undersöka det som anses perverst. Vad som anses normalt och vilka beteenden som ska ingå i en cirkel av accepterande sexuella handlingar är något som avgörs inom kulturella och samhälleliga nivåer. I vår kultur är kön och sexualitet länkade
tillsammans genom att man/kvinna och femininitet/maskulinitet är kategorier som anses ha heterosexuella laddningar (Thorne & Luria, 2004). Social jämförelse är en process som beskriver hur människor bedömer hur nöjda de är genom att titta på vad andra får och gör, inte på egna kvaliteter och intressen (Tiefer, 2004). Normalitet som begrepp är koden för att vara socialt acceptabel och problemet är att detta föder negativa konsekvenser för människor som är avvikande (a.a.).
Penetrationsnormen utgår från att det heterosexuella vaginala samlaget med penis i slida är
det som betraktas som riktigt sex. Detta innebär att andra sexuella praktiker inte värderas lika högt (Ekdahl, 2017). Med den heterosexuella sexuella praktiken har kulturen redan formats utifrån skript för hur en sexuell akt ska se ut och det heteronormativa skriptet utgör ofta en referens för sex bland olikkönade individer (Sörensdotter, 2011). Sörensdotter menar vidare att hur unga kvinnor har sex är konstruerat av vad samhället, kulturen och omvärlden anser vad som är bra och dåligt sex (a.a.). Redan på Kinseys tid på 50- och 60-talet framgick av studier en komplexitet kring sexlivet, där kvinnor uttryckte brist på sensualitet och ömhet vid heterosexuella praktiker. Stanley (1995, refererad i Carpenter, 2015, s.11) identifierade några särskilda antaganden kring sex. Dels sågs själva definitionen av sex som likställt med vaginal penetration där män och kvinnor ansågs vara naturligt olika i sexuella begär och förmågor, samt att mannen var betraktad som norm. Istället för att ifrågasätta det vaginala samlaget blev det presenterat som en produkt av sexuell konservatism snarare än en del av en social
organisation av sexualitet (a.a.).
För att förstå hur sexualiteten ibland är komplext sammansatt och problematisera kring det naturliga, kan det också vara intressant att titta på begreppet sexdebut. Genom att begrava oskuldsbegreppet återstår en kvarstående fråga om vilka handlingar som ingår i att ha
sexdebuterat. Det manar till en ny innebörd kring vilka sexuella handlingar som är riktigt sex och utmanar samtidigt heteronormen (Carpenter, 2015). Det finns en uppfattning om att
13
penetrerande sex med penis i slida är det som fastställer sexdebut mellan olikkönade personer. Hälften ansåg också att analsex mellan olikkönade personer likväl kan definiera sexdebut. Definition av sexuell debut kunde också variera beroende på sexuell orientering. De personer som tolkade sexdebuten som en del av en process var bäst förberedda att kunna prata om farhågor och förväntningar inför sex och hade mer positiva upplevelser vid sexdebut (a.a.).
3. TIDIGARE FORSKNING
Tidigare forskning kring unga kvinnors sexualitet betonar ofta de negativa aspekterna där sexualitet framställs som ett problemområde. En konsekvens av detta är att de studier som gjorts om kvinnors sexuella liv har lagt mer betoning på orgasm och sexuella dysfunktioner. Kvinnors egna berättelser om erfarenheter har dessvärre uteblivit (Fahs, 2017). En annan aspekt är att mycket av forskning presenterar medicinsk behandling medan forskning kring psykosexuell behandling är bristfällig. Alltför lite forskning tar upp subjektiva upplevelser av behandling eller vad som lett till förändring. Tidigare forskning som gjorts kring vulvasmärta visar att kvinnor har signifikant minskad sexuell upphetsning, lust och tillfredsställelse, samt uppger mer ångest och nedstämdhet.
3.1 Vulvasmärta
Smärtan betraktas antingen som primär, det vill säga utlöst från ett första vaginalt införande, eller sekundär som anses förvärvad och uppstår efter tidigare oproblematisk vaginal
penetration (Bornstein m fl., 2016; Winters, Hart & Al-Quuragooli, 2018). Ofta beskrivs smärtan som en upplevelse av en brännande och stickande smärta som går längs slidkransen och urinrörsöppningen (Dunkley & Brotto, 2016). Typiska symtom vid vulvasmärta omfattar smärta vid beröring, hyperalgesi, allodyni , rodnad slemhinnan i vulva, samt ökad spänning i bäckenbottenmuskulatur (Bohm-Starke & Johannesson, 2013).
Smärtreceptorer är fria nervändslut som finns i nästan alla vävnader i kroppen och förmedlar smärta framförallt runt vulva. Slidkransen är också rikligt innerverad med smärtreceptorer till skillnad från vaginalslemhinnan som är relativt okänslig för smärtstimulering (Bohm-Starke & Johannesson, 2013). Vulvasmärtan kan leda till en ofrivillig vaginal spasm (tidigare
vaginism), som i längden förstärks vid penetration och gör att det gör ännu mer ont, och till
slut kan det räcka med att tänka på sex för att utlösa en reflex och betingning som gör att muskler i vagina spänner sig (Engman,Wijma & Wijma, 2010). Vaginal spasm kan innebära att det inte går att penetrera alls (total spasm), eller partiell (delvis spasm) där det går att penetrera men är trångt och smärtsamt. (Reissing, m fl., 2004; Backman, m fl., 2008; Bohm-Starke, 2013).
Vulvasmärta anses vara kronisk och därmed mer komplicerad än den akuta smärtan. För att förstå skillnaden kan akut smärta förklaras som ett alarm som påkallar uppmärksamhet att förhindra skada och skydda utsatta kroppsdelar, den fyller således en funktion (Lumley m fl, 2011; Teater & Teater, 2017). Eftersom kronisk smärta på så sätt skiljer sig från den akuta smärtan som ofta kan behandlas medicinskt blir den ofta aktuell för psykologisk behandling för att även kopplingar till smärtan som känslotillstånd och relationsproblem (a.a.). Denna komplexa smärta har blivit associerad även med andra kroniska smärttillstånd och betraktas därmed som neuropatisk vilket innebär ett ökat antal nerver, så kallade smärtreceptorer, som kan leda till ökad känslighet. När smärta registreras av hjärnan skickas signaler genom nerver och bidrar till att uppleva sinnesförnimmelser på förstärkta sätt i det smärtsamma området. Detta innebär en skärpt uppmärksamhet och kan öka antalet smärtsignaler (Linton, 2013).
14
Fysiologiskt är det som sker vid smärta att jämföra med stress och vanliga upplevelser är till exempel katastroftankar, hjärtklappning, ytlig andning, sammandragna blodkärl,
muskelspänningar, ökat kortisol och inflammatoriska faktorer i blodet. Dessa upplevelser är relaterade till vad som kallas för kamp- och flyktrespons. Det sympatiska nervsystemet signalerar ökad uppmärksamhet och vakenhet med adrenalinpåslag men vid kronisk smärta innebär det snarare en påfrestning både mentalt och kroppsligt och innebär att
koncentrationen läggs på medvetenhet om eventuella hot och risk för fara (Lumley m fl., 2011; Linton, 2013).
3.2 Hur smärtan blir ett sexuellt problem
Det som skiljer vulvasmärta från andra smärttillstånd är att smärtan uppstår i en intim
interpersonell kontext och påverkar inte bara sexualiteten utan även den psykiska hälsan samt relationer med partners (Bergeron m fl., 2014; Flink m fl., 2017). Som exempel på hur ett sexuellt problem uppstår fysiologiskt, uppger Basson (2000) att om kvinnan kan uppleva sexuell upphetsning genom förväntningen av ökad intimitet istället för den fysiska upplevelsen, är viktigt att bibehålla eller återfinna denna drivkraft. Skälet till detta är att vulvasmärta kan minska sexuell motivation och bidra till negativa associationer till sex. Om tidigare sexuella stimuli uteblir eller upplevs negativa när de förknippas med smärta minskar sexuell respons. Det är därför angeläget att lägga fokus på sexuella triggers som funnits sedan tidigare (Basson, 2000; Elmerstig, 2012).
Som tidigare nämnts har en person med vulvasmärta utvecklat en ökad känslighet för smärta vilket kan påverka möjlighet till tändning. Vid sexuell tändning sker vanligtvis en motsatt effekt där en nervretning går via hypothalamus i centrala nervsystemet till könet vilket leder till minskad smärtkänslighet. Detta innebär att smärtnerverna blir mindre känsliga och lustfyllda känslor av vibration och värme förstärks. En sexuellt tänd person kan uppleva lust av stimulus som annars vore smärtsamma vilket blir en balansgång mellan smärta som stänger av tändning och smärta som ökar den (Helström, 2013). Både rädsla och ångest är kopplat till smärta men på olika sätt. Rädslan är utlöst av ett tänkbart hot och leder till försvar som undvikande eller flykt, medan ångesten karakteriseras av ökad vaksamhet på kroppen och passiva försvarsmekanismer (Lumley m fl., 2011).
Figur 1. En beskrivning av rädsla-undvikandemodellen. (Linton, 2013)
Rädsla-undvikandemodellen (figur 1.) kan närmare beskriva hur katastroftankar leder till
rädsla för smärta och undvikande med rädsla för negativa konsekvenser av smärta. Modellen visar att individer reagerar på smärtsensationer med katastroftankar, vilket leder till rädsla för
15
smärta och i sin tur undvikande med fortsatt negativa konsekvenser för smärtupplevelsen (Ekdahl, 2017). Med detta menas att negativa tankar bidrar till att uppmärksamheten koncentreras vilket leder till ökad vaksamhet på kroppen (Linton, 2013; Elmerstig & Thomtén, 2016)).
Bassons cirkulära modell av provocerad vulvodyni illustrerar ytterligare steg hur sexuell dysfunktion kan uppstå i rädsla-undvikande kretsloppet: Neuroplastiska förändringar
(nervbanor som ändrar riktning i hjärnan) uppstår i det centrala nervsystemet och resulterar i ökad känslighet och smärtökning. Rädsla för smärta leder också i sin tur till minskad
känslighet för sexuella stimuli samt reducerar sexuell respons och sexuell motivation. Stressreaktioner i kroppen påverkar också hudens känslighet vilket till exempel ökar risken för svampinfektioner och smärtkänslighet (Basson, 2012). Strategier av undvikande och uthärdande bekräftar att undvikande och katastroftankar är vanliga hos kvinnor med
vulvasmärta. Tidigare forskning visar på att uthärdande är en vanlig strategi för kvinnor som har vulvasmärta. Däremot kan orsaker till ett uthärdande handla om andra motiv som är viktigare än smärta och som är avhängigt av det individuella motivet med sex (Elmerstig, 2013; Flink m fl., 2017).
3.3 Orsaksfaktorer
På grund av att smärtan kan uppstå av olika orsaker råder delade meningar om hur den bäst ska behandlas (Spoelstra m fl., 2011). Sannolikt finns samverkande faktorer vilket ofta bidrar till att vulvasmärta betraktas som ett kroniskt tillstånd (Bohm-Starke & Rylander, 2000).
3.3.1 Fysiologiska faktorer
Många unga kvinnor beskriver att problemen har uppstått i samband med upprepade antibiotikakurer eller lokala svampbehandlingar. Återkommande svampinfektioner är en sannolik faktor som bidrar till kronisk vulvasmärta (Bergeron, Rosen & Pukall, 2014). Hos många kvinnor med återkommande svampinfektioner övergår den klåda som är primärt symtom till att ge sveda som påverkas vid penetrerande sex med partner. Det är dock inte klarlagt om kvinnor med vulvasmärta blir hjälpta av svampbehandling eller inte (Bohm-Starke & Rylander, 2000).Gestagen antas bidra till tunnare slemhinna i vulva och många kvinnor upplever förbättring efter att ha slutat med hormonella preventivmedel, men den atrofiska slemhinnan i vulva tycks ibland dessvärre kvarstå en längre tid efter utsättning av hormonella preventivmedel (a.a.). Ofta är bäckenbotten spänd vilket innebär en förträngning av slidmynningen som ger upphov till smärta vid penetration. Det är dock svårt att avgöra om spänning är orsak till, eller en följd av smärtan.(Bohm-Starke & Rylander, 2000; Ter Kuile & Reissing, 2014).
3.3.2 Psykosociala faktorer
Psykisk ohälsa och stress är vanligt förekommande hos ungdomar och forskning har visat att de som söker behandling för smärta har högre stressnivåer än de som har smärta men inte söker för det (Davis m fl., 2005. I Lumley m fl., 2011). Hos personer med depressiva problem finns en tendens av att egna misslyckanden uppmärksammas mer än till sådant som fungerar. Personer med ångestproblematik har i sin tur en tendens att uppleva mer potentiella hot och faror än personer utan ångest (Ekdahl, 2017). Det finns koppling till ökad ångest och katastroftänkande kring smärta hos kvinnor med primär vulvasmärta, och studier visar även generellt på lägre smärttrösklar och mer kroniska tillstånd (Sutton, m fl., 2015). Livskriser kan vara en psykosocial faktor vid uppkomst av vulvasmärta. Separationer, sjukdomar och
16
självkänsla och ångest (Plante & Kamm, 2007). Flera studier har också visat samband mellan ångest och sexuella övergrepp i barndomen, vilket också är en riskfaktor till att utveckla vulvasmärta. (Harlow & Stewart, 2005; Santerre - Baillargeon m fl., 2017; Elmerstig & Thomtén, 2016).
3.4 Behandlingsmetoder
I detta avsnitt kommer de vanligaste behandlingsmetoderna översiktligt nämnas. Forskning om behandling av vulvasmärta är framförallt kvantitativ och vilket sannolikt är orsaken till bristen på jämförande studier som undersöker och förklarar varför behandling har varit effektiv. Sökningar av studier som undersöker kvinnors subjektiva upplevelse av behandling ger ett begränsat resultat. Fler randomiserade studier kring vulvasmärta har efterfrågats för att kunna jämföra olika behandlingsmetoder. Det finns heller inte mycket forskning som
undersöker psykologiska faktorer kring vulvasmärta. Det skulle kunna förklaras med att smärtan fortfarande anses ha en dualistisk uppdelning; antingen som ett psykologiskt eller ett bio-medicinskt tillstånd (Chisari & Chilcot, 2017). Ett annat problem är att studier om
behandling av vulvasmärta har metodologiska brister och saknar icke-standardiserade behandlingsrapporter, detta innebär att det inte finns påvisad effekt i långsiktigt behandlingsperspektiv (Bergeron, Rosen & Pukall, 2014).
Unga kvinnor som lider av vulvasmärta uppvisar ofta fler somatiska symtom i kroppen vilket visar på behovet av psykosomatisk behandling. Det har skett en successiv förändring genom att integrera mer psykologiska interventioner i behandling. (Danielsson, Sjöberg & Wikman, 2001; Winters, Hart & Al-Quragooli, 2018). Inom medicin har psykosomatik inneburit ett begrepp som försöker integrera samband mellan kropp och psyke.
Det psykosomatiska synsättet strävar efter att betrakta individen inte som ett objekt med fel, utan som en människa vars symtom har en personlig mening (Lerner, 1999). Numera är det vanligare med kombinerad behandling av bio-medicinska och psykosociala interventioner därför att medicinska behandlingsmetoder betraktas linjära och otillräckliga. Vulvasmärta behöver ett multidisciplinärt upplägg med mer än en terapeutisk metod för att kunna adressera de fysiska, psykologiska, psykosexuella och relationella delarna. Studier föreslår att
sexologisk kompetens behövs som en del i en koordinerad behandlingsplan (Bergeron, Rosen & Pukall, 2014; Eppsteiner, Boardman & Stockdale, 2014). Strategier i behandling handlar om att lära sig alternativa sexuella beteenden med minskat fokus på penetrerande sex och att vid partnerssex hitta nya sätt som bidrar till sexuell njutning (Bergeron, Rosen & Pukall, 2014; Corsini-Munt, m fl., 2017).
Smörjningar brukar vara en initial behandlingsmetod där det ofta finns ett varierande utbud av olika krämer och oljor. Som ett led i den medicinska behandlingen har smörjningar och penetrationsövningar använts för att minska smärtan, vårda hud och slemhinnor samt bibehålla bäckenbottens funktion. Detta kan ske genom att stegvis närma sig vagina för att slutligen kunna ha vaginal penetration utan obehag och smärta (Backman m fl., 2008). Genom en initial bedömning av smärtan kan spänningsområden och triggerpunkter upptäckas i
muskler och vulvaområdet.
Bäckenbottenträning är en metod som innebär att få kontroll över muskulatur i bäckenbotten genom att minska spänning och identifiera avslappning (a.a.). Det är möjligt att vaginalspasm skiljer sig från vulvasmärta där det istället finns en större rädsla eller fobi för smärta och penetration. Där det finns mer rädsla och fobiska tendenser kan psykoterapi enbart eller i kombination med fysiologisk behandling övervägas. Behandling för vaginal spasm behandlas
17
likvärdigt som vulvasmärta men kräver ofta betydligt längre tid (Reissing, m fl., 2004; Reissing, Armstrong & Allen, 2013). I de fall där det förekommer rädsla för vaginal
penetration kan exponeringsstrategier användas som kontinuerligt följs upp tillsammans med behandlare. Exponering syftar till att gradvis närma sig penetration genom att individen får uppleva vad som sker i verkligheten och på så sätt träna bort de farhågor som finns kring penetration (Ekdahl, 2017).
Vid oprovocerad vulvodyni och extra smärtkänslighet kan det behövas medicinering mot neuropatisk smärta. De läkemedel som används är framförallt SSRI och tricykliska antidepressiva (Winters m fl., 2018; Bohm-Starke, 2013). Tricykliska antidepressiva ökar aktiviteten av neurotransmittorer i hjärnan och kan ge en moderat smärtlindrande effekt på kronisk smärta. Dessa läkemedel kan däremot påverka sexuell funktion med minskad lust och försenad eller utebliven orgasm genom deras sedativa egenskaper och hämmade
återupptagande av signalsubstanser (Fleming & Paice, 2001).
Akupunktur är idag en godtagen behandling enligt traditionell kinesisk medicin. Det finns en
grundtanke om att hämmade energiflöden mot genitala organ är en bidragande orsak till vulvasmärta. Genom akupunktur kan man enligt denna lära frigöra flöden av energifältet qi (Zilberman, 2015).
Biofeedback är en beteendeterapeutisk metod som används för att förbättra viljekontroll över fysiologiska processer (Lerner, 1999). Genom elektroniska monitorer visar biofeedback-teknik på hur det går att medvetet få kontroll över kroppsliga funktioner, till exempel bäckenbottenspänning.
Botox (Botulinum) används vid behandling av vissa tillstånd av muskelspasm (Bohm-Starke, 2013). Botox blockerar frigörande av acetylcholin och andra
neurotransmittorer som bidrar till en lokal tillfällig muskulär avspänning och smärtlindrande effekt (Moga m fl., 2018).
Kognitiv beteendeterapi (KBT) anses vara en effektiv metod att kunna utforska upplevelsen av smärtan genom att inkludera psykosexuella aspekter och att arbeta sexologiskt vid
smärtproblematik som ett komplement till den medicinska behandlingen (Bergeron, Rosen & Pukall, 2014; Dunkley & Brotto, 2016). Utgångspunkten i KBT är att psykiska problem grundas i individens kamp för att undvika obehagliga och oönskade inre upplevelser, tankar och känslor. Det ses ofta som ett kontrollproblem, så tillvida att individen försöker ha kontroll över sådant som inte går att kontrollera (Kåver, 2006). KBT kan därför hjälpa ungdomar att rikta uppmärksamhet från smärtan, lära sig strategier att hantera obehag och öka känslan av att ha kontroll över sin situation (Ekdahl, 2017).
Mindfulness (medveten närvaro) har blivit en alltmer vanlig metod som används tillsammans med, eller istället för KBT vid behandling av långvariga smärttillstånd (Dunkley & Brotto, 2016). Mindfulness som metod för långvariga smärttillstånd innebär att bli mer medveten på vilket sätt fysiska sensationer upplevs i kroppen snarare än fokus på obehagskänslan. Hjärnan har en neuroplasticitet och genom att rikta uppmärksamhet till nuet kommer hjärnan ändra tankebanor och arbetssätt. Träningen bidrar till att bli medveten om tankar, känslor och kroppens signaler (Schenström, 2007). Mindfulness syftar i detta avseende att separera känslor från fysisk smärta och bidra till ökad medvetenhet av triggers som förvärrar smärta. Triggers kan exempelvis vara rädsla för närmande, något som i sin tur kan bidra till
medvetenhet kring reaktioner av smärtan (Basson, 2012).
18
ACT (Acceptance and commitment therapy) vars syfte är att ha ett mål som mer handlar om acceptans av problemet än att bli smärtfri (Harris, 2011).En del av behandling kan handla om att träna sin förmåga till att acceptera smärta, obehagliga känslor och att den sexuella
funktionen kan variera (Ekdahl, 2017). Om en sensorisk signal förekommer ofta kan den tappa sin förmåga att väcka uppmärksamhet, vilket kallas för habituering. Det innebär att man inte längre märker av stimuli som tidigare. Det kan vara svårt att få till detta ur ett perspektiv vid förekommande smärta eftersom den också ofta är kopplad till oro och rädsla. ACT är en metod som arbetar med att få individen att acceptera att smärtan inte är möjlig att förändra men att lära sig leva med (Linton, 2013).
Sensualitetsträning handlar om att ge och ta emot icke-sexuell och sexuell stimulans och beröring för att utforska kroppsliga reaktioner. Det är ett sätt att kommunicera upplevelser till sin partner. Fokus är på njutning och att ge och ta emot utan att blanda in prestation (Ekdahl, 2017).
3.4.1 Kombinerad behandling
” Our clinical experience suggests that dyspareunia is not a condition that can be treated successfully by any single health professional”
(Bergeron, Rosen & Pukall, 2014 s.173)
Först kommer en beskrivning av olika behandlingsinsatser för att ge förståelse för vad begreppet kombinerad behandling innebär. Det finns olika modaliteter som kan användas för smärtbehandling, dels i kombination men också som enstaka insatser (Sveriges kommuner och landsting, 2011). Enstaka behandlingsåtgärder, eller så kallade unimodala åtgärder kan innebära exempel stödjande samtal eller sjukgymnastik. En annan variant är intermediära åtgärder som utförs av olika professioner utan sammanhållna team (a.a.). Det som är en mer definierad teambehandling är den multimodala åtgärdsmodellen. Denna modell har utvecklats för att kunna påverka flera faktorer som orsakar och vidmakthåller smärtan. Metoden utgår från ett fast team, bestående av olika professioner som planerar och samordnar åtgärder enligt ett visst program för att uppnå gemensamma mål som definierats tillsammans med patienten (Sveriges kommuner och landsting, 2011).
Vid vulvasmärta har kombinationen av fysiologisk och psykosexuell metod vid behandling
visat sig effektiv. En studie fastställde att KBT som pågick under lång tid var effektivt.
Behandlingen innebar exponeringsövningar exempelvis genom att stegvis närma sig vulva och vagina i en lugn miljö, de fick också lära sig avspänning av bäckenbottenmuskulatur. En större del av kvinnorna i studien kunde efter behandling ha penetrerande sex som var
njutningsfullt. Det uppgavs även en känsla av ökat egenvärde, men oklart om det berodde på ökad sexuell funktion eller något annat (Engman, Wijma & Wijma, 2010). En randomiserad studie undersökte kvinnor med vulvasmärta i gruppterapi som antingen fick KBT-behandling eller behandling med kortisonkräm. Den sexuella funktionen var förbättrad i KBT-gruppen i jämförelse med smörjningsgruppen och de var även överlag mer nöjda med behandling. Däremot förelåg ingen skillnad angående smärtreduktion. En reflektion kring resultatet var att behandling med KBT innehöll ett mångfacetterat arbete av smärtupplevelsen med egna tankar, känslor och beteenden samt även en viktig psykoedukativ del för att förstå
sammanhanget av smärtproblematiken. Studien bedrevs i gruppform med motivering att det var ett sätt att bryta stigma och känsla av invalidisering genom att möta andra i samma
situation och få stöd (Bergeron m fl., 2016). Backman m fl., (2008) har visat hur hjälpsamt
det är att kombinera fysiologiska och psykosexuella metoder. En del av behandlingen innehöll smörjningsövningar med syfte att minska smärtkänslighet, och för att bibehålla bäckenbottenfunktion. En annan del innehöll sexuell funktion, psykologisk behandling och stresshantering. Även om smärta återkom vid vaginalt sex även efter avslutad behandling, upplevdes det hjälpsamt att fortsätta med smörjning i kombination med olika copingstrategier
19
de lärt sig under behandling. Efter behandling upplevde de flesta kvinnor sex mindre kravfyllt
och att de fått en mer positiv syn på sin egen sexualitet (a.a.).
KBT och mindfulness har visat sig vara en kombinerad behandlingsmetod som även fungerar tillsammans. Kritik har riktats mot KBT för att vara en målorienterad metod vilket skiljer sig åt från mindfulness som fokuserar på subjektivitet och kroppen (Dunkley & Brotto, 2016). KBT kan hjälpa till att förändra tankar om livssituation, bidra till beteendeförändringar och tillgodose ett mer realistiskt perspektiv. Mindfulness är en metod som hjälper till att bli mer medvetet närvarande i nuet (Basson, 2012). Sutton m fl., (2015) visade i en studie som
jämförde kvinnor med primär och sekundär smärta, att framförallt kvinnor med primär smärta fick effektiv behandling med KBT och mindfulness. De blev mer hjälpta genom att
uppmärksamma negativa tankar och den känslomässiga upplevelsen av smärtstimuli än kvinnor med sekundär smärta. En skillnad mellan grupperna var att kvinnor med primär smärta hade mer ångest och katastroftankar än en jämförande grupp med kvinnor med sekundär vulvasmärta innan behandling. Liknande resultat kunde ses i en kvalitativ
undersökning som prövade ett program på fyra träffar innehållande mindfulness och KBT. . Unga kvinnor beskrev även en känsla av egenmakt och acceptans av sig själv samt att smärtan kunde existera men trots detta vara öppen för intimitet och avstå penetrerande vaginalt sex. Det framkom även en känsla av normaliserande och förståelse för att de inte var ensamma i sitt lidande (Brotto m fl., 2013). Lindström och Kvist (2015) studerade kvinnor som ingick i en grupp som där det kombinerades KBT och smörjning av vulva under en 10 -
veckorsperiod. Betoning låg på psykoedukation om kroppen och smärtans påverkan på sexualiteten. I studien ingick övningar i att uppmärksamma sexuell respons och känna sexuell njutning. Utfallet gav ökat sexuellt intresse, respons och aktivitet, mindre smärta i samband med sex och minskad ångest. Bassons sexuella responscykel (Basson, 2012. I Dunkley & Brotto, 2016, s. 644) som även tidigare nämnts, har använts i kombination med
mindfulnessbaserad kognitiv terapi (MBCT) för att hantera och bidra till förståelse för vulvasmärta.
Figur 2. Modell över hur Bassons sexuella responscykel i kombination med MBCT stegvis används för att hantera vulvasmärta.
Basson föreslår genom denna modell ett sätt att förklara hur mindfulness kan minska smärtans upplevelse genom neurofysiologiska mekanismer. Ovanstående modell (figur.2 ) illustrerar således hur stressreduktion och sexuell hälsa kan uppnås genom en kombination av flera aspekter.
20 3.2 Relationers inflytande
”And if sex hurts because one partner hurts the other- typically it is a man hurting woman-
why do we treat the woman as having a disorder? [...] Worse still we call it dyspareunia, and
she receives a psychiatric diagnosis” (Richters, 2009 s. 232).
Richters (2009) talar här om vad vi har för förväntningar på sexliv och menar vidare att kvinnors sexuella njutning mäts efter förekomst av sexuella problem. Richters gör liknelsen med att det är som om sex vore en fysiologisk process som att svälja snarare än en social interaktion som att äta en måltid. Att betrakta vulvasmärta som antingen ett problem som upplevs av kvinnan eller i en partnerrelation, är något som ofta är utmanande i både klinisk verksamhet och forskningssammanhang (Corsini-Munt m fl., 2017). Smärtproblematik kan vara bidragande orsak till minskad eller utebliven lust hos en eller fler partners vilket kan leda till intimitetsproblem.
I en partnerrelation kan effekten av vulvasmärta utvecklas till negativa tankar om sex och intimitet, oförmåga till att kunna förklara sitt tillstånd för partner samt leda till undvikande av
närhet på grund av missförstånd. Vid långvariga sexuella problem riskerar de gemensamma
sexuella skripten bli allt mer begränsande och oflexibla med ökat sexuellt missnöje för någon av parterna. När intima sexuella relationer är stabila och kvinnans problem ryms inom ramen för dessa kan det ses som fördelaktigt att inkludera partners i behandling. Andra svårigheter i relationen kan visa sig genom oförmåga att förstå det sexuella problemet hos partner eller ovilja till förändringsarbete. För att det ska vara möjligt att involvera partners i behandling krävs därför att samtliga partners är motiverade och ser sin del i problemet (Ekdahl, 2017). Annan forskning visar att kvinnor önskar mer stöd i att förklara sitt smärttillstånd för partners och att de önskar få stöd att utveckla strategier att underhålla intimitet för att inte bidra till partners exkludering under behandling (Lepage & Selk, 2016).
Forskning har visat att när partners till kvinnor med vulvasmärta upplever en förmåga att hantera situationen och har färre katastroftankar bidrar det till minskad smärtintensitet hos kvinnor. (Lemieux m fl., 2013). Det är däremot inte nödvändigtvis korrelerat till ökad sexuell tillfredsställelse och funktion. Detta skulle kunna motivera vikten av att inkludera alla
partners vid behandling ytterligare (a.a.).
I en studie av Rosen m fl., (2018) framgick att kvinnor och deras partner hade lättare att uppnå positiva sexuella triggers och var mer nöjda i sin relation när de strävade efter att nå mål de formulerade för sig själva. Vid undvikande hos partners att nå önskade mål,
resulterade det snarare i negativa upplevelser av relationen (a.a.). En annan studie har tittat på pars upplevelser av att hantera vulvasmärta utifrån olika copingstrategier. Innan behandling var deras egna strategier att sluta ha sex och att utstå smärtsamt penetrerande sex. Under behandling uppmuntrades de att bredda sitt perspektiv kring det penetrerande sexets
betydelse, föreslå alternativa sexuella praktiker och utmanades till nya skript tillsammans. En del i behandling var att vidmakthålla ett gemensamt stöd och acceptans och att bevara
intimitet som inte involverade penetrerande sex. (Connor, Robinson & Wieling, 2008). Weaver & Byers (2018) visade i en studie att kvinnor är mer kapabla att fokusera på nuet och inte distraherade av tankar på kroppen, när de har positiv självbild. De har större förmåga att fokusera på sexuell njutning än den egna kroppen och därmed upplever större intimitet med
21
partnern. Förmågan att vara intim med partner kunde ses kopplat till självkänsla och
kroppsuppfattning (Weaver & Byers, 2018). Meston & Buss (2007) kunde i en studie se att män i större utsträckning än kvinnor uppgav sex som ett mål att nå ren fysisk njutning för att nå orgasm eller för att de var upphetsade. Kvinnor i sin tur hade mer känslomässiga motiv till sex, så som ett sätt att uttrycka kärlek till partner. Samtidigt var det vanligare bland män än kvinnor att uppge ett känslomässigt motiv som att känna samhörighet med partner eller längtan efter emotionell närhet (a.a.). Ayling & Ussher (2008) påvisade i forskning att det finns en önskan hos kvinnor om att betrakta sig själva som tillräckliga i relation till partner, oavsett om penetrerande sex förekommer sällan eller inte alls. Detta kunde att det kan vara relaterat till om partners är villiga att komma med alternativ till penetrerande sex.
4. TEORETISKT RAMVERK
Detta avsnitt börjar med en bakgrund och introduktion för att sedan presentera den teori som valts till uppsatsen. Adolescensen är en tid i livet där den egna sexuella identiteten och sexuellt beteende utforskas. Under ungdomstiden formas ett manus som skrivs om under livets förlopp, och med erfarenhet kommer det i vuxen ålder se annorlunda ut (Helmius, 2010). I jämförelse med vuxna som har mer livserfarenhet och perspektiv över den egna sexuella identiteten börjar ungdomen istället utvecklas i samspel med andra. Bildandet av ett skript, ett eget sexuellt manus, sker tidigt i ungdomsåren och detta manus handlar mer om kön och socialiseringsprocess än sexuell orientering (Thorne & Luria, 2004). Gagnon och Simon (2005) beskriver hur många unga män börjar utforska sin sexualitet genom onani under puberteten. De lär sig att sexualisera känslor som ett sätt att knyta an emotionellt och vara intim i relationer. Deras sexuella utveckling sker dels i förhållande till dem själva men också utifrån hur de relaterar till andra mönster av maskulina könsroller. Författarna menar vidare att unga män inte lär sig de socioemotionella verktyg som behövs i olikkönade relationer. För unga kvinnor ter det sig på motsatt sätt. Unga kvinnor har traditionellt mer skyddats mot sexuella risker än uppmuntrats att lära känna sig själva och leva ut sexuellt eller ta reda på vad som väcker lust och njutning (Helmius, 2010). Även unga kvinnor upptäcker sin sexualitet genom onani, men i mindre utsträckning. Här sker inte socialiseringsprocessen på samma sätt och onanin har ingen anknytning till en social mening på samma sätt som hos unga män. Unga kvinnor fokuserar på att utforma intimitet och en-till-en-relation samt knyter an genom att lämna ut sig själva till varandra genom att exponera sin sårbarhet (Thorne & Luria, 2004). De socialiseras till att lära sig de romantiska och emotionella koderna innan de har kontakt med sin sexualitet. Det kan ses som att sexualiteten blir till i närvaro av en partner (Gagnon & Simon, 2005).
Traditionella sexuella skript förklaras enligt Sanchez, Fetterolf & Rudman (2012) som ett begrepp som karakteriseras av ojämlika maktstrukturer mellan kön. Även om sexuella handlingar inte längre påverkas i samma utsträckning av könsskillnader, finns det stöd för forskning kring hur traditionella sexuella skript existerar. Traditionella sexuella skript kan förklaras utifrån Sexual Double Standard, ett kulturellt fenomen som betonar hur unga män
och kvinnor är socialiserade att värdera sexuell erfarenhet. Med denna term föreslås att kvinnor som inte passar in i konservativa ideal är hänvisade till negativa sociala sanktioner (Lyons m fl., 2011). Budskapet är att kvinnor inte får göra vilka val som helst utan att bli
värderade. I en samtid där unga kvinnor uppmanas att vara subjekt och känna igen sexuell lust
och upphetsning kvar det dubbla budskapet som vill skydda från risktagande och begränsa kvinnor till ett sexuellt utlevande (Lamb, 2010). Frågan om vad som skulle kunna beskriva
22
god eller sund sexualitet för unga kvinnor har genom tidigare forskning betonats genom
följande kärnpunkter: åtrå/begär, som beskriver sexuellt kroppsliga känslor och används för att betona att kvinnor och män har lika mycket lust; subjektivitet i motsats till objektifiering och för att beskriva kvinnors agentskap över sitt begär; njutning som att visa på förmågan att känna och vilja ha njutningsfullt sex (a.a.). Fetterolf & Sanchez (2015) menar att om kvinnor tror att en sexuell dubbel standard existerar och de befarar repressalier är de mindre benägna
att leva ut sin sexualitet och kommunicera om sin sexualitet. De resonerar vidare att om det
kostar för mycket att utmana traditionella skript i en sexuell relation med partner, kan det vara motiverande att bibehålla de könsroller som vi socialiseras till, även om det inte är vad vi själva önskar (a.a).
4.1 Teorin om sexuella skript
I denna uppsats analyseras materialet utifrån Gagnon & Simons teori om sexuella skript (2005). Sexuella skript ramar in hur en sexuell dysfunktion såsom vulvasmärta berör en människas olika livsområden och därför måste behandlas utifrån flera perspektiv.
Skriptteorin har uppstått som utmaning och komplement till idén om sexualiteten som enbart ett biologiskt eller psykologiskt fenomen. Gagnon & Simon ifrågasatte därmed den
naturalistiska och biologiska determinismen i människan som kom ur Freudianska och Kinseyanska traditioner. De anammade en mer positiv begreppsbild av människan som en social varelse där sexualiteten snarare görs och blir till, än att det föds ur medfödda drifter (Gagnon & Simon, 2005). Teorin hävdar att vi är oberoende våra kön och har möjlighet att skapa våra egna sexuella manuskript om vi också kan utmana de normer vi förhåller oss till. Samtidigt vänder sig teorin mot idén om att sexualitet och kön hör samman genom
förutbestämda begär och könsroller. Den skapas snarare i en samstämmighet med andra människor genom utforskande (a a). Skript kan enlig Gagnon & Simon (2005) närmare beskrivas som att det inte finns något i en människans beteenden som är spontant utan lärs in. Med detta menar de att människan uppvisar ett inrepeterat mönster i sitt sexuella beteende utan att fråga sig ifall är önskvärt eller inte. Ur detta perspektiv anses skript inte vara en inneboende del av mänskligt beteende utan snarare blir det signifikant när det definieras genom det kollektiva (sociogenisk signifikans) eller genom individuella erfarenheter och upplevelser (ontogenisk signifikans) (Simon & Gagnon, 1986). De menar däremot inte att skriptet bidrar till att skapa en roll men snarare att skapa och iscensätta ett drama som enbart får mening i relation i utförande tillsammans med andra aktörer.
Beteendet enligt teorin påverkas av traditionella könsroller och kulturella scenarion som bestämmer sexualitetens hur, var, och varför (a.a.). Simon och Gagnon (1986) förklarar hur alla beteenden och handlingar uppstår genom tre nivåer: kulturella scenarier, interpersonella skript och intrapsykiska skript.
Kulturella scenarier kan beskrivas som instruktionsguider som omger sexualiteten och sociala samspel. De reglerar det som framstår socialt påbjudet sexuellt och inom den aktuella
kulturen eller samhället (Simon & Gagnon, 1986). De har ingen uppgift till att bestämma sexuellt beteende men är en källa till förståelse av sexualiteten (Simon, 1996). Det kan anges som övergripande kulturella och sociala regler avseende vad som anses sexuellt accepterat och vad eller vem som bestämmer hur sex ska göras. Exempelvis vilket språk som är mest godkänt vid sexuella beteenden, hur sexuellt beteende hos ungdomar bör vara, eller vad som uppfattas som samtycke (Gagnon & Simon, 2005). Gagnon och Simon använder begreppet
sexual conduct som är en beskrivning av att aktivt göra sex, inte enbart genom handlingar
utan även att göra sex meningsskapande. Med detta menar de att handlingar, känslor och kropp blir sexuella först genom sociokulturella skript som ger det en sexuell betydelse (a.a.).
23
Det interpersonella skriptet förklarar hur vi med andra individer delar och deltar i en handling som överensstämmer med de förväntningar vi har. Vi kan se det som organiserandet av gemensamma överenskommelser som tillåter två eller flera aktörer att delta i en handling som involverar ömsesidighet. Det kan förklaras som en process där en social aktör övergår från att enbart spela en roll till att bli manusförfattare som skapar ett manus tillsammans med någon annan. Det interpersonella skriptet kan med andra ord ses som representation av sig själv och speglande med en annan person där det sker ett sexuellt utbyte (Gagnon & Simon, 2005).
Det som motiverar den individuella sexuella lusten och upphetsningen är det intrapsykiska skriptet. Detta omfattar hur människors individuella begär, tankar och fantasier uppstår och blir till sexuella erfarenheter i möten med andra aktörer. För individen innebär detta möjlighet att skapa sitt eget skript för den egna sexualiteten utifrån egna behov och sexuell motivation (Gagnon & Simon, 1986). Det intrapsykiska skriptet blir en privat värld av önskningar och begär som måste organiseras till det sociala livet vilket blir en koppling mellan det
individuella begäret till sociala meningar. Begär, menar Gagnon & Simon, är inte riktigt begär efter något eller något, utan snarare vad vi förväntar att uppleva från någon eller något. Det är en del av processen i skapandet av sig själv (Gagnon & Simon, 1986).
Simon & Gagnon (1986) resonerar vidare att ju mer komplexitet och konflikter som ryms i kulturella scenarion, desto större krav ställs på den enskilda aktören som kan anpassas av enbart interpersonella skript. Där blir det intrapsykiska skriptet en signifikant del av den egna processen som innebär egna inre repetitioner av dialoger, till exempel skapandet av fantasier, som också konstaterar att individens olika sexuella önskningar samt att det finns flera lager. De menar vidare att i sociala sammanhang kan människor anta en roll om de vill vara
4.2 Sexual empowerment
Själva begreppet empowerment kan beskrivas som kapaciteten att agera, att ha kontroll över
andra eller att ha makt genom, vilket belyser hur makt används genom diskursiva ageranden
(Spencer, Maxwell & Aggleton, 2008). Sexual empowerment har använts som begrepp för att
förstå hur unga kvinnors upplevelser påverkas av sexuella skript. Sexual empowerment beskrivs som sexuell egenmakt som handlar om en inre subjektiv uppfattning av egen sexuell förmåga och makt. Med detta betonas att sexuell egenmakt är betydelsefullt eftersom det bekräftar unga kvinnors egna upplevelser och uppfattningar (Peterson, 2010). Att vara subjekt i sin egen sexualitet kan också definieras som att ha ett eget sexuellt agentskap där det skapats ett manuskript för varje individ och innebär att ha utrymme och makt att ta initiativ till sex samt att kommunicera sina sexuella önskningar (Fetterolf & Sanchez, 2015). Ett sexuellt agentskap anses vara en motiverande faktor just för att kunna välja, vilket kan vara kopplat till initiativförmåga, och att få betraktas som en sexuellt attraktiv person (Fetterolf & Sanchez, 2015).
Handlingar som görs för sin egen skull innebär att ha agens, och samtidigt är det viktigt att förstå att dessa val också påverkas av den sociala kontexten där handlingarna äger rum (Kalish, 2015). Kalish menar att hur mycket agentskap ett sexuellt val innebär påverkas av sociala konstruktioner av kön och heteronorma värderingar. Sexuella beteenden påverkas av kulturella manuskript som sänder ut motstridiga budskap om unga kvinnors sexualitet (a.a.). Sexuell egenmakt innebär även förmågan att uttrycka sin sexuella önskan till partners och därmed möjligheten att sätta agenda för egna sexuella erfarenheter (a.a.). Sexuell egenmakt är ingen teori i sig, men har här valts som ett teoretiskt komplement till sexuella skript för att förklara hur människor formar sin sexualitet genom egenmakt. Det är som att ställa sig frågan: Vem är jag i det här och vem vill jag vara?
