Jämlik och behovsbaserad vård Utbud Utbud

Utbudet varierar stort utifrån geografi

Det finns omfattande dokumentation som beskriver att organiser-ingen av vården påverkar dess jämlikhet. Kanske mest uppenbart är att tillgången till vård påverkas av dess geografiska distribution (SOU 2017:47 s. 251). Som framgår av redovisningen när det gäller etablering och tillgänglighet ovan råder dramatiska regionala skillna-der när det gäller utbudet av primärvård. Efter vårdvalets införande har dessa skillnader i enstaka fall minskat men i flera fall har de sna-rare förstärkts efter vårdvalets införande. (I några landsting mins-kade antalet vårdcentraler, utan att det skett motsvarande minskning av antalet invånare.) Det finns vidare skäl till att glest befolkade om-råden bör ha fler vårdcentraler i förhållande till befolkningsandelen än tätbefolkade områden, dels för att kunna upprätthålla en tillräck-lig service, dels för att de ofta möter en större andel mer kompli-cerade vårdbehov än vårdcentraler belägna närmre sjukhus (Kon-kurrensverket 2014).

Vissa socioekonomiska skillnader i utbudet finns

När det gäller jämlikhet ur ett socioekonomiskt perspektiv är det i viss mån omdebatterat på vilket sätt det fria vårdvalet och fri etabler-ing påverkar jämlik vård och reformen har tagit olika form på olika

SOU 2019:42 Vårdval i primärvården

sätt mäta utbud och tillgång till vård så att det blir meningsfullt ur jämlikhetsperspektivet och dels att de utvärderingar som finns är få och inte heltäckande; endast 6 vetenskapliga artiklar och 9 rapporter.

Hittills finns dock enligt översiktsartikeln sammantaget tecken på att reformen lett till minskad jämlikhet i vården och att det finns anled-ning att bl.a. se över hur ersättanled-ningssystemen kan dämpa de effekterna.

Reformen bedöms särskilt ha gynnat ekonomiskt starkare grupper med lägre behov och dessutom ha försvårat integrerad vård för de med komplexa behov. Resursfördelningen till utförare bedöms efter refor-men bero mer på var utföraren är etablerad och patientval och efter-frågan och mindre på behovet av vård. Genom ett, i jämförelse med tidigare, snävare uppdrag bedöms det vidare finnas risker för att pri-märvården fått en minskad påverkan på folkhälsa (Burström m.fl.

2017).

Några studier har försökt undersöka om vårdvalet inneburit ojämlikheter när det gäller etableringar (se mer i delbetänkandet SOU 2018:55). Vissa analyser pekar på att nyetableringarna har styrts av förändringar i befolkningsstruktur, dvs. det har etablerats nya pri-märvårdsmottagningar i större städer och andra områden med en hög inflyttning så att fördelningen av primärvårdsmottagningar motsvarar befolkningsfördelningen relativt väl (Vårdanalys 2017a). Men som konstaterats ovan kan befolkningsförändringar inte ensamt förklara förändringen av antalet vårdcentraler.

I Riksrevisionens granskning av vårdvalsreformen konstateras att etableringar i samband med vårdvalsreformen samvarierar positivt med befolkningstäthet, områdets medelinkomst, utbildningsnivå och en lägre andel personer över 70 år. Nedläggningar har i större ut-sträckning ägt rum i områden med svårare socioekonomiska förut-sättningar eller lägre medelinkomst. Rapporten har mött en del kritik, bl.a. har Västra Götalandsregionen i en egen analys konstaterat att mot-svarande mönster inte går att se i Västra Götaland. Västra Götaland hör dock till de landsting som gått längst i justeringen av ersättningen utifrån socioekonomi, vilket kan tala för Riksrevisionens slutsatser ändå är korrekta på nationell nivå.

I senare forskning konstateras att nya vårdcentraler etablerar sig i större utsträckning i områden där det bor färre ensamstående för-äldrar och äldre som lever ensamma men att det inte finns något samband med andra socioekonomiska variabler (Isaksson 2016).

Vårdval i primärvården SOU 2019:42

Konkurrensverket har i analyser gjort uppskattningar av samban-den mellan bl.a. hur landstingens ersättningsmodeller och storleken på uppdraget påverkar antal vårdcentraler (Konkurrensverket 2014).

Slutsatsen är att landstingen genom sina styrsystem i form av ersätt-ningssystem, kostnadsansvar och uppdragsbredd (förklaringsfakto-rer) kan ha viss möjlighet att påverka både antalet vårdcentraler och vårdcentralernas resultat inom landstinget. Denna del är dock mycket liten i förhållande till de naturliga förutsättningarna i form av befolk-ningsmängd och dess fördelning. Styrsystemens effekter är starkare för offentliga vårdcentraler än för privata, både avseende närvaro och resultat.

Motsvarar utbudet av primärvårdbehovet i befolkningen?

De analyser som refererats till ovan är främst inriktade på föränd-ringen efter vårdvalet. En brist i forskningen är att det finns ytterst lite analys när det gäller den fråga som väcktes innan vårdvalsrefor-mens införande, dvs. om det redan fanns ojämlikheter i vården och att vårdvalsreformen inte gav förutsättningar att förändra det utan att i bästa fall upprätthålla status quo. Som flera har konstaterat är det utifrån de knapphändiga data som finns om primärvården svårt att uttala sig om skillnader i behov och utfall. I utredningens samtal med vissa landsting framkommer vidare att landstingen anser att det är svårt att göra behovsanalyser på befolkningsnivå i relation till utbud.

Däremot kan konstateras att personer med svagare socioekonomi och därmed sämre (förväntad) hälsa i högre utsträckning besöker primärvården medan de med starkare socioekonomi i högre utsträck-ning besöker annan öppen specialiserad vård (Vårdanalys 2017a). Pri-märvården kan därmed ha en utjämnande och omfördelande effekt.

Resurserna till primärvården har dock minskat i relation till övrig vård sedan vårdvalets införande (se avsnitt 5.6.3 och Vårdanalys 2017a).

SOU 2019:42 Vårdval i primärvården

Konsumtion

Konsumtionen skiljer sig mellan olika grupper

I delbetänkandet beskrev vi skillnaderna i konsumtion av all hälso- och sjukvård mellan olika grupper, med ledning av data från Dalarna, Norrbotten, Västra Götaland och Skåne. Sammanfattningsvis visade våra analyser att starkare socioekonomi samvarierar negativt med vårdkonsumtion och vårdkostnader. Förvärvsarbetande har i genom-snitt lägre vårdkostnader än individer som inte arbetar. Personer med en hög disponibel hushållsinkomst har i genomsnitt lägre vårdkost-nader än individer med lägre inkomst. Ju högre utbildning man har desto lägre kostnader har man för sjukvård. En brist är att vi fort-farande inte kan ge någon samlad beskrivning för alla landsting när det gäller dessa skillnader.

Det finns tecken på att ökad konsumtion inte gynnat de med störst behov

Principen om behovsbaserad kan förstås på flera sätt. Dels kan den handla om den övergripande fördelningen av vårdutbudet utifrån analyser av befolkningens behov i olika områden eller inom olika grupper. Det kan t.ex. avse att utbudet inte motsvarar de socio-ekonomiska skillnader som finns i befolkningen, se ovan.

Dels kan principen handla om hur arbetet i verksamheterna orga-niseras för att möta de med störst behov. Ett exempel är att studier har visat att ett fåtal patienter står för en stor del av kostnaderna inom sjukvården. Inom hälso- och sjukvården avser halva kostnaden de 3–4 procent i befolkningen som har högst vårdkostnad. En majo-ritet av sjukvårdens resurser riktas till personer med kroniska sjuk-domar; kronisk sjukdom förekommer hos nästan halva befolkningen och en person med kronisk sjukdom har i genomsnitt fyra till sex gånger så hög sjukvårdskostnad jämfört med en person utan kronisk sjukdom (Socialdepartementet 2010, Vårdanalys 2014a).

I en studie i tre landsting (Skåne, Stockholm och Östergötland) före och efter vårdvalets införande har konsumtionen av vård jäm-förts mellan befolkningen som helhet och i olika grupper med kro-niska sjukdomar som diabetes, astma, KOL och demens samt i en vårdtung grupp med ett brett diagnospanorama som står för en stor

Vårdval i primärvården SOU 2019:42

andel av vårdens kostnader (Vårdanalys 2013b). Analysen visar att befolkningen, i större utsträckning än varaktigt vårdbehövande grupper, fått del av ökningen av läkarbesöken i samtliga landsting. Sett enbart till läkarbesök på mottagning i primärvården pekar resultaten i samtliga landsting på att merparten av besöksökningen tillfallit befolkningen som helhet snarare än grupperna med större förväntat vårdbehov. Den tydliga ökningen av andelen läkarbesök vid enklare diagnoser, i rela-tion till dem med stora vårdbehov som observeras i Stockholm, under-stryker ytterligare denna utveckling. Den generella ökningen av antalet ospecifika diagnoser i primärvården talar också för detta. Troligen visar detta också att primärvården i organisering och arbetssätt inte lyckats hitta mer kostnadseffektiva sätt att ta hand om de ”enklare”

besöken jämfört med de mer komplexa.

Förutsättningarna att göra val är inte jämlika

Utformningen av vårdvalet i primärvården innebär att vem som helst kan lista sig var som helst i teorin. Att man bor i ett socioekonomiskt svagt område betyder inte att man måste lista sig där. Men i prak-tiken är geografisk närhet till hemmet ofta avgörande vid val av vårdcentral – geografisk närhet är ett av de vanligaste skälen till varför man valt en viss vårdcentral. Närheten kan avse både till hemmet och till jobbet (Vårdanalys 2013a). Byte av bostad är dessutom, som framgår ovan, det överlägset vanligaste skälet till att man väljer att byta vårdcentral.

Vidare konstaterar Riksrevisionen att ”mycket talar för att per-soner med stora vårdbehov i särskilt stor utsträckning listar sig och konsumerar vård i området där man bor” (Riksrevisionen 2014a). En orsak till detta kan vara att individer med sämre socioekonomiska förutsättningar, och alltså ofta större vårdbehov, tenderar att ha sämre tillgång till transportmedel.

Av de äldre som ofta har störst behov är det vidare endast en ytterst liten andel som har de kognitiva, fysiska och psykiska resur-ser som krävs för att göra informerade val (Winblad m.fl. 2012). De

”transaktionskostnader” som är förknippade med ett omval kan dess-utom förväntas vara större för de patienter som har störst behov, t.ex. på grund av ålder eller dålig hälsa, varför de kan förväntas välja

SOU 2019:42 Vårdval i primärvården

5.6.2 Kontinuitet

Samordning och kontinuitet är en av den svenska hälso- och sjukvår-dens verkliga akilleshälar i en internationell jämförelse (SOU 2016:2).

Med kontinuitet avses här i första hand relationell kontinuitet, dvs.

att patienten får träffa samma person. Det är också utgångspunkten i lagstiftningen, som bl.a. anger att patienten ska få tillgång till och välja en fast läkarkontakt i primärvården. En uppföljning av effekterna av patientlagen visar att andelen med fast läkarkontakt i primärvården minskade från 42 procent 2014 till 39 procent 2016. Det råder också mycket stora skillnader mellan landstingen när det gäller tillgången till kontinuitet, vilket bekräftas av både patienter och primärvårds-läkare.

Det finns socioekonomiska skillnader när det gäller förekomsten av en fast läkarkontakt. För patienter med vissa kända vårdbehov är det vanligare att höginkomsttagare har en fast läkarkontakt än patienter

Vårdval i primärvården SOU 2019:42

med lägre inkomst. För övriga patienter är det mindre vanligt för låginkomsttagare att ha en fast läkarkontakt jämfört med patienter med en medelinkomst. När det gäller olika utbildningsnivåer finns däremot inga skillnader (Vårdanalys 2018c).

I undersökningen hälso- och sjukvårdsbarometern ställs bl.a.

frågan om faktorer som skulle öka förtroendet för hälso-/vårdcen-traler. Den faktor som flest anser skulle öka förtroendet är möjlig-heten att få samma läkare varje gång. Andra relativt vanliga faktorer som skulle ge ett högre förtroende är att ha personal som lyssnar och tar patienten på allvar respektive kortare väntetider.

23%

Möjlighet till att få samma läkare varje gång Att personalen lyssnar/tar patienten på… hämtat in synpunkter från patienter på vårdcentraler och konstaterar att de vanligaste negativa synpunkterna handlar om att patienter får olika läkare vid sina besök, att det saknas läkare eller att det kan vara svårt att byta läkare om man inte är nöjd med den som man har. En patient anger exempelvis att ”På grund av att man inte har samma läkare tycker jag att det saknas en helhetssyn. Det finns för lite per-sonal, speciellt läkare.” En annan patient säger att ”På sistone har det

SOU 2019:42 Vårdval i primärvården

inte varit den kontinuitet i mötet med läkare som jag hade/upplevde tidigare” (IVO 2016a).

5.6.3 Effektivitet

I förarbetena till vårdvalsreformen betonades att en ökad mångfald genom vårdvalssystemen kan bidra till en ökad kostnadseffektivitet i vården. I utredningens direktiv anges också att utredningen ska lämna förslag som syftar till att på ett effektivt sätt uppnå målen i hälso- och sjukvårdslagen. Kravet på effektivitet framgår både av kommunallagen och hälso- och sjukvårdslagen. Effektivitet brukar beskrivas som hur väl målen för en verksamhet uppnås i förhållande till de resurser som används. Det innefattar att resurserna ska das på bästa sätt i varje del av verksamheten, liksom att de ska använ-das till rätt saker så att det samlade resultatet på bästa sätt bidrar till målen.

Det är svårt att mäta effektiviteten i vården. Som närmare beskrivs i betänkandet Effektiv vård (SOU 2016:2) används ofta mått på in-effektivitet för att övergripande beskriva in-effektiviteten, dvs. att det inträffar oönskade händelser. Det gäller t.ex. ”undvikbar slutenvård”,

”oönskade händelser efter knä- och höftoperationer”, ”vårdrelaterade infektioner”, ”biverkningar av läkemedel”, osv. Som framgår ovan har den undvikbara slutenvården minskat med sex procent mellan åren 2011–2014, vilket skulle kunna antyda en ökad effektivitet. Utred-ningen har dock inte kunnat hitta den typen av analyser. Med hänsyn till de mycket begränsade kvalitetsmåtten för primärvården är det svårt att uttala sig om effektiviteten eller hur denna har utvecklats efter vårdvalet.

En del i effektivitetsbegreppet är produktivitet, dvs. mängden prestationer och kvaliteten i dessa i förhållande till insatta resurser.

Ett mått på detta är antalet konsumerade primärvårdsbesök per 1 000 invånare. Som beskrivs i delbetänkandet ökade antalet besök inom primärvården efter vårdvalets införande; antalet läkarbesök i pri-märvården ökade med knappt åtta procent under perioden 2006–2013.

Under åren därefter (2014–2017) har dock produktiviteten minskat, främst därför att antalet mottagningsbesök med läkare minskar.

I figuren nedan framgår antalet viktade och oviktade primärvårds-besök per 1 000 invånare, där varje primärvårds-besök viktas utifrån resursåtgång

Vårdval i primärvården SOU 2019:42

beroende av vilken personalkategori som träffat patienten och var besöket ägde rum.

I ett internationellt perspektiv är produktiviteten till synes låg, där Sverige fortsatt har lägst antal läkarbesök per person och år – 2,9 besök per år, vilket inte ändrats under den senaste 20-årsperioden.

SOU 2019:42 Vårdval i primärvården

0 2 4 6 8 10 12 14

Källa: OECD Health Statistics 2018.

Det saknas ännu jämförande underlag som förklarar den låga pro-duktiviteten men som trolig förklaring framförs ofta att den svenska hälso- och sjukvården har ett annat funktionssätt än vården i andra länder och en bättre förmåga att använda andra professioner eller att organisera sig i team. Enligt andra bedömningar finns det några fak-torer som talar emot detta:

Antalet sjuksköterskor i Sverige är endast medelhögt i ett internatio-nellt perspektiv eller t.o.m. lågt jämfört med de skandinaviska länderna.

Antalet undersköterskor är på en historiskt låg nivå och ingen annan yrkesgrupp som kan ta arbetsuppgifter från läkare sticker heller ut. Samt-liga professioner som tillfrågats i enkätundersökningar anser att det finns en stor potential i att personal med lägre formell kompetens tar över arbets-uppgifter från de med högre formell kompetens.

(SOU 2016:2)

”Antalet patientbesök” är sannolikt inte det bästa måttet på pro-duktivitet eftersom det inte fångar nyttan med att använda digitala lösningar för att kommunicera med patienten eller för att stödja patienten att bidra med sina egna insatser. Inte heller fångar antalet patientbesök nyttan med att ta hand om flera problem samtidigt under ett längre besök. Besökens längd är internationellt sett mycket

Vårdval i primärvården SOU 2019:42

varierande men slutsatsen från en större internationell systematisk jämförande studie (67 länder) är att den svenska primärvården har längst besök (Irving m.fl. 2017). Ersättningssystemens utformning i olika länder torde påverka såväl besöksstatistiken som besökens längd.

Om en stor del utgörs av besöksersättning styr detta mot många men korta besök. Exempel på sådana besök är receptförnyelse, som skulle kunna klarats av per telefon. Till synes hög produktivitet kan således vara förenad med låg effektivitet.

Den längre besökstiden skulle också kunna förklaras av ett annat arbetssätt i Sverige där mer tid ges till kroniker och patienter med komplexa problem. Men en annan förklaring som även understöds av tidigare studier är att långa besökstider är relaterade till bristande kontinuitet där läkaren saknar kunskap om patientens mediciniska historia och bakgrund (jämför SOU 2016:2).

Primärvårdens resurser har inte stärkts

Det finns sedan länge en trend i Sverige mot en minskad konsumtion av sluten vård till förmån för vård i öppna former. Hittills har detta dock haft ett ytterst begränsat genomslag på kostnadsfördelningen mellan hälso- och sjukvårdens olika verksamhetsområden. I betän-kandet Effektiv vård (SOU 2016:2) konstateras att Sverige har en i internationell jämförelse sjukhustung vård och att de långvariga ambi-tionerna att stimulera primärvården och att få primärvårdens resurser att växa, har gett få bestående resultat. Figuren nedan visar fördel-ningen av delverksamheternas andel av de totala hälso- och sjuk-vårdskostnaderna mellan 2008 och 2018. Primärvårdens kostnads-andel omfattar i denna jämförelse allmänläkarverksamhet och jour samt övrig primärvård och var cirka 20 procent 2018, varav allmän-läkarvård inklusive jourverksamhet svarade för knappt 12 procent (av totalen). Primärvårdens kostnadsandel har minskat med ungefär en procentenhet under det senaste decenniet medan den specialiserade somatiska vårdens kostnadsandel har ökat med cirka två procentenheter under samma tid.

SOU 2019:42 Vårdval i primärvården

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018

Primärvård Specialiserad somatisk vård

Specialiserad psykiatrisk vård Tandvård

Övrig hälso- och sjukvård Politisk verksamhet inom hälso- och sjukvård

Källa: SCB, www.statistikdatabasen.scb.se

Sverige har en god tillgång till specialistläkare i den öppna och slutna specialistvården. Antalet verksamma specialistläkare har dessutom ökat i förhållande till befolkningen sedan slutet av 1990-talet men specialistläkare i allmänmedicin har inte hängt med i den ökningen.

Antalet specialister i allmänmedicin har nätt och jämnt följt med befolkningsökningen, vilket innebär att de har minskat som andel av det totala antalet specialistläkare över tid (se figur 5.14).

Vårdval i primärvården SOU 2019:42

Källa: Vårdanalys 2018a.

Vid en jämförelse med andra OECD-länder kan vidare konstateras att antalet primärvårdsläkare per invånare i Sverige ligger på en låg nivå.

SOU 2019:42 Vårdval i primärvården

Källa: Vårdanalys 2018a.

5.7 Vårdvalssystemen i en europeisk jämförelse