Vårdvalssystemen i en europeisk jämförelse Flera utredningar har under senare år gett relativt omfattande Flera utredningar har under senare år gett relativt omfattande

belys-ning av den svenska primärvården i ett internationellt perspektiv (SOU 2018:39, Vårdanalys 2017a, 2017d). I det följande ges en sam-manfattning av några viktiga fynd från andra utredningar.

Det finns en pågående trend i Europa att alltmer uppmärksamma primärvårdens betydelse som ett sätt att möta kommande utma-ningar vad gäller en åldrande befolkning, ökningen av sjukdomsbör-dan i form av kroniska sjukdomar samt ojämlik hälsa (SOU 2018:39).

Många länder brottas liksom Sverige med en minskande andel all-mänläkare och svårigheter att få ett jämnt geografiskt fördelat utbud (OECD 2019). Det finns vidare en trend i Europa att alltmer upp-märksamma betydelsen av att gå mot gruppraktiker (där flera allmän-läkare tjänstgör tillsammans och även tillsammans med andra yrkes-kategorier). Detta har bedömts vara viktigt för att gå mot en mer personcentrerad och samordnad vård och har i studier visats hänga

Vårdval i primärvården SOU 2019:42

samman med bättre patientutfall, minskade inläggningar på sjukhus och ökad nöjdhet hos såväl patienter som personal (SOU 2018:39).

Styrning av primärvården

Primärvårdssektorns struktur och styrning skiljer sig åt mellan Europas länder, såväl mellan som inom skattebaserade system och socialförsäkringssystem. Den centrala statsmakten har i de flesta länder ett övergripande ansvar och styr via lagstiftning och reglering.

I vissa länder är staten även huvudman för hälso- och sjukvården.

Myndigheten för vård- och omsorgsanalys har gjort en fördjupad jämförelse av Sveriges primärvård med fyra länder vars system har relativt likartade förutsättningar som det svenska stora – Danmark, Norge, Nederländerna och Storbritannien (vårdanalys 2017a). Av jämförelsen framkommer att i övriga fyra länder är styrningen genom uppdrag och ersättningssystem i huvudsak definierade på nationell nivå genom gemensamma avtal och överenskommelser. De andra län-derna har också nationella regelverk för hur befolkningen väljer läkare och var de listas. Den svenska lösningen, där 21 landsting i stort sett ensidigt fattar beslut om ersättningsprinciper och hur uppdraget ska preciseras, avviker från förhållandena i de andra länder som studerats.

En annan stor skillnad mellan Sverige och jämförelseländerna är det jämförelsevis omfattande kostnadsansvaret som svenska primär-vårdsmottagningar har. Detta kostnadsansvar innebär att svenska mottagningar har ett betydligt större finansiellt ansvar än mottag-ningar i andra länder, i synnerhet i kombination med en hög andel fast ersättning per listad individ.

När det gäller ersättningens utformning i övrigt finns likheter mellan Sverige och många länder i Europa att den fasta ersättningen per listad invånare, den så kallade kapiteringen, har relativt stor bety-delse för mottagningarnas samlade intäkter. Visserligen saknas kon-sensus om en optimal ersättningsform för primärvården, men utveck-lingen internationellt visar att ensidiga ersättningar minskar och går mot en kombination av ersättningsprinciper. I flera länder kombi-neras kapitering – ofta korrigerad för behov via justering för socio-ekonomiska förhållanden och sjuklighet – med olika typer av presta-tionsersättningar (Vårdanalys 2017d).

SOU 2019:42 Vårdval i primärvården

Egenavgifter

I de flesta länderna i OECD länder tas inga patientavgifter ut i pri-märvården (Kringos 2015). Utvecklingen inom OECD-länderna har gått mot en ökad eller bibehållen hög andel offentlig finansiering av såväl primärvård som övrig hälso- och sjukvård. Länder med social-försäkringssystem uppvisar i dag samma andel offentlig finansiering som skattebaserade system.

Primärvårdens organisation, valfrihet och etablering

Utformningen av primärvårdens organisation skiljer sig mellan län-derna i Europa. Ett mönster är att privata primärvårdsmottagningar oftast drivs av enskilda läkare oavsett system. Gruppraktik förekom-mer dock vid privata mottagningar i ett antal länder. I skattebaserade system, där offentliga vårdgivare svarar för utbudet, dominerar större enheter som kliniker eller vårdcentraler.

SOU 2019:42 Vårdval i primärvården

Organisationsformer, listning och ersättningsmodell inom primärvården i ett urval av länder SjukvårdssystemDriftsform Typ av praktikMåste eller uppmuntras patienter att lista sig hos en läkare eller mottagning i primärvård Ersättningsmodell SocialförsäkringPrivat Ensampraktik Patienten måste inte men har ekonomiska incitament att lista sig Kapitering/rörlig ersättning Privat GruppraktikPatienten måste inte men har ekonomiska incitament att lista sig Kapitering/rörlig ersättning SkattebaseratOffentlig Klinik Patienten måste lista sig Anslag Socialförsäkring Privat Ensampraktik Patienten måste inte men har ekonomiska incitament att lista sig Kapitering/rörlig ersättnig/annan SkattebaseratOffentlig Klinik Patienten måste inte och har inga ekonomiska incitament att lista sigAnslag/ Rörlig ersättning SocialförsäkringPrivat GruppraktikPatienten måste inte och har inga ekonomiska incitament att lista sigKapitering/rörlig ersättning /målrel ersättning SkattebaseratPrivat Ensampraktik Patienten måste lista sig Kapitering/rörlig ersättning SkattebaseratOffentlig Klinik Patienten måste lista sig Kapitering/målrel ersättning/anslag SkattebaseratPrivat GruppraktikPatienten måste inte och har inga ekonomiska incitament att lista sigKapitering/rörlig ersättning /målrel ersättning Skattebaserat Offentlig Klinik Patienten måste inte och har inga ekonomiska incitament att lista sigKapitering/rörlig ersättning SocialförsäkringPrivat Ensampraktik Patienten måste inte men har ekonomiska incitament att lista sig Rörlig ersättning analys 2017d avseende uppgifter om sjukvårdssystem och driftsform, samt 2016 OECD Health System Characteristics Surwey avseende uppgifter om listning och

SOU 2019:42 Vårdval i primärvården

Valfrihet

I länder med socialförsäkringssystem finns en tradition av valfrihet kombinerat med privata driftsformer. Men även skattebaserade system som Danmark, Irland och Storbritannien har en tradition av valfrihet.

Norge och senare Sverige är exempel på skattebaserade system som mer nyligen infört olika valfrihetsmodeller i primärvården. Valfri-heten är oftast reglerad. I vissa länder finns incitament för såväl list-ning som remiss, genom att patienterna får en reducerad avgift eller avgiftsbefrielse för olika vårdformer om de accepterar listning vid en husläkare/mottagning och krav på remiss till annan specialistläkare.

I flera länder föreligger även geografiska begränsningar vid val av mottagning, ofta angivna med en maximal tidsgräns eller distans från boendeorten till vårdgivaren.

Valfriheten och etableringsfriheten inom svensk primärvård är jämförelsevis stora efter införandet av LOV. Flera länder med en betydligt längre erfarenhet av valfrihet och privata vårdgivare har mer regleringar av både valfrihet och tillträde till marknaden (Vård-analys 2017d).

Etablering

Tillgången till och etableringen av främst primärvårdsläkare är ojämnt fördelade geografiskt i flera länder. Främst glesbygdsområden, men även socioekonomiskt utsatta områden, har ofta läkarbrist. I länder med valfrihetssystem har olika strategier testats för att få en mer jämn geografisk spridning av läkartillgången. I vissa länder finns s.k.

etableringskontroll, som innebär att fri etablering inte råder utan att inträdet till en geografisk marknad sker genom ansökningsförfarande där sjukvårdshuvudmän eller regleringsmyndighet bedömer behovet av nyetablering. Det är dock relativt ovanligt i ett europeiskt per-spektiv och det är osäkert om denna typ av styrmekanism leder till ett mer jämlikt utbud geografiskt sett (vårdanalys 2017d). De åtgär-der som används för att undvika över- eller unåtgär-deretablering i olika geografiska områden är – vid sidan av etableringskontroll – bonus via ersättningssystem samt selektiv kontraktering där det råder brist på främst läkare.

Vårdval i primärvården SOU 2019:42

Utbudet är normalt sett reglerat genom olika typer av ackredi-teringsförfaranden. Det förekommer reglering om att vårdgivare inte kan neka en patient att lista sig och hur en s.k. full lista ska hanteras med väntetider eller andra ransoneringsmetoder. Det före-kommer även regler om hur ofta patienten har möjlighet att byta vårdgivare, incitament att gå till den vårdgivare man är listad vid, osv.

I den ovan nämnda fördjupade jämförelsen med fyra andra länder framkommer att etablerade mottagningar har större frihetsgrader i de andra länderna. Mottagningar och allmänpraktiserande läkare i de länderna kan exempelvis själva välja att sätta ”tak” för antalet listade, även om det finns krav på en viss lägstanivå för heltidsarbetande läkare. Det finns också ett större utrymme att neka individer att lista sig om de bor långt ifrån mottagningen. I svensk primärvård har det bedömts att det i princip inte finns sådana möjligheter att neka list-ning, när en privat eller offentlig primärvårdsmottagning väl är etable-rad. Däremot har svenska privata mottagningar mycket större fri-hetsgrader än i andra länder när det gäller var de ska etablera sin verk-samhet och vem som kan äga mottagningen.