Tillgänglighet

Ett ytterligare mål med vårdvalsreformen var att stärka tillgänglig-heten. Att vården ska vara lätt tillgänglig ingår även i det lagstadgade kravet på att bedriva hälso- och sjukvårdsverksamhet så att kraven på en god vård uppfylls (5 kap. 1 § HSL). Med det avses geografiska förhållanden och närhet enligt förarbetena men det kan även röra sig om andra förhållanden, t.ex. öppethållande vid mottagningarna, jour-tjänstgöring och hur förekomsten av köer ser ut (prop. 1981/82:97 s. 57, 117). Andra aspekter på tillgänglighet är kostnader i form av egenavgifter, förtroende för personalen, tillgång till vårdpersonal med rätt kompetens och individens förmåga att förvärva, förstå och an-vända information i syfte att behålla, främja eller förbättra sin hälsa (Socialstyrelsen 2018a).

Både väntetider och tillgänglighet i bred bemärkelse har sedan länge varit ett problem i svensk hälso- och sjukvård. Svenska ter upplever sämre tillgänglighet till hälso- och sjukvården än patien-ter i andra jämförbara länder. De upplever i större utsträckning att de behöver vänta länge på att få tid hos läkare eller sjuksköterska och de upplever sämre tillgänglighet till vård på kvällar och helger (vård-analys 2017b).

Vårdval i primärvården SOU 2019:42

Väntetider till vård

Trots tydliga politiska intentioner att ”korta köerna” till vården har väntetiderna till primärvården generellt sett ökat något under den senaste 10-årsperioden. Den nationella vårdgarantin infördes i lag-stiftningen 2010, dvs. ungefär samtidigt som vårdvalssystemen i pri-märvården infördes. Enligt vårdgarantins ursprungliga lydelse ska patienten bl.a. få kontakt med primärvården samma dag och besök hos en läkare inom primärvården inom sju dagar. Den uppföljning av tillgängligheten enligt vårdgarantin som gjorts utgår från denna lydelse.

Telefontillgängligheten, dvs. om patienten får kontakt samma dag, har legat ganska stabilt mellan 2009 och 2018 kring strax under 90 procent för riket som helhet men med en viss försvagning de senaste åren (86 procent under 2018). Det finns mycket stora skill-nader mellan landsting i andelen kontakter som besvaras samma dag även om dessa har blivit mindre över tid – under 2018 (hösten) varie-rade det från 80 procent på Gotland till 100 procent i Jönköping.

Läkartillgängligheten, dvs. andelen patienter som fick ett besök inom 7 dagar, har minskat över tid. Även när det gäller detta mått på tillgänglighet finns stora skillnader mellan landstingen, vilket har bestått över tid.

SOU 2019:42 Vårdval i primärvården

När patienter tillfrågas om erfarenheter av tillgänglighet är bilden mer negativ

Troligen överskattas tillgängligheten till primärvården i ovan redo-visade statistik. Det beror bl.a. på att vissa patienter inte syns i statistiken:

– Patienter som kommer på drop-in men inte får något besök – Patienter som inte får en tid på vårdcentral där man endast kan

boka besök med kort varsel (t.ex. så kallade akuttider)

– Patienter som får besked att det inte finns några lediga tider och hänvisas till en annan vårdcentral

– Patienter som registreras som ”patientvalt väntande” (t.ex. därför att man vill träffa en särskild läkare).

Flera rapporter har dessutom visat en bristande överensstämmelse mellan patienternas uppfattningar av tillgängligheten och den som redovisas i statistiken (se t.ex. Vårdanalys 2017a och Vårdanalys 2017c) och i internationell jämförelse framkommer tydligt att tillgänglig-heten är svag i Sverige när patienterna tillfrågas.

Vårdval i primärvården SOU 2019:42

Samma eller nästa dag 2-7 dagar

Källa: Vårdanalys 2016a.

SOU 2019:42 Vårdval i primärvården

72 52

49 49 44 42 42 36 34 34 24

0 20 40 60 80 100

Nedeländerna Nya Zeeland Australien Norge Storbritannien Schweiz USA Tyskland Frankrike Kanada Sverige

Mycket lätt eller ganska lätt

Källa: Vårdanalys 2016a.

Sämre upplevd tillgänglighet bland vissa grupper

Det är utifrån de data som finns tillgängliga svårt att göra långtgå-ende jämförelser av olika gruppers upplevelse av tillgängligheten.

I figuren nedan framkommer vissa skillnader utifrån Nationell patientenkät – de med hög utbildning och hög ålder är mest nöjda med tillgängligheten. Mellan kvinnor och män finns nästan ingen skillnad.

Vårdval i primärvården SOU 2019:42

Källa: vårdanalys 2017a.

Geografisk närhet till vårdcentral och öppettider

Huvuddelen av befolkningen i landet (92 procent), hade 2018 mindre än 10 minuters bilresa till sin närmaste vårdcentral under dagtid på vardagarna. Denna andel varierar från 77 procent i Jämtland Härjedalen till 98 procent i Stockholm. Andelen med en bilresa på mer än 40 minuter är 0,1 procent varav den största andelen på 1,8 procent återfinns i Norrbotten (Socialstyrelsen 2018a).

Tillgängligheten under kvällstid respektive nattetid är väsentligt sämre. I landet finns det sammanlagt 182 tillgängliga kvällsmottag-ningar som har kvällsöppet någon vardag i veckan. Av det totala an-talet har 123 mottagningar (68 procent) kvällsöppet fem vardagar i veckan. Totalt 71 stycken (58 procent) är tillgängliga mellan kl. 17.00

SOU 2019:42 Vårdval i primärvården

på vardagar. Det finns sammanlagt 73 tillgängliga mottagningar i landet, varav 66 stycken (90 procent) är akutmottagningar som har öppet dygnet runt, alla dagar i veckan. De övriga består av jourmottagningar eller jourcentraler (Socialstyrelsen 2018a).

Källa: Socialstyrelsen 2018a.

För att det ska finnas mångfald och valfrihet i praktiken kan hävdas att det bör finnas minst två valbara vårdmottagningar inom rimligt avstånd att välja bland. Konkurrensverket och Tillväxtanalys har

Vårdval i primärvården SOU 2019:42

tidigare (2014) kartlagt avståndet till näst närmaste vårdcentral och konstaterade då att möjligheten att välja självklart är störst i de cen-trala delarna av storstadsområdena samt medelstora och större städer men att det även finns relativt små orter med minst två vård-mottagningar. Över 80 procent hade sin näst närmaste vårdcentral inom 5 minuters bilfärd (Konkurrensverket 2014). Sedan Konkur-rensverkets kartläggning är antalet mottagningar i princip oföränd-rat och därmed sannolikt även tillgängligheten.

Digitala kontaktvägar

I avsnitt 9 ges en närmare beskrivning av utvecklingen av de digitala kontaktvägarna och konsumtionsmönster.

5.5.4 Kvalitet (kvalitetskonkurrens)

Som framgår ovan var en idé med vårdvalssystemen att stimulera kvalitetsutveckling. Regeringen bedömde att stora patientgrupper kommer att söka sig till den inrättning som har bäst kvalitet och att det därmed skapas konkurrens som sporrar vårdens aktörer att för-bättra kvalitet och tillgänglighet.

Svårt att uttala sig om kvalitet

I Sverige finns dessvärre mycket knapphändig information om primärvården, bl.a. vad gäller kvalitet, i jämförelse med övriga delar av hälso- och sjukvårdssystemet. I nuläget saknas lagstöd för att samla personnummerbaserade individuppgifter om primärvården på nationell nivå. I detta avseende skiljer sig därmed primärvården från övrig öppen vård samt sluten vård. Det innebär att majoriteten av de vårdinsatser som ges inom hälso- och sjukvården i Sverige inte följs upp på samma systematiska sätt som övrig vård. Flera förslag ligger för närvarande hos regeringen att stärka möjligheterna till sådan uppföljning men har ännu inte realiserats (Socialstyrelsen 2012a, SOU 2018:39).

Under uppbyggnad är ett nationellt system för kvalitetsdata i

pri-SOU 2019:42 Vårdval i primärvården

lerna att följa upp och förbättra sitt arbete. Ungefär två tredjedelar av vårdcentralerna är anslutna till systemet för närvarande (SKL 2019a).

Patientrapporterade mått när det gäller primärvården följs upp av SKL i den Nationella patientenkäten. På grund av ändringar i enkä-ten under 2013–2015 går det inte att jämföra resultaenkä-ten bakåt i tiden för att se hur den patientrapporterade kvaliteten förändrats efter vårdvalssystemens införande. En studie från Västra Götalandsregio-nen visar på generellt minskad nöjdhet med primärvården efter vård-valets införande.

De mått som finns visar på en positiv utveckling i primärvården Undvikbar slutenvård är ett övergripande mått på öppenvårdens resul-tat och där är primärvården en central del. Måttet syftar till att mäta hur ofta det förekommer slutenvård som borde ha kunnat förhindras med en optimalt fungerande öppenvård och primärvård. Sammantaget har den undvikbara slutenvården minskat med cirka 6 procent mellan 2011 och 2014 Men det finns förhållandevis stora variationer i utveck-lingen av dessa slutenvårdstillfällen mellan de olika landstingen.

Vårdval i primärvården SOU 2019:42

Källa: Vårdanalys 2017a.

Not: Vid beräkning korrigeras för skillnader i befolkningens åldersstruktur mellan olika l andsting.

Den geografiska fördelningen baseras på patienternas hemort.

I övrigt finns få mått som i nuläget kan användas på nationell nivå för att belysa utvecklingen av kvalitet i primärvården. Myndigheten för vård- och omsorgsanalys har beräknat ett genomsnitt för perio-den 2011–2014 när det gäller landstingens genomsnittliga målupp-fyllelse för tre diabetesrelaterade resultatindikatorer. Resultaten visar en stor spridning mellan landstingen, 25 procent i det landsting med lägst resultat och 45 procent i det landsting med högst resultat.

Mellan 2011 och 2014 förbättrades resultaten i samtliga landsting utom två. I många fall är förbättringarna stora procentuellt sett.

I Värmland och Örebro ökade måluppfyllelsen med över 60 procent.

SOU 2019:42 Vårdval i primärvården

Patienten har liten vägledning när det gäller att jämföra kvalitet mellan olika utförare

För det fall att patienten vill informera sig om olika utförares kvalitet och med ledning av det göra ett val finns ganska knapphändig infor-mation. Tidigare fanns en redovisning av väntetider samt generella omdömen som hämtas från nationell patientenkät på 1177.se, där patienten kunde hitta och jämföra t.ex. vårdcentraler med varandra.

I rutan anges de indikatorer som redovisades tidigare. Under 2019 beslutades att redovisningen samt möjligheten till jämförelser skulle tas bort från 1177.

Faktaruta 5.1 Tidigare mått för att jämföra vård på 1177.se – hitta och jämför vård

Från nationella väntetidsdatabasen

• Hur stor andel av de telefonsamtal som rings till en vård-central som besvaras samma dag

• Hur stor andel personer som får träffa en läkare inom sju dagar Från nationell patientenkät

Uppgifter om vad de som har besökt en mottagning tycker om den. Generella omdömen om upplevelse av:

• delaktighet i vården

• information och kunskap

• kontinuitet och samordning

• känslomässigt stöd

• tillgänglighet

• helhetsintryck

I vissa fall (mindre ofta förekommande) fanns uppgifter från andra källor

• Följer rekommenderad läkemedelsförskrivning

• Mätt blodsockret på diabetespatienter

• Fotundersökning vid diabetes

• Ögonbottenundersökning vid diabetes.

Vårdval i primärvården SOU 2019:42

5.6 Kartläggning av måluppfyllelse i primärvården