Vårdvalsreformens kärna var valfrihet och etablering

Landstingen blev skyldiga att införa vårdvalssystem i primärvården den 1 januari 2010 (prop. 2008/09:74). Några landsting hade på frivillig väg infört vårdvalssystem i primärvården: Halland (2007), Västmanland och Stockholm (båda 2008), samt Uppsala, Kronoberg, Skåne, Östergötland och Västra Götaland (samtliga under 2009) och resterande landsting började under 2010, efter att den tvingade lagen hade trätt i kraft.

Som beskrivs närmare i avsnitt 4.2.2 anger den sammantagna regleringen av vårdvalssystem i primärvården dels hur landstingen ska organisera primärvården, dels att patienten har valfrihet mellan alla utförare i primärvården, dels att privata utförare som möter de av landstinget uppställda kraven enligt LOV har etableringsfrihet.

5.2.1 Syfte och mål

I förarbetena till vårdvalsreformen angavs att det under senare år gjorts flera insatser för att förtydliga och förstärka patientens ställ-ning inom hälso- och sjukvården. Men utvärderingar visade på fort-satt bristande tillgänglighet och att patienterna saknade tillräckligt inflytande och möjligheter att påverka sin situation. Regeringen angav att patienternas möjligheter att få vård i tid och att själva välja vårdgivare och vårdtillfälle därför behövde stärkas ytterligare sam-tidigt som mångfald inom vården behövde stimuleras. Regeringen gjorde övervägandena att en mångfald av vårdgivare inom den offent-ligt finansierade vården kan stimulera utvecklingen av nytänkande och kostnadseffektiva lösningar samt bidra till förbättrad tillgäng-lighet. Genom att pengarna följer patienten kan ökad valfrihet också bidra till att stimulera kvalitetsutveckling eftersom stora patient-grupper kommer att söka sig till den inrättning som har bäst kvalitet.

Det skapas därmed konkurrens som sporrar vårdens aktörer att för-bättra kvalitet och tillgänglighet.

Ett sätt att stärka patienternas valmöjligheter och inflytande och sam-tidigt förbättra möjligheterna för vårdgivare att starta egen verksamhet, är att införa obligatoriska vårdvalssystem i primärvården. En sådan

SOU 2019:42 Vårdval i primärvården

mellan. Genom en rätt till vårdval där ersättningen följer patienternas val, förtydligas och förstärks också patienternas valmöjligheter ytterli-gare. (prop. 2008/09:74 s. 26)

Regeringen anförde att det grundläggande syftet med att införa ett vårdvalssystem i primärvården är att stärka patienternas valmöjlig-heter. Makten att välja utförare överlämnas från landstinget till patien-ten. Ett vårdvalssystem med fri etablering ökar dessutom möjlig-heten för fler vårdgivare att etablera sig. ”Genom att vårdgivaren finansieras genom patientens val är det av avgörande betydelse för vårdgivarna hur patienterna väljer” (prop. 2008/09:74 s. 37 f.).

5.2.2 Överväganden inför reformen

Av regeringens direktiv (dir. 2007:90) till utredningen Patientens rätt i vården framgick att

för att stärka rätten till valfrihet skall utredaren föreslå hur en fri etabler-ingsrätt kan införas i primärvården. Konkurrens skall ske på lika villkor för all offentligt finansierad primärvård. Utredaren skall föreslå åtgärder som befrämjar detta.

Regeringen anförde vidare att

patientens möjligheter att få vård i tid och att själv välja vårdgivare och vårdtillfälle behöver stärkas ytterligare. En viktig del i ett sådant arbete är en vidareutveckling och lagreglering av den nationella vårdgarantin och av det fria vårdvalet. Genom en sådan reglering blir vårdens åtagande mot patienten tydligare både för patienten och för vårdgivaren.

Utredningen presenterade i delbetänkandet Vårdval i Sverige (SOU 2008:37) ett antal alternativ för fri etablering. Betänkandet inne-håller inga överväganden om innehållet i valfriheten, dvs. vad patienten vill eller bör välja mellan. Såvitt får förstås gjorde utredningen bedöm-ningen att eftersom målet att stärka rätten till valfrihet var givet, fanns det inte anledning att uppehålla sig kring sådana frågor.

Nytt husläkarsystem

Ett återinförande av husläkarsystemet med den norska primärvården som förebild avfärdades av utredningen, som menade att förslaget inte gick i linje med den pågående utvecklingen i många landsting.

Vårdval i primärvården SOU 2019:42

Husläkarsystemet har kritiserats för att vara alltför läkarcentrerat och inte tillräckligt beaktat behovet av andra kompetenser. Lands-tingen eftersträvade i stället att skapa effektivare vårdkedjor och ut-veckla teamarbetet där olika professionella yrkesgrupper tillsammans förebygger, behandlar och rehabiliterar utifrån den enskildes behov.

Teamarbetet hade traditionellt sett haft en stor betydelse i den svenska primärvården och de organisationsstrukturer som då fanns på plats i primärvården byggde på andra premisser än i Norge.

Statligt ansvar för primärvården

En nationellt reglerad vårdvalsmodell där staten skulle ta över ansvaret för primärvården bedömdes ha flera fördelar. Den kunde ge bättre förutsättningar för en mer enhetlig primärvård med större likhet över landet och också beskriva det offentliga åtagandet tyd-ligare. Det bedömdes bättre bidra till att uppfylla hälso- och sjuk-vårdslagens målparagraf om en vård på lika villkor för hela befolk-ningen. En reform skulle också gynna kvalitetsutvecklingen i primär-vården genom att kvalitetskriterier bestäms på en gemensam nivå samt underlätta för privata vårdgivare att etablera sig i landsting som av tradition har få privata vårdgivare. Men nackdelarna bedömdes överväga: en nationell modell kan vara trögare att förändra och således vara mindre utvecklingsinriktad än olika regionala system och förslaget kan ses som en begränsning i landstingens självbestämmande.

Regional vårdvalsmodell

Utredningen föreslog att fri etablering i primärvården införs genom en regional vårdvalsmodell som i huvudsak utformas av landstinget, men där staten fastställer primärvårdens grunduppdrag. Som en för-del med moför-dellen lyfte utredningen fram att förslaget kan genom-föras på relativt kort tid, eftersom det inte medför några system-förändringar i ansvaret mellan stat och landsting. Förslaget innebär också att systemen kan utvecklas genom att olika vårdvalsmodeller kan existera parallellt och prövas mot varandra. Samtidigt konstate-rade utredningen att modellen innebär att

SOU 2019:42 Vårdval i primärvården

de olikheter som i dag finns över landet kring primärvårdens innehåll och resultat kan komma att bestå. Det finns – i alla fall i teorin – risk för att 21 olika vårdvalssystem kommer att byggas upp i landet. Avsaknaden av ett nationellt vårdvalssystem innebär att de vårdgivare som önskar etablera sig skulle få olika villkor för att kunna ansluta sig beroende på i vilket landsting verksamheten ska bedrivas. Det finns också risk för att landstingen genom olika villkor kan komma att försvåra för privata vård-givare som önskar etablera sig.

Regeringen konstaterade därefter att varje primärvårdsmodell inne-bar olika styrkor och svagheter. Målet att stärka patienternas intres-sen och verka för en likformig vård för hela befolkningen ställs delvis mot landstingens intresse av att självständigt bestämma hur de vill organisera vården. Det är följaktligen svårt att utforma ett förslag om fri etablering med ökade valmöjligheter utan att landstingens möjligheter till självbestämmande påverkas (prop. 2008/09:74). Reger-ingen drog slutsatsen att den modell som bäst balanserar patienternas, utförarnas och landstingens intressen är en regional vårdvalsmodell där landstinget formulerar kraven (bl.a. uppdragen) och vårdgivare som uppfyller de av landstinget beslutade kraven har rätt att etablera sig inom primärvården med offentlig ersättning.

Därefter har en reglering av ett nationellt grunduppdrag för pri-märvården lämnats av utredningen Samordnad utveckling för god och nära vård (SOU 2018:39, se avsnitt 5.3.3). Förslaget bereds för när-varade i Regeringskansliet.

5.2.3 Behovet av omprövning

I betänkandet som föregick vårdvalssystemen konstaterades följande.

Hittills är emellertid systemen oprövade och de reella effekterna på patientinflytandet okänt. Genom löpande vunna erfarenheter och redo-visade utvärderingar har landstingen möjligheter att justera systemen utifrån icke önskvärda effekter. Landsting som i dag inte har vårdvals-system kan ta del av erfarenheter från de landsting som har infört vårds-valsystem när de ska konstruera sitt system. Att vårdvalssystemen kan se olika ut över landet kan också stimulera utvecklingen, genom att olika system, utan någon nationell detaljreglering, får prövas mot varandra.

(SOU 2008:37 s. 101)

Vårdval i primärvården SOU 2019:42

I en regional vårdvalmodell är det enligt utredningens bedömning natur-ligt att landstingen också i fortsättningen beslutar om ersättningssyste-mets utformning. En aktivare nationell granskning och uppföljning är dock angelägen ur flera perspektiv.

(SOU 2008:37 s. 111) Regionalt utformade ersättningssystem innehåller såväl möjligheter som svårigheter. Utvecklingen av ersättningssystemen måste omgärdas med en aktiv uppföljning, också från ett perspektiv av att upprätthålla konkurrensneutralitet.

(SOU 2008:37 s. 118) Efter det att de regionala vårdvalssystemen varit i kraft en tid och också utvärderats kan det finnas anledning att återkomma till frågan om en mer enhetlig nationell reglering bör införas. Det är enligt utredningens bedömning mycket som talar för en sådan utveckling.

(SOU 2008:37 s. 104) Viss uppföljning av olika avgränsade aspekter av vårdvalsreformen har genomförts av bl.a. Konkurrensverket, Riksrevisionen, Myndig-heten för vård- och omsorgsanalys samt landstingen själva. Gemen-samt utvecklingsarbete har även bedrivits av landstingen med statligt ekonomiskt stöd när det gäller utveckling av ersättningssystemen samt uppföljning. Någon samlad uppföljning eller utvärdering har däremot inte genomförts tidigare.

Flera av dessa tidigare uppföljningar liksom offentliga utredningar har pekat på behoven av att justera vårdvalet. I det följande åter-kommer vi till de närmare invändningar som riktats mot vårdvals-systemen.

5.3 Tidigare överväganden avseende