Kort historik om primärvård och valfrihet Primärvårdens utveckling Primärvårdens utveckling

Primärvården har sina rötter i 1600-talet provinsialläkarväsende. De statligt anställda provinsialläkarna hade ett brett ansvarsområde, lik-som i dagens primärvård. Provinsialläkare hade en bestämd station (stationeringsort) och tjänstgöringsdistrikt. Men antalet läkartjäns-ter var fram till 1900-talets mitt mycket begränsat. Parallellt med detta växte användningen av distriktssköterskor fram. Ersta diakoni-sällskap i Stockholm inledde t.ex. sin verksamhet 1851 med ett sjukhus på Kungsholmen där det från början fanns sjuksköterske-utbildning på programmet. Under 1800-talets mitt sändes de första sjuksköterskeutbildade diakonissorna ut och flera kyrkliga diakoni-föreningar bildades runt om i landet. Där fick de allt flera diakonis-sorna fick anställning, framför allt i städerna, där de bedrev öppen-vårdsverksamhet och hemsjukvård.

I betänkandet Den öppna läkarvården i riket (SOU 1948:14) pre-senterades förslag till reformering av den öppna sjukvården. Grund-principen var att skapa s.k. hälsocentraler, som var avsedda för både sjuka och friska och som skulle omfatta såväl sjukvårdens öppna mot-tagningar och fristående tjänsteläkarmotmot-tagningar som centra för både specialiserad och allmänmedicinsk öppenvård.

Huvudmannaskapet för provinsialläkarväsendet överfördes från staten till sjukvårdshuvudmännen och i slutet av 1960-talet fanns cirka 1 000 tjänster, vilket motsvarade 7 000 invånare per provinsialläkare.

Vårdval i primärvården SOU 2019:42

Läkarna kom efter hand att arbeta vid större enheter (vårdcentraler), och yrkestiteln ändrades 1973 till distriktsläkare. Där ingick också andra professioner, bl.a. distriktssköterskor, vars uppdrag från 1964 var reglerat (i bl.a. Medicinalstyrelsens normalinstruktion för distrikts-sköterskor).

Under 1970-talet skedde i de flesta landsting en successiv distrikts-indelning av primärvården där de nya vårdcentralerna fick bestämda upptagningsområden med vanligen omkring 10 000 invånare. Man bil-dade inom vårdcentralerna fasta arbetslag (vårdlag), bestående av distriktsläkare, distriktssköterskor, sjukgymnaster med flera – med ett gemensamt områdesansvar. Invånarna hänvisades vanligtvis till närmsta vårdcentral och systemet byggde alltså inte på valfrihet som princip.

Husläkarsystemet

Lagen (1993:588) om husläkare trädde i kraft 1994 och innebar att alla invånare i landet skulle få möjlighet att välja en husläkare. Flera sjukvårdshuvudmän bedrev redan eller planerade olika husläkar-system (SOU 2008:37). Men husläkarlagen reglerade alltså ett natio-nellt system med syfte att ge invånarna möjlighet att själva och på förhand välja en viss allmänläkare – husläkare – som sin fasta primär-vårdskontakt. Reformen syftade till att förbättra tillgängligheten och kontinuiteten i distriktsläkarvården. Hela befolkningen skulle aktivt eller passivt listas hos en husläkare som man ständigt skulle kunna vända sig till. Husläkarreformen innebar inte bara en valfrihet för patienten att välja läkare. Det innebar också etableringsrätt för läkare och sjukgymnaster, vilka ersattes enligt en nationell taxa.

I lagen angavs att en enskild som ville ha en viss läkare som sin husläkare skulle anmäla detta till denne (3 §) och av HSL följde att landstinget ansvarade för att alla som var bosatta inom landstinget fick möjlighet att välja en husläkare (4 §). En husläkare skulle föra en särskild förteckning (dvs. lista) över dem som hen var husläkare för. Husläkaren skulle se till att landstinget fortlöpande hade känne-dom om vilka dessa personer var (5 §). En enskild kunde avstå från att bli förtecknad hos husläkare genom att meddela detta till lands-tinget (6 §).

SOU 2019:42 Vårdval i primärvården

Hur landstingen skulle ordna valet och listningen pekades inte närmare ut i husläkarlagen. I förarbetena betonades att det var önsk-värt att hela befolkningen inom ett sjukvårdsområde fick möjlighet att välja vid ett och samma tillfälle och att de mest utsatta grupperna inte eftersattes. Valet fick därför inte göras beroende av att den enskilde måste namnge en viss läkare. En kombination kunde tänkas där den enskilde dels själv namngav en viss läkare, dels fick möjlighet att ta ställning till förslag från landstinget. I frånvaro av aktivt val fick så kallad passiv listning tillämpas. Med detta förstods att de som inte framställt önskan om en viss läkare ”automatiskt” tilldelades en hus-läkare, ofta utifrån områdesanknytningen. Den passiva listningen hade två syften; dels att garantera att svaga grupper ingick i systemet, dels att ge läkarna en ekonomisk säkerhet. Regeringens uppfattning var att det fanns många fördelar med husläkare som i huvudsak hade områdesanknytning, främst samspelet med andra yrkesgrupper i pri-märvården och ”vårdgrannar” på primärvårdsnivån (prop. 1992/93:160).

En inbyggd begränsning av invånarnas valmöjligheter var den faktiska tillgången på husläkare och andelen läkare med ledig plats på sina listor. Antalet listade patienter skulle enligt husläkarlagen vara minst 1 000 och maximalt 3 000 per husläkare, om inte läkaren kom överens med landstinget om annat (12–14 §§). Lokala förut-sättningar som geografiska förhållanden, befolkningstäthet, befolk-ningssammansättning och social struktur skulle därvid beaktas. Om husläkaren hade ledig plats på sin lista, dvs. färre personer på listan än det tak som föranmälts till landstinget, fick hen inte utan särskilda skäl vägra att en person fördes upp på förteckningen eller föra av en person från förteckningen. Landstingen kunde erbjuda de som listat sig hos en viss husläkare en annan sådan läkare, om vederbörande hade färre än 1 000 patienter efter 12 månaders verksamhet.

I husläkarsystemet rådde etableringsfrihet. Den som ville etablera sig som privatpraktiserande husläkare skulle anmäla detta till lands-tinget sex månader innan verksamheten startade (17 §). Efter anmä-lan skulle ett samråd ske melanmä-lan husläkaren och anmä-landstinget, bl.a. för att bestämma listans storlek och eventuella tillägg utöver de obligato-riska uppgifter lagen pekade ut. Landstingen hade ett indirekt infly-tande över antalet privata etableringar bl.a. genom hur befolknings-erbjudandet och husläkaråtagandet utformades.

Stora variationer fanns i andelen privata husläkare mellan lands-tingen. De privata husläkarna hade ofta varit privatpraktiserande

Vårdval i primärvården SOU 2019:42

också före reformen, men även landstingsanställda distriktsläkare övergick till att vara privata husläkare (SOU 2008:37).

I lagen angavs att ersättningen till husläkaren till övervägande del skulle bestå av en fast ersättning per listad individ (dvs. kapitering) (20 §). Därutöver kunde ersättning lämnas dels per besök antingen i form av patientavgifter eller av en besöksavgift som lämnas av huvud-mannen eller en kombination av dessa, dels i form av en så kallad åt-gärdstaxa för behandling som låg vid sidan om allmänmedicinen.

Husläkarsystemet begränsades genom ändringar 1995 och upp-hävdes redan 1996. Som motiv för riksdagens ställningstagande an-gavs bl.a. att husläkarsystemet minskade den enskildes valfrihet och att varje landsting måste ges rätt att organisera primärvården efter lokala förutsättningar utan centrala påbud. Utskottet uttalade att det viktiga var att garantera ”den enskildes rätt till kontinuitet i sin läkar-kontakt, en fast läkarläkar-kontakt, inte läkarens rätt att etablera sig som husläkare”. Husläkarsystemet slog sönder primärvården, att det mins-kade den enskildes valfrihet och att varje landsting skulle ges rätt att organisera primärvården efter lokala förutsättningar utan centrala påbud (prop. 1994/95:195). Den s.k. Husläkardelegationen, som tillsattes 1993 för att följa utvecklingen och effekterna av husläkar-reformen hade gett en i stora drag positiv bild av husläkar-reformens första halvår (SOU 1994:126) men en något senare uppföljning av Insti-tutet för hälsoekonomi visade samtidigt på vissa problem, främst för landstingen när det gällde likabehandling av utförare i offentlig och privat regi (SOU 2008:37).

Efter husläkarreformen

Genom propositionen Nationell handlingsplan för utveckling av hälso- och sjukvården (prop. 1999/2000:149) ville regeringen stärka pri-märvården. I stället för att styra utvecklingen av familjeläkarsystem genom lagstiftning kom regeringen i ett utvecklingsavtal överens med Landstingsförbundet och Svenska Kommunförbundet om in-satser i linje med den önskade inriktningen (Avtal om utvecklings-insatser inom vården och omsorgen för åren 2002–2004).

Regeringen eftersträvade inte en likformig detaljerad primärvårds-modell över hela landet utan primärvårdens uppdrag skulle i varje

lands-SOU 2019:42 Vårdval i primärvården

ting preciseras utifrån regionala förutsättningar (prop. 1999/2000:149, s. 26).

Uppföljningar av handlingsplanen och primärvården visade att familjeläkar-konceptet var en betydelsefull komponent i handlings-planen. Viktiga ingredienser i ett familjeläkarkoncept var enligt Social-styrelsen fast läkarkontakt, valfrihet och mångfald. Just dessa frågor hade dock tonats ner i många landsting. Det tycktes också, menade Socialstyrelsen, ha skett en förskjutning från betydelsen av fast läkar-kontakt i primärvården till en ökad läkar-kontakt med andra personal-kategorier (Socialstyrelsen 2005). Socialstyrelsen redovisade inte heller någon förskjutning i netto-kostnadsandel för hälso- och sjukvården till primärvårdens fördel, trots det relativt stora resurstillskott som kopplades till handlingsplanen. Endast Västmanland hade (på fri-villig basis) fortsatt arbeta efter familjeläkarmodellen och inte heller den satsning som gjordes i samband med den Nationella handlings-planen för utveckling av hälso- och sjukvården ledde till en mer familjeläkarinriktad primärvård.

I en undersökning av primärvården 2006 fanns i de flesta lands-ting en kombination av aktiv och passiv listning i primärvården (Socialstyrelsen 2007). Socialstyrelsen konstaterade att det gemen-samma geografiska ansvaret var grunden för de flesta vårdcentraler, men att enskilda patienter vanligen kunde välja en annan vårdcentral eller byta läkare inom samma vårdcentral. Två landsting tillämpade enbart aktiv listning och två enbart passiv listning. Ersättningsprin-ciperna för primärvården kunde variera inom ett och samma lands-ting. Tio landsting uppgav att de använde någon form av kapitering, vilket innebär att vårdgivaren får en fast ersättning per listad individ.

I nio av dessa landsting hade kapiteringen kompletterats med en rörlig ersättning per besök (fem landsting), alternativt med en rörlig ersätt-ning per besök kompletterad med ersättersätt-ning för uppnådda mål (fyra landsting). Även bland de nio landsting som angav att de tillämpade

”andra ersättningsprinciper” var kombinationer av kapitering och rör-lig ersättning den vanrör-ligaste principen.

Vårdval i primärvården SOU 2019:42

5.2 Vårdvalsreformens kärna var valfrihet