Observationsstudier och randomiserade experiment experiment

För att få insikt om vilka konsekvenser som en viss åtgärd får har studier där försökspersoner slumpmässigt placeras i experiment- och kontrollgrupper (på engelska RCT = Randomised Controlled Trials) på goda grunder ofta ansetts vara den bästa metoden. Man ger del-tagarna i experimentgruppen en viss behandling och kan därefter, genom att jämföra utfallet med motsvarande för kontrollgruppen, bedöma vad behandlingen hade för effekt. Den slumpmässiga för-delningen av personer till försöks- och kontrollgrupper, randomi-seringen, gör att man på det hela taget kan utesluta att eventuella effekter beror på andra orsaker än den man önskar studera.

Ett antal omständigheter gör dock att sådana randomiserade studier inte alltid är tillräckliga eller möjliga att genomföra. Den viktigaste har att göra med vad som kallas extern validitet. Med det avses med vilken säkerhet man kan generalisera resultaten från undersökningsgruppen till hela befolkningen. I vilken utsträckning det kan ske beror vanligen på hur representativ den studerade grup-pen är för befolkningen.

Några exempel på vad som kan bidra till osäkerhet på denna punkt: Även om de undersökta grupperna sinsemellan är lika har de i många fall en från befolkningen avvikande sammansättning. Del-tagandet i experiment är i regel frivilligt. Det kan till exempel inne-bära att viktiga patientgrupper exkluderas vid klinisk forskning. Ex-periment inom psykologisk forskning genomförs i många fall med universitetsstuderande som försökspersoner eftersom de är lätta att rekrytera till studier. Dessa skiljer sig rimligtvis i många avseenden från den övriga befolkningen. Studier av läkemedelsverkningar görs, åtminstone inledningsvis, i regel på begränsade patientgrupper. Det kan också vara svårt att följa försökspersonerna under tillräckligt lång tid för att se de långsiktiga effekterna.

Till det kommer att kostnaden för en omfattande, randomiserad studie i många fall kan uppgå till så höga belopp att bara ett fåtal

Varför är registeruppgifter bra för forskning? SOU 2014:45

tillförlitliga studier kan genomföras. Det finns således starka skäl att komplettera randomiserade studier, och i många fall att helt ersätta dem, med studier som utgår från uppgifter i myndighets-register, vilka primärt har insamlats för andra ändamål än forskning. Ett särskilt problem vid alla undersökningar baserade på urval är att alla tillfrågade inte deltar. Detta bortfallsproblem i samband med exempelvis intervju- och enkätundersökningar tenderar att växa. Även i vissa centrala undersökningar som görs av Statistiska Central-byrån (SCB) är bortfallet förhållandevis stort vilket ökar osäker-heten i utfallet (i Arbetskraftsundersökningarna, AKU, ligger svars-frekvensen kring 70 procent, i Undersökningarna om levnadsför-hållanden, ULF, under 60 procent). En fördel med många register är att de är fullständiga vilket innebär att alla aktuella individer finns med. Det talar för att använda registeruppgifter när sådana finns att tillgå. Registeruppgifter kan emellertid också användas för att analysera bortfallet i urvalsundersökningar. Genom att jämföra ett antal uppgifter, till exempel kön, ålder, typ av bostadsort, utbildning, födelseland, civilstånd och sysselsättning, mellan dem som har svarat och dem som inte har gjort det finns en möjlighet att bedöma hur representativ svarandegruppen är.9

I många fall uppfattas det dessutom som otillräckligt att känna till vilka effekter en viss åtgärd får. En djupgående förståelse för ett samhällsfenomen kräver ofta en uppfattning om vad som kan tänkas påverka detta och det rör sig då oftast om flera faktorer. Snarare än att söka efter effekter av en åtgärd är man ute efter att förstå vilka olika faktorer som ligger bakom ett visst samhällsfenomen.

Ett exempel på hur man kan söka orsaker bakom ett fenomen är ett pågående forskningsprojekt på Karolinska Institutet (KI). Forskar-na är på jakt efter olika faktorer som kan påverka uppkomsten och utbredningen av psykiska sjukdomar. De konstaterar att orsakerna till psykisk ohälsa/psykiatrisk sjuklighet är multifaktoriell med varie-rande inslag av genetisk sårbarhet och påverkan av omgivnings-faktorer under såväl fostertiden som senare i livet. Exempel på om-givningsfaktorer som har visat sig vara associerade med ökad risk för psykiatrisk sjukdom är svår stress och infektioner under gravi-diteten, tillväxthämning under fostertiden, för tidig födelse, infek-tioner i hjärnan under uppväxten, uppväxt i socialt utsatt miljö, cannabisbruk, hög pappaålder och immigration. Det är viktigt att

SOU 2014:45 Varför är registeruppgifter bra för forskning?

förstå mer om mekanismerna bakom dessa iakttagelser för att på sikt kunna lägga grunden för förebyggande program.10

Utbildning anses vara en viktig mekanism genom vilken ung-domar från mindre gynnade klasser kan förbättra sin sociala position. Trots stora förändringar av utbildningsfördelningen har dock den sociala rörligheten endast ökat obetydligt. Det gör det angeläget att söka efter andra och uppenbarligen mer grundläggande orsaker till social rörlighet. För att kunna göra det krävs observationer av material på befolkningsnivå.

Observationsstudier kan också vara den enda framkomliga vägen till fördjupad kunskap när det inte är möjligt eller etiskt acceptabelt att bestämma vilka som ska utsättas för en viss behandling och vilka som inte ska få den. Ofta uppfattas det som stötande att slumpmässigt lotta personer till försöks- och kontrollgrupper. Samtidigt pågår i samhället hela tiden olika ”behandlingar” vars effekter kan studeras. Behandlingarna har inte lottats fram slumpmässigt, men med tillräck-ligt stort underlag finns metoder att eliminera effekterna av andra omständigheter som kan påverka utfallet.

Heltäckande register utgör således viktiga baser för observations-studier, men de kan också vara bas för randomiserade experiment.11

Om man till exempel inte vet vilken av två behandlingar som är bäst utan bedömer dem som likvärdiga, kan läkaren med patientens samtycke slumpmässigt avgöra vilka som ska få behandling A respek-tive B. En sådan studie har gjorts i Sverige med hjälp av kvalitets-registret för angiografi och dödsorsakskvalitets-registret. När patienter kom in för angiografi och registrerades i angiografiregistret slumpades de till att endast få ballongvidgning (PCI = Percutan Coronar

Interven-tion) eller att få ballongvidgning som föregicks av

blodproppsutdrag-ning vid akuta hjärtbesvär. Man fann att blodproppsutdragblodproppsutdrag-ning inte reducerar risken att dö inom 30 dagar jämfört med endast ballong-vidgning. Studien publicerades i den högt rankade tidskriften New

England Journal of Medicine och följdes av en kommentar om att

denna metod innebar ett paradigmskifte i forskningen.12 Studien kunde med detta upplägg genomföras betydligt snabbare och för en bråkdel av vad den annars skulle ha kostat.

10 Institutionen för folkhälsovetenskap, Karolinska institutet, Ansökan om etikprövning samt intervju med Christina Dalman 2013-12-19.

11 Fröbert O. et al. Thrombus aspiration during ST-segment elevation myocardial infarction. NEJM 2013;DOI:10.1056/NEJMoa308789.

12 Lauer M. S., D'Agostino R. B. The randomized registry trial – The next disruptive techno-logy in clinical research? NEJM 2013;DOI:10.1056/NEJMp1310102.

Varför är registeruppgifter bra för forskning? SOU 2014:45

4.4 När behöver man stora och kanske heltäckande