I samtliga verksamheter, både i socialtjänsten och i barn‐ och ungdomspsykiatrin, var man lyhörd inför nya nationella och regionala initiativ, både vad det gällde behandlingsmetoder och andra uppgifter. Flera av behandlarna beskrev att de hade svårt att fokusera på att arbeta med den metod de skulle pröva då de fått nya arbetsuppgifter som de skulle prioritera. Flera av dem inledde även nya utbildningar i andra metoder under det 1,5 år som de deltog i denna studie, ibland på eget ibland på ledningens initiativ. Det fanns en obalans i hur både behandlarna och verksamhetens ledningar prioriterade att utbilda sig i nya metoder högt medan man prioriterade att arbeta så man fick erfarenhet av metoden ifråga betydligt lägre.
Personalomsättnigen, både vad gäller chefer och medarbetare, var också hög i flera verksamheter som medverkade i studien. När person byttes på chefsposter ledde det ofta till att arbetet med metoden i verksamheten omprövades. Instabilitet i organisationer har i olika implementerings‐ studier beskrivits som ett hinder för att införa nya arbetssätt, vilket blev tydligt även i denna studie (139).
Bristande tillgänglighet
Brister i tillgängligheten, tidsmässigt och geografiskt, påverkade möjligheten att arbeta med den intensitet som metoderna utformats för. Behandlarna arbetade genomgående dagtid, med lediga kvällar och helger, vilket begränsade deras möjlighet att erbjuda insatser anpassade till föräldrar‐ nas möjligheter att delta. Tillgängligheten över året, med långa uppehåll i bokade behandlingsbesök under sommarperiod och helger utgjorde en annan svårighet, särskilt för de något längre behandlingsinsatserna. De långa avstånden till mottagningen där insatsen bedrevs utgjorde också ett hinder för föräldrar som deltog i CPP och TF‐KBT som prövades i barn‐ och ungdomspsykiatrin. Bristerna i tillgänglighet har diskuterats och olika aktiviteter avsedda att förbättra tillgängligheten till Barn‐ och ungdomspsykiatrin har genomförts. Denna studie visar dock på tillgänglighetsbrister som kvarstår, både i Barn‐ och ungdomspsykiatrin och för Socialtjänsten. Dilemmat med tillgänglighet finns inte bara i svensk kontext. Praktiska hinder för att delta i behandlingsprogram som avstånd (särskilt i glesbygd) och att insatser erbjuds på tider som inte passar föräldrar som är i yrkesarbete lyfts även i en aktuell syntes av tolv internationella studier (140).Anpassning
Under projekttiden blev det tydligt att en anpassning av metodernas innehåll så de överens‐ stämde med behandlarnas uppfattning om vad som är god barnuppfostran och vad de är beredda att lära ut till föräldrar är nödvändigt för TF‐KBT, Project Support och Kids’ Club. I en av
delstudierna (Project Support) inleddes ett utvecklingsarbete tillsammans med metodens upphovsmän under projekttiden, där behandlarna medverkade. För de längre behandlings‐ insatserna behöver man anpassa när på året man börjar en insats, för att undvika långa uppehåll mitt i behandlingen. Det tycks finnas en risk för att det kan ge negativa effekter. Det finns även ett behov att se över möjligheten för yrkesarbetande föräldrar att ta ledigt med ersättning om insatser ska kunna erbjudas genom socialtjänsten.
Vad gällde Project Support ifrågasatte behandlarna att metoden beskrevs som en insats för barnet. Man tyckte att metoden ska betraktas som en insats för föräldern (föräldrastöd), då det centrala momentet utgörs av färdighetsträningen i föräldraförmåga i kombination med socialt stöd i förälderns vardag. I så fall är insats en fråga för den förälder som väljer att delta.
Utbildning
Behandlarna beskrev genomgående en stor nöjdhet med utbildningen i samtliga metoder. Ju mer omfattande utbildning, desto mer positiva var behandlarna i sina omdömen. Vikten av fortsatt kontinuerlig handledning, fortbildning i metoden eller kunskapsutbyte inom nätverk eller andra forum beskrevs dock som nödvändiga för att behålla och utveckla kompetensen i metoden. För de tre metoder där det helt eller delvis saknades undervisning, handledning och litteratur på svenska utgjorde detta en påtaglig svårighet. Flera behandlare uttryckte att det var svårt att tillgodogöra sig undervisning på engelska och att man saknade svenska manualer. En förut‐ sättning för att kunna delta i handledning och undervisning i Project Support och CPP var att behandlarna kunde koppla upp sig och delta via webben. I stort sett samtliga behandlare och verksamheter var ovana vid nätbaserade flerpartssamtal via webben. Inköp av utrustning, IT‐ säkerhet med brandväggar och avsaknad av teknisk support bidrog till svårigheterna.
Hållbarhet
Trots de svårigheter som redovisats, samt att behandlarna varit i ett utbildningssammanhang och saknade erfarenhet av de olika metoderna, visade samtliga metoder lovande resultat. Att effekter av en given metod kan bibehållas vid överflyttning till en annan kulturell kontext har även visats i en aktuell metaanalys av sammanlagt 17 olika studier av metoder som utvecklats i USA (140]. Det pekar på att det är rimligt att importera välbeprövade metoder istället för att utveckla lokala. TF‐ KBT prövas nu i en randomiserad kontrollerad studie, vilken kommer att kunna ge svar på om metoden behåller tidigare redovisade goda effekter vid användning i svensk barn‐ och ungdomspsykiatri. Genomförbarheten av CPP och Project Support har här prövats för första gången i Sverige, och i ett fåtal ärenden. Uppföljningarna av effekter efter insats ska därför tolkas med mycket stor försiktighet. Resultatet tyder dock på att båda metoderna kan vara värda att pröva i mer omfattande studier, då uppföljande mätningar visar positiva förändringar. Erfarenheterna från CPP pekar på att symtom på posttraumatisk stress kan reduceras vilket visats i tidigare studier (77, 79). Delstudien i Project Support pekar på positiva förändringar i självskattad föräldraförmåga, vilket även överensstämmer med tidigare studier (15, 64). Detsamma gäller Kids’ Club, där uppföljningen av barnen och mammorna pekar i samma riktning som tidigare genomförda studier, det vill säga en positiv förändring hos barnen men ingen konstaterad förändring på föräldrarna (63).Sammanfattningsvis visade denna genomförbarhetsprövning lovande resultat för samtliga metoder. CPP och TF‐KBT utgör två behandlingsmetoder som är väl lämpade att erbjuda till våldsutsatta barn och barn som utsatts för andra trauman. Båda metoder användes spontant av behandlarna i andra lämpliga ärenden redan under projekttiden. De kan därför bedömas ha goda
möjligheter att spridas inom Barn‐ och ungdomspsykiatrin. Tillsammans innebär metoderna att man har ett behandlingsutbud för barn i alla åldrar. Båda metoderna kräver dock en infrastruktur med regelbunden handledning och stabil miljö för behandlarna, som exponeras för barns utsatthet.
Både Project Support och Kids’ Club visar även lovande genomförbarhet. Gruppformen reser frågor om lämplig kommunstorlek, vilket innebär att den familjebaserade Project Support kan vara ett lämpligt komplement som insats till våldsutsatta barn och föräldrar. Det kräver dock fortsatta studier där möjligheten att arbeta med Project Support inom Socialtjänsten studeras vidare.
Föräldrarna som deltog i någon av de prövade insatserna eller Insatstrappan, mestadels mammor som utsatts för våld från sin partner, hade generellt hög självskattad psykisk ohälsa, något som tidigare forskning återkommande påvisat [142, 103, 143]. Om föräldern själv lider av psykisk ohälsa, kan det tänkas försvåra att sekundärpreventiva insatser får önskad effekt för barnet om inte föräldern samtidigt får professionell behandling. Förälderns föräldraförmåga och psykiska hälsa tycks vara förknippat med barns återhämtningskapacitet efter traumatiska erfarenheter (144, 145, 146) . Resultaten pekar på behovet av parallella insatser för barn och våldsutsatta föräldrar, vilket även är det som gynnar barnens återhämtning i störst utsträckning. Samtliga insatsmetoder som prövats i denna studie riktar sig också till både barn och föräldrar.