Samverkan mellan insatsnivåerna förekom i princip inte. Från de behandlande BUP‐verksam‐ heterna skedde inte i något fall hänvisning eller erbjudande om hjälp med att kontakta en sekundärpreventiv insats, trots att det fanns ett antal barn där personal visste att barnet bevittnat våld mot förälder och ingen behandling inleddes, utan kontakten med BUP avslutades efter den inledande bedömningsfasen. De sekundärpreventiva verksamheterna samverkade inte heller i nämnvärd utsträckning kring de barn som inledde eller avslutade en sekundärpreventiv insats och hade kliniska symtomnivåer. I ett fall konsulterade en sekundärpreventiv verksamhet BUP efter att barn och förälder genomfört strukturerad kartläggning och innan en insats inleddes. I övrigt inleddes stödjande insatser för barn med kliniska symtomnivåer. Efter genomgången sekundärpreventiv insats skedde bara i undantagsfall hänvisning till en behandlande verksamhet trots att nyuppkomna eller fortsatta kliniska symtomnivåer hos barnet förelåg.
En del av de hinder som kan tänkas föreligga för en fördjupad samverkan som de intervjuade framförde rörde organisation och kommunikation. Det handlade om att inte tydligt veta vad som skulle implementeras från ledningens sida, att ledningarna för de olika verksamhetstyperna inte samverkade och upplevelsen hos behandlarna av att man ofta inte tala samma språk i olika organisationer eller bedömde problemen hos klienterna på ett likartat sätt. Tidigare negativa erfarenheter från professionella kontakter i behandlande verksamheter uppfattades också hindra tron på möjligheten att arbeta gemensamt kring barn som bevittnat våld mot sin förälder. Däremot lyftes positiva erfarenheter av personliga relationer och kommunikation som uppfattades som respektfull fram som faktorer som underlättade samverkan och samarbete.
Praktisk genomförbarhet
Inställningen till standardiserade bedömningsmetoder var generellt positiv bland de professionella inom de sekundärpreventiva verksamheterna. Samtliga intervjuade kunde ge exempel på fördelar alternativt upplevda positiva erfarenheter av strukturerad kartläggning av psykisk ohälsa. Det är därför desto mer anmärkningsvärt att så få av de dem tog steget att regelbundet använda dem. Resultatet från projektet visar att de standardiserade bedömnings‐ metoderna inte kom att utgöra verktyg i det vardagliga arbetet. Även om behandlare och handläggare uppfattade standardiserade bedömningsinstrument för psykisk ohälsa som något generellt positivt, förblev de skeptiska i sin användning av dem. Ett observandum var att när kartläggning av psykisk ohälsa hos barnen genomfördes, var det endast i enstaka fall som resultatet påverkade eller bidrog till val av insats för barnet. Om val av behandlingsinsats inte påverkas av kännedom om barnets symtomnivå sjunker givetvis motivationen hos behandlare/ handläggare att genomföra kartläggningar. Erfarenheterna från Insatstrappan kan belysas med tidigare forskning, som tyder på att en positiv inställning bland kliniker till en evidensbaserad praktik, inte på ett självklart sätt tycks återspeglas i en förändrad praktik (126, 127). Resultatet i delprojektet Insatstrappan bekräftar också tidigare studier som visat att behandlare tenderar att förlita sig till egna metoder för bedömning som inte alltid på ett tillförlitligt sätt återspeglar den information man kan få fram via standardiserade
instrument eller intervjuer (128). Faktorer som man pekat på försvårar användningen av en evidensbaserad praktik rör till exempel rädsla att bli fångad i ett mekanistiskt arbetssätt (129), ökad tidsåtgång, upplevelse av att det kliniska arbetet begränsas och praktiska erfarenheter utmanas och att den professionella autonomin beskärs (127). En evidensbaserad praktik kan också upplevas som att den kliniska erfarenheten och tysta kunskapen (”tacit knowledge”) ifrågasätts (130). Detta var inte något som framkom i de intervjuer som genomfördes men kan tänkas vara faktorer som påverkade förhållningssättet bland de professionella. Det behöver betonas att de strukturerade bedömningsmetoderna i projektet var avsedda som hjälpmedel för bedömning av barnets behov av stöd, inte som den enda informationskällan eller det enda beslutsunderlaget.
Potentiella fördelar med användningen av standardiserade bedömningsmetoder är att det generellt kan förbättra kvalitén i insatser som ges till barn då sådana instrument kan utgöra en vägledning i vad för behov av insatser barnet har (131). Fördelar med strukturerad kartläggning som lyftes fram från de professionella rörde bland annat en förbättrad kontakt med klienten och möjlighet till att få fördjupad information. De nackdelar som framfördes handlade om instrumentens användbarhet och tillförlitlighet samt oro för att resultaten skulle kunna missbrukas.
Man skulle också kunna tänka sig att de svårigheter som fanns ute på verksamheterna att rutinmässigt genomföra systematisk kartläggning kan hänga samman med att det hade behövts mer träning och stöd till de professionella på de sekundärpreventiva verksamheterna. Behovet av mer stöd kan ses i ljuset av att majoriteten av cheferna inom Socialtjänsten bedömde sina medarbetares kunskaper för att arbeta evidensbaserat som otillräckliga (132). För att professionella inom socialt arbete, och även inom Hälso‐ och sjukvården, ska kunna integrera forskningsresultat i det praktiska arbetet är grundläggande kunskap om empirisk forsknings‐ metodologi avgörande (133). Det finns studier som pekar på att professionella med utbildning i socialt arbete sällan är tränade i att väga och bedöma forskningsresultat när de fattar beslut i sitt vardagliga arbete – något som sannolikt utgör ett hinder för en evidensbaserad praktik (130). Det skulle också kunna vara så att svårigheterna att genomföra strukturerad kartläggning hänger samman med att standardiserade instrument krockar med en utbredd syn bland de professionella vad gäller kvantitativa instrument och vad som går att mäta och bedöma med hjälp av dessa (130]. Resultaten från delprojektet går inte att generalisera till andra verksamheter än de som ingått i studien, men återspeglar troligtvis flera av de svårigheter som finns i Socialtjänstens och Hälso‐ och sjukvårdens verksamheter att bedriva en evidensbaserad praktik. Det behövs ett fortsatt arbete för att utveckla en kultur präglad av en evidensbaserad praktik ute på verksamheterna. En evidensbaserad praktik innefattar och utgörs till stor grad av ett förhållningssätt där kunskap och forskningsresultat värderas och vägs med kliniska erfarenheter och är inte att likställa med att enbart ha vissa typer av bedömnings‐ och behandlingsmetoder – även om sådana också ingår som en del av en evidensbaserad praktik. Det förändringsarbete ‐ som införande av standardiserade bedömningsmetoder och eftermätning efter avslutad insats innebär – är steg mot en evidens‐ baserad praktik och kräver antagligen längre förberedelsetid och tydligare förankrankring i organisationsledningen för att ha en chans att lyckas.
Resultatet pekar på betydelsen av att barn själva i så stor utsträckning som möjligt får möjlighet att delge hur de uppfattar sin situation när det kommer till en verksamhet som erbjuder sekundärpreventiva insatser. Vidare stödjer det tanken att vid en första strukturerad kartläggning både ha ett generellt mått för psykisk ohälsa (SDQ) som kompletteras med mer specifika mått vad
gäller posttraumatisk stress för den här gruppen barn (CRIES/UCLA/YCPC). Tidigare forskning har visat att barn som bevittnat våld mot sin omsorgsperson som grupp sett ofta har höga symtom på posttraumatisk stress (134), varför ett sådant specifikt mått är motiverat.
Begränsningar
De svårigheter att införa rutinmässig kartläggning av psykisk ohälsa, – som var en förutsättning för vidare samarbete mellan insatsnivåer –, hade troligtvis kunnat reduceras med mer träning för varje deltagande arbetsteam i att administrera instrumenten, tolka resultat och diskutera hur de skulle kunna använda resultaten i sin bedömning och planering av insatser. Två av deltagande verksamheter hade tidigare varit delaktiga i olika forskningsprojekt och kände sedan tidigare till forskningspersonalen. Det hade varit klokt att bygga in mer tid för relationsskapande med de nya verksamheterna – något som tar tid och behöver planeras innan projektet startar (126). Andra begränsningar som redan nämnts, är att tydligare kontrakt skulle ha upprättats där cheferna för verksamheterna lovade att inte under projekttiden införa andra utvecklingsprojekt samt att de verksamheter som ingick inte skulle ha ingått i delprojekten kring insatser och/eller risk‐ och skyddsbedömningar.Sammanfattningsvis visade delprojektet Insatstrappa att samverkan mellan insatsnivåer inte skedde i någon nämnvärd utsträckning. En ansenlig andel barn som bevittnat våld mot sin förälder och som kommer i kontakt med sekundärpreventiva verksamheter besvärades av höga symtom på psykisk ohälsa och/eller posttraumatisk stress, utan att hänvisas till BUP. Det brist‐ fälliga underlaget gör att resultaten av delprojektet får tolkas med stor försiktighet, men väcker ändå frågan om vad som styr vilken insats föräldrar söker sig till när de är oroliga för att deras barn påverkats negativt av våld i familjen. Resultatet av insatstrappan pekar på att föräldrars egna val av insats blir avgörande, och att det finns hinder för att hänvisa dem till en annan insatsnivå än de själva valt även om barnens symtomnivåer skulle peka på det. Det kan finnas anledning att ta reda på mer om vad som påverkar föräldrars val av insats och om det går att öka andelen föräldrar som direkt vänder sig till ”rätt” insatsnivå.