Samhällets yttersta ansvar för enskilda

Socialtjänsten har det yttersta ansvaret för att enskilda får det stöd och den hjälp som de behöver, vilket framgår av 2 kap. 1 § SoL. Detta ansvar ska förstås på så vis att om en enskilds behov som följer av någon annan lagstiftning än SoL, så ska den utpekade huvudmannen för detta behov istället ansvara för att behovet avhjälps.¹⁰⁴

Som presenterats i kapitel 3 är det vårdnadshavarna som har det primära ansvaret för att barnet tillgodoses med hälso- och sjukvård. Om det kommer till socialnämndens kännedom att ett barn far illa kan socialnämnden själv besluta om att barnet ska vårdas.

4.3.2 6 kap. 13 a § FB

Möjligheten för socialnämnden att besluta om en åtgärd för ett barn med en vårdnadshavare som motsäger sig vård stadgas i 6 kap. 13 a § FB. Bestämmelsen är konstruerad som en socialrättslig inskränkning av föräldrars bestämmanderätt. Då bestämmelsen är att anse som en principiellt viktig begränsningen av bestämmanderätten har den strategiskt nog placerats i FB.¹⁰⁵

Åtgärden får vidtas om det krävs med hänsyn till barnets bästa och åtagandet måste gälla något av följande:

• En psykiatrisk eller psykologisk utredning eller behandling som omfattas av HSL,

• behandling i öppna former som ges med stöd av 4 kap. 1 § SoL,

• utseende av en kontaktperson eller familj som avses i 3 kap. 6 b § första stycket SoL, eller

• en insats enligt 9 § 4, 5 eller 6 LSS.

Den första punkten aktualiserar främst utredning eller behandling inom BUP, men utredning och behandling enligt HSL i privat regi omfattas också av första punkten. I första hand rör det sig om ett beslut att tilldela barnet en samtalskontakt, men det kan

104 Fridström Montoya, s. 67.

105 Forsman, s. 127.

likväl handla om ett beslut om att behandla en neuropsykiatrisk funktionsnedsättning, till exempel med läkemedel. Somatisk vård omfattas däremot inte av behandlingen.¹⁰⁶ Normalt sett följer en behandling efter att barnet utretts och eventuellt blivit diagnostiserat. Socialnämnden kan dock om det är att betrakta som lämpligt, medge utredning och behandling i ett sammanhang.¹⁰⁷ Det finns också en möjlighet för socialnämnden att först medge utredning, därefter pröva om en behandling är i linje med barnets bästa innan vidare behandling medges.¹⁰⁸

Bestämmelsen ska ses mot bakgrund av regleringen av vårdnadshavares beslutanderätt, där vårdnadshavare enligt 6 kap. 11 och 13 §§ FB har en långtgående rätt att bestämma i frågor som rör barnet. Bestämmelsen i 6 kap. 13 a § FB utgör tillsammans med bestämmelsen i 6 kap. 13 § FB¹⁰⁹ två avsteg från denna huvudregel.¹¹⁰

I och med barnets åldrande och utveckling och den ökade hänsyn som behöver tas till barnets synpunkter och önskemål kan det i vissa fall vara nödvändigt att även barnet samtycker till en viss åtgärd eller insats. Vid tillräcklig mognad kan det till och med vara tillräckligt med ett samtycke från enbart barnet för att vidta en åtgärd. Den bestämmelse som nu behandlas tar därför sikte på de situationer där barnet inte har uppnått den ålder, mognad och utveckling som krävs för att kunna ge ett självständigt samtycke till vård.

Bestämmelsens tillämpningsområde är inte heller de fall där situationen är så allvarlig att förutsättningarna för ett omhändertagande enligt 2 § LVU är uppfyllda.

Bestämmelsen i 6 kap. 13 a § FB är närmast att betrakta som en mindre ingripande åtgärd än ett omhändertagande enligt LVU. Bestämmelsen kan ändock användas även om förutsättningarna för ett omhändertagande enligt LVU är uppfyllda, men där situationen är sådan att en mindre ingripande åtgärd med hjälp av 6 kap. 13 a § FB skulle fylla ett syfte och uppnå ett önskvärt resultat.

Bestämmelsen i 6 kap. 13 a § FB gäller för de fall när socialtjänsten eller sjukvården uppfattar att ett barn har ett behov av en åtgärd och att den aktuella åtgärden söks av

106 Prop. 2011/12:153 s. 27.

107 Forsman, s. 153.

108 A.a. s. 154.

109 Bestämmelsen tar sikte på en ensam beslutanderätt för den ena vårdnadshavaren för de fall där den andra vårdnadshavaren på grund av frånvaro, sjukdom eller annan orsak inte kan delta i beslutsfattandet.

110 Sjösten, s. 215, som också hänvisar till prop. 2011/12:53 och bet 2011/12:CU12.

enbart den ena vårdnadshavaren, eller om bara den ena vårdnadshavaren samtycker till ett förslag om en åtgärd. Behovet kan exempelvis ha uppmärksammats av den ena vårdnadshavaren självständigt, eller uppmärksammats av personal på skolan.

Anledningarna till att vårdnadshavarna inte kan komma överens om ett gemensamt beslut kring exempelvis en utredning kan vara flera. Det kan finnas meningsskiljaktigheter mellan föräldrarna i huruvida det finns ett problem hos barnet, eller huruvida en eventuell insats skulle kunna vara onödigt ingripande. I vissa fall finns det djupgående konflikter vårdnadshavare emellan som hindrar dem från att fatta gemensamma beslut i frågan.¹¹¹ Bestämmelsen kan inte aktualiseras för de fall ett barn har enbart en vårdnadshavare och denne inte samtycker till en åtgärd. Den kan inte heller aktualiseras för de fall ingen av barnets två vårdnadshavare samtycker. Bestämmelsen kan däremot tillämpas för de fall då en vårdnadshavare inte uttryckligen motsätter sig åtgärden, men annars undviker att medverka antingen till att åtgärden genomförs eller om denne håller sig undan.

Beslut som vidtas med stöd av 6 kap. 13 a § FB behöver alltid ske med stöd av barnets bästa. Det ska finnas ett påtagligt och tydligt behov av den aktuella åtgärden och en bedömning ska ske av nyttan i att socialnämnden ingriper. En avvägning sker där inställningen hos den vårdnadshavare som inte samtycker till åtgärden vägs mot åtgärdens betydelse. Det kan finnas beaktansvärda skäl att inte vidta en åtgärd, varför inställningen behöver beaktas innan beslut fattas. Vårdnadshavaren som inte samtycker kan uppleva biverkningar,¹¹² inte vill eller inte kan acceptera att barnet har ett behov av hjälp eller att vårdnadshavaren som ansökt om hjälp kan ha gett en felaktig eller missvisande bild om barnets faktiska situation.

Denna bestämmelse kan också användas för de fall en vårdnadshavare tidigare samtyckt till en åtgärd men av någon anledning drar tillbaka sitt samtycke. I dessa fall kan socialnämnden besluta om att vården eller behandlingen ska återupptas.¹¹³

En viktig skillnad mellan insatser genom 6 kap. 13 a § FB och vård enligt LVU är att vid vård genom LVU behöver barnet vid de insatser som åsyftas i detta arbete alltid placeras i familjehem, medan en familjehemsplacering inte är nödvändigt vid en insats med stöd

111 Sjösten, s. 216.

112 För exempel, se redogörelse för HFD 2015 ref. 5 i avsnitt 4.4.2.

113 Sjösten, s. 217.

av 6 kap. 13 a § FB. Barnet behöver inte förflyttas vid ett beslut enligt 6 kap. 13 a § FB, utan kan bo kvar med sin familj.

Innan socialnämnden beslutar om en åtgärd behöver vårdnadshavarnas inställning utredas. Beroende på vilken åtgärd som krävs kan det vara ett snabbt och viktigt beslut som inte tåls att vänta på, och om en vårdnadshavare inte kan nås trots upprepade försök kan åtgärden beslutas om ändå.¹¹⁴

Propositionen till bestämmelsen konstaterar ett typfall som aktualiserar bestämmelsen.

Det handlar om ett barn som utsatts för traumatiska upplevelser till följd av våldsamt agerande antingen mot barnet eller mot den andra vårdnadshavaren. Bestämmelsen kan i dessa fall användas för att bereda psykologiskt stöd och möjlighet för barnet att få ventilera och bearbeta sina upplevelser.¹¹⁵

Bestämmelsen i 6 kap. 13 a § FB är dessutom intressant i och med att bestämmelsen i sig grundar ett avsteg från presumtionen om att en vårdnadshavare alltid verkar i barnets bästa. Utgångspunkten för tillämpningen av bestämmelsen är således att föräldrar som behöver fatta gemensamma beslut kring de barn de har gemensam vårdnad för, också inbördes kan ha olika inställning i förhållande till vad barnets behov och bästa också är.¹¹⁶ Per den 31 december 2020 finns det enbart ett rättsfall från HFD som berör 6 kap. 13 a § FB. I HFD 2015 ref. 5 var en då 14-årig pojke diagnostiserad med ADHD. Hans föräldrar var skilda och pojken bodde växelvis hos båda vårdnadshavarna. I och med att han fick en diagnos så inleddes också en behandling mot ADHD med det centralstimulerande läkemedlet Concerta. Behandlingen var till en början insatt under båda vårdnadshavares samtycke. Fyra månader in på pojkens medicinering upplevde pojkens far att läkemedelsbehandlingen gav pojken negativa biverkningar. Pappan begärde då att medicineringen skulle avbrytas. Pojkens mor ansökte därefter om medgivande till fortsatt medicinering utan faderns samtycke. Utskottet för omsorg i Orust kommun beslutade att enligt 6 kap. 13 a § FB lämna medgivande till medicinering med Concerta enligt läkares ordination.

114 Sjösten, s. 219.

115 Prop. 2011/2012:53 s. 13.

116 A.prop. s. 30. Se även Forsman, s. 159.

Pojkens far överklagade beslutet till Förvaltningsrätten i Göteborg. Förvaltningsrätten anförde i sitt yttrande att för att insatser i form av medicinsk behandling ska kunna ges mot den ena vårdnadshavarens vilja måste det av nämndens utredning framgå att vårdgivaren anser att det finns ett påtagligt och tydligt behov av medicineringen. Av de läkarintyg som utfärdats framgick inte att centralstimulantia var nödvändigt i pojkens fall och att fortsatt medicinering var till pojkens bästa. Inte heller framgick det vilka eventuella alternativa och mindre ingripande åtgärder som övervägts innan beslut fattades, eller vilka konsekvenser som kunnat uppstå till följd av utebliven medicinering.

I ett av läkarintygen uttalas att det kan fastslås att pojkens skolresultat förbättras och att han blivit mer självständig som sannolikt är att betrakta som en effekt av medicineringen.

Ett annat dokument visar på att pojken har nått läroplansmålen och att dokumentet är utfärdat fyra månader efter att medicineringen avbrutits. Sammantaget visar inte utredningen att pojken har ett påtagligt och tydligt behov av medicineringen och överklagandet bifölls därför.

Pojkens mamma överklagade förvaltningsrättens beslut till kammarrätten. Kammarrätten betonar att bedömningen ska ligga i om det med hänsyn till pojkens bästa krävs att han medicineras med Concerta, och att det ska föreligga ett påtagligt behov av att medicinera med det angivna läkemedlet. Enligt kammarrätten visar utredningen att medicineringen medfört stor nytta, även med beaktande av de biverkningar som angivits av fadern. Övriga åtgärder som skulle kunna ha hjälpt har också redan vidtagits. De läkare som hörts i utredningen har påtalat att medicineringen behöver utföras under en längre period följt av en objektiv uppföljning för att göra en tillräcklig utvärdering av de positiva effekterna ställt mot de negativa. Sammanfattningsvis anses behovet av medicineringen vara uppfyllt och förutsättningarna i 6 kap. 13 a § ansågs vara uppfyllda.

Domen överklagades till HFD. Pojkens far yrkade om att en kompletterande medicinsk utredning skulle inhämtas, och en så kallas second-opinion-utredning gällande hans diagnos. Av uppgifter inhämtade av familjerättens utredare framgår att de inte märkt någon skillnad på pojkens beteende oavsett om han medicinerats eller ej.

HFD prövade sedan förutsättningarna för en socialnämnds beslut att medge fortsatt läkemedelsbehandling av ett barn med neuropsykiatrisk diagnos, sedan den ena av barnets vårdnadshavare avbrutit behandlingen och motsatt sig att den återupptas. De

inleder med att framföra att ett beslut om att återuppta behandling inte principiellt skiljer sig från att medge en inledande behandling mot den ena vårdnadshavares vilja, och att i båda fallen gäller frågan vilka krav som kan ställas på den utredning som socialnämnden är skyldig att göra vad beträffar diagnos och olika möjligheter till behandlingsinsatser samt att beslutet ska innehålla tillräcklig precision för att motverka tvivel om vad medgivandet avser.

Därefter betonas den utgångspunkt om föräldrarnas egenskap som bästa beslutsfattare i angelägenheter som rör deras egna barn, och att beslut om insatser för barnet vid motsättning från en vårdnadshavare är en principiellt viktig begränsning i utövandet av vårdnad. Beslutet måste för att kunna anses som godtagbart vara nödvändigt och proportionerligt.

Ett så ingripande beslut som behandlingen i målet avser ställer enligt HFD höga krav på nämndens beslutsunderlag. Om osäkerhet råder beträffande utredningen behöver den kompletteras genom fler yttrande från vårdgivare eller sakkunniga. Tvivel rörande lämpligheten av behandlingen kan framstå genom att vårdnadshavare framställer invändningar, och att det då ofta finns särskild anledning att komplettera utredningen med yttrande från ännu en läkare.

HFD påtalar att pojkens diagnos i sig inte var ifrågasatt, men att utredningen gällande behandlingsinsatserna var bristfällig. Den behandlande läkaren hade inte uttalat någon uppfattning om behovet av fortsatt behandling, den andra läkaren som utfärdat intyg hade inte träffat pojken sen behandlingen inletts.

Ett beslut enligt 6 kap. 13 a § FB måste också beakta förutsättningarna för att den planerade insatsen ska kunna genomföras på ett försvarligt sätt. Detta kunde enligt HFD ifrågasättas när det fanns risk för att det skulle uppstå en bristande kontinuitet i läkemedelsbehandlingen vid växelvist boende som pojken hade. Bestämmelsen saknar både sanktionsmöjlighet och tvångsmöjlighet, så ett beslut om medicinering kunde inte säkra att den praktiska konsekvensen skulle bli att pojkens pappa medicinerade sonen under de veckor han hade pojken boende hos sig. Även i detta avseende borde en kompletterande medicinsk utredning ha skett som visat på de eventuella följder som kunnat uppstå vid upphörande av medicinering.

Av rättssäkerhetsskäl behöver ett beslut om medgivande till vård också vara tydligt preciserat, bland annat i avseende på den planerade åtgärdens omfattning och varaktighet.

Detta är av särskilt stor betydelse när åtgärden ifråga gäller en läkemedelsbehandling.

Beslutet som fattats av utskottet saknade vissa kompletteringar, och sammanfattningsvis fann HFD att underlaget inte varit tillräckligt för att konstatera att medgivandet till fortsatt läkemedelsbehandling uppfyllt de krav som 6 kap. 13 a § ställer. Kammarrättens beslut upphävdes och förvaltningsrättens beslut fastställdes.

Sammanfattningsvis ger rättsfallet god vägledning i tolkningen av 6 kap. 13 a § FB. För att socialnämnden ska kunna besluta om medicinering enligt bestämmelsen krävs ett mycket gott beslutsunderlag som utreder konsekvenserna av behandlingen. Enbart det faktum att det finns en vårdnadshavare som motsätter sig att barnet ges behandling tycks ge ett starkt skäl för att socialnämnden noga behöver utreda anledningen till denna motsättning.