Resultatet av undersökningarna år 2014 och år 2017 visar i stora drag på samma saker. Många av de patienter som har intervjuats är mycket kritiska till prövning-en av om tvångsvårdprövning-en ska fortsätta. Ävprövning-en om de anser att förvaltningsrättprövning-en bemöter dem vänligt och korrekt så vill de ha en förändring så att de upplever att de som parter kan komma till tals med sin uppfattning under förhandlingen, på samma villkor som chefsöverläkaren. De vill också att domstolen i sin dom gör en tydlig, transparent och opartisk bedömning av deras och chefsöverläkarens argument så att det tydligt framgår av motiveringen varför tvångsvården ska fortsätta.
Det finns också patienter som varit med om att domare underlättar för dem att komma till tals under förhandlingen. Domare som inleder förhandlingen tydligt och domare som ställer klargörande frågor till läkare och patienter för att tydlig-göra deras uppfattningar i de delfrågor som ska prövas, hjälper patienterna så att de känner sig delaktiga i förhandlingen.
Patienter vill att domare under förhandlingen visar intresse och engagemang för dem och för hur den fortsatta vården ska kunna leda till utskrivning. När domare har visat intresse för den fortsatta vården har det lett till att de känner förtroende för domaren.
Efter den första undersökningen år 2014 beslutade förvaltningsrätten om vissa åtgärder och andra åtgärder diskuterades av domarna. Den utvärderande under-sökningen år 2017 visar att patienter upplever att domstolen ger dem processuell rättvisa när åtgärderna har fått genomslag. När åtgärderna inte har fått fullt ge-nomslag kvarstår kritiken och patienterna upplever fortfarande brister i den pro-cessuella rättvisan.
I båda undersökningarna har såväl patienter som stödpersoner och offentliga bi-träden framfört en rad konkreta synpunkter och förslag till hur förvaltningsrätten kan förbättra utskrivningsprövningen av sluten rättspsykiatrisk vård så att patien-terna i olika avseenden kan uppfatta att de får ökad processuell rättvisa.
2 BRÅ rapport 2013:11 Bemötande i domstol, s. 23 ff,
https://www.bra.se/download/18.421a6a7d13def01048a80008159/1371914745163/2013_11_+
Bem_tande_+i_domstol_webb.pdf och Tom Tyler, Procedural justice and the courts,
http://www.proceduralfairness.org/~/media/Microsites/Files/procedural-fairness/Tyler.ashx
1.2.1 Vad påverkar patienters uppfattning om processuell rättvisa?
I utredningarna har patienter, stödpersoner och offentliga biträden pekat på en rad olika omständigheter som påverkar patienternas upplevelse av processuell rättvisa i förvaltningsrättens särskilda utskrivningsprövning. I det följande ges en sammanfattande redogörelse för hur olika omständigheter påverkar patienternas uppfattning om att kunna komma till tals, uppfatta domstolen som neutral och opartisk, få respekt som parter i målet och att uppfatta domaren som förtroende-ingivande.
Patienters möjlighet att komma till tals
Patienterna uppger genomgående i båda undersökningarna att det är viktigt för dem att komma till tals under förhandlingen i förvaltningsrätten. Trots att många av de patienter som intervjuats uppfattar att domstolens bemötande av dem är korrekt så anser de inte att de kan komma till tals med sin egen uppfattning i de sakfrågor som är relevanta för utskrivningsprövningen.
Patienter pekar i huvudsak på fyra hinder för att de ska kunna komma till tals:
- De är osäkra på hur förhandlingen är upplagd och när de får säga sitt.
- De vet inte vilka sakfrågor som är juridiskt relevanta och som påverkar utskrivningsfrågan (lagens rekvisit). Det gör att de har svårt att veta om det de säger har någon betydelse för domstolens bedömning.
- De får inte träffa sina offentliga biträden under tillräckligt lång tid för att under förhandlingen kunna lägga fram sin syn på de frågor som är juri-diskt relevanta för att den rättspsykiatriska tvångsvården ska kunna upp-höra.
- De kan inte bemöta läkarnas argument om att de fortfarande lider av en psykisk störning som gör att det finns en risk för att de kan återfalla i brott, eftersom det inte klargörs vad läkarna bygger sin uppfattning på.
Det finns också exempel på hur patienter uppfattar att de har fått hjälp att komma till tals med sin uppfattning under utskrivningsprövningen. Ett sådant exempel är en patient som uppger att ordföranden började en förhandling med att gå igenom dagordningen och tala om när patienten skulle få komma till tals.
Det tyckte patienten underlättade så att hen kunde lägga fram sin sak inför dom-stolen. Några patienter som fick träffa sina offentliga biträden under en halv-timme till en halv-timme dagen före domstolsförhandlingen är nöjda och uppger att det har gjort att de har kunnat förbereda sig och sina argument inför förhand-lingen på ett bättre sätt.
Domstolen neutral och opartisk
Det finns patienter som uttrycker stor tvekan till om domstolen är neutral och opartisk i sin utskrivningsprövning. En grundläggande orsak till detta är att pati-enter inte känner till innebörden av de lagliga kraven för fortsatt sluten rättspsy-kiatrisk vård. De kan därför inte bedöma om domstolen gör en opartisk bedöm-ning. Många patienter känner till lagens formuleringar för att den rättspsykia-triska vården ska fortsätta, men de förstår inte innebörden av rekvisiten i 16 § LRV.
En annan orsak som gör många patienter tveksamma till om domstolen är opar-tisk är att förvaltningsrätten enligt dem lägger alltför ensidig vikt vid vad chefs-överläkaren anser om deras psykiska status och risken för att de återfaller i brott.
Samtidigt uppfattar patienter att det de själva säger verkar sakna betydelse för domstolens bedömning. Det märks enligt patienter både under förhandlingen och i domen.
I domen refereras och bemöts inte alltid patienternas argument. Däremot hänvi-sar domstolen ofta till chefsöverläkarens och den sakkunnige läkarens ning men utan att det konkret framgår varför domstolen lägger deras uppfatt-ningar till grund för beslutet om att vården ska fortsätta. Patienterna vill att det konkret och tydligt ska framgå av domen varför domstolen anser att läkarnas uppfattning om att de lider av en psykisk störning stämmer och varför domsto-len anser att det finns risk att de återfaller i brottslighet av allvarligt slag om vår-den upphör.
I de fall där ordföranden under förhandlingen är aktiv för att klargöra vilka kon-kreta omständigheter som chefsöverläkaren och den sakkunnige läkaren grundar sin uppfattning på - exempelvis tecken på psykisk störning och risk för återfall i brott - upplever patienter att det bidrar till att prövningen blir mer opartisk. De upplever det också positivt när ordföranden är aktiv och hjälper patienten att klargöra sin uppfattning i de frågor som har betydelse för utskrivningsfrågan.
Båda sakerna bidrar enligt patienter till att det blir en bättre balans i förhandling-en och förhandling-en opartisk bedömning av utskrivningsfrågan.
När de argument patienten har anfört för att vården ska upphöra under förhand-lingen refereras i domen, uppfattar patienter att det bidrar till att domstolen är opartisk.
Respekt för patienter som parter
Det finns patienter som uttrycker stark frustration eftersom de inte upplever att de får respekt i egenskap av part i målet. En del tycker att de problem de har att koncentrera sig eller uttrycka sig klart, gör att domstolen inte lyssnar på dem.
Andra tycker att de får yttra sig under förhandlingen men upplever att det de framför inte tas på allvar. Ett tecken på detta är att patienterna inte ser att deras argument återges i domen.
Några patienter anser att förhandlingarna går för fort så att de inte hinner komma till tals. Det juridiska och medicinska språket under domstolslingarna gör också att det blir svårt för vissa patienter att hänga med i förhand-lingen. Sammantaget leder det till att de inte känner sig delaktiga i domstolsför-handlingen utan uppfattar att den pågår mellan jurister och läkare över deras hu-vuden. En del patienter avstår därför från att över huvudtaget delta i muntliga förhandlingar.
De patienter som har varit med om att domare ställer klargörande frågor till lä-karna och patienterna under förhandlingen upplever att det medverkar till att de kan vara mer delaktiga i förhandlingen. Det gör att de uppfattar att de kan komma till tals på ett bättre sätt och får respekt i egenskap av parter.
En domare som inger förtroende
Patienter har uppgett att en stressad domare som bara pratar med läkarna under förhandlingen inte inger förtroende. En domare som lyssnar aktivt och har ögonkontakt med patienterna, gör däremot det. Att domaren under förhand-lingen engagerar sig och hjälper patienterna att klargöra chefsöverläkarens och den sakkunnige läkarens uppfattningar och ställer frågor till patienterna om deras uppfattning, gör att patienterna känner förtroende för domaren.
De domare som under förhandlingen också engagerar sig i hur den fortsatta vår-den ska utformas så att risken för att patienten ska återfalla i brott minskar, skapar förtroende hos patienterna. Patienter har uttryckt att de uppfattar att såd-ana domare visar engagemang och intresse för dem så att tvångsvården på sikt kan upphöra.
1.2.2 Vilka åtgärder kan vidtas för att öka den processuella rättvi-san?
Patienter, stödpersoner, offentliga biträden och chefsöverläkare har i undersök-ningarna gett många konkreta synpunkter och förslag till hur förvaltningsrätten kan förbättra för patienterna så att de kan uppleva att de får processuell rättvisa.
Det är enligt de intervjuade framför allt i tre avseenden som domstolen bör vidta åtgärder:
Information från domstolen innan förhandlingen; dels om hur förhandlingen kommer gå till och när patienterna får komma till tals, dels om vilka lagliga förutsättningar som gäller för att den slutna rättspsykiatriska vården ska upphöra.
En aktiv, engagerad och intresserad ordförande som inleder förhandlingen på ett tydligt sätt. En domare som under förhandlingen klargör chefsöver-läkarens och patientens olika uppfattningar i de delfrågor som är avgörande för utskrivningsprövningen och som engagerar sig i den fortsatta vården.
En dom där domstolen redogör för hur man har resonerat och tydligt och konkret motiverar varför patienten ska ha fortsatt sluten rättspsykiatrisk vård.
Mot bakgrund av de synpunkter och förslag som lämnats i undersökningarna diskuteras i det följande vilka åtgärder som kan vidtas och på vilket sätt de kan öka patienternas upplevelse av processuell rättvisa i olika avseenden.
Information innan förhandlingen
Undersökningarna visar att patienter före förhandlingen vill ha information från domstolen, dels om hur förhandlingen kommer gå till och när de får komma till tals, dels om vilka lagliga förutsättningar som gäller för att den slutna rättspsykia-triska vården ska upphöra.
Forskningen om processuell rättvisa visar att det är viktigt med tillräcklig in-formation till parterna inför domstolsförhandlingen om hur denna går till. För att parterna ska uppfatta att de har möjlighet att komma till tals och få respekt i
egenskap av parter krävs att de har fått information om processen.3 Brottsföre-byggande rådet poängterar i sin rapport Bemötande i domstol (BRÅ 2013:11) vikten av information. Enligt BRÅ bör domstolarna ha en nollvision för att par-ter som deltar i en domstolsförhandling inte ska veta hur den går till och ta det yttersta ansvaret för att parterna får sådan information.4
Patienterna behöver också före förhandlingen få information om innebörden av den lagstiftning som domstolen tillämpar. Sådan information kan bidra till att pa-tienterna uppfattar att domstolen tillämpar lagstiftningen opartiskt och neutralt i det enskilda fallet, vilket har betydelse för den processuella rättvisan.
I undersökningen år 2017 har det visat sig att den informationsbroschyr som förvaltningsrätten tog fram till patienterna efter den första undersökningen ver-kar innehålla sådan information som patienterna behöver. Den innehåller både information om hur den muntliga förhandlingen kommer att gå till och inform-ation om vilka delfrågor som har betydelse för om den slutna rättspsykiatriska vården kan upphöra och beskriver innehållet i lagen på ett lättillgängligt sätt (se bilaga 3).
Om domstolen ser till att informationsbroschyren når patienterna tillsammans med kallelsen till den muntliga förhandlingen ger den patienterna bättre förut-sättningar att förebereda sig inför förhandlingen för att kunna komma till tals med de synpunkter som är relevanta för utskrivningsprövningen. Att broschyren delas ut till alla patienter kan också bidra till den processuella rättvisan genom att patienterna ser att förhandlingar går till på samma sätt för alla.
För att patienterna ska få den information de behöver för att kunna förbereda sin talan i egenskap av parter måste de offentliga biträdena avsätta tillräcklig tid för patienterna inför förhandlingen. Patienterna anser inte att det är tillräckligt att träffa sitt offentliga biträde några minuter samma dag som den muntliga för-handlingen.
Patienterna vill också före förhandlingen få konkret och tydlig information om chefsöverläkarens uppfattning i de olika delfrågor som utskrivningsfrågan är be-roende av. Sådan information gör det lättare för patienterna att förbereda sig för att kunna lägga fram sin uppfattning under den muntliga förhandlingen. Det är därför viktigt att chefsöverläkarens yttrande innehåller tydlig och konkret in-formation om varför chefsöverläkaren anser att patienterna fortfarande bör ha sluten rättspsykiatrisk vård.
Forskningen om processuell rättvisa bekräftar att alla som agerar inom ramen för rättsprocessen, företrädare för myndigheter och ombud/offentliga biträden, på-verkar parters uppfattning om de får processuell rättvisa. För att patienterna ska uppfatta att den särskilda utskrivningsprövningen är rättvis och opartisk är det alltså viktigt att såväl chefsöverläkare som offentliga biträden bidrar till att pati-enterna har tillräcklig information för att kunna förbereda sig och lägga fram sin sak under den muntliga förhandlingen. På det sättet får patienterna respekt i
3 Tom Tyler, Procedural Justice and the Courts, s. 30 f.
4 BRÅ Rapport 2013:11, Bemötande I domstol, s. 38.
egenskap av parter i målet och kan bättre komma till tals med sin uppfattning under den muntliga förhandlingen. 5
För att den information som ges från domstolen, offentliga biträden och chefsöverläkare ska leda till att patienterna upplever att de får processuell rätt-visa, behöver informationen anpassas till olika patienters behov och förutsätt-ningar. Varje patient behöver få sådan information att hen kan vara delaktig i förhandlingen och komma till tals med sin uppfattning i utskrivningsfrågan. För att åstadkomma det kan det antas att informationen oftast behöver ges flera gånger (exempelvis av vårdpersonal, offentliga biträden och domstolen) och på olika sätt (exempelvis både muntligt och skriftligt).
En ordförande som är aktiv och engagerad under förhandlingen
Av utredningarna framgår att patienterna vill att ordföranden är aktiv och infor-merar i inledningen av förhandlingen. Ordföranden bör också vara aktiv under förhandlingen och klargöra chefsöverläkarens och patientens olika uppfattningar i de delfrågor som är avgörande för utskrivningsprövningen (dvs. rekvisiten en-ligt 16 § LRV för att rättspsykiatriska vården ska kunna upphöra).
Patienterna har framfört önskemål om att ordföranden i inledningen av förhand-lingen ska berätta hur förhandförhand-lingen kommer gå till och när patienten själv kommer att få komma till tals. Det underlättar för patienten om ordföranden också på ett tydligt och enkelt sätt redogör för vilka delfrågor som ska behandlas under förhandlingen; patientens psykiska störning, risken för återfall i brott eller patientens personliga omständigheter m.m. För att patienterna ska uppleva att de får en rättvis och opartisk prövning i utskrivningsfrågan är det viktigt att ordfö-randen också gör klart att domstolens prövning vilar på lagstiftningen om sär-skild utskrivningsprövning och förklarar vad denna innebär (jfr innehållet i in-formationsbroschyren i bilaga 3).
Inledningen av förhandlingen är viktig eftersom det är då domaren har möjlighet att slå an tonen. Att domaren inleder förhandlingen tydligt och från början be-möter parterna i förhandlingssalen likvärdigt och med respekt, bidrar till parters upplevelse av processuell rättvisa. Det har tidigare undersökningar om hur ord-förandens agerande påverkar processuell rättvisa, visat.6 Inledningen bör anpas-sas till varje enskild patients behov för att alla patienter ska kunna känna sig del-aktiga i förhandlingen och få så bra förutsättningar som möjligt att komma till tals.
Under förhandlingen bör ordföranden utöva en aktiv processledning genom att ställa frågor för att klargöra såväl chefsöverläkarens som patientens och den sak-kunnige läkarens uppfattning i de olika delfrågor som domstolen ska bedöma inom ramen för den särskilda utskrivningsprövningen.
När ordföranden ser till att det blir så tydligt som möjligt för patienten varför chefsöverläkaren anser att den slutna rättspsykiatriska vården bör fortsätta, får patienten en bättre möjlighet att förstå och bemöta chefsöverläkarens
5 Tom Tyler, Procedural Justice and the Courts, s. 30.
6 En rättvis rättegång, om ordföranderollen och processuell rättvisa. Varbergs tingsrätt, dnr 93-2016.
tation och lägga fram skälen för sin egen uppfattning. Det är viktigt inte minst när det gäller riskbedömningen, eftersom denna ofta är av avgörande betydelse för utskrivningsprövningen. Genom frågor till patienten kan ordföranden under-lätta för patienten att komma till tals med sin uppfattning i de olika delfrågor som förvaltningsrätten ska pröva.
Ordföranden bör också vara aktiv för att se till att den sakkunnige läkaren är till-räckligt tydlig och konkret och under förhandlingen yttrar sig på ett sätt som är begripligt för patienten i de olika sakfrågor som domstolen ska bedöma. Det le-der till att patienten får en större möjlighet att kommentera den sakkunniges uppfattning. Om ordföranden är aktiv och agerar för att det tydligt ska framgå för patienten varför den sakkunnige läkaren har en viss uppfattning, så skapas också bättre förutsättningar för att patienten ska uppfatta den sakkunnige läkaren och domstolen som opartisk.
När ordföranden är aktiv och klargör olika ståndpunkter i de delfrågor som på-verkar utskrivningsfrågan medpå-verkar ordföranden till att patientens möjlighet att komma till tals ökar liksom till att patienten visas respekt i egenskap av part i må-let. En ordförande som är aktiv och engagerad för att på detta sätt skapa bättre förutsättningar för att patienten ska kunna vara delaktig i förhandlingen medver-kar också till en bättre balans mellan patienten och chefsöverlämedver-karen under för-handlingen. Det kan i sin tur leda till att patienten uppfattar domstolsprövningen som mer neutral och opartisk. Undersökningarna visar också att en aktiv, enga-gerad och intresserad domare inger mer förtroende än en passiv. På det sättet kan ordföranden också bidra till ökad processuell rättvisa.
Om ordföranden dessutom ger utrymme för samtal mellan chefsöverläkare och patient om hur den fortsatta vården ska läggas upp och hur patienten kan med-verka för att minska risken för återfall i allvarlig brottslighet, så uppfylls önske-mål från många patienter. Forskningen om processuell rättvisa visar också att det kan leda till att vården blir mer framgångsrik och risken för återfall i brottslighet minskar.
En tydlig och välmotiverad dom
Undersökningarna visar att patienter ofta läser sina domar. De är måna om att de invändningar som de kommer med under förhandlingen ska framgå av domen.
Det är viktigt för dem att kunna se att domstolen har hört deras invändningar och att domstolen tar ställning till dem i domen. De vill att domstolen i domen redogör för hur man har resonerat och tydligt och konkret motiverar varför pati-enten ska ha fortsatt sluten rättspsykiatrisk vård.
I båda undersökningarna framkommer att patienterna tycker att motiveringen av domen är oklar. Det räcker inte att domstolen i domen hänvisar till att de anslu-ter sig till läkarnas uppfattning om att patienten lider av en allvarlig psykisk stör-ning och att det finns en risk för att patienten återfaller i brott om vården upp-hör. Patienterna vill att domstolen i domen konkret anger varför domstolen i det enskilda fallet anser att patienten har en sådan störning och varför domstolen anser att det finns en risk att patienten återfaller i brott.
Offentliga biträden har också framfört att de anser att domens motivering bör
Offentliga biträden har också framfört att de anser att domens motivering bör