Teman för status i specialistinriktningarna

När formuläret gällande fördelningen av status mellan specialistinriktningar diskuterades i slutet av intervjuerna så framkom två generella teman för hur mina informanter har värderat dessa inriktningar utifrån status. Dessa teman namnger jag Kunskap och Det viktiga arbetet.

Kunskapen som status

Värderingarna utifrån status genom kunskap handlar om att vara utbildad till det arbete som man utför. Det som värderas här är alltså de specialistinriktningars arbete som man ”måste” vara utbildad inom, måste ha kunskap inom, för att kunna anställas som och arbeta inom på ett tillfredsställande sätt. Dessa specialistinriktningar kan ”man bara inte hoppa in och jobba som”:

Det (Operationssköterska) kräver också utbildning. I hur man hanterar sterila saker så man inte utsätter patienten för smitta. Orsakar patientskada. Det gör man på

vårdavdelningar också men det är en helt annan sak. En helt annan miljö som kräver den här utbildningen som, du är ju grundutbildad, sen är det ju specialister ett fokus på det som det ska vara till. Där skulle man ju inte bara kunna hoppa in. Jag vet ju inte ens vilka områden som man får gå utan att klä om. Inom psykiatri skulle jag kunna jobba inom och utföra vissa saker.

Detta markerar en skillnad mellan en allmänutbildad sjuksköterska och en specialiserad sjuksköterska, där vissa specialistsjuksköterskor inte kan ersättas med en allmänutbildad sjuksköterska för att utföra detta arbete. Det finns en idé i denna tankegång att i vissa specialistinriktningars arbetsområde kan kravet på utbildning förbigås av arbetsgivare, som kan anställa en allmänutbildad sjuksköterska om det är brist på specialister – vilket det är. De specialistsjuksköterskor som enligt beskrivning inte är ersättningsbara ger hög status och omfattas konsekvent i intervjuerna av Anestesi-, Intensivvårds-, Operation-, och i vissa fall Ambulanssjuksköterska; som var de inriktningar som fick de högsta statuspoängen i formuläret. I fallet Ambulanssjuksköterska så kan den inriktningen halka ner i status utav samma anledning som lågstatus-inriktningarna Äldrevård och Psykiatrin gör:

Ambulans är det si och så, där kan man jobba innan man är färdig. Där tar de in vad jag vet vikarier som inte är utbildade. Men då får åka med en som är… Du är ju allmänsjuksköterska.

Ambulanssjuksköterska som är en, enligt mina informanter, högstatus -inriktning kan här få

lägre status beroende på om statusgivaren uppfattar det som en specialistområde där

specialister kan ersättas mot allmänutbildade sjuksköterskor. Gällande Ambulans-inriktningen verkar det variera från informant till informant. De inriktningar med ”mellanhög status” nämns inte ofta i informanternas exemplifieringar av denna tematik. Den specialist som nämns i denna gruppering är Distriktssköterskor som är ett exempel på en inriktning med mellanhög status kan och verkar till hög grad ersättas av vanliga sjuksköterskor. En informant beskrev sin uppfattning av anställningen av distriktssköterskor:

Ja, tittar man på tjänsterna som ligger ute så står det att de söker

”distriktssjuksköterska/sjuksköterska”. Får de inte tag i en distrikt- tar de en sjuksköterska. Det är klart att man hade velat ha en specialistsjuksköterska för kompetens men söker ingen distriktare så tar de en allmän.

I fallet Distriktssköterska så kan en specialist ersättas av en allmänutbildad, men vad citatet återger så verkar det vara först efter att en distriktssköterska inte har sökt tjänsten: Först därefter går de nästa steg, vilket blir att anställa en allmänutbildad sjuksköterska. På de specialistinriktningar som klassades med låg status verkar inte ens denna turordning finnas. En informant som idag är utbildad inom Äldrevård beskriver hur det snarare var hon själv som tog tag i vidareutbildningen till specialist och inte som ett krav för att kunna anställas:

”Men jag tänker det var ju inte så när jag jobbade att man flaggade för en specialistutbildning. Det var ju mer att man tog tag i det själv.”

Med detta citat har vi gått hela vägen från specialistinriktningar med hög status som inte beskrivs kunna ersättas av en allmänutbildad sjuksköterska, till inriktningar med mellanhög status som kan ersättas om ingen specialist finnes och slutligen till inriktningar med låg status där kravet på specialistutbildning inte verkar vanligt förekommande överhuvudtaget. Här blir det tydligt hur status och ersättningsbarhet hänger samman i mina informanters värderingar som jag presenterade i förra stycket. Detta anser jag stämmer in i Webers definition av status där ett ”effektivt anspråk” (Weber 1978:305), som ger status, finns i starkare grad hos de specialister vars arbete kräver specialiserad kunskap och som får hög status. Hos lågstatus-specialisterna är detta anspråk svagt till den grad att de specifika kunskaperna som utmärker dessa specialister kan förhandlas bort och ersättas med en allmänutbildad sjuksköterskas kunskaper. Att organisationen inte heller ”flaggade för” en specialistutbildning antyder på att dessa specialister är direkt ersättningsbara i organisationernas egen synvinkel: Den speciella

kunskapen som en specialisering i ett lågstatus-område ger anses inte krävas av organisationerna själva (jrf Gesser 2015:310).

Men varför kan viss kunskap tummas på medan annan kunskap inte kan tummas på? En informant resonerade såhär:

De sjukhusspecifika, anestesi, operation, onkologi, det är viktiga – superviktiga verksamheter. Verklig.. eller alla är viktiga verksamheter men det känns mer påtagligt för patienter på anestesi, operation, onkologi - ja barnmorska. Om de funktionerna inte funkar så är det källa till död.

Detta antyder också att kunskapen är viktig i ett sammanhang. Statusen behöver därför inte endast handla om en ”ersättningsbarhet”. Kunskapen behövs för att utföra ett arbete som kräver den kunskapen; ett viktigt arbete där bristen på kunskap kan få förödande

konsekvenser, som citatet avslutas med. Som informanten i citatet säger så är detta så viktiga kunskaper att om de tummas på så kan patienter dö. Men som Gesser lär oss så går

professionell kunskap och organisatorisk position hand-i-hand med varandra: Organisationer kräver viss kompetens att dela ut organisatorisk makt till och denna kompetens grundar sig i

kunskap (jrf Gesser 2015:310). I detta sammanhang så kan förstå varför de specialister vars

arbete innehåller akuta och livshotande skeenden inte tummas på: Det vore förödande för organisationen att ertappas med att en patient har mist livet på grund av bristande kompetens. Men det finns också det icke-organisatoriska svaret; ”Man kan inte bara hoppa in och jobba som det” vilket bemärker en medvetenhet hos mina informanter om dessa specialisters

allvarliga arbetsområde. Som jag ser det så är professionen och organisationen synkroniserade i deras syn på den specifika kunskapens tyngd: Om den skulle tummas på och att en patient skulle dö på grund av det blir både ett misslyckande för organisationen, varpå de inte ersätter vissa specialister med allmänutbildade sjuksköterskor, och för grundprofessionen vars vetenskapliga ämne handlar om att bibehålla livet; dödens antites.

Här kan vi se hur den specifika kunskapen kan vara föremål för värdering av

specialistsjuksköterskor. Vi förstår att det inte anställs grundutbildade sjuksköterskor till yrken som kräver en specialist samtidigt som vi ser att specialistkravet för lågstatus-inriktningar förbises helt, fastän det finns specialistutbildning för Äldrevård och Psykiatri. Detta antyder på att vissa specialister gör ett sådant specifikt arbete att det kräver – av både arbetsgivare och sjuksköterskorna själva – att utförare av så specialiserat arbete är utbildade inom det vilket är det som ger dem ett högre professionellt anseende. Det är de specialister som värderas högre som också beskrivs så säreget att man inte kan lära sig det under tiden

man arbetar med det; den icke-professionella kvalitén som är utmärkande för

ursprungsprofessionen. Detta skiljer sig från de andra specialiserade arbetsområdena; där att lära under arbetets gång är avgörande för sjuksköterskans arbete på avdelningen. Det finns specialistutbildningar till de andra inriktningarna men ju lägre ner i status vi kommer desto mindre viktigt blir det att ha den utbildningen; de arbetsuppgifterna kan utföras lika väl av en allmänutbildad sjuksköterska med den kompetens som utmärker sjuksköterskeprofessionen varpå de värderas lägre.

Det viktiga arbetets status

Den andra tematiken för fördelning av status grundar sig i hur viktigt arbetet är. Ett viktigt arbete i sjuksköterskornas statusangivelser grundar sig i faktiska åtgärder som påverkar en patients liv eller död och hur akut tillståndet är. Här inkluderas även behandlingen av specifika och allvarliga sjukdomstillstånd; ofta kopplat till eventuell liv eller död.

Specialistinriktningarna som jobbar med akuta och livsavgörande tillstånd och utför åtgärder för dessa tillstånd får utifrån denna tematik hög status. Detta inkluderar Anestesi-,

Intensivvård- och Ambulanssjuksköterska. Barnmorskeinriktningen, som inte har behandlats systematiskt tidigare på grund av för få inspel av informanterna, inkluderas här också. Barnmorskans arbete beskrivs också innebära en balans mellan liv och död för en nyfödd, vilket har gjort att en informant inte skulle kunna tänka sig att utbilda sig till det:

Inte barnmorska tror jag …men det här om något går fel och… vilket spektakel det blir…kris det blir liksom för dem som får det här barnet. Om man skulle göra fel eller så i sin profession, fel bedömning, så hade det inte känts så bra liksom.

I detta fall kan allvaret bakom dessa inriktningars arbete var avskräckande för vissa individer; att det är ett tungt ansvar med väldigt allvarliga konsekvenser om det går fel. Detta är

avskräckande för vissa individer och inte lockande för dem att arbeta inom medan statusfördelningen ändå ger dessa inriktningar hög status trots att allvaret i sig är avskräckande för den enskilda individens preferens.

Inriktningarna med mellanhög status placeras högre än exempelvis Psykiatrin men lägre än exempelvis Anestesin eftersom deras arbete innefattar tillstånd som är väldigt vanliga: Det är

allmänna tillstånd. Medicin och Onkologi faller in här eftersom hjärt- och kärlsjukdomar och

cancer är, trots att de kan vara potentiellt livsfarliga, ganska vanliga sjukdomar. Ett arbete med dessa ”vanliga” sjukdomar på en avdelning som behandlar sådana sjukdomar beskrivs inte vara akut och innebär inte avgörande åtgärder; utan mest kontroller och medicinering. De

inriktningar med mellanhög status utför ett arbete som tar sig an vanliga sjukdomar vilket inte verkar innebära ett så ”spännande” arbete. En informant resonerade:

Medicin och kirurgi är ju så allmänt, det är ju sjukdom sådär, då får det ingen hög status. Det är mer allmänt, bara något som ska finnas, man ska vara duktig men det genererar inte status… Jag tog lite högre på onkologi än på medicin och kirurgi och där; ja cancer drabbar ju väldigt många. Det är ju väldigt mycket mer omtalat än hjärt- och kärlsjukdomar som skördar fler offer än cancer, men onkologin får mer fokus och utrymme för medicin är så allmänt.

Inriktningarna i citatet beskrivs inte hålla på med arbete som innebär akuta eller livsfarliga fall. De är allmänna. De ska ta sig an sjukdomar och tillstånd som kan vara livsfarliga men de är inte akuta. ”Det akuta” kännetecknas inte de inriktningar som fått mellanhög status utan snarare är det en ”allmänfunktion. Det allmänna kan tolkas i linje med det jag resonerade ovan att deras arbete hanterar det allmänna och det vanliga tillstånden, exempelvis cancer och hjärt- och kärlsjukdomar. I citatet ovan kan Onkologin, cancervården, kanske till och med betraktas som mer statusfyllt eftersom sjukdomen är allvarligare än hjärt- och kärlsjukdomar och offrar fler liv. Onkologin går dock inte att jämföra med inriktningarna med hög status, vars patienter och arbete innebär akuta och livsavgörande tillstånd med faktiska åtgärder för att bota patienten eller förhindra döden.

Äldrevården och Psykiatrin, som även i denna tematik får låg status, ges sådan låg status eftersom deras tillstånd inte går att bota – det finns inga faktiska åtgärder att ta till för deras tillstånd som de får vård för. En informant som jobbar på Intensivvårdsavdelning beskriver sin känsla att behandla patienter från Psykiatrin:

Psykiatrin har jag jättesvårt för och det är jättekonstigt. Det är nog att jag inte kan hjälpa dem …Men när vi har patienter från psyk så känner jag mig maktlös; jag vet inte hur jag ska göra för att de ska må bättre. Jag vet hur jag ska hjälpa dem för att bli av med febern, antibiotika för infektionen, men när det blir det själsliga så blir det svårare…jag vet hur jag ska hantera det; det är inte bara att ge en medicin så är det bra.

För Äldrevården är resonemanget ungefär det samma. En informant förklarar:

Äldrevården t.ex. där är det ju inte något, det är ju bibehållande av funktioner. Man gör inte så mycket. Man försöker behålla det som finns kvar; man kan ju inte göra några revolutionerande åtgärder.

Psykiatrins och Äldrevårdens patienter är de vanligaste förekommande exempel i denna tematik som har tillstånd som inte kan åtgärdas alls eller på kort sikt. Som vi förstår från

citaten ovan så anses psykiskt sjuka och gamla omöjliga ”att bota”; det går inte att medicinera för deras åkommor på samma sätt som man kan medicinera för en infektion. Vården som man kan ge till dessa är väldigt passiv utan, som det andra citatet ovan benämner det,

”revolutionerande åtgärder” som ska göra patienterna inom dessa områden friska eller

”botade”. Arbetet i områdena för lågstatus-specialisterna kan inte bota patienternas åkommor, utan snarare lindra dem med psykofarmaka eller vänta ut till döden inträffar för den gamle. Men om status ges relativt till arbete som avgör liv och död, varför får inte då Medicin-, Onkologi- och Äldrevårdsjuksköterskor högre status - som arbetar med vitala organ, cancer och döende äldre? Min tolkning av detta är att dessa är svårare att bota; det finns inga faktiska

åtgärder som kan sättas in för göra en patient frisk eller för att förhindra döden. Cancer, hjärt-

och kärlsjukdomar och döende äldre kan bara behandlas, inte botas eller åtgärdas. Dessa tillstånd är inte heller kritiska. Det handlar inte om sekunder mellan liv och död för dessa tillstånd, snarare månader eller år. Det är inte så akuta och kan därför ersättas av

allmänutbildade sjuksköterskor i högre grad eftersom det är specialister som inte utför ett komplicerat eller akut arbete (alltså, specialister med mellanhög- eller låg status) som, i vissa fall, inte kräver en viss specialiserad kunskap för att utföra det arbetet.

Högstatus-specialisterna , med deras akuta arbete, har även här ett effektivt anspråk (Weber 1978:305) både professionellt och organisatoriskt (jfr Gesser 2015:310) på sina arbetsuppgifter som det råder konsensus om att de inte kan ersättas.

Återigen har vi gått uppifrån och ner vad gäller värderingen av specialistinriktningar utifrån status. Specialistinriktningarna med hög status som klassificeras som viktiga specialister med arbeten kan åtgärda akuta tillstånd med det samma, följt av inriktningar med mellanhög status som tar sig an allmänna tillstånd som kan åtgärdas i längden och till slut inriktningarna med låg status som hanterar tillstånd som är specifika men inte botbara. Vi kan se att även detta följer den rangordning av specialistinriktningar som presenterades i förra stycket.

Tematikernas samhörighet

Eftersom låg- mellanhög- och högstatus-inriktningarna i den deskriptiva delen (5.2.1) är konsekventa som exempel på låg, mellan och hög status över båda teman så kan vi göra en kvalitativ sammanslutning av dessa två teman utifrån det som framkommer i intervjuerna. Som jag anspelade på i slutet av beskrivningen av kunskapstemat så finns det en koppling mellan dessa två teman som jag anser gör att de hör samman med varandra till stor grad.

Eftersom dessa två teman förutsätter samma specialistinriktningar i samma parallella position i båda statussystemen, som dessa teman är, så går det att dra vissa slutsatser om dessa

inriktningar utifrån dessa två system. Högstatus-inriktningarna benämns ha en sådan specifik kunskap som inte kan tummas på och de har ett arbete som innehar livsavgörande och akuta fall som kan åtgärdas med deras arbete. Lågstatus-inriktningarna har ett sådant arbete som inte kräver specifik kunskap om sitt område och kan tummas på till den grad att de kan ersättas av icke-specialiserade sjuksköterskor; kanske eftersom deras vanliga arbete inte innebär akuta eller livsavgörande fall eller tillstånd som kan botas. Nu när vi vet hur dessa teman håller ihop empiriskt kan vi fråga oss hur de hänger ihop konceptuellt.

Min tolkning av detta är att det är det akuta, livsavgörande och botbara (viktiga) arbetet som kräver en viss kunskap; som båda råkar vara statusgivande. Som nämndes tidigare så finns det vissa arbeten som en sjuksköterska inte ”bara kan hoppa in och jobba i” synkroniserat med arbeten som organisationer inte anställer vem som helst för. Om en otränad sjuksköterska skulle ta sig an arbetet som en Anestesisjuksköterska gör så finns risken att fel begås och patienten kanske får mer lidande eller till och med dör. Arbetet för att bibehålla en människas liv misslyckas då vilket är ett misslyckande för både organisationen och för professionens kärna. För att inte sådant ska hända så verkar det sammanfalla så att organisationer inte tummar på sådana kvalitéer som behövs för att bibehålla liv i kritiska situationer och anställer

bara specialistutbildade i det området samtidigt som sjuksköterskorna ger dessa inriktningar

högre status eftersom deras kunskap inte kan tummas på i deras arbete; de kan inte ersättas av allmänna och icke-specialiserade sjuksköterskor. Här kräver det ”viktiga arbetet” en särskild kunskap för att det ska kunna utföras på rätt sätt. De andra inriktningarna, som i högre grad kan ersättas med vanliga sjuksköterskor, har ett arbete som vi kan anta kan utföras

tillfredsställande med en allmänutbildad sjuksköterskas kunskaper och ”arbetsläran” – den icke-professionella kvalitén för sjuksköterskeprofessionen. Eftersom dessa tillstånd inte är

lika akuta, livsavgörande eller botbara på kort sikt så krävs inte en sådan särskild kunskap för

att ta sig an ett sådant arbete, vilket innebär så kan de ersättas av en allmänutbildad

sjuksköterska och hennes grundläggande kompetens i högre grad. Detta arbete kan vi anta kan läras på plats i högre grad i dessa områden baserat på den allmänutbildade sjuksköterskans teoretiska bakgrund. Vi kan då även anta arbetet kan utföras tillfredställande till den grad att specialister kan ersättas av allmänna sjuksköterskor i vissa områden genom professionens bedömningar av ersättningsbarheten för vissa specialistinriktningar och organisationers anställningsbarhet och ersättningsbarhet av vissa specialistinriktningar.

Tvärtemot vad Abbott (1981) menar så finns det inga indikationer på att status fördelas utifrån ett ”rent” och ”farligt” arbete. Jag skulle snarare argumentera för att det finns en statusordning som är baserad på det motsatta. Baserat på definitionen av det rena sjuksköterskearbetet så blir det uppenbart för mig att det är de specialistinriktningar som kan ersättas av

allmänutbildade och som inte kräver specialiserad kunskap som innehar det renaste arbetet av alla specialistinriktningar. Om det ”rena” arbetet är vad en grundutbildad sjuksköterska har lärt sig och praktiserar i den kliniska verkligheten utifrån sin utbildning och sin profession; innehåller inte då de specialistinriktningar som inte kräver en vidareutbildning av

sjuksköterskor det mest rena arbetet utifrån definitionen av sjuksköterskans rena arbete? Är det inte i de områden som man behöver både det basala och det medicinska för att få

helhetsbilden av patienten som blir det renaste arbetet; då sjuksköterskans professionella

grund och därmed ”rena” arbete är baserad på denna helhetsbild? Här argumenterar jag för att det är på grund av att det arbete som ingår i de specialistinriktningar som inte innehåller hög grad av akuta, livsavgörande och botbara fall och som inte kan ersättas av allmänutbildade sjuksköterskor så är det också de specialister som utför det renaste arbetet: De utför den omvårdnad och medicinska åtgärder som sammanfaller med en sjuksköterskas professionella grund och hjälper dessa patienter med deras krämpor utifrån den essentiella helhetsbilden. Detta gör deras arbete rent per deras professionella kärna; de utför sådana arbetsuppgifter som