Två fallstudier inom epidemiologi och medicinsk vetenskap

A. John Snow och upptäckten av kolerabakterien

John Snow, var en allmänpraktiserande läkare i London i mitten på 1800-talet . Han ägnade mycket tid åt att utröna orsaken till smittosamma sjukdomar och kom till den okonventionella slutsatsen att de troligen orsakades av osynliga små parasiter . Detta var ingen ny tanke, men den var föga populär under 1800-talets första hälft . ”Bakterieteorin” eller bättre ”bakteriehypotesen” för sjukdomar hade redan fram-kastats långt tillbaka i tiden och upptäckten av mikroorganismer under sent 1600-tal hade fått hypotesen att verka fullt trovärdig, men ingen hade kunnat bevisa att mikroorganismer kunde göra människor sjuka . När Snow levde var de flesta läkare övertygade om att kolera orsakades av ”miasma” - giftiga gaser som tänktes komma från kloaker, träsk, soptippar, öppna gravar och andra illaluktande platser för orga-nisk nedbrytning . Snow tvivlade på att miasmateorin kunde förklara spridningen av vissa sjukdomar, inklusive kolera . Under kolerautbrottet 1831 hade han noterat att många gruvarbetare drabbades av sjukdomen när de arbetade djupt under jord där det inte existerade några kloaker eller träsk . Snow fann det troligare att kolera spreds via osynliga bakterier på gruvarbetarnas händer då arbetarna saknade vatten för handtvätt när de var under jord .

I september 1848 drabbades London av ett nytt utbrott av kolera . Snow beslöt sig för att spåra sjukdomens framfart och utveckling med siktet inställt på att exakt bestämma hur den spreds . Han fick veta att det första offret, en handelsman, hade anlänt från Hamburg med båt . Denne hade stigit i land och hyrt ett rum i distriktet Horsleydown där han snabbt uppvisade symtom på kolera och avled en kort tid där-efter . Snow kontaktade den tillkallade läkaren en kort tid där-efter sjömannens död och läkaren nämnde då att bara ett par dagar tidigare hade han kallats till samma rum för att behandla en annan person som ådragit sig kolera kort efter han hyrt rummet och sedan avlidit några dagar senare . Snow betraktade detta andra dödsfall som ett starkt bevis på smitta . Han misstänkte att några kolerabakterier blivit kvar i sängkläderna i det annars välstädade rummet .

offer till ett annat . Kanske dolde sig bakterierna i de stora volymerna av färglös väts-ka som patienterna producerade . Om bara några få droppar av denna färglösa vätsväts-ka kontaminerade den allmänna vattenförsörjningen, så kunde bakterierna spridas till oräkneliga offer .

Londons offentliga vattenförsörjning betjänades av grunda brunnar där inne-vånarna kunde pumpa upp sitt vatten för att sedan forsla hem det . Londons av-loppssystem var än mer primitivt: avloppsvatten från kök och toaletter hamnade i avloppsbrunnar eller källare och avleddes sällan direkt i avloppsledningar . Den genomträngande stanken från djurs och människors avföring talade för miasmus-teorin . Sjukdom var mer utbredd i områden befolkade av fattiga människor då dessa stank mer .

Utbrottet av kolera 1854 var centrerat till Sohodistriktet, nära Snows bostad . Snow kartlade de 13 offentliga brunnarna och alla kända kolerafall med dödlig ut-gång och kunde då notera den spatiala ansamlingen kring en specifik vattenpump på Broad Street . Han gjorde jämförelser av vattenprover från denna pump med pro-ver från andra pumpar med hjälp av mikroskop och kunde då konstatera närvaron av en viss okänd bakterie från pumpen på Broad Street som saknades i de andra proverna . Trots stor skepsis från ansvariga myndigheter avlägsnades handtaget till denna pump på Broad Street och utbrottet klingade snabbt av .

B. Eric Klinenberg och offren för värmeböljan i Chicago sommaren 1995

Sommaren 1995 utstod Chicago en brutal värmebölja i kombination med hög luft-fuktighet och höga ozonnivåer . Under veckan den14 till 20 juli fick fler än ettusen patienter än vad som var normalt för denna period uppsöka sjukhus på grund av värmeslag, uttorkning, utmattning, njursvikt eller elektrolytisk obalans . Offren för värmeslag fick ofta bestående skador . Många andra behandlades på intensivvårdsav-delningar . Hundratals dog innan de nådde sjukhus .

Dödstalet i Chicago under denna vecka uppgick till 739 fler än vad som var normalt för en typisk varm sommarvecka - alltför många för att kunna hanteras i läkarnas undersökningsrum . En lokal ägare till ett slakteri upplät frivilligt sin flotta av lastfordon för kyltransporter som bårhus där kropparna lagrades tills den överar-betade staben av medicinske utredaren och frivilliga kunde utföra obduktioner och fastställa dödsorsaken . Men inte ens denna vagnpark kunde hålla jämna steg med inflödet av lik, vilka huvudsakligen var fattiga, äldre människor .

Det överbelastade elnätet kollapsade och gjorde luftkonditionering, television, radio och hissar obrukbara . Äldre boende i höghus måste bäras ner från deras kvä-vande lägenheter . Mångdubblad vattenförbrukning som när brännheta barn öpp-nade vattenposterna på gatorna ledde till tryckfall i ledningarna och lämöpp-nade vissa byggnader utan vatten i flera dagar .

Alldeles innan värmeböljan satte in uppmanade meteorologerna innevånarna att sätta på luftkonditioneringen, dricka mycket vatten varje dag och söka upp svala platser såväl inomhus som utomhus för avkoppling . Den mest skrämmande omstän-digheten var att man fann ett stort antal äldre döda personer i helvetiskt heta lägen-heter med förtäckta fönster och låsta dörrar . Ibland hade dessa människor vägrat ta emot hjälp från oroliga grannar och inte heller brytt sig om att uppsöka luftkonditio-nerade affärer .

Efter det att värmeböljan avklingat intogs scenen av ett stort forskningsteam från US Centers for Disease Control and Prevention (CDC) för att se vad som kunde upptäckas för att förhindra liknande katastrofer i framtiden .

Forskarna parade noggrant varje död individ med en liknande person som över-levt värmeböljan . Den matchande överlevaren hämtades från ett slumpmässigt valt bostadsområde .

Denna snabba och imponerande forskningsinsats av åttio forskare och deras handledare var helt bortkastad då man bara kom fram till det som alla redan visste inklusive meteorologerna som utfärdade de tidiga varningarna . De som dog hade fått slut på vatten, hade ingen luftkonditionering, lämnade inte sin lägenhet för söka upp svalkande platser och hade inte fått tillfredsställande tillsyn . Forskarnas resultat var mer än värdelöst . Överlevande klarade livhanken då de till skillnad från offren lycktas hålla nere temperaturen där de vistades . Resultaten var vilseledande då de uppmuntrade ’blaming the victims’ . När allt kommer omkring hade de inte sett till sitt eget bästa . Metodologiskt var undersökningen ett fiasko vilket inte hindrade att dessa forskningsfynd publicerades i en ansedd vetenskaplig tidskrift .

En ung sociologistudent från New York, Eric Klinenberg tog sig an problemet på ett annorlunda och nyskapande sätt . Han var bördig från Chicago och observe-rade att vissa områden i staden uppvisade avsevärt högre dödstal än andra områden . Hans tänkande kunde härledas till den typ av detektivarbete som kännetecknade Dr Snow (hypotetisk-deduktiv metod) . Han utförde också matchningar av par, men av bostadsområden, inte individer . Han valde som sitt par två distrikt med liknande el-ler identiska mikroklimat och liknande proportioner av äldre människor som levde ensamma . Den stora skillnaden mellan hans två distrikt, North Lawndale och South Lawndale bestod i att dödstalet under värmeböljan i North Lawndale uppgick till 40 stycken per 100 000 innevånare medan det i närliggande South Lawndale var lägre än 4 per 100 000 innevånare . Klinenberg fann det värt att titta närmare på denna diskrepans . Hans observationer, demografiska och historiska undersökningar och information från intervjuer med äldre överlevande och andra i båda distrikten analyseras i hans bok, Heat Wave med undertiteln A Social Autopsy of Disaster in Chicago . Till skillnad från CDC-studien sammanfattar den mycket som ingen kände till om de äldres kontrasterande beteende i de två distrikten och de vardagliga och praktiska orsakerna till deras olika beteenden i tider av kris .

I North Lawndale där dödssiffran var så hög, var äldre människor inte vana att gå omkring i sitt område då det knappast existerade någonting att gå till . Det var en kommersiell och social öken i avsaknad av affärer och andra samlingspunkter . Gamla människor kände därför ingen butiksägare som kunde hälsa dem välkomna in den luftkonditionerade lokalen . De ville inte heller lämna sina lägenheter i rädsla för inbrott då de var ute . Av samma orsak var de rädda för främlingar som kom för att se till dem . Under krisen betedde de sig som de alltid gjorde på detta ställe med inget fungerande närsamhälle . Detta var kanske Klinenbergs mest förskräckande upptäckt .

I South Lawndale där en mycket större andel äldre överlevde var allting dia-metralt annorlunda . Där var de äldre vana vid att promenera utomhus . Där fanns många platser för dem att gå till på områdets livligt trafikerade gator . De kände bu-tiksägare och tvekade inte att stå och hänga i de luftkonditionerade butikerna där de också hade tillgång till vatten . De kände sig trygga när de lämnade sina lägenheter och de litade på dem som kom och tittade till de var av några var bekanta . Under krisen uppförde de sig i stort sett som de alltid gjorde på denna plats med ett livligt, fungerande samhälle .

Klinenberg sökte under ytan för att finna de historiska orsakerna för dessa dia-metrala skillnader . Allting gick tillbaka på extrema skillnader i befolkningstäthet i de två distrikten . North Lawndale hade förlorat de flesta av sina tidigare innevånare i förorterna och dessa hade inte ersatts av invandrare . De tidigare industrierna hade snabbt förflyttats till annan ort eller lagts ner . Distriktet var fullt av obebyggda tom-ter . Befolkningsmängden var allt för liten för att stödja handel och distriktet förbi-gicks därför av nyanlända i staden .

South Lawndale förblev däremot tillräckligt tätbefolkat för att upprätthålla sys-selsättning och handel och attraherade nyinflyttade i sådan grad att det var ont om bostäder - en olägenhet som vägde lätt i jämförelse med ödetomterna i North Lawn-dale .

I det utförliga förordet till andra upplagan av Heat Wave (2015) presenterar Kli-nenberg fler viktiga forskningsresultat från jämförelser mellan andra angränsande delar av Chicago än de ovan nämnda .

Consider Englewood and Auburn Gresham, two adjacent neighborhoods on the hyper-segregated South Side . Both were both 99 percent African American, with similar pro-portions of elderly residents . Both had high rates of poverty, unemployment, and violent crime . Englewood, like North Lawndale, proved to be one of the most perilous places during the disaster, with thirty-three deaths per hundred thousand residents . But Au-burn Gresham’s death rate was only three per hundred thousand, making it, along with South Lawndale, far safer than many of the most affluent neighborhoods on Chicago North Side .

Lawn-dale, and others that are demographically similar turned out to be what I call ’social infrastructure’: the sidewalks, stores, public facilities, and community organizations that bring people into contact with friends and neighbors . The people of Englewood and North Lawndale were vulnerable not just because they were black and poor but also because their community had been abandoned . Between 1960 and 1990, Englewood lost about 50 percent of its residents and most of its commercial outlets, as well as its social cohesion . Auburn Gresham, by contrast, experienced no population loss during that period . In 1995, residents walked to dinners and grocery stores . They knew their neighbors . They participated in block clubs and church groups . Residents there told me that during the heath wave they knew who was alone, who was old, and who was sick . They did wellness checks and encouraged neighbors to knock on each other’s doors - not because the heat wave was so exceptional, but because that’s what they always do when the weather is extreme (s . xxiv) .

Betydelsen av dessa lokala sociala betingelser är uppenbar alla dagar, inte bara vid katastrofer . Medellivslängden var också1990 fem är högre i Auburn Gresham än i Englewood .

Med utgångspunkt från dessa två fallstudier infinner sig frågan hur 80 forskare i Chicago betedde sig som om de var ute för att undersöka om luftkonditionering och vatten lämpar sig för värmebekämpning . Var de okunniga om Dr Snows arbete om miljöns skadliga inverkan på hälsan? Hade de någon idé om hur man identifierar en livshotande omgivning?