6 Resultat och Analys
6.2 Uppföljning efter avslutad insats .1 Uppföljning av svenska utlandsveteraner
Försvarsmakten har ett särskilt uppföljningsansvar för den personal som deltagit i militär internationell insats. Även om uppföljning kan variera något beroende på vilken insats soldaten tjänstgjort vid, är grunden för uppföljning vid hemkomst att soldaten skall förbereda sig att återgå till det civila. Myndighetens uppföljningsansvar skall ge veteranerna tillfälle att berätta om sina upplevelser, få hjälp att bearbeta dem och vid behov få information och vägledning om vad myndigheten eller andra aktörer kan bistå med (Veteranutredningen, 2014: 348). Uppföljningen vid hemkomst görs genom fyra olika typer av uppföljning. Soldaterna som återvänder till Sverige deltar direkt i, ibland så kallat, hemkomstprogram där avrustning, läkarbesök, gruppsamtal och information skall underlätta för personalens återanpassning till livet i det civila samt identifiera personer i behov av stöd (Garpenhag, 2017:86). Det sker alltså två obligatoriska uppföljningssamtal antingen enskilt eller i grupp, direkt efter hemkomst och en cirka sex månader efter hemkomsten. Vid uppföljningen får utlandsveteraner bland annat ta del av föreläsningar i mental hälsa och om omställningen från insatsarbete till hemmiljö. Vid uppföljningsmöte tre och fyra skickas informationsbrev cirka två år, respektive fyra och ett halvt år, efter genomförd insats. Detta för att informera utlandsveteranerna om Försvarsmaktens uppföljningsansvar samt vart individen skall vända sig vid behov av stöd (Försvarsmakten, 2014).
Det sker även en kortare hälsoundersökning vid det första uppföljningstillfället i anslutning till hemkomst för att utreda om individen fått några skador av sin insats. Företagshälsovården (Försvarshälsan) bedriver detta runt om i landet för att kontrollera eventuellt uppkomna
insatsrelaterade fysiska eller psykiska skador. Den enskilde har i samband med detta möjlighet att träffa läkare, sjuksköterska, sjukgymnast eller samtala med psykolog. Om utlandsveteraner har mer omfattande problematik hänvisas den enskilde till landstingansluten vård för vidare utredning och vård (Veteranutredningen, 2014:311-313). Försvarsmakten framhåller samtidigt att krigsförbands sjukvårdsorganisation, Försvarshälsan (företagshälsovården), och den civila hälso- och sjukvården är kravsatta olika och lyder under delvis olika huvudmän. Försvarshälsan har främst rollen som företagshälsovård medan sjukvårdshuvudmännen bedriver sjukvård utgående från nationella lagar och regler (Veteranutredningen, 2014:329).
6.2.2 Uppföljning av amerikanska veteraner
Hälsoundersökningar efter utlandstjänstgöring har varit obligatoriska i den amerikanska armén sedan år 1997och kort därefter skapades det så kallade Post-Depoyment Health Assessment och Post-Depoyment Health Reassessment (Harmon, Hoyt, Jones, Etherage & Okiishi, 2012:366). I dess program ingår både fysisk undersökning och bedömning av psykisk ohälsa för att identifiera PTSD, självmordstankar, missbruk, depression eller andra hälsotillstånd som kräver ytterligare vård och behandling. Programmet är till för att öka den totala arméns operativa beredskap och stärka återhämtningsförmågan av soldater som skall eller har varit på utlandstjänstgöring. Målet är att identifiera tjänstgöringsrelaterade hälsotillstånd tidigt för att snabbt ge rätt vård. De flesta undersökningar ges genom personliga möten med en vårdgivare och målet är att alla soldater oavsett rank skall delta öppet och ärligt för att främja att fler söker hjälp och motverka stigma (U.S Army Reserve, u.å).
Den första hälsoundersökning efter hemkomst från utlandstjänstgöring är Post-Depoyment Health Assessment som sker inom 30 dagar för att utvärdera soldaters hälsa. Denna jämförs med hälsoundersökningar som gjort innan utlandstjänstgöring (U.S Army Reserve, u.å). Post-Deployment Health Reassessment (PDHRA) är en hälsoundersökning som görs 3-6 månader efter hemkomst från utlandstjänstgöring för att skydda och utvärdera soldaters hälsa efter en tid. Detta görs via telefon eller på plats vid gruppevenemang. Utöver hälsoundersökning ges även information och möjlighet för veteranen att ställa frågor om sin hälsa. En läkarassistent eller sjuksköterska bedömer sedan om ytterligare undersökningar eller fortsatt vård behövs (Military Health System, u.å.).Vård till soldater ges via Military Health System som är en av USA:s största och mest komplexa sjukvårdsinstitutioner och världens främsta militära hälso- och sjukvårdssystem. Vården är direkt riktad till soldater i tjänst och reservförband för att
säkerställa att de kan slutföra nationella säkerhetsuppdrag. Det finns även olika akuta telefonnummer som soldater och veteraner kan ringa vid självmordstankar eller andra krissituationer till följd av utlandstjänstgöring (Military Health System, 2019a).
6.2.3 Uppföljning av utlandsveteraner
Att kunna identifiera en enskild som drabbats av fysisk eller psykisk ohälsa under insatsen är en grundläggande förutsättning för att kunna erbjuda relevanta, tillgängliga och väl utformade stödåtgärder för att kunna hjälpa den enskilde tillbaka till sin normala livssituation. (Veteranutredningen, 2014:27). Enligt Thisner och Garpenhag (2016:65) har utformade av det svenska hemkomstprogrammet inspirerats från material använt inom den amerikanska krigsmakten. Både Sverige och USA har en specifik uppföljning efter internationell militär tjänstgöring. Detta är en social förmån då en hälsoundersökningar möjliggör utformandet av stödåtgärder för att hjälpa soldaten, i den mån det går, tillbaka till en normal livssituation. Denna förmån är således professionsrelaterad då den inte erbjuds samtliga yrkeskategorier som under sin arbetstid utsatts för särskild stress, bevittnat eller direkt berörts av potentiellt svåra traumatiska upplevelser. Det är således specifikt soldater och veteraner som får ta del av denna förmån.
Skillnaden mellan USA och Sverige är att soldaterna i USA direkt blir kopplade till det militära hälso- och sjukvårdssystemet som är särskilt ansvariga för aktiva soldater. I Sverige däremot har försvarshälsan ett begränsat ansvar där soldaten har möjlighet att träffa läkare, sjuksköterska, sjukgymnast eller samtala med psykolog. Vid mer omfattande problematik hänvisas den enskilde soldaten till landstingansluten vård för vidare utredning och vård (Veteranutredningen, 2014:311-313). Detta gör att svenska soldater i större utsträckning är beroende av den civila hälso- och sjukvården än amerikanska. Den amerikanska uppföljningen har också ett stort fokus på självmordstankar och missbruk, något som enligt tidigare forskning drabbar amerikanska soldater i hög utsträckning (jmf Felker et al., 2008:155) (jmf Hyman et al., 2012:138). Det framkommer dock i tidigare forskning att oavsett den uppföljning som finns är det svårt för den amerikanska armén att behålla sin personal (jmf Wright et al., 2012:773) och psykiatriska problem förknippas med ett visst stigma (jmf Hoge et al, 2004:13,20). Även i Sverige framkommer det i undersökningen från Totalförsvarets forskningsinstitut från 2014 att utlandsveteraner upplever att det brister i uppföljning och Försvarsmaktens ansvar (jmf Veteranutredningen, 2014:332-340).
6.3 Sjukvård
6.3.1 Svenska sjukvårdssystemet
Det är landstingen och kommunerna som ansvarar för Sveriges hälso- och sjukvårdsfrågor respektive sociala frågor. I det svenska sjukvårdssystemet är ansvaret för hälso- och sjukvården delat mellan stat, landsting och kommun. Staten är ansvarig för den övergripande hälso- och sjukvårdspolitiken (Veteranutredning, 2014:72,382). I Sverige är det sjukvårdshuvudmännen som huvudsakligen ansvarar för den medicinska rehabiliteringen av veteraner. Även om veteranpolitiken syftar till att ge skadade veteraner stöd och rehabilitering så är det, efter den omedelbara medicinska vården, samhällets ordinarie resurser inom den allmänna hälso- och sjukvården som skall ge vård. Det vill säga att när den omedelbara vården har genomförts sker en överföring av den skadade till hemlandstinget för fortsatt vård (Veteranutredningen, 2014:381,398). Veteranutredningen (2014) visar att landstingens specialistkompetens i olika medicinska frågor varierar över hela landet och påverkar veteraners förutsättningar och möjligheter att erhålla fullgod vård för fysiska och psykiska skador (Veteranutredning, 2014:300,379). Vidare konstaterar Veteranutredningen (2014:388) att det finns stora skillnader mellan olika landsting när det kommer till att bistå patienter som är i behov av insatser från kuratorer, logopeder, dietister, psykologer och neuropsykologer. Försvarsmakten menar att de som myndigheten lägger stor vikt vid planering och uppföljning så att skadade soldater får god vård. Målet är att i frågor som rör rehabilitering och stöd till veteraner skall det utföras i samverkan med Försäkringskassan, veteranernas hemkommuner, hos primärvården i landstingen och sjukvården med flera aktörer (Veteranutredning, 2014:300, 307).
År 2016 öppnade Veteranmottagningen, en nationell psykiatrisk öppenvårdsmottagning för veteraner, vid Akademiska sjukhuset i Uppsala (Garpenhag, 2017:81). Veteranmottagningen vänder sig till personer i hela Sverige som varit på utlandstjänst i krigszon eller katastrofområde på uppdrag av svensk myndighet. Mottagningen är till för bedömning och behandling av PTSD eller annan psykiatrisk sjukdom som är kopplad till denna tjänstgöring. Utlandsveteraner har möjlighet att söka via egen vårdbegäran eller via specialistvårdsremiss från annan vårdgivare. Veteranmottagningen samordnar även behandling genom kontakter med hemlandsting och frivilligorganisationer (Akademiska Sjukhuset, 2019). Detta utommedicinska kriterier för patienturvalet, där veteraner specifikt har tillgång till denna
mottagning, gör mottagningen till ett än så länge ovanligt inslag i den offentliga sjukvården där normen är att patienter ska prioriteras efter medicinska behov (Garpenhag, 2017:81).
Försvarsmakten hade 2014, innan samarbetet med Akademiska sjukhuset, liknande avtal med Karolinska sjukhuset. Enligt Veteranutredningen (2014:300) har dessa samarbeten bidragit till att omhändertagandet av utlandsveteraner har förbättrats och att myndigheten tillsammans med sjukhuset kunnat utveckla gemensamma och standardiserade rutiner för omedelbar vård och bedömning av soldater med såväl fysiska som psykiska skador (Veteranutredningen, 2014:300). Detta då stora variationer mellan olika landsting gjort att Försvarsmakten i vissa fall själv köpt in vårdresurser för att bereda veteraner hjälp (Garpenhag, 2017:89).
6.3.2 Amerikanska sjukvårdssystemet VHA
Att erbjuda veteraner sjukvårdsförmåner har länge varit en tradition i USA där det redan under 1800-talet fanns statligt subventionerade militärhem, reglerade av respektive stat, som ansvarade för att ge fattiga och skadade veteraner logi, mat och sjukvård (Byerly, 2012:14). Idag är det USA:s veterandepartement, the Department of Veteran Affairs (VA), som driver landets största sjukvårdssystem, Veteran Health Administration (VHA), som erbjuder veteraner sjukvård. Veteran Health Administration förfogar över mer än 1200 sjukvårdsanläggningar över hela landet som tillgodoser veteraners olika vårdbehov (U.S Department of Veteran Affairs, 2019h). Veteraner kan få ta del av återhämtningsorienterad vård med fokus på psykisk ohälsa utifrån veteraners specifika behov, såsom behandling av PTSD, missbruk, depression och självmordstankar (U.S Department of Veteran Affairs, 2017b:3). Sjukvårdanläggningarna tillhandahåller även mer traditionella sjukhusbaserade tjänster som kirurgi, akutvård, ortopedi, radiologi, fysioterapi med mera. VHA står även för hemsjukvård och äldreomsorg samt medicinsk utrustning som exempelvis proteser eller mediciner (U.S Department of Veteran Affairs, 2019h).
9 miljoner amerikanska veteraner får varje år sjukvård via Veteran Health Administration. Alla amerikanska veteraner som deltagit i militär tjänstgöring är dock inte berättigade sjukvård via VHA utan veteranen får ansöka om att få tillgång till vården varpå en prövning görs via den lokala VA administrationen. För att få tillgång till vård behöver personen klassas som veteran och, vid tjänstgöring efter år 1981, varit i militärtjänst i minst 24 månader eller hela den specifikt avsatta perioden (U.S Department of Veteran Affairs, 2019d).Vidare baseras berättigandet även på huruvida veteranen har en tjänstgöringsrelaterad
funktionsnedsättning och veteranens inkomst (U.S Department of Veteran Affairs, 2017b:6). Rätt till fri sjukvård vid VHA har veteraner vars hushåll inte överstiger VA:s inkomstgräns, inklusive maka/make och barn (U.S Department of Veteran Affairs, 2019d). VHA delar in veteraner i åtta olika prioriteringsgrupper som avgör när tillgång till sjukvård ges, vilka kostnader som omfattas och vilken typ av sjukvård som veteranen är berättigad, i vissa fall kan exempelvis tandvård ingå. Faktorer som avgör grupptillhörighet och förmåner är tjänstgöringsform, funktionsnedsättning, inkomst och huruvida veteranen redan har andra förmåner så som exempelvis pension. VA menar att insatsrelaterade skador prioriteras högst medans veteraner med hög inkomst, och som inte har några insatsrelaterade skador, prioriteras lägst. Vid tjänstgöring i Afganistan Operation Enduring Freedom eller Operation
Iraqi Freedom eller Operation New Dawn i Irak har veteraner rätt till gratis VHA sjukvård
upp till 5 år (U.S Department of Veteran Affairs, 2019g).
Veteraner kan dock välja andra privata sjukförsäkringar eller en statligt sjukvårdsförsäkring såsom Medicare eller Medicaid. Sjukförsäkringen TRICARE är till för soldater i aktiv tjänst, deras anhöriga och även pensionerade militärer. Dessa är, till skillnad från VHA, tillgängliga för även den civila befolkningen. Det finns även möjlighet att kombinera privata eller offentliga alternativ med VHA:s sjukvård (U.S Department of Veteran Affairs, 2019d). I vissa specifika fall kan VHA betala privata aktörer för att bistå veteraner med sjukvårdstjänster (Panangala, 2010:4). Då VHA sjukvårdsanläggningar finns över hela landet kan veteraners förutsättningar och möjlighet till sjukvård påverkas av de olika delstaternas lokala riktlinjer för vård (Panangala, 2010:4) samt även det geografiska avståndet till sjukvårdsanläggningarna (Brooks et al., 2012).
6.3.3 Veteraners sjukvårdsförmåner
Veteraners sjukvårdsförmåner skiljer sig markant åt i Sverige och USA, där veteranmottagningen är en relativ liten del av det svenska sjukvårdssystemet samtidigt som sjukvård specifikt riktad till veteraner i USA utgör det största sjukvårdssystemet i landet.
I Sverige har landsting och kommunerna det största ansvaret över hälso- och sjukvårdsfrågor rörande veteraner. Det innebär att den enskilde veteranens förutsättningar och möjligheter att få vård för fysiska och psykiska besvär samt omsorg inte skiljer sig från befolkningen i övrigt och att veteranen är hänvisad till de medicinska vårdresurser som tillhandahålls inom respektive landsting (Veteranutredningen, 2014:381,398). Detta innebär att veteraner i första
hand anses ha rätt till universella förmåner när det kommer till sjukvård i Sverige, i likhet med den övriga civila befolkningen. De är villkorslösa till den grad att de inte är behovsprövade, inkomstrelaterade eller baserade på arbetsprestation och utgör, som Esping-Andersen (1990:48), den skandinaviska välfärdsmodellens främsta kännetecken.
Veteranmottagningen vid Akademiska sjukhuset i Uppsala är däremot ett unikt inslaget i den offentliga sjukvården och skiljer sig från den universella förmånen. Som Garpenhag (2017:81) poängterar har veteraner specifikt tillgång till denna mottagning och därmed baseras patienturvalet på utommedicinska kriterier. Detta innebär att veteraner får en professionsrelaterad förmån, det vill säga, utlandsveteraner får sjukvård på grund av sin yrkestitel. Därmed går sjukvårdsförmånen till alla veteraner oavsett anställningsform, krigsskada eller ekonomiska tillgångar (jmf Skocpol, 1992:17,135). Veteranmottagningen finns dock bara på en plats i landet och arbetar även för att ett samarbete skall kunna ske med hemlandsting (Akademiska Sjukhuset, 2019). Då Veteranmottagningen är ett unikt inslag i den offentliga sjukvården och har relativt begränsad geografisk åtkomst så innebär det att alla veteraner inte har samma förutsättningar att ta del av vården. En bidragande orsak till att Veteranmottagningen inte finns i fler delar av landet kan vara att psykisk ohälsa bland veteraner inte anses lika förekommande som i USA. Tidigare forskning visar att psykisk ohälsa efter hemkomst från internationell insats inte skulle vara ett stort problem på gruppnivå bland svenska utlandsveteraner samt att utlandsveteraner har lika bra, eller bättre, psykisk hälsa än övriga civilbefolkningen (Aux Analysis, 2017).
I USA är veteraners sjukvårdsförmåner i stor utsträckning baserade på profession. VHA är en professionsrelaterad förmån för veteraner. Men VHA har även inslag av inkomstrelaterade och behovsprövade förmåner då VHA både tar hänsyn till tjänstgöringsrelaterad funktionsnedsättning och veteranens inkomst. Detta fastställer avgiften för sjukvården samt vilken typ av sjukvård som veteranen är berättigad (U.S Department of Veteran Affairs, 2017b:6). En veterans profession är därmed inte tillräckligt för att kunna ta del av förmåner via VHA och därav kan inte förmånen endast anses vara renodlat professionsrelaterad. Tidigare forskning visar att psykisk ohälsa, i form av svår depression, ångest, eller PTSD (Hoge et al., 2004:13) samt ökade risk för självmord är ett problem bland amerikanska veteraner hemkomna från internationell insats i Irak och Afghanistan (Hyman et al., 2012:138). Detta skulle kunna vara en anledning till att VHA utökat sitt stöd och tillgänglighet samt gjort undantag i behovsprövningen till dessa veteraner genom att erbjuda
gratis sjukvård upp till 5 år (U.S Department of Veteran Affairs, 2019g). Det framkommer således att amerikanska veteraner, som är berättigade sjukvård via VHA, inte behöver söka sig till den ordinarie välfärdspolitiken i samma utsträckning som de svenska veteranerna.