Utredning av avvikelser, Lex Sarah, klagomål och synpunkter Synpunkter och klagomål

25 stycken synpunkter har inkommit mellan januari och november 2019 till

äldreboendena och hemtjänsten som berör ej utförda insatser. Samtliga klagomålen berör värdighetsgarantierna. Flest klagomål lämnas gällande hemtjänsten.

Sju stycken inkomna synpunkter rör sig om förslag till verksamheten.

Föregående år registrerades 22 stycken synpunkter.

Åtgärder

Ansvarig enhetschef utreder varje synpunkt och tar ställning till om eventuell

avvikelsehantering är aktuell. Kontakt tas med synpunktslämnaren om möjligt. Flertalet synpunkter leder ofta till att avvikelse eller Lex Sarah rapporteras.

Arbete med värdegrund och bemötande pågår. Under året har utbildning i demens prioriterats vid samtliga enheter, vilket är en viktig del av personcentrerad vård och omsorg.

Arbete pågår med att implementera syftet och intentionen med utförd tid inom hemtjänsten. Fokus är att den enskilde ska få den insats av hemtjänsten som hen är i behov av.

Avvikelser

Avvikelserna har ökat mellan perioden 2017 till 2019. Mellan januari och oktober 2019 har området rapporterat 794 stycken avvikelser. Av dessa är 278 stycken SoL-avvikelser

Lex Sarah rapporter

Mellan perioden januari till oktober 2019 har området rapporterat sammanlagt 35 Lex Sarah. Av dessa är 17 stycken rapporterade vid äldreboendena och 18 stycken

rapporterade vid hemtjänsten.

• Två händelser bedöms som allvarligt missförhållande och anmäls till Inspektionen för vård och omsorg (IVO).

• Två bedöms som missförhållande.

• Tre bedöms som risk för missförhållande.

• 14 bedöms ej vara missförhållande.

Det pågår nu utredning av 14 stycken rapporter och bedömning är ej ännu gjord av SAS (social ansvarig samordnare).

Jämförelse mellan åren:

2016: 5 stycken Lex Sarah rapporter, varav 0 anmälningar till IVO.

2017: 9 stycken Lex Sarah rapporter, varav 2 stycken anmälningar till IVO.

2018: 17 stycken Lex Sarah rapporter, varav 3 stycken anmälningar till IVO.

2019: 35 stycken Lex Sarah rapporter till och med oktober, varav 3 stycken anmälningar till IVO.

Lex Sarah anmälningar till IVO

En händelse anmäldes till IVO i juni 2019. Händelsen handlade om en brukare som hittades avliden i sitt hem och där följsamheten till rutinen om brukaren ej öppnar dörren brustit.

En händelse kommer i november att anmälas till IVO och handlar om en händelse där en hyresgäst avvek från ett äldreboende och personen har därefter inte återfunnits.

Analys

Analysen visar att den vanligaste avvikelsen är att medarbetare glömmer ge medicin till brukare. Det beror på den mänskliga faktorn. Det förekommer även att medicin givits men att medarbetare har glömt signera läkemedlet. Den enskildes hälsotillstånd påverkar antalet fall. Uteblivna insatser förekommer på grund av hög sjukfrånvaro, personalbrist och svårigheter att bemanna.

Verksamheten är mer benägen att rapportera avvikelser och göra Lex

Sarah-anmälningar, vilket är positivt. Trots ett ökande antal utredningar enligt Lex Sarah har inte anmälningar till IVO (Inspektionen för vård och omsorg) ökat.

De flesta Lex Sarah-anmälningar som utreds bedöms inte vara missförhållanden.

Under året har åtta stycken Lex Sarah-ärenden utretts vid äldreboendena och 12 stycken vid hemtjänsten. Verksamheten tar i ökad utsträckning mer allvarligt på insatser som inte utförs till de vi är till för. Detta går hand i hand med att förändra förståelsen och kulturen kring uppdraget och vikten av att insatser utförs korrekt och enligt de behov den enskilde har.

Det är av stor vikt för verksamheten att SAS finns tillgänglig som stöd vid utredning och bedömning. Under året har rekrytering av SAS skett, vilket försvårar säkrandet av utredningstiden av Lex Sarah-utredningar.

Åtgärder

De åtgärder som pågår är fortsatt arbete med att uppdatera och implementera flertalet viktiga rutiner. Detta i form av ledning och styrning från chefer, uppföljning och egenkontroller samt kompetenshöjande insatser till medarbetare.

Följsamheten och förståelsen kring beslutade rutiner och arbetssätt är en utmaning hemtjänsten och äldreboendena har i Angered.

Förändringstakten har varit hög samtidigt som verksamheten brottas med rekryteringssvårigheter. Förändringsarbetet kräver närvarande ledarskap och ett långsiktigt arbete med att chefen säkrar kunskaperna hos medarbetarna.

Arbete med läkemedelshantering har fortsatt under året. Detta i form av samarbete med hälso- och sjukvård och kompetenshöjande insatser gällande delegering. En ny

delegeringsmodul har införts under året vilket underlättar uppföljning av aktuella delegeringar. Informationsöverföringen mellan legitimerad personal samt

omsorgspersonal vid äldreboendena har förbättrats under året genom att ta fram en gemensam pärm för informationsöverföring.

Kompetenshöjande insatser gällande avvikelsehantering vävs samman i utbildning för social dokumentation.

Hemtjänsten har särskilt uppmärksammat risker i samband med flertalet förändringar, exempelvis det nya IT-systemet PluGo och planeringen av brukarnas insatsscheman.

Det ställer högre krav på verksamheten idag kompetensmässigt. Därför har rutiner arbetats fram och planerarnas kunskaper har mer och mer säkrats. Fokus är att arbeta på samma sätt inom Angereds hemtjänst. Bedömningen är att planerare inom hemtjänsten idag kunnat införliva de kunskaper som krävs för att planeringen ska säkras. Arbetet behöver dock fortsätta även om riskerna i dagsläget har minskat.

Kompetensinsatser gällande mobilt arbetssätt har skett under året men då förståelsen tar tid att implementera, krävs fortsatta utbildningsinsatser. Stödet behöver ske nära

hemtjänstens medarbetare för att insatserna till brukarna ytterligare ska kunna säkras.

Området har under 2019 arbetat aktivt med en kompetensplan och insatser till

medarbetare enligt ett årshjul. Det är många behov som har krävt prioritering, för att få mer fördjupade kunskaper krävs att kompetensinsatser för medarbetare fortsätter.

Lex Sarah rapporter

Kategori Lex Sarah rapporter Antal Föreslagna åtgärder

Bemötande 3 Följsamhet till beslutade rutiner

Utebliven insats eller brister i

utförandet 20 Följsamhet till beslutade rutiner, kunskaper hos medarbetare samt uppföljning av genomförandeplan

Fall 2 Följsamhet till beslutade rutiner

Stöld 3 Åtgärder säkra lås och koder, följa rutiner

Dokumentation 1 Följsamhet till rutiner

Våld mellan brukare 1 Individuell handlingsplan Planering inom hemtjänsten 1 Stärka rutiner och kompetens

Personalfrågor 1 Hanteras med stöd av HR

Lex Sarah-anmälningar till IVO

Lex Sarah som har lett till anmälningar till IVO Föreslagna åtgärder Brister i följsamhet till rutin då brukare hittades

avliden i sitt hem Säkra följsamheten till rutin

Bristande tillsyn då hyresgäst avvek från ett boende och har ej återfunnits

Säkra nödutgångar/fysisk miljö. Säkra följsamhet till arbetssätt och rutiner

2.4 Granskningar och tillsyner