Berättigande av bilddiagnostiska undersökningar : En kvalitativ empirisk intervjustudie med röntgensjuksköterskor och radiologer

Berättigande av bilddiagnostiska undersökningar

HUVUDOMRÅDE: Radiografi

FÖRFATTARE: Anneli Rainer & Michelle Odiso HANDLEDARE: Berit Möller Christensen EXAMINATOR: Britt-Marie Ahlander JÖNKÖPING 2021–06

Sammanfattning

Bakgrund: Antalet bilddiagnostiska undersökningar ökar. Behov finns att implementera

riktlinjer för remisser till röntgenavdelningen. 20% av alla DT undersökningar bedöms inte vara berättigade. Under 2017 inleddes översättning till lokala förhållanden och implementering av iGuide på försök i en av Sveriges regioner. Syfte: Syftet är att studera röntgensjuksköterskors- och radiologers erfarenheter från berättigande av undersökningar på röntgenavdelningen.

Metod: En empirisk studie med kvalitativ design. En induktiv ansats tillämpades.

Semistrukturerade intervjuer utfördes med legitimerade radiologer och röntgensjuksköterskor. Intervjumaterialet analyserades med en manifest innehållsanalys. Resultat: Innehållsanalysen mynnade ut i följande subkategorier: Innebörden av berättigande, Ansvarsfördelning vid berättigande, Oberättigade remisser och åtgärder, Remittent och patient inverkar på berättigandet, Organisationen inverkar på berättigandet, Tillgänglighet av olika modaliteter inverkar på berättigandet, IGuide är grundat i problemen med berättigande, samt Resultatet från iGuide-projektet. Subkategorierna bildar tre kategorier: Berättigande av undersökningar, Förekomst av oberättigade undersökningar, samt iGuide som ett sätt att uppnå ökat berättigande. Slutsats: Röntgenutnyttjandet ökar och därmed problemen med berättigande. Radiologerna upplever att brist på tid påverkar berättigandet negativt, också att remittenten ofta har svårt att neka patienter. Röntgensjuksköterskor upplever att kommunikationen avdelningar emellan är viktig för berättigande. Det ökade utbudet av modaliteter beskrivs påverka. IGuide ökar andelen berättigade undersökningar, och minskar antalet begärda bilddiagnostiska undersökningar, men systemet behöver få en ökad användarvänlighet.

Justification of diagnostic imaging examinations

- A qualitative empirical interview study with radiographers and radiologists

Summary

Background: The number of image diagnostic examinations is increasing. There is a need to

implement guidelines for referrals to the X-ray department. 20% of all DT examinations are deemed not to be justified. In 2017, implementation and translation into local conditions of iGuide in trial was initiated in one of Sweden's regions. The aim: The aim is to study the experiences of radiographers and radiologists from the justification of examinations in the X-ray department. Method: An empirical study with qualitative design. The inductive approach was applied. Semi-structured interviews were applied with licensed radiographers and radiologist. The interview material was analyzed with a manifesto content analysis. Results: The analysis resulted in the following subcategories: The meaning of justification, The shared responsibility in justification, Unjustified referrals and actions, Remittent and patient impact on justification, The organization impact on justification, The accessibility of various modalities affect justification, IGuide is based on the problems of justification, and The results of the iGuide-project. The subcategories form three categories: Justification of examinations, Existence of unjustified examinations, and IGuide as a means of achieving increased justification. Conclusion: X-ray utilization is increasing and thus the problems with justification. The radiologists experience that the lack of time affects justification negatively, also that the remittance often has difficulty in denying patients. Radiographers experience that communication between departments is important for justification. The increased range of modalities is described as affecting. IGuide increases the proportion of justified examinations, and reduces the number of requested imaging examinations, but the system needs to be given a greater user-friendliness.

1 Innehållsförteckning

1 Inledning ... 1

2

Bakgrund ... 2

2.1 Radiografi, ansvar och principer – en introduktion ... 2

2. 2 Radiologi... 2

2.3 Berättigande ... 3

2.3.1 Berättigandebedömning ... 3

2.3.2 Tillgänglighet av bilddiagnostiska modaliteter ... 4

2.3.3 Fyra modaliteter för bilddiagnostik - användningsområden ... 4

2.3.4 Kontrastmedel, kinetik och njurpåverkan vid DT och konventionell röntgen ... 5

2.3.5 Strålningens effekter ... 6

2.3.6 Strålskydd ... 6

2.3.7 Studien som gav upphov till projektet iGuide ... 7

2.3.8 Riktlinjer kan påverka ... 8

2.3.9 Utvecklandet av iGuide ... 9

3

Problemformulering ... 11

4

Syfte ... 11

5

Material och metod ... 12

5.1 Design ... 12

5.2 Datainsamling och urval ... 12

5.3 Analysmetod ... 13

5.4 Etiska överväganden ... 14

6.

Resultat ... 15

6.1. Berättigande av undersökningar ... 15

6.1.1 Innebörden av berättigande för radiologen och röntgensjuksköterskan ... 15

6.1.2 Ansvarsfördelning vid berättigande ... 16

6.1.3 Oberättigade remisser och åtgärder ... 17

6.2 Förekomst av oberättigade remisser ... 19

6.2.1 Remittent och patient inverkar på berättigandet ... 19

6.2.2 Organisationen inverkar på berättigandet ... 20

6.2.3 Tillgänglighet av olika modaliteter inverkar på berättigandet ... 21

6.3 IGuide som ett sätt att uppnå ökat berättigande ... 23

6.3.1 IGuide är grundat i problemen med berättigande ... 23

6.3.2 Resultatet från iGuide-projektet ... 24

7

Diskussion ... 27

7.1 Metoddiskussion ... 27

7.2 Resultatdiskussion ... 28

7.2.1 Berättigande av undersökningar ... 28

7.2.2 Strålningskänslighet och kontrastmedel kontra berättigande ... 30

7.2.3 Förekomst av oberättigade remisser ... 30

7.2.4 Etik och berättigande ... 31

8

Slutsatser ... 33

8.1.1 Förslag till vidare forskning ... 33

9

Referenser ... 34

10

Bilagor ... 38

1

1 Inledning

Bilddiagnostikens utveckling speglar i stor omfattning den omvälvande teknologiska utvecklingen som skett under de senaste decennierna. Den har medfört att möjligheterna att få en säker diagnostik idag är större än någonsin (Aspelin & Pettersson, 2008). Faktumet har lett till att antalet datortomografi (DT) - och likaså antalet magnetresonans (MR) undersökningar ökar. I en studie som genomfördes 2018 i Sverige jämfördes antalet genomförda DT undersökningar som utfördes 2018 med hur många som genomfördes 2005, och den visade på en ökning med 130%. 2018 utfördes 1,5 miljoner DT undersökningar (Álmen & Jangland, 2020). Antalet MR undersökningar ökar men inte i samma utsträckning. Däremot minskade antalet konventionella röntgenundersökningar med ungefär 20%. Strålsäkerhetsmyndigheten bedömer att 20% av alla DT undersökningar av vuxna inte är berättigade, eller skulle ha utförts med någon annan modalitet, medan för barn är andelen högre (Strålsäkerhetsmyndigheten, 2017b). Den allvarligaste konsekvensen av att utsättas för onödiga röntgenundersökningar och stråldos är att patienten därmed får en ökad risk att få strålningsinducerad cancer, även att det tar många år att utveckla den cancerformen (Isaksson, 2019).

I en artikel från läkartidningen i slutet av 2017 beskrivs det att röntgenavdelningarnas processer för berättigandebedömning inte är optimala. Vidare konstateras det att det görs så många röntgenundersökningar av ländryggen visar på okunskap, hos remittenter och patienter, om att dessa ofta inte tillför något diagnostiskt värde, som uppväger den stråldos patienten utsätts för. I samma artikel efterfrågas också ett nationellt införande av ett elektroniskt system för diagnosstöd och berättigandebedömning (Annertz et al., 2017).

Ett forskningsprojekt, med målet att vinna information om i vilken omfattning de radiologiska procedurerna var berättigade, initierades i Sverige av Statens strålskyddsinstitut (SSI) år 2006. DT valdes eftersom dessa undersökningar ger relativt höga patientdoser. Studiens resultat visade att totalt 19,3% av undersökningarna som genomfördes inte bedömdes vara berättigade (Almén et al., 2009). Resultaten av studien blev ett avgörande incitament till att projektet med iGuide inleddes. Bakgrunden beskrivs utförligare i kommande kapitel.

2

2 Bakgrund

2.1 Radiografi, ansvar och principer – en introduktion

Radiografi är röntgensjuksköterskans ansvars- och huvudområde, och bygger på vetenskap och beprövad erfarenhet. Ämnet är tvärvetenskapligt och baseras på kunskaper från- och relationen mellan de fyra områdena bild- och funktionsmedicin, strålningsfysik, medicin samt omvårdnad. Planering, genomförande och utvärdering av undersökningar och/eller behandlingar med avseende på bildkvalitet, stråldos och strålningssäkerhet är centralt inom radiografi. I radiografins teori och praktik ingår att kunna utföra prioriteringar i patientflödet, och att ta ställning till om en undersökning är berättigad utifrån frågeställning och remiss. Det ingår också att kunna följa gällande författningar och riktlinjer, och likaså att kunna tillämpa kunskaper inom strålningsfysik och teknologi för att optimera undersökningar efter kvalitet och stråldos (Örnberg & Andersson, 2012). Det ska göras i överensstämmelse med principen ”As low as reasonably achievable” (ALARA) vilket innebär minsta möjliga strålning till största möjliga nytta (SSMFS, 2018:5). Röntgensjuksköterskorna har en yrkesetisk kod som beskriver riktlinjerna för ett etiskt förhållningssätt och handlande. Den innefattar fyra områden vilka är röntgensjuksköterskan och vårdtagaren, röntgensjuksköterskan och professionen, röntgensjuksköterskan och yrkesutövaren i vården samt röntgensjuksköterskan och samhället. En röntgensjuksköterska tar ansvar för att utveckla sitt kunskapsområde, bedriver forskning och utveckling, och tar också ansvar för vårdens/verksamhetens utveckling, vilket innefattas i principen om röntgensjuksköterskan och professionen (Vårdförbundet, 2008).

I länder som Storbritannien har röntgensjuksköterskor fått ett erkännande i rollen som avancerade utövare där de deltar i uppgiften att skriva utlåtanden på röntgenbilder. De behöver dessutom berättiga varje diagnostisk bild-undersökning. Röntgensjuksköterskor i USA deltar också i liknande roller i praxis som assistent på mellannivå och radiologassistent. I dessa roller har röntgensjuksköterskorna utökade kliniska roller avseende bedömning av patienter och administration, även att det är under tillsyn av radiologer (Vom & Williams, 2017).

2. 2 Radiologi

Sedan Wilhelm Conrad Röntgen upptäckte röntgenstrålarna 1895 har radiologin expanderat explosionsartat. Idag innefattar radiologin också ett stort antal strålar från det elektromagnetiska spektrumet, samt ljudvågor med ultraljud, vilket medför att konventionell röntgen, DT, MR,

3

nuklearmedicin, positronemissionstomografi och ultraljud också hör till bilddiagnostiska metoder. Såväl morfologi som funktion ingår. Utvecklingen går mot att tvådimensionella bilder ersätts av tredimensionella och virtuella bilder. Den digitala utvecklingen har gjort det enklare att kommunicera bilder, och att tillämpa artificiell intelligens. Efterfrågan från patienter som vill ha ett diagnostiskt underlag, på sin sjukdom har ökat. Samhället har också krav på att kunna påvisa sjukdomstillstånd, som exempelvis inför sjukskrivningar och friskförklaringar, med hjälp av diagnostiska underlag. Läkarna som remitterar patienterna är ändå den grupp som har de största kraven på radiologin (Pettersson, 2008).

Radiologi är en specialitet som karaktäriseras av diagnostik, stadieindelning, att ställa prognos, behandling, samt uteslutande av sjukdom. Dessutom ingår utvärdering av terapi med hjälp av bildgivande morfologiska och funktionella metoder. Sjukdomars uppkomstmekanismer och förlopp, och kunskaper om hur de ingående metoderna används inom olika organsystem, liksom metodernas risker, styrkor och begränsningar innefattas också (SOSF 2015). Inom medicinsk verksamhet finns det alltid en radiologisk ledningsfunktion som har ett övergripande ansvar för berättigandebedömningar, och som ger råd och medverkar i frågor som handlar om medicinska exponeringar, inom sitt område (SFS: 2018:5).

2.3 Berättigande

2.3.1 Berättigandebedömning

Berättigandebedömning innefattar flera delar. Dels ska alla nya metoder eller tillämpningar ha bedömts vara berättigade innan de får användas allmänt. Dels ska också på förhand varje enskild undersökning eller behandling av en patient ha bedömts vara berättigad innan den genomförs (Strålsäkerhetsmyndigheten, 2017a). En medicinsk exponering är berättigad då nyttan för patienten är större än den förväntade skadan. Dessutom ska effektiviteten, fördelarna och riskerna med alternativa metoder, med mindre stråldos eller ingen dos alls till patienten, ha övervägts ordentligt. Berättigandebedömning är ett komplext uppdrag. Det är många faktorer som spelar in som stråldosen till patienten, patientens sjukdomshistoria, resultatet av andra undersökningar, samt att tillgängligheten av de radiologiska resurserna måste vara kända och övervägas i berättigandeprocessen. En berättigad undersökning börjar med en adekvat remiss, och innefattar en optimerad exponering och en korrekt diagnos som hör till den kliniska begäran (Almén et al., 2009).

4

2.3.2 Tillgänglighet av bilddiagnostiska modaliteter

Ingen patient ska behöva vänta oskäligt länge på de vårdinsatser som patienten behöver. Vårdgarantin lagstadgades 2010 och den beskriver hur lång tid patienten ska behöva vänta som längst, på att få en undersökning, behandling eller operation (Socialstyrelsen, 2020).

Den kliniska tillgängligheten med MR är begränsad, och kostnaden är högre än för DT. Till exempel väljs vanligen inte MR som förstahandsmetod för utredning av njurar och urinvägar. Det beror främst på begränsad tillgänglighet och att kostnaden är högre än för CT, ultraljud och urografi (Hellström & Magnusson, 2008). Vid bristande tillgänglighet av främst MR på jourtid och helger kan det, om underökningen inte utförs vid det akuta besöket, leda till att uppföljning eller inläggning behövs (Von Heijne, 2017). Vissa sjukhus i Sverige har infört ett förkortat undersökningsprotokoll för MR ländrygg i stället för ländryggsröntgen, med syftet att förbättra diagnostiken och minska tid och kostnader (Annertz et al., 2017).

2.3.3 Fyra modaliteter för bilddiagnostik - användningsområden

De väsentliga användningsområdena för konventionell röntgen är vid trauma, tumördiagnostik, frakturer, skolios, frågeställning om artrit, artros (dock med belastning) och smärtrelaterade frågeställningar till rörelseapparaten. Dessutom utgör svaret från den konventionella röntgenundersökningen vid till exempel smärtutredning grunden för den fortsatta utredningen. DT är en känslig metod för att upptäcka förkalkningar i mjukvävnader och benmärgen vid till exempel tumör-utredningar. DT kan upptäcka skelettförändringar och frakturer när de är svåra att bedöma med konventionell röntgen. DT används rutinmässigt vid multitrauma, då en direkt uppfattning fås, om hur omfattande skadan är för hjärnan, halsrygg, bröst- och ländrygg, thorax, buk och bäcken. Nackdelen med DT är den höga stråldos patienten utsätts för (Aspelin & Petterson, 2008). MR-teknik är en icke-joniserande metod som används för diagnostik. En undersökning med MR anses vara en metod utan några påvisade hälsorisker (Strålskyddsmyndighet, 2019). Med MR kan allt bedömas, bland annat benmärg, senor, ligament, leder, och muskelsjukdomar och tumörer kan undersökas (Jonsson, 2008). MR väljs ofta som undersökning för patienter med misstanke om diskbråck och andra mjukdelsvävnadsbedömningar. Vid diagnostisering av skelett tumörer och infektioner ger MR en utmärkt bedömning av genesen till och omfattningen av dessa (Ekholm, 2008). Ultraljud används till att diagnostisera olika sjukdomstillstånd eftersom tekniken är säker, snabb och icke-invasiv. Ultraljudstekniken används vid diagnostiken av förändringar i mjukdelar framför allt i senor, utgjutningar i leder till exempel höftleder, vid abscesser eller hematom. Den

5

används även som vägledning vid punktion. Dessutom föredras metoden till barn eftersom den inte medför någon strålning (Aspelin & Petterson, 2008).

2.3.4 Kontrastmedel, kinetik och njurpåverkan vid DT och konventionell röntgen

Det radiologiska kontrastmedlets enda uppgift är att förstärka skillnader mellan kroppens vävnader. Det är möjligt pga. vävnadernas och kontrastmedlets förmåga att uppta, respektive återutsända energi, från elektromagnetisk strålning eller ultraljudsvågor. För datortomografi- och konventionell röntgendiagnostik används negativa och positiva kontrastmedel. Röntgenstrålar attenueras mindre av de negativa kontrastmedlen (till exempel koldioxid) än kroppens mjukvävnader. En gas, här kontrastmedlet, innehåller färre strålningsattenuerande atomer per volymenhet än patientens mjukvävnad. De positiva kontrastmedlen har till skillnad en större förmåga att försvaga röntgenstrålning. De innehåller ungefär lika många atomer per volymenhet som kroppens mjukvävnad, men kontrastmedlet innehåller endel atomer (exempelvis jod och barium) som har mycket högre atommassa än kroppens mjukvävnader. Positiva kontrastmedel kan delas in i vattenlösliga och icke vattenlösliga. Vattenlösliga betyder i klinisk praxis organisk-kemisk förening med jod kovalent bundet till en aromatisk struktur, medan icke vattenlösliga i praxis betyder en vattensuspension av vattenlösliga bariumsulfatkristaller (Aspelin, 2008).

Efter en intravenös bolusinjektion av kontrastmedel når det hjärtat nästan outspätt där det blandas med blod, vidare igenom lungkretslopp och vänsterhjärta ut i det stora kretsloppet. Strax efter bolusinjektionen representerar kontrastmedlet blodets fördelning i kroppen. I detta stadium kan nekrotiska tumörer och cystor som innehåller mindre blod och kontrastmedel än omgivande frisk vävnad påvisas. Det samma gäller för tumörer eller inflammatoriska processer som innehåller mer blod och kontrastmedel än omgivande frisk vävnad (Aspelin, 2008).

Njurinsufficiens kan framkallas av kontrastmedel. Risken ökar ju lägre glomerulusinfiltrationen är före tillförseln av kontrastmedlet och ju högre dos av kontrastmedel som ges. En kombination av kraftigt nedsatt glomerulusfiltration och mångårig diabetes mellitus ger en speciellt hög risk för patienten att få kontrastmedelframkallad njurinsufficiens. Risken minskar om vätskebalansen underhålls före och efter tillförsel av kontrastmedel. Vid datortomografier och angiografier används relativt mycket kontrastmedel, och äldre och diabetessjuka patienter med minskad njurfunktion genomgår dessa undersökningar i ökad utsträckning (Aspelin, 2008).

6

Hög ålder associeras med att kärlen blir stelare och endotelcellerna delvis mister sin funktion (Hossain, 2018). Därför finns en risk för kontrastmedelsinducerad nefropati även om lågosmolära kontrastmedel har låg generell toxicitet. Det är viktigt att identifiera riskpatienterna, bland annat dem med hjärtinsufficiens, dehydrering eller dem som konsumerar nefrotoxiska substanser, för att förhindra njurskada. För dessa patienter behöver det övervägas undersökningar där jodhaltigt kontrastmedel inte krävs (Aspelin, 2008).

2.3.5 Strålningens effekter

De effekter som kan uppstå då levande vävnad bestrålas kallas deterministiska (förutsägbara) och stokastiska (slumpmässiga). I denna uppsats är det de stokastiska effekterna, cancer eller ärftliga förändringar, som är av betydelse, eftersom dessa effekter är de största riskerna för patienten att få, av den stråldos som ges vid utnyttjandet av de olika modaliteterna där strålning används. De stokastiska effekterna uppstår ofta långt efter strålningstillfället och här gäller ingen tröskeldos. Sannolikheten för att en skada ska uppstå ökar med stråldosen, och det är endast sannolikheten för en effekt vid en bestämd stråldos som kan anges. De är resultatet av att mutationer sker i cellens arvsmassa på grund av strålningen, vilket också kan ske utan bestrålning. Den risken vill man minimera genom kravet på att undersökningar där stålning används ska vara berättigade (Isaksson, 2019).

2.3.6 Strålskydd

Sannolikheten att få cancer varierar mellan olika åldrar. Den anses vara 4,1% per Sivert (Sv) vid låga stråldoser för personer i arbetsför ålder, och i genomsnitt 5,5% per Sv för alla åldrar. Yngre personer har en längre återstående livslängd än latenstiden, vilket delvis är en förklaring till skillnaden. Om stråldosen är 10mSv och risksannolikheten 5,5% per Sv är sannolikheten att få cancer 5% per Sv*0,001Sv=0,05% vilket motsvarar 1 på 2000 och innebär att om 2000 personer bestrålas med 10mSv förväntas ett cancerfall. Som en jämförelse kan nämnas att ungefär en av fem svenskar dör i cancer av andra orsaker, vilket innebär 400 av de 2000 i exemplet (Isaksson, 2019). En vanlig slätröntgen av ländrygg för en normalviktig person ger en stråldos på 0,3–0,5mSv. En vanlig DT ländrygg associeras annars med en genomsnittlig effektiv dos på 6-7mSv (Wáng, 2018).

Den allmänna rekommendationen i Sverige för exponering med röntgenstrålning inom vården, följer inrådan från den internationella strålskyddskommissionen, International Commission on Radiological Protektion (ICRP). Rekommendationerna betonar vikten av att alla

7

undersökningar som genomförs med hjälp av strålning ska vara berättigade och optimerade (Strålsäkerhetsmyndigheten, 2017a). Berättigande vid röntgenundersökningar innebär att strålningen ska göra mer nytta än skada, och att stråldosen som används ska hållas så låg som möjligt utan att äventyra diagnostiska möjligheter (SSMFS, 2018:5). Med optimering menas att stråldosen ska vara så låg som det är möjligt och rimligt avseende ekonomiska och samhälleliga förutsättningar (Strålsäkerhetsmyndigheten, 2017a).

Strålsäkerhetsmyndigheten (SSM) är den myndighet i Sverige som arbetar med strålskyddsfrågor, så att strålningens oönskade effekter inte ska drabba människor och miljö. SSM har av regeringen fått uppgiften att ge ut föreskrifter om strålskydd. Mycket av innehållet i föreskrifterna bygger på internationella regleringar och rekommendationer (Strålsäkerhetsmyndigheten, 2019). Strålskyddslagen är en ramlag och innehåller de övergripande reglerna. Innehållet i dessa bestäms av regeringen, som utser en myndighet som också kan bestämma det. Meningen med lagen är att människor, djur och miljö ska skyddas mot strålningens skadliga verkan. Den som bedriver verksamhet med strålning, eller sysselsätter någon för att utföra arbete där sådan verksamhet bedrivs, ska enligt strålskyddslagen vidta de åtgärder och iaktta de försiktighetsmått som behövs (Isaksson, 2019). 1 januari 2020 skärptes lagstiftningen i Sverige gällande strålskydd, med innebörden att vårdgivare som utför diagnostiska undersökningar också ska tillhandahålla riktlinjer för remittering (Strålsäkerhetsmyndigheten, 2019). En felaktigt skriven remiss kan innebära att patienten utsätts för onödig strålning (SFS 2018:396).

2.3.7 Studien som gav upphov till projektet iGuide

Ett forskningsprojekt initierades av Statens strålskyddsinstitut (SSI) år 2006, med målet att vinna information om i vilken omfattning de radiologiska procedurerna var berättigade, ”National survey on the use of computed tomography (CT) in Sweden”. DT valdes eftersom dessa undersökningar ger relativt höga patientdoser. I studien ingick 2435 DT undersökningar, vilket inkluderade alla DT undersökningar som genomfördes på Sveriges olika röntgenavdelningar under den dag som valts ut, 22 mars 2006. Endast de remisser som ledde till en DT – undersökning ingick i den här studien. De remisser för DT- undersökningar som inte utfördes exkluderades. Varje remiss bedömdes av både en kliniker och en radiolog (Almén et al., 2009).

8

Studiens resultat visade att totalt 19,3% av undersökningarna som genomfördes inte bedömdes vara berättigade. Totalt kunde antalet otillräckliga remisser högst svara för 3,7% av de undersökningar som inte var berättigade, men för de remisser som kom från vårdcentraler var siffran högre, 8%. Det visade att remissens kvalitet är viktig, men det var inte den huvudsakliga orsaken till att undersökningarna inte var berättigade. Det framkom också att vid några av undersökningarna fanns en viss skillnad mellan hur klinikerna och radiologerna bedömde undersökningarna som berättigade. Exempelvis bedömde klinikerna i en högre grad undersökningarna DT- colon, buk/bäcken och urinvägarna som icke berättigade jämfört med radiologerna, och tvärtom för undersökningarna nacke, skalle och thorax. Men eftersom det var så få som deltog i att granska så går det inte att säga att de skillnaderna gäller generellt i Sverige. Som det kunde förväntas varierade det, med typen av undersökning, i hur hög grad undersökningarna ansågs berättigade, med en skillnad på 50% och 98%. Lägst berättigade var undersökningarna DT- colon, ryggrad och urinvägarna. Det togs upp att något som var gemensamt för dessa tre undersökningar är att de tidigare har tillhört vanligt förekommande röntgenundersökningar och att det verkar vara stor skillnad i vilken modalitet som är att föredra, både bland remittenterna och dem som bedömde remisserna. Ett annat exempel där det skiljde sig åt markant i berättigandet var för remisser om ryggundersökningar. Om de kom från vårdcentraler var andelen hela 50% högre som inte var berättigade än om de kom från sjukhusens avdelningar (Almén et al., 2009).

Vid 8% av alla undersökningar drog granskarna slutsatsen att MR eller ultraljud borde vara den undersökning som hade föredragits. Av alla undersökningar som genomfördes av ryggen borde 30% ha ersatts med MR eller ultraljud enligt bedömarna. Variationerna var stora i detta avseende mellan regionerna med 2% (region Uppsala) till 61% (västra regionen). Lika anmärkningsvärt var det låga antal ryggundersökningar som utfördes i Stockholm (14) jämfört med de norra (35) och de västra regionerna (54). För undersökningar av hjärnan skilde det sig mindre åt mellan regionerna, mellan 3% och 10%, medan de motsvarande siffrorna för buk var 5% och 22%. Resultaten indikerar att det var stora skillnader i vilken modalitet som föredrogs för specifika kliniska krav. Mest uttalade var skillnaderna för undersökningar av ryggen (Almén et al., 2009).

2.3.8 Riktlinjer kan påverka

Riktlinjer kan styra viljan och val av modalitet för att fånga exempelvis symtomet ”ont i ländryggen” på bild. I en artikel redogör Wáng et al. (2018) för de senaste riktlinjerna för

9

bilddiagnostiska undersökningar av ländryggen i USA och Storbritannien. De beskriver att den kliniska praxisen går att förändra genom att använda speciella former av röntgenbeställningar (frågor/formulär). Dessa tillåter endast indikationer som överensstämmer med lämpliga vägledningar (guidline). En sådan förändring ledde till att bilddiagnostiska undersökningar av ländryggen minskade med nästan 37%. Dessutom minskades antalet MR undersökningar med 22,5% genom att bifoga ett pedagogiskt meddelande med alla utlåtanden (Wáng, 2018). Annertz et al., (2017) visar på att röntgen av ländrygg har stora diagnostiska svagheter och inte är förenligt med strålsäkerhetsmyndighetens föreskrifter om berättigande (SSMFS 2018:5). De efterfrågar centrala beslut om övergång till rationella MR undersökningar som diagnosmetod för dessa undersökningar (Annertz et al., 2017).

2.3.9 Utvecklandet av iGuide

I den kliniska rutinen finns det ett behov av att implementera riktlinjer för remisser till röntgenavdelningen. Processen har kommit längst i USA och EU. Fördelarna som förväntas är att valet av bilddiagnostisk undersökning i medicinska bildremisser förbättras, och att exponeringen av onödig strålning minskar, samt att berättigandeprocessen blir pålitligare. Med ett strukturerat arbetsflöde fås också bättre ansvarighet, och ett mer strömlinjeformat kliniskt arbetsflöde. Genom feedback angående de diagnostiska möjligheterna av de valda undersökningarna, och också via nya insikter från datasamling och utlåtanden, fås pedagogiska fördelar så att processen kan bli ännu bättre. Nyttan med radiologiska modaliteter kommer att demonstreras av systemet, och brister i kvalitet eller tillgänglighet framkommer (ESR, 2017).

I slutet av 2014 inledde The European Society of Radiology (ESR) ett samarbete med the American College of Radiology (ACR), vilket beskrivs i Methology for ESR iGuide content (2019). Appropriateness Criteria (AC) är de kriterier som används för att fastställa riktlinjer för medicinska bilddiagnostiska undersökningar. Dessa används för att bestämma vilken undersökning som är bäst lämpad för patientens tillstånd och om det överhuvudtaget behövs ett bilddiagnostiskt underlag. AC:s kriterier har existerat i över 20 år. De täcker över 250 ämnen och mer än 1080 kliniska indikationer, och används redan i beslutsstödsystemet Select Direct. Det har visat sig att kvalitén förbättras, onödiga bilddiagnostiska undersökningar minskas samt att kostnaderna sänks då AC tillämpas (ESR, 2019). Eftersom AC skapas och uppdateras kontinuerligt av grupper med specialistläkare från många olika medicinska specialiteter, är kriterierna allmänt accepterade. För valet av mjukvara till det kliniska beslutsstödet, framträdde the National Decision Support Company (NDSC) som den enda livskraftiga

10

plattformsleverantören. Det resulterade i att ESR och NDSC utvecklar ESR iGuide (ESR, 2017). Avsikten var att införa riktlinjer till remissen för medicinska bilddiagnostiska undersökningar för att förbättra lämpligheten och berättigandet av radiologiska procedurer. Det har brustit i tillgänglighet och i tillämpande av riktlinjer i Europa. ESR Referral Guidlines Subkommittéer (RGSC) har uppgiften att upprätthålla innehållet i ESR iGuide och gå igenom och anpassa framtida versioner av innehållet i ACR Select till att användas i Europa. Målet är att processen så långt det är möjligt ska vara evidensbaserad.

I den europeiska kontexten ska innehållet i ESR´s riktlinjer passa olika hälsovårdssystem och därför tas inte kostnaderna upp för bilddiagnostiska undersökningar här, utan dessa och tillgängligheten medräknas lokalt vid implementeringen i stället. Rankningen av lämpligheten återspeglar den medicinska nödvändigheten och det diagnostiska värdet för radiologiska undersökningar. Det finns också många skäl att överväga som inte är medicinskt nödvändiga för bilddiagnostiska undersökningar som exempelvis patientens preferenser. Denne kanske vill ha en DT skanning för smärta i ländryggen bara för sin egen skull. Det kan även finnas ekonomiska incitament. Det kan också gå snabbare än en noggrann undersökning eller än att förklara för en orolig patient att en radiologisk undersökning inte skulle tillföra något kliniskt. Den viktigaste frågan är vilken, om någon, modalitet, som är mest trolig att vara till hjälp för diagnos och omvårdnad av patienten i den kliniska miljön. Det diagnostiska värdet i relation till den potentiella strålningsrisken, ska därför vara den avgörande faktorn för varje berättiganderankning (ESR, 2019).

Flera pilotstudier planerades in och påbörjades från 2016, i Belgien, Kroatien, Frankrike, Tyskland, Irland, Italien, Ryssland, Spanien, Nederländerna, Storbritannien och Sverige (ESR, 2017). Under 2017 inleddes översättning till lokala förhållanden och implementering av iGuide på försök i region Jönköping (Von Heijne, 2017).

11

3 Problemformulering

Många gånger remitteras patienter till en röntgenundersökning fastän det egentligen inte skulle behövas för att fastställa diagnos (Vom & Williams, 2017). Som ett exempel är det ett utbrett problem att bilddiagnostiska undersökningar av ländryggen överanvänds i klinisk praxis. Även om detta har varit känt länge så fortsätter överanvändandet att öka, av speciellt DT- och MR- avbildning (Wáng et al., 2018).

Det finns ett behov av att implementera riktlinjer för att förbättra valet av bilddiagnostiskt underlag i medicinska bildremisser, och att minska exponeringen av onödig strålning. Då förväntas även berättigandeprocessen bli pålitligare (ESR, 2017). Utvecklandet av ESR iGuide är ett omfattande försök att svara på detta behov. IGuide är ett hjälpmedel för remittenten att välja rätt undersökning vid olika frågeställningar (ESR, 2017). Författarna ser ett behov av att studera hur berättigandet och prioriteringen går till på olika röntgenavdelningar, och är intresserade av att veta om problemet med berättigande är aktuellt för fler undersökningar än röntgen av ländrygg. I sammanhanget är det centralt att studera försöket som påbörjades 2017 på några orter i Sverige, med införande av iGuide, hur det har fungerat och vilka resultat som uppnåtts (Von Heijne, 2017). Med utgångspunkt i det beskrivna problemområdet har studien fått följande syfte.

4 Syfte

Syftet är att studera röntgensjuksköterskors- och radiologers erfarenheter från berättigande av undersökningar på röntgenavdelningen

12

5 Material och metod

5.1 Design

Studien genomfördes med en kvalitativ design. Det aktuella området för studien är outforskat och därför valde forskarna att göra en empirisk studie för att generera ny kunskap inom området. Det har inneburit analys av texter och berättelser, samt en beskrivning av resultatet i formen av en uppsats (Henricsson & Billhult, 2017).

5.2 Datainsamling och urval

Intervjustudie som metod valdes, med en semistrukturerad intervjuguide. Det innebär att frågorna är formulerade i en bestämd struktur. Intervjuformen valdes för att bäst kunna besvara studiens syfte, liksom ett ändamålsenligt urval (Danielson, 2017a). Antal intervjuer planerades att vara fyra med röntgensjuksköterskor och fyra med radiologer. Inklusionskriterier var legitimerade röntgensjuksköterskor och radiologer med arbetserfarenhet av berättigande av undersökningar på röntgenavdelningen. Två radiologer är nyckelinformanter, dvs de som arbetar med att översätta och implementera iGuide till lokala förhållanden. Exklusionskriterier var annan personal på röntgenavdelningen som till exempel undersjuksköterskor. Valet av intervjupersoner bygger på att radiologer är den yrkeskategori som har erfarenhet och ansvar för att berättigandebedöma och prioritera remisser som kommer till röntgenavdelningen. Vissa röntgensjuksköterskor har fått en utökad uppgift att prioritera en del inkommande remisser. Detta är för att bland annat lätta på den höga arbetsbelastningen för radiologerna. De aktuella klinikerna har gett sitt skriftliga godkännande för datainsamling (bilaga 1). Personerna som tillfrågades om att delta valdes ut strategiskt, med viss hjälp och på förslag av handledare och kontaktpersoner på respektive klinik, utifrån deras erfarenhet, tillgänglighet och intresse. En deltagare avböjde på grund av annat jobb, men då togs kontakt med ytterligare en potentiell informant som tackade ja till deltagande.

Varje intervju förväntades taungefär 15 - 30 minuter. Intervjuguide till röntgensjuksköterskor (bilaga 2) och intervjuguide till radiologer (bilaga 3) är två mallar för intervjufrågorna som författarna arbetade fram från problemformuleringen och den beskrivna bakgrunden, i överensstämmelse med handledaren. Följdfrågor kunde förekomma. De flesta av intervjuerna planerades äga rum på plats. På grund av rådande situation med Covid-19 erbjöds digitala intervjuer via Zoom client for meetings (Zoom). Informationsbrevet (bilaga 4) och intervjuguiderna lämnades/mejlades i förväg till aktuella deltagare. Det möjliggjorde att de

13

kunde förbereda sig. Det ökade också informationen till deltagarna om studien. Författarna genomförde även en provintervju före uppstarten av intervjuerna, där intervjutekniken tränades (Danielson, 2017a). Alla intervjuer utom en, utfördes på deltagarnas arbetsplats i samråd med deltagarna själva. En intervju utfördes med kommunikationsverktyget Skype, vilket motsvarar Zoom. Varje individuell intervju genomfördes av en intervjuare. Intervjuerna spelades in och transkriberades i sin helhet i efterhand. Intervjuerna varade mellan åtta och 30 minuter.

5.3 Analysmetod

Intervjumaterialet analyserades med kvalitativ manifest innehållsanalys. En induktiv ansats tillämpades. Då utgår analysen från innehållet i texten. Till det valda ämnet passade den induktiva ansatsen bättre än den deduktiva ansatsen, eftersom ingen tillgänglig teori kunde appliceras i det intressanta området för studien. Dessutom finns det större möjlighet att anpassa innehållet i uppsatsen efter vad som kommer fram från resultatet av intervjuerna (Danielson, 2017b). Före analysen påbörjades lyssnades de inspelade intervjuerna igenom flera gånger, både enskilt och gemensamt, för att skapa en uppfattning om vad som sades och menades. Författarna transkriberade texterna i sin helhet och det hjälpte också till att få en bättre förståelse för det informanterna förmedlade (Danielson, 2017a). Därefter utfördes gemensamt en manifest innehållsanalys på resultatet, efter dialog med handledaren. Materialet delades in i meningsbärande enheter som färgmarkerades i texten för att på ett enklare sätt kunna identifieras. Utifrån dessa enheter identifierades ett antal subkategorier som kunde sammanföras till tre övergripande kategorier. Exempel på hur en subkategori och kategori togs fram illustreras i figur 1 (Lundman & Hällgren Granheim, 2012).

14 Meningsbärande enhet:

Figur 1. En kategori bildades av subkategorier utifrån meningsbärande enheter.

5.4 Etiska överväganden

I samband med planeringen av studien fyllde författarna och handledaren i en etisk egengranskning (bilaga 5). Röntgensjuksköterskor ska arbeta utifrån de fyra etiska principerna; (1) Principen om respekt för självbestämmande (autonomi), (2) Principen att inte skada, (3) Principen att göra gott och (4) Rättviseprincipen (Örnberg & Andersson, 2012). Samma principer beskrivs som etiska riktlinjer som behöver följas i samband med forskning inom omvårdnad. Etiska principer kan även överlappa varandra (Beauchamp & Childress, 2009). Informerat samtycke tillämpades och informanterna fick information om studien skriftligt i ett informationsbrev (bilaga 4). I det stod att deltagandet var frivilligt, och att informanterna hade rätt att avbryta sin medverkan utan att ange någon orsak. I samband med intervjutillfällena fick informanterna även muntlig information om studien. Konfidentialiteten har beaktats, tex. då informanternas svar redovisades, användes fiktiva namn. Sjukhusens namn och ort utelämnades också. Rättviseprincipen användes slutligen för att rättfärdiga urvalet av informanter till studien, genom att inga sårbara grupper utnyttjades. Deltagarna behandlades också likvärdigt (Kjellström, 2017).

Ansvarsfördelning vid berättigande

Legalt sett är berättigandeprocessen delad mellan den som skriver remissen och den som tar emot och utför undersökningen

15

6. Resultat

I detta kapitel presenteras resultatet från de åtta intervjuerna med röntgensjuksköterskor och radiologer. Det görs i form av tre kategorier och åtta subkategorier (Tabell 1).

Tabell 1. Studiens kategorier och subkategorier Berättigande av undersökningar

Innebörden av berättigande för röntgensjuksköterskan och radiologen Ansvarsfördelning vid berättigande

Oberättigade remisser och åtgärder

Förekomst av oberättigade remisser

Remittent och patient inverkar på berättigandet Organisationen inverkar på berättigandet

Tillgänglighet av olika modaliteter inverkar på berättigandet

IGuide som ett sätt att uppnå ökat berättigande

IGuide är grundat i problemen med berättigande Resultatet från iGuide-projektet

6.1. Berättigande av undersökningar

6.1.1 Innebörden av berättigande för röntgensjuksköterskan och radiologen

Vad berättigande innebär varierar något mellan de olika radiologerna men de flesta uppger en relativt samstämmig innebörd, att nyttan med undersökningen ska överstiga risken. Den ena radiologen beskrev att ”- Nyttan med undersökningen ska överstiga riskerna med strålningen

och helst med god marginal. Om den diagnos man misstänker är allvarlig är det rimligt att undersöka även om det kräver en högre stråldos” (Radiolog 2). En av radiologerna lade

dessutom till att ”- man vet ju aldrig vad man hittar förrän man gjort undersökningen redan,

så då får man ta med någon sorts hur stor sannolikhet tror man det är att man hittar det här som de frågar efter utifrån vad som står i anamnesen på remissen” (Radiolog 3). Det är viktigt

att uppmärksamma att kontrastmedel också vägs in i risken. Att genomföra undersökningen ska tillföra någon nytta till patienten i relation till den möjliga skada som röntgen kan ge. En radiolog uttryckte i stället ”- att den har ett värde kliniskt för remittenten. I min värld så bör en

undersökning på något sätt påverka behandling och handläggning” (Radiolog 1). För

röntgensjuksköterskorna betyder berättigande ”- att frågeställningen är adekvat” (Röntgensjuksköterska 1) och att patientens symtom, vad de söker för, och sjukdomshistoria finns med och gör att den är berättigad. ”- Sedan förutsätter man ju att det är en läkare som har

16

MR undersökningar behöver till skillnad mot röntgenundersökningar inte berättigandebedömas enligt strålskyddslagen, utan de behöver berättigandebedömas utifrån ett logistikperspektiv eftersom tillgängligheten av MR än så länge är begränsad. Det finns inte möjlighet att utföra allt som önskas inom de tider som önskas. Vissa undersökningar av speciellt barn, och dem med kontrast behöver dock ses över lite extra. För en röntgensjuksköterska på MR kan därmed berättigande innebära att ”- remissen ska leda till någonting. Den ska vara korrekt ifylld, med

rätt frågeställning” (Röntgensjuksköterska 2). När det gäller MR gäller även att ”- det kan vara en brådskande undersökning eventuellt eller om det är mer en utredning som inte är lika brådskande och de har olika prioritet i det fallet” (Röntgensjuksköterska 3).

6.1.2 Ansvarsfördelning vid berättigande

Legalt sett är berättigandeprocessen delad mellan den som skriver remissen och den som tar emot och utför undersökningen. Båda parter ska ta ansvar. På många sjukhus brukar radiologerna inte prioritera den konventionella röntgen med frågeställning skelett och lungor. Den berättigandebedömningen gör röntgensjuksköterskorna, men om de tycker att det är något som sticker ut med en remiss eller en begärd undersökning så lämnas den till radiolog för prioritering. En av röntgensjuksköterskorna berättade att ”- i stort sett allt skelett och alla

lungor prioriterar vi röntgensjuksköterskor. Då har vi ett PM som vi går efter, utifrån om undersökningen är satt som en akut undersökning eller om den kan vänta eller så”

(Röntgensjuksköterska 4). Berättigandeprocessen ligger både på röntgensjuksköterskor och läkare. En av radiologerna berättade att ”- jag misstänker, som utvecklingen ser ut……..mer

och mer utav berättigandet kommer att få utföras av sköterskor. Det är inte bara slätröntgen utan det är vissa CT undersökningar utan kontrast” (Radiolog 4). Röntgensjuksköterskorna får

berättigandebedöma undersökningen DT-hjärna och en del skelettundersökningar som genomförs utan kontrastmedel. Det är de skyldiga att göra innan undersökningarna påbörjas. Om röntgensjuksköterskorna tycker att det inte stämmer ihop med patientens symtom och det som är begärt ”- då är det deras instruktioner att kontakta en radiolog för att diskutera att ska

den här undersökningen verkligen utföras” (Radiolog 4). Det brukar framför allt vara om det

har begärts väldigt många undersökningar i samma remiss, eller om frågeställningarna är orimliga. Röntgensjuksköterskorna uppger att de kan flagga för att något kan ha blivit fel. På avdelningen för skelett kan de se att det ska tas bilder på en rygg tex i datortomografen eller magnetkameran. Däremot har de väldigt lite mandat att stoppa en remiss. De kan korta ner en begärd undersökning och ”i stället för att ta axel, överarm, armbåge, underarm så kanske det

17

radiologen. Och då gör hen en bedömning utifrån vad som står och hen går in och pratar med patienten. Och sedan ringer hen till remittenten om hen tycker att det här inte ska göras”

(Röntgensjuksköterska 4).

Vissa röntgensjuksköterskor på MR har rätt att prioritera remisser. Då finns det en tydlig beskrivning av vad de får prioritera. Allt annat ska prioriteras av en radiolog. Det är radiologen som ordinerar vilken undersökning som ska utföras. Röntgensjuksköterskorna har inte heller någon rätt att avfärda någon remiss. För en röntgensjuksköterska kan det innebära att denne får prioritera uppföljande kontroller och enklare remisser med specifika frågeställningar, som exempelvis knän och degenerativa ryggar. ”- Vad det gäller MR-ländryggar eller knän,

halsryggar osv så bedömer man ju det efter patientens sjukdomshistoria. Och om det är brådskande framgår ofta det av remissen” (Röntgensjuksköterska 3).

6.1.3 Oberättigade remisser och åtgärder

De vanligaste sätten som visar att en remiss inte är berättigad är att den är ofullständig, oklar, eller att det inte finns någon frågeställning alls. Det kan också vara som en av radiologerna uttrycker att ”- jag upplever att remittenten ibland uttrycker sig väldigt svävande och frågar

efter patologi eller organavvikelse” (Radiolog 2). Remissen kan också vara utformad på ett

sådant sätt språkligt, att det inte går att förstå den. Ibland är det rena felaktigheter med önskemål om en undersökning som absolut inte ska genomföras. ”- Det finns en rätt stor gråzon där. Det

finns de som är perfekta, exakt bra frågeställning, bra anamnes, inga problem vad vi ska göra. Och så finns det dem som är direkt så där att den här ska vi överhuvudtaget inte utföra”

(Radiolog 4). En sådan remiss kan hanteras på flera sätt. Oftast brukar radiologerna ringa remittenten om de har möjlighet, eller i alla fall göra ett försök, och be dem komplettera uppgifterna, eller ifrågasätta. Det händer också att en oberättigad undersökning genomförs ändå. Då är det oftast på modaliteter där det inte är så långa väntetider och där det inte är så mycket strålning. Annars skickas den tillbaka, speciellt om det är uppenbart att det är något annat som ska göras i stället. ”- Oftast får man ringa till remittenten och jag tänker att de här

samtalen ganska sällan gör att den aktuella undersökningen inte blir utförd men den får förhoppningsvis remittenten att tänka till och inse att vi trots allt jobbar med joniserande strålning och det är min förhoppning och tro att det minskar inflödet av dåligt berättigade undersökningar på lång sikt. Man utbildar lite parallellt med att man jobbar så att säga”

18

Oberättigade undersökningar förekommer och det går att utskilja vissa typer av remisser som är återkommande, eller som har ett visst mönster. Det klassiska är ländryggar. Patienten kommer in och har ont i ländryggen, eller höftartros, men oavsett vad svaret visar så görs ingen operation och det är den enda sortens behandling man kan få för det, utöver smärtlindring. Det kan ofta vara att de begär en MR ländrygg. Lungröntgen är ett annat exempel på undersökningar som ofta egentligen inte är berättigade. Det är inte alltid radiologerna som får dem, eftersom på ett flertal sjukhus går de direkt till röntgensjuksköterskorna.

”- Det finns en del exempel där man har valt väldigt mycket röntgenundersökningar och

patienten har väldigt oklara symtom. Man kanske vill röntga både hals, thorax och buk fast patienten är väldigt opåverkad” (Radiolog 2). En av radiologerna berättar att”- ibland då är

det barn som de skickar stora CT undersökningar på. Det gillar vi inte riktigt heller” (Radiolog

2). När det gäller barn brukar radiologerna pressa remittenten, skicka tillbaka undersökningarna och säga att det här är inte berättigat, eller så kan antalet bilder begränsas och bilder tas och bländas ut så att det uppenbara kan hittas. När det gäller äldre personer är risken för strålskada betydligt mindre. En praktisk gräns på ungefär 40 års ålder brukar tillämpas. Det beror på att om personen är äldre än 40 år är risken inte så stor för att patienten ska få strålningsinducerad cancer, vilket är det som avses. De släpps ofta igenom. För unga människor är det viktigt att vara orolig för strålningen, medan för äldre människor är det kontrast som är bekymmersamt eftersom de oftast har nedsatt njurfunktion. ”- Sen så finns det vissa fall där man redan från

början kan byta tex om man frågar efter hjärntumör hos någon yngre person brukar vi gå direkt på MR i stället för CT. Och om man frågar om olika buksmärtautredningar hos barn så brukar vi alltid börja med ett ultraljud” (Radiolog 2). Det kan också komma in remisser från två olika

remittenter.

Röntgensjuksköterskorna ser inte alla oberättigade remisser eftersom några skickas tillbaka. På konventionella röntgen ser de en del som de tycker skulle vara hos en annan modalitet från början. Men många gånger väljer remittenten att börja först med en skelettundersökning innan denne riktar in sig på vilket område. Och därefter väljs vanligtvis en MR undersökning, för det är oftast leder som de vill undersöka. En av röntgensjuksköterskorna tog upp barnundersökningar som ett exempel ”- det kommer ett barn till röntgen som man känner att

nej men det här är väl ingenting.” (Röntgensjuksköterska 4) ”- Då hämtar man en radiolog som kommer in och klämmer och känner lite på patienten också, och är det väldigt tveksamt och radiologen håller med oss då händer det att han ringer bort till remittenten på akuten och

19

diskuterar då så kommer de överens om vad som är vettigt. Ibland så blir det ändå de undersökningar som de har begärt och ibland tas några av de undersökningarna bort. Men det är särskilt på skelett på barn tycker jag att det blir så” (Röntgensjuksköterska 4).

Kontrollprogrammen för många sjukdomar utökas också, vilket innefattar ultraljud, DT och MR. ”- Förr släpptes patienter efter fem år. Nu kan vi hålla på 10, 15, eller 20 år och

kontrollera vissa förändringar” (Röntgensjuksköterska 1). Röntgensjuksköterskorna uppgav

att de upplevde att antalet remisser som skickas till röntgenavdelningen har ökat ”- Överlag så

har man ju en känsla av och ser att det är så att remissflödet ökar in till röntgenavdelningen. Sedan om det är fler icke berättigade remisser eller ej det vågar jag inte svara på”

(Röntgensjuksköterska 4).

6.2 Förekomst av oberättigade remisser

6.2.1 Remittent och patient inverkar på berättigandet

Många gånger är det viktigt för patienten att få en röntgenundersökning. Då uppfattar de att det har gjorts något för dem. Patienten känner sig också sedd och lyssnad på. Det leder ofta till att det skrivs en remiss. Om det gäller ländryggen exempelvis skickas den i sådana fall ofta till slätröntgen, eftersom det är en omfattande kapacitetsbrist på MR. Då kan det diskuteras hur berättigad en sådan undersökning är. Röntgensjuksköterskorna märker att en del remisser bara görs för patientens oros skull. Framför allt gäller det att det i de fallen blir MR undersökningar eftersom det inte är någon strålning. ”- Så tycker man att det är okej att stoppa in dem i

maskinen. De är ju inte alltid så där, man känner att här finns ju faktiskt egentligen ingen klinik. Det finns ingen neurologisk status. Det finns inget som gör att den här patienten faktiskt ska vara sjuk. Då gör man det mer för att patienten är så orolig och tycker sig ha symtom”

(Röntgensjuksköterska 2). En annan röntgensjuksköterska upplever att ”- det blir mer och mer

att göra och det tror jag också är att patienter är väldigt medvetna om att de tycker sig ha vissa rättigheter” (Röntgensjuksköterska 1).

Det görs också många röntgenundersökningar för att remittenten inte vill eller vågar ta ett kliniskt beslut. Då känner denne att bilddiagnostiken behövs som ett stöd för att ta ett beslut. En annan vanlig situation som beskrevs är, framför allt handlar det då om akuta undersökningar där akutmottagningen är bemannad av sjukhusets mest oerfarna läkare, att de skriver remisser som inte är helt berättigade. För dem går det då många gånger mycket snabbare och lättare att skriva en CT-remiss i stället för att diskutera ett fall med sin mellanjour eller bakjour. Då blir

20

det i stället ofta en remiss till akut röntgen. Det kan handla om många undersökningar som begärs, som tex att det frågas efter ”- lungemboli, aortaaneurysm, dissektion, perforerat ulcus,

kolecystit och så lägger man till annat? Då skjuter denne vilt omkring sig för att försöka och täcka alla tänkbara möjligheter” (Radiolog 1). Röntgensjuksköterskorna beskrev att

undersökningar görs för att kunna motivera patienten till rehab, eller att inte ta vissa läkemedel och liknande. Det förekommer också att man väljer att ta en bild i stället för att undersöka ordentligt och göra andra åtgärder först. Det gäller alla modaliteter, men MR är väldigt specifik eftersom det är mycket leder. ”- Mycket undersöks för att utesluta och jag upplever att det har

blivit vanligare med remisser som inte är angelägna” (Röntgensjuksköterska 3).

6.2.2 Organisationen inverkar på berättigandet

Flera av radiologerna uttryckte att tidsfaktorn är avgörande i många sammanhang vid berättigandet av undersökningar. Även bristen på personal nämndes som en påverkansfaktor. Att det kostar för mycket att välja en bättre diagnostisk eller mindre strålningskrävande modalitet spelar också in. Röntgensjuksköterskorna beskrev ansvarsfrågan med en rädsla att något missas om undersökningen inte utförs, och också om tidsfaktorn ur flera synvinklar. Kommunikationens betydelse för att öka berättigandet av remisser och undersökningar lyftes också upp.

Om frågeställningen exempelvis är diffus så att radiologerna inte vet vad de ska göra finns det två saker de kan göra. Antingen kan de ringa upp remittenten, vilket är mycket tidskrävande då det oftast är svårt att få tag i remittenten. Eller så får de helt enkelt skicka tillbaka remissen och be dem skriva en ny bättre. Det framkommer att det är skillnad på den elektiva- och den akuta sidan. Det är vanligare att radiologen returnerar remisser eller ringer upp remittenter gällande bokade patienter, eftersom det oftast finns mer tid till detta. Det kan ta 20 minuter att ringa till remittenten och försöka stoppa remissen berättade en av radiologerna och fortsatte. ”- I

slutändan är det väldigt vanligt att man ändå åker dit på göra det och då under tiden så har antalet undersökningar på listan blivit mer och mer. Ja, pedagogik kostar” (Radiolog 1). I

förhållande till hur många remisser som inkommer dagligen så finns det inte radiologer för att det ska vara möjligt att kunna ringa upp och diskutera alla röntgenremisser där det skulle behövas. De behöver prioritera sin tid till mer strålningskrävande modaliteter. ”- Jag skulle

önska att våra röntgenläkare hade tid, de är ju väldigt pressade, men ändå hade tiden att ta tag i vissa remisser som egentligen inte är, vad ska man säga, att de inte borde göras”

21

En ekonomisk aspekt som framkom i samband med informationen om iGuide, var att flera kliniker eller främst deras chefer bekymrar sig över kostnaderna. De kan ha en synpunkt. I iGuide står det vad de olika undersökningarna kostar, även att det är berättigandet och att minimera strålningsrisker som är det viktigaste i iGuide. En del avdelningar styrs hårt ekonomiskt och därför måste radiologen kommunicera med remittenten om det, om de väljer dyrare modalitet. Om det krävs så skickar de tillbaka remissen och säger att det inte svarar på frågeställningen.

Röntgensjuksköterskorna beskrev att ansvarsfrågan spelar in och att det röntgas mer och mer och för mycket. En remiss skrivs i stället för att göra en ordentlig undersökning. De upplevde att det kan finnas flera olika skäl till det. En anledning kan vara ”- att man kanske inte vågar,

att det är en ansvarsfråga där så att man inte missar det. Någon behöver styra upp det, verkligen vad som behövs” (Röntgensjuksköterska 3). Röntgensjuksköterskorna uppfattar att

det händer ibland att undersökningar genomförs för att det är enklast och smidigast. När det gäller MR så är det ingen strålning, så då är det inte lika farligt att vara frikostig. Det skrivs också väldigt mycket remisser nu och ”- man får bredare frågeställningar idag än man fick

tidigare. Man gör mer röntgenundersökningar idag. Man gör fler undersökningar”

(Röntgensjuksköterska 2). ”- Det är ett högre flöde med remisser” (Röntgensjuksköterska 4).

Kommunikationen är en viktig faktor för berättigandet av remisser och undersökningar återkommer en av röntgensjuksköterskorna ofta till. Det gäller både den mellan röntgensjuksköterskan och radiologen, och den mellan radiolog och remittent. ”- Nästa steg är

att radiologen och remittenten har en kommunikation, och inte då bara om just den här lilla remissen utan att det är sådant som avdelningarna ska jobba med jämt…….att man har möten, och det har de säkert också, där man kontinuerligt följer upp hur ska det stå beskrivet i remissen. Och vad som gäller så att det blir så bra skrivna remisser som möjligt, och vad vi vill att det ska stå i remissen och vad de förväntar sig att vi ska göra. Kommunikationen avdelningar emellan är jätteviktig, att man samarbetar så det blir så berättigade undersökningar som möjligt” (Röntgensjuksköterska 4).

6.2.3 Tillgänglighet av olika modaliteter inverkar på berättigandet

Det ökade utbudet av olika bilddiagnostiska metoder har medfört att även den mest erfarna radiolog ibland kan få svårt att välja rätt undersökning och modalitet till ett visst fall. Hur ska då en kliniker ha en chans att göra den bedömningen? Det är en fråga som en av radiologerna

22

ställde sig och menade att det inte är rimligt. Då är det följaktligen ännu svårare för oerfarna läkare, och speciellt om de jobbar på akuten eftersom tidsfaktorn spelar in där ännu mer. ”- Därför ändrar vi ibland DT till MR, DT till slätröntgen kors och tvärs. Så där ändrar vi för

alla” förklarade en annan radiolog (Radiolog 3). Det är vanligt att radiologerna ändrar på en

begärd undersökning. Ett annat exempel som gavs var ”- att de frågar efter ett aneurysm på en

DT, och då vet jag att MR egentligen är känsligare för det, ja men då kan jag byta så det blir en MR i stället på den patienten så att frågeställningen blir bättre besvarad med en annan modalitet” (Radiolog 1). Frågeställningen slätröntgen av ländrygg med fråga efter diskbråck är

en undersökning som flera av radiologerna tog upp att den egentligen ska göras på MR för att vara berättigad. På en del kliniker är det helt ok att i stället boka in den på MR, men det kom fram att det inte är överallt som det är accepterat att den utförande kliniken byter modalitet.

När det finns fler modaliteter att välja mellan och om någon metod ger fördelar i diagnostik och tillgänglighet, vilket ofta kan vara fallet, väljs exempelvis DT framför en vanlig röntgenundersökning. Det är en trend som har visat sig bara under de senaste åren, att DT tar över alltmer från slätröntgen. Följden blir att ”- de undersökningar vi gör innehåller högre

mängd joniserande strålning så att nackdelen med att få igenom icke motiverade undersökningar blir större. Förut kunde det bli en onödig slätröntgen och nu kan det bli en onödig CT” (Radiolog 2).

Det är också skillnad mellan akuta och bokade undersökningar när en modalitet ska väljas. Det var något som radiologerna återkom till. Till de elektiva går det ofta att välja modalitet på ett annat sätt. Då går det att välja MR i stället för datortomografi trots att väntetiden är större för en MR-undersökning. Då läget i stället är akut styr tillgången på undersökningsmöjligheter lite mer vad som är möjligt. ”- Vissa frågeställningar är det inte rimligt att besvara på jourtid” (Radiolog 1).

Röntgensjuksköterskorna beskrev att de uppfattar att det är en stor skillnad, idag mot tidigare, genom att det finns fler modaliteter att välja på nu. Så när en remiss skrivs till röntgenavdelningen i okunskap och remittenten inte vet vilken typ av undersökning som ska väljas, då hamnar de ibland väldigt fel. ”- Säg att du frågar efter ett diskbråck på slätröntgen

då man kanske ser det bäst på magnetkameran. Eller så har man skrivit en DT remiss som borde vara MR. Så när det finns fler modaliteter att välja på, så finns ju risken att man skickar den till fel ställe. Tidigare var det så att man, i ok vissa akutsituationer, ringde och pratade

23

med radiologen och fick ett råd vilken typ av undersökning man skulle skriva på frågeställningen. Jag frågar efter det här, vad ska jag välja för modalitet? Det gör man inte idag” (Röntgensjuksköterska 2).

6.3 IGuide som ett sätt att uppnå ökat berättigande

6.3.1 IGuide är grundat i problemen med berättigande

En allmän bakgrund är att det är människor som arbetar med berättigandeprocessen. En av radiologerna beskriver att ”- Rent allmänt så kan man säga bakgrunden till det är att vi är

människor, människor är olika, och kan ha olika dagsform, så det som jag tycker är berättigat en dag kanske en kollega inte tycker är berättigat, och det som jag tycker är berättigat en dag kanske jag inte tycker är berättigat imorgon, beroende på lite grand vilket humör jag är på, det är olika saker som spelar in på den processen har det visat sig när man har tittat på den”

(Radiolog 4). Med den motiveringen inledde en av radiologerna en förankring i och bakgrundsbeskrivning till projektet med iGuide. Strålsäkerhetsmyndigheten utförde en studie 2009 där CT undersökningar studerades. Det visade sig att det var många som var tveksamma om de skulle gjorts överhuvudtaget. IGuide är ett sätt att försöka standardisera den där processen, att en maskin inte har dagsform och tyckande utan den följer sina algoritmer.

Den europeiska organisationen är enbart inriktad på strålskydd, och de försök som har gått ut i Sverige är också inriktade på strålskydd. De eventuella ekonomiska vinsterna är en biprodukt i det hela. Det är därför som de är intresserade och har dragit i gång det här projektet. Ingen som jobbar med det här i Sverige har någon ekonomisk vinning av att inte utföra röntgen utan det är huvudmannen, alltså skattebetalarna som drar in den vinsten. En del kliniker, eller snarare deras chefer, är intresserade av hur mycket undersökningarna kostar, förklarar en radiolog. ”- De kan

ha en synpunkt på det hela men systemet är inte, det står visserligen i systemet vad saker och ting kostar, men det är inte det som det är till för” (Radiolog 4). Systemet är till för att göra rätt

undersökning och använda röntgenutrustningar och allmänna medel, så att man får ut så mycket bra för skattepengarna som möjligt. Dessutom så framför allt inom MR och även inom DT så finns det tillgänglighetsproblem. Vid all tillgänglighetsproblematik, kan man rensa bort dem som inte ska in i kön så blir tillgängligheten för dem som ska in i kön större.

Meningen är att när remittenten sitter och skriver sin röntgenremiss och undrar över något, så ska denne kunna få hjälp omedelbart. Det ska ske utan att det ska vara speciellt jobbigt för

24

remittenten att söka den där hjälpen. ”- Då får man då, när du skriver din frågeställning i

röntgenremissen, så analyserar systemet och så får man omedelbart, enligt en graderad skala från 9 till 1 om den här undersökningen som du har begärt om den är bra eller om det finns någon bättre. Nio är då jättebra och 0 är dåligt, det är helt fel, tex att begära en röntgen”

(Radiolog 4). Ett tydligt exempel gavs. ”- Om de frågar efter diskbråck och begär en vanlig

konventionell ländrygg så är det dåligt för det besvarar inte frågan, utan däremot en MR får väldigt höga poäng för där ser du diskbråcket” (Radiolog 4). Det är bakgrunden till varför

systemet finns, för att de undersökningar som görs ska göras enligt bästa vetande idag. ”- Den

här databasen uppdateras hela tiden utan att de som använder den märker det. Man ska också komma bort från den individuella variationen att doktor X tycker så och doktor Y tycker så, utan att vi ska jobba efter de bästa riktlinjer som finns idag” (Radiolog 4).

I iGuide finns det många olika riktlinjer som är inbakade, berättade en av radiologerna. IGuide bygger på massa olika riktlinjer. De kommer ofta från forskning och från artiklar som har publicerats om nyttan med undersökningen. Det finns också andra riktlinjer som Standardiserat Vårdförlopp för cancerpatienter (SVF) dokument och faktadokument som tillämpas i regionen. De handlar om hur vissa tillstånd bör utredas. En radiolog påpekade att ”– Svårigheten med att

följa dem är att man måste veta att de finns och vad de innehåller för att kunna följa dem. IGuide är ett hjälpmedel till det. Ibland stämmer de inte överens, vilket beror på att de inte har hunnit gå igenom iGuide för att se om den följer alla de svenska och lokala riktlinjerna. Tanken är att de ska följa, men ibland gör de inte det” (Radiolog 3). Radiologen berättade också att ”- Vi har ibland fått åsikter av våra remittenter att iGuide rekommenderar saker som inte stämmer överens med vad de tycker eller vad de har för riktlinjer, och då har vi gått in och ändrat i iGuide. Det bygger på att remittenten rapporterar när det är diskrepanser” (Radiolog 3).

Riktlinjerna införs kontinuerligt och revideras kontinuerligt. Det är bara fem kliniker i regionen som är inblandade. När de får in alla kliniker i regionen så småningom så kommer det bli fler saker som behöver justeras i iGuide. Tanken var i början att en annan region skulle vara med också, men de hade för gammalt remissystem så det gick inte att genomföra överhuvudtaget. ”- Fler är intresserade men ingen har kommit så långt att de har det i drift” (Radiolog 3).

6.3.2 Resultatet från iGuide-projektet

IGuide började 2018 men det är bara de remittenter som jobbar på de klinikerna som deltog i pilotprojektet, som det kommer remisser ifrån. Om det kommer in 20 000 remisser i månaden så är en tiondel, 2000 ungefär, från dem som är med i iGuide. En radiolog berättar att ”-