Luftvägsinf RTG SSK VT 2020.pdf: OM6540 V20 Anatomi, fysiologi, farmakologi och mikrobiologi

Luftvägsinfektioner

VT 2020

Bodil Jönsson

Klinisk Mikrobiologi

Sahlgrenska Universitetssjukhuset

Luftvägsinfektioner

Luftvägarna

1.

Näshåla

2.

Munhåla

3.

Svalg och

struphuvud

4.

Luftstrupe

5.

Bronker

6.

Lungor

Normalfloran i luftvägarna

Staphylococcus aureus

beta-hemolytiska streptokocker gr A

Nasofarynx/mun och svalg viridansstreptokocker (α–streptokocker) icke-patogena Neisseria-arter

S. aureus

anaerober (mun o tonsiller)

Mellanöra Bihålor

Trachea nedanför epiglottis Bronker

Lungor Pleura

Patogener i luftvägarnas normalflora

beta-hemolytiska streptokocker gr A (barn 30 %, vuxna 10 %) Meningokocker 5-9%

Pneumokocker

Haemophilus influenzae kan finnas i låga tal Moraxella catarrhalis

barn < 3 år => 100 % har en eller flera patogener bakom näsan NPH – låg klinisk relevans

skolbarn och vuxna några % har patogener bakom näsan NPH högre klinisk relevans

Patogener i luftvägarnas normalflora

Virusinfektion cellskador och lokalt immunsvar

koloniserande bakterier => sekundär infektion

Sjukhusvård ofta kolonisation av Staphylococcus aureus och

Enterobacteriaceae (tarmbakterier)

Bakteriella luftvägsinfektioner

Övre luftvägsinfektioner (ÖLI)

Bakteriella luftvägsinfektioner

Övre luftvägsinfektioner

Tonsillit halsfluss – virus vanligaste

Peritonsillit halsböld

Mediaotit öroninflammation

Sinuit bihåleinflammation

Epiglottit struplocksinflammation

Nedre luftvägsinfektioner

(Laryngit) stämbandsinflammation – virus vanligast Bronkit luftrörskatarr – virus vanligast

Pneumoni lunginflammation Lungabscess lungböld

Pleurit lungsäcksinflammation Pleuraempyem lungsäcksböld

Speciella infektioner pertussis (kikhosta) legionellapneumoni

ornithos (papegojsjuka) tuberkulos

Luftvägsinfektioner - ålderspanorama

Vanligaste orsaken till läkarkontakt i öppen vård

Små barn

öroninflammation

Skolbarn

halsfluss/bihåleinflammation

Vuxna

halsfluss/bihåleinflammation

Äldre

lunginflammation

Vanligaste bakteriella

luftvägspatogenerna

Pneumokocker

Haemophilus influenzae

Moraxella catarrhalis

beta-hemolytiska streptokocker, grupp A (GAS), C och G

Mycoplasma pneumoniae*

Chlamydophila pneumoniae (TWAR)*

Mediaotit = Öroninflammation

infektion i mellanörat

Mediaotit

Symptom

Öronvärk - värre på natten

Feber

Snuva

Nedsatt hörsel

Föregås ofta av viros

Infektion av bakterier i nasopharynx

4 års ålder => 50% haft mediaotit => 25% upprepade

Ovanligt efter 6 års åldern

Mediaotit - Diagnostik

Mediaotit

Agens

Pneumokocker

30-50%

Haemophilus influenzae

15-25%

Mediaotit

Behandling

Spontant tillfrisknande utan antibiotika vanligt hos barn Barn 1 -12 år

högläge av huvudet smärtstillande

näsdroppar

Antibiotikabehandling

barn < 1 år, äldre barn o vuxna allmänpåverkan

trumhinneperforation

Förstahandsantibiotika

penicillin V

Terapisvikt => byt till amoxicillin

överväg odling från mellanöresekret NPH (låg specificitet – ca 50%)

Tonsillit

Symptom

Sväljningssvårigheter

Halsont

Feber 38 – 40 grader

Sjukdomskänsla

Utslag -Scharlakansfeber

Diagnos

Rodnade mandlar

Proppar och beläggningar

Svullna lymfkörtlar

Snabbtest – endast grupp A streptokocker (Strep A)

HS – odling (svalgodling)

Tonsillit

Virus – vanligaste orsaken

beta-hemolytiska streptokocker grupp A

20 – 50%

-hemolytiska streptokocker grupp C o G någon %

Behandling streptokocker - Penicillin V 10 dagar

Tonsillit

Komplikationer

beta-hemolytiska streptokocker grupp A

20% får recidiv inom 2-3 veckor - friska bärare?

Upprepade tonsilliter – friska bärare?

Difteri

• Symptom

– Svullna mandlar

– Fasta membraner

– Stridor

– Skällhosta

– Äkta krupp

– bakterien sprider

toxin (gift)

• Myocardit

• Njurinsufficiens

• Förlamningar

• Död

Difteri

Diagnos

Sjukhistoria

Klinisk bild

Svalg och NPH-odling med frågeställning difteri

Mycket ovanlig i Sverige

Difteri

Agens

Corynebacterium diphtheriae

exotoxinbildade

Specialmedium -> MALDI-TOF

Toxintest => Folkhälsomyndigheten för snabbsvar Samhällsfarlig sjukdom

Anmälningspliktig enligt Smittskyddslagen

Difteri

Behandling

1. specifikt immunglobulin omedelbart => oskadliggör toxinet

2. penicillin G eller erytromycin i.v.

Smittspårning

erytromycin till smittbärare

Profylax

Sinuit

Symptom

Föregås ofta av förkylning Varig snuva

Nästäppa Huvudvärk

Tyngdkänsla vid framåtböjning (feber)

Sinuit

Diagnos - maxillarsinuit

Sjukhistoria

Ömhet över bihålorna

NPH odling – inte så bra

Låg specificitet

Hög sensitivitet

Odling från sinuspunktat

Bäst

Sinuit

Agens

Pneumokocker

Haemophilus influenzae

Moraxella catarrhalis

Anaerober

Bihåleinflammation

Behandling

A: Högläge av huvudet nattetid

Näsdroppar

Smärtstillande

B: Antibiotika vid svårare symtom

1:a - penicillin V

2:a - doxycyklin

C: Käkspolning

Akut epiglottit (Struplocksinflammation)

Sällsynt efter 1993

började vaccinera alla barn mot Haemophilus

influenzae typ b

Minskat även hos ovaccinerade vuxna

Agens:

barn: Haemophilus influenzae typ b

Akut epiglottit (Struplocksinflammation)

Symptom

Andningsbesvär Stridor

Akut Epiglottit (Struplocksinflammation)

Diagnos

Sjukhistoria

Struplocket rött och svullet

Odling från struplocket

Blododling

Epiglottit (Struplocksinflammation)

Livshotande tillstånd

Risk för totalt andningshinder

Behandling

Urakut – alltid sjukhusvård

IVA

säkra fri luftväg

antibiotika i.v

kortison

God prognos efter behandling

Anmälningspliktig enligt Smittskyddslagen

Nedre luftvägar

Höger

Vänster

Apex

Lob

Bronk

Bakteriella infektioner – pneumoni

3 grupper => praktisk indelning

1. Samhällsförvärvad pneumoni

blir sjuk utanför sjukvården

2. Nosokomial pneumoni

vårdrelaterad

blir smittad inom sjukvården

ligger eller nyss legat på sjukhus

3. Aspirationspneumoni

andas in svalgflora

ofta anaeroba infektioner

risk för lungabscess/pleuraempyem

Frisk

Pneumoni

Bakteriella infektioner – pneumoni

4 grupper => anatomisk indelning

1. Lobär pneumoni

hel lunglob med exudat (inflammatorisk vätska) i alveoler

2. Bronkopneumoni

bronker och omgivande lunga

3. Interstitiell pneumoni

lungans stödjevävnad drabbad

Bakteriella infektioner – pneumoni

2 grupper => klinisk indelning

1. Klassisk pneumoni

klinik som klassisk pneumokockpneumoni

2. Atypisk pneumoni

klinik avviker från bilden av klassisk pneumokockpneumoni => infektioner med Mycoplasma pneumoniae

Chlamydophila pneumoniae Chlamydophila psittaci

Samhällsförvärvad pneumoni – agens

Åldersberoende

Barn <2 åå

Pneumokocker,

Haemophilus influenzae

Barn 5-14 åå

Mycoplasma pneumoniae

(50% vid utbrott)

Vuxna

Mycoplasma pneumoniae,

Chlamydophila pneumoniae

Pneumokocker

Samhällsförvärvad pneumoni (KLASSISK)

Incidens Vanlig sjukdom

10/1000 invånare och år i Sverige högre hos små barn o äldre

15-20 % behöver sjukhusvård 5% dödlighet

Smittvägar aspiration => efter kolonisation av övre luftvägarna

inhalation

Samhällsförvärvad pneumoni (KLASSISK)

Symtom o diagnos Feber Hosta Andningspåverkan Hållsmärta ÖLI-symtom CPR högt Leukocytos Auskultationsfynd Lungröntgenfynd BLODODLING SPUTUMPROV

Samhällsförvärvad pneumoni – agens

Klassisk pneumoni

%

Pneumokocker

50

Haemophilus influenzae

5-10

Moraxella catarrhalis

<1

Staphylococcus aureus

<1

Klebsiella pneumoniae

<1

Nosokomial pneumoni

Definition debut > 48 tim efter inläggning på sjukhus Förekomst 0,5 % av alla sjukhusvårdade

10 % av alla som respiratorvårdas 70 % av IVA-vårdade

Smittväg aspiration av egna svalgfloran

Ökad risk rökare, KOL, stor kirurgi, hög ålder Dödlighet 20-40 %

Agens Vårdavdelning

pneumokocker, H. influenzae, St. aureus IVA

St. aureus, tarmbakterier Pseudomonas aeruginosa

Andra provtagningslokaler från nedre

luftvägarna

Tracheotomerad patient

nosokomial pneumoni

ofta kolonisation av mun/hudflora

Bronkoskopi

bättre än sputum

oklara lungförändringar på röntgen om patienten inte kan hosta

Andra provtagningslokaler från nedre

luftvägarna

Mycoplasmainfektion

Agens

Mycoplasma pneumoniae

intracellulär bakterie utan cellvägg

Näst vanligaste orsaken till pneumoni hos vuxna 5-25% av pneumonifallen i samhället

Höst och vinter familjeinfektion

Yngre vuxna 15-45 år Inkubationstid 2-3 v

Mycoplasmainfektion

Diagnos

PCR

Behandling (hosta 3v med antibiotika - 4v utan)

Chlamydophila pneumoniae-infektion

Agens

Chlamydophila pneumoniae

intracellulär bakterie med cellvägg

1% av pneumonifallen i samhället regionala utbrott förekommer Ovanligt hos barn

Inkubationstid 3 v

Chlamydophila pneumoniae-infektion

Diagnos

Sjukhistoria

tvådelat förlopp över flera veckor

svalgsmärtor heshet

fritt intervall torrhosta

måttlig feber

PCR från bakre svalgväggssekret – bra!

Behandling

Ornithos/Psittacos (papegojsjuka)

Agens

Chlamydophila psittaci

<1% av pneumonifallen i samhället zoonos

Fåglar är naturliga värdar (vilda o tama)

Exposition för fågelträck (zoo-affär, hanterat döda fåglar) Ovanligt hos barn

Ornithos/Psittacos (papegojsjuka)

Diagnos

Sjukhistoria

fågelkontakt

plötslig frossa o hög feber svår huvudvärk

torrhosta

allmänpåverkan

PCR från bakre svalgväggssekret – bra!

Behandling

kan kräva sjukhusvård (IVA)

Pertussis (Kikhosta)

Drabbar ffa barn + mor/farföräldrar

Agens

Bordetella pertussis

Gramnegativ stav flera exotoxiner

Smittväg

Dropp och kontaktsmitta

Hög smittsamhet

Profylax

Pertussis (Kikhosta)

Symptom

Inkubationstid 1-2 v

Katarrala stadiet (1-2 v)

Ökande hosta

Konvulsiva stadiet (2-4 v)

Slemhosta

Kikningar

Glottiskramp

Tillfriskande (2 v)

Kikhosta

Komplikationer

Blödningar i öga och näsa

Syrebrist i hjärnan pga andningsuppehåll (apné)

Hjärnhinne/hjärninflammation (ovanligt)

Diagnos

Pertussis (Kikhosta)

Behandling

Barn < 1 år erytromycin 10 dgr vid exponering (o ÖLI symtom) Övriga erytromycin => minska smittsamhet

Om barn < 1 år i omgivningen

Barn < 6 mån sjukhusvårdas pga risk för andningsuppehåll

Smittfrihet

3-4 dagar efter insatt behandling Utan behandling efter 6 v

Legionella pneumoni

Andas in bakterier som finns i vattenaerosol

Smittkällor luftkonditionering duschen stillastående vatten varmvatten < 50 °C Diagnostik PCR på luftvägssekret IF-mikroskopering Legionella-ag i urin Odling Serologi (ak)

Legionellapneumoni (Legionärssjuka - 1976)

Sjukdomsförlopp

1/3 smittas utomlands inkubationstid 2-10 dgr

1. lindriga/subkliniska infektioner vanligast (influensasymptom) 2. Allvarlig pneumoni (10% av IVA-krävande pneumonier)

äldre med underliggande kroniska sjukdomar individer med nedsatt immunförsvar

rökare

Legionella pneumoni

Smittspårning

Smittkällan måste hittas!!

Finns andra fall i omgivningen?

Profylax:

Varmt vatten i varmvattenledningar Lägst 50 grader vid tappstället

Tuberkulos globalt

Ca 1/4 av jordens befolkning har latent tuberkulos

10 milj insjuknar i aktiv tuberkulos/år

Nära 1.5 milj dör i tuberkulos/år

Av dessa hade 350 000 dubbelinfektion med hiv (dålig

prognos)

Incidens minskar med i genomsnitt 1 % per år sedan år

2000

Global tuberkulos-incidens år 2017

Jerker Jonsson, Folkhälsomyndigheten

Tuberkulos i Sverige 2016 efter födelseland

Tuberkulos

smitta/infektion/sjukdom

50% av hushållskontakter till smittsam TB-patient förblir

osmittad

Smitta _{Aldrig sjuk} 90% Infektion Frisk

Sjuk

10%

Tuberkulos - patogenes

Har aktiv tuberkulos

Tuberkulos - sjukdom

Kavern

Lungtuberkulos vanligast

Kan drabba alla organ

Mycobacterium tuberculosis

Aeroba stavar Långsamväxande Kan inte Gramfärgas

Speciella färgningsmetoder Ziehl- Neelsen

Hallberg

Auramin/Rhodamin

Tuberkulos – granulombildning

Central nekros

Granulom med ostig nekros smältning  ruptur  kavern

B-lymfocyt T-lymfocyt Granulocyt makrofag mykobakterier jättecell Granulom

trötthet, viktminskning

lätt feber (37,5-38)

nattliga svettningar

anemi (lågt blodvärde)

förhöjd sänka (ca 50)

hosta

hemoptys (hosta blod)

Lungtuberkulos - diagnostik

Symptomen

Lungröntgen

Tuberkulin-test pos (BCG-vaccination?)

Quantiferontest

Vanliga labprover (Hb LPK SR mm)

Sputumprov x 3 (direktmikroskopi, odling, PCR)

Urinprov 100 ml

Tuberkulosbehandling - historiskt

Sanatorietiden 1850 – ca 1950

frisk luft

näringsrik föda

segregera bort smittsamma

BCG vaccin 1921

Streptomycin 1940-t PAS (Lehman, Gbg) 1940-t

Gasning – injektion av kvävgas i lungsäcken

Lungan faller samman – hindrar bakterieväxt.

Bening - thorakoplastik – flera av de övre

rev-benen togs bort – pressar samman sjuk lunga

Dagens bästa antibiotika mot tuberkulos

Isoniazid (1952)

Pyrazinamid (1952) _{Etambutol (1961)} Rifampicin (1966)

Standardbehandling mot tuberkulos

I Sverige startar vi med 4 medel samtidigt

 Isoniazid, rifampicin, pyrazinamid och etambutol

Okomplicerad lungtuberkulos – 6 månaders behandling + kontroller i 2 år Etambutol = resistensutvecklingsskydd – ca 1 mån

Pyrazinamid – 2 mån

Multidrug Resistant (MDR) tuberculosis

Definition  Resistent mot isoniazid och rifampicin

MDR behandling  minst 2 år

 andra dyrare läkemedel  fler biverkningar

Svår att bota Hög dödlighet