Akademin för hälsa, vård och välfärd
”BARNET ÄR BARA ETT OFFER
I EN PROCESS.”
En kvalitativ och kvantitativ studie om barnmisshandel genom
sjukvårdsinsatser
CAROLINA MELLIN
Huvudområde: Socialt arbete Nivå: Grundnivå
Högskolepoäng: 15 hp
Program: Socionomprogrammet
Kursnamn: Examensarbete inom socialt
arbete
Kurskod: SAA056
Handledare: Munir Dag Seminariedatum: [2021-06-04] Betygsdatum: [2021-06-14]
BARNET ÄR BARA ETT OFFER I EN PROCESS Författare: Carolina Mellin
Mälardalens högskola
Akademin för hälsa, vård och välfärd Socionomprogrammet
Examensarbete inom socialt arbete, 15 högskolepoäng Vårtermin 2021
Sammanfattning
Barnmisshandel genom sjukvårdsinsatser är en allvarlig typ av våld. Barn blir utsatta för onödiga sjukvårdskontakter med olika undersökningar och behandlingar som är en del av den medicinska misshandeln. Vanligtvis är förövaren den biologiska modern till barnet men det kan även vara en annan person i barnets nära omgivning. Något som är problematiskt att sjukvården blir en del av misshandeln då sjukvården är den aktör som utför misshandeln baserat på förvarens information. Syftet med studien var att undersöka socialsekreterares och barnpsykiatrikers erfarenheter av BMSI med fokus på samverkan, insatser, riskfaktorer och framgångsfaktorer. De professioner som samverkan syftar till är polis, åklagare, sjukvård och barnpsykiatriker. Studien har angripit ämnet med en intervju med en barnpsykiatriker och enkätstudie riktad mot socialsekreterare. Den teoretiska utgångspunkten ligger i systemteori eftersom socialarbetare behöver se på barnets situation över olika system samt interaktionerna i och mellan dess system. Resultatet visade att ökad samverkan och kunskap är två viktiga framgångsfaktorer. Vidare framkommer det även att psykisk ohälsa båda hos förövare och offer förekommer i ärenden med BMSI.
Nyckelord: Barnmisshandel genom sjukvårdsinsatser, Münchhausen by proxy,
THE CHILD IS JUST A VICTIM IN A PROCESS Author: Carolina Mellin
Mälardalen University
School of Health, Care and Social Welfare The Social Work Program
Thesis in Social Work, 15 credits Spring term 2021
Abstract
Medical child abuse is a very serious form of abuse. Children become exposed to unnecessary healthcare contacts in the form of various examinations and treatments, which are a part of the medical abuse. Usually, the perpetrator is the biological mother but can even be another person in close proximity. The problem in this issue is that healthcare gets to be a part of the abuse because the healthcare is the one to who proceed the abuse based on the perpetrator’s information. The aim of this study was to examine both social workers and child psychiatrists experience of medical child abuse. Focus being aimed towards cooperation, effort,
interactions, risk factors and success factors. The professional interactions in focus within the study were the police force, the court of law, the national health service and child psychiatrists. This study has approached the subject through an interview with a child psychiatrist and a survey study with social workers. The theoretical starting point lies within system theory, because social workers need to be aware on the child’s whole situation over different system and the interactions between in and between the different systems. The result has shown that increased interactions and knowledge are to important criteria for succesrates. On a further note it revealed mental health issues where often prominent in both the perpetrator and the victim in cases with medical child abuse.
Key words: Child abuse, Medical child abuse, MCA, Social work
INNEHÅLL
1 INLEDNING ...1
1.1 Syfte ...2
1.1.1 Frågeställningar ...2
1.2 Definition av centrala begrepp ...2
2 TIDIGARE FORSKNING ...4
2.1 Den medicinska misshandeln ...4
2.1.1 Misshandelns utförande ...5
2.2 Förövarens personlighet och egenskaper ...6
2.3 Konsekvenser för offret ...7 2.4 Upptäckten av BMSI ...8 2.5 Konfrontationen ... 10 2.6 Utredningen ... 10 2.7 Samverkan ... 11 2.8 Skydd ... 12
2.9 Behandling för den utsatte och familjen ... 12
2.10 Sammanfattning av tidigare forskning... 14
3 TEORETISKT PERSPEKTIV ... 14
3.1 Generell systemteori ... 15
3.2 Ekologisk systemteori ... 16
3.3 Systemteori i socialt arbete ... 17
4 METOD OCH MATERIAL ... 19
4.1 Val av metod ... 19
4.2 Urval ... 19
4.3 Datainsamling och genomförande ... 20
4.3.1 Litteratursökning ... 20
4.3.2 Enkäten ... 20
4.4 Databearbetning och analysmetod ... 21
4.5 Validitet och reliabilitet ... 22
4.6 Etiska överväganden... 23
5 RESULTAT OCH ANALYS ... 24
5.1 Den kvantitativa studien ... 24
5.1.1 Orosanmälan till socialtjänsten ... 24
5.1.2 Samverkan ... 25
5.1.3 Problematik hos förövare ... 27
5.1.4 Problematik hos barnet ... 28
5.1.5 Insatser ... 28
5.2 Den kvalitativa studien ... 29
5.2.1 Barnmisshandel genom sjukvårdsinsatser ... 29
5.2.2 Förövarnas egenskaper ... 30 5.2.3 Konsekvenser för offret ... 31 5.2.4 Samverkan ... 32 5.2.5 Behandling ... 33 6 DISKUSSION ... 33 6.1 Resultatdiskussion ... 34 6.1.1 Aktualisering: ... 34
6.1.2 Samverkan under utredningen ... 34
6.1.3 Riskfaktorer ... 35
6.1.4 Öppenvård ... 36
6.1.5 Placering... 36
6.1.6 Framgångsfaktorer ... 37
6.1.7 Praktisk tillämpning i socialt arbete ... 37
6.2 Metoddiskussion ... 38
6.3 Etikdiskussion ... 38
REFERENSLISTA ...40
BILAGA A INTERVJUGUIDE BILAGA B MISSIVBREV BILAGA C ENKÄT
1 INLEDNING
Föräldrar bär ansvar för att skydda sina barn mot våld och övergrepp. Föräldrar ska även se till att barns rättigheter till hälso- och sjukvård uppfylls enligt
barnkonventionens artiklar 6 och 19 (UNICEF, 2009). Brottsförebyggande rådet (2017) lyfter att det finns olika former av barnmisshandel; fysisk, psykisk och sexuell
misshandel. Barnmisshandel genom sjukvårdsinsatser (BMSI), är APSAC (2017) enligt en form av våld som omfattar både förövare och offer. BMSI kan omfattas både fysisk och psykisk misshandel. Innebörden av BMSI är att ett barn blir utsatt för misshandel genom onödiga sjukvårdskontakter med olika undersökningar och behandlingar. Förövaren som vanligtvis är förälder eller annan vårdnadshavare uppsöker sjukvård för barnen och driver på olika undersökningar (APSAC). Förövaren kan vara passiv eller aktiv i sitt utförande av misshandeln. En passiv förövare hittar på historier och symtom som inte stämmer för att barnet ska verka sjukt och få genomgå undersökningar av sjukvården. En aktiv förövare agerar, t.ex. genom att kväva sitt barn i syfte att få fram ett andningsuppehåll, detta är vanligare under barnens första år. Ett annat
tillvägagångssätt för att framkalla symtom är att förgifta offret, genom att till exempel injicera barnet med olika ämnen eller preparat, i syfte att framkalla bland annat diarré eller kräkningar. Förövare som utsätter barn för denna typ av misshandel har ofta själva psykisk problematik (APSAC). Barnmisshandel genom sjukvårdsinsatser omnämns i statens offentliga utredning (SOU 2001:72), men då som det s.k. Münchhausen syndrom by Proxy. Diagnosen Münchhausen syndrom by Proxy har enligt APSAC (2017) formellt inte blivit godkänd som en diagnos utan är ett begrepp som historiskt använts och används ännu. UNICEF:s (2017) handbok för
socialsekreterare som har kopplat barnkonventionens olika artiklar till socialt arbete som är viktiga i arbetet med att utreda barn, de två artiklarna tas upp som relevanta och viktiga i socialtjänstens arbete med barn och unga. UNICEF (a.a) menar att det är viktigt att samverka med förskola, skola och hälso- och sjukvård. Lucas och Otterman (2016) nämner att det är viktigt att arbeta i tvärprofessionella team under utredningen i ärenden där det finns oro om BMSI.
Personer som är anställda inom en verksamhet där de fullgör uppgifter som berör barn har anmälningsplikt enligt 14 kap 1 § Socialtjänstlag (2001:453), om de får kännedom eller misstänker att ett barn far illa. När socialtjänsten får in en orosanmälan görs alltid en skyddsbedömning inom 24 timmar från det att anmälan inkommit. En
förhandsbedömning om utredning ska inledas eller inte måste göras inom två veckor. Vid misstanke om att barnet lever i en miljö där våld förekommer ska utredning alltid inledas (Socialstyrelsen, 2015). Det är viktigt att de professionella som möter barnet följer sin anmälningsplikt, detta eftersom utsatta barn kan ha svårt att söka hjälp själva (Cocozza, 2013). En utredning av socialtjänsten kan leda till beslut om placering för att barnet anses ha det behovet av skydd. Om föräldrarna inte går med på placering kan det leda till en ansökan om tvångsvård utanför hemmet, enligt Lag (1990:52) med särskilda bestämmelser om vård av unga (LVU) (Cocozza, 2013).
Ämnet som denna studie undersökt är barnmisshandel genom sjukvårdsinsatser (BMSI). Detta är en komplex variant av barnmisshandel där en förälder eller en annan anhörig hittar på eller överdriver symtom av en sjukdom alternativt tillfogar ett barn skada för att det ska bli sjukt (Lucas & Otterman, 2016; Socialstyrelsen, 2014). Studien har relevans för socialt arbete då socialtjänsten ansvarar för barnets skydd och om ett barn är utsatt för våld är det socialtjänsten som ska utreda barnets situation.
Utredningar som berör BMSI är komplexa då fenomenet är ovanligt och det finns bristande kunskap om ämnet (Bodegård, 2001). Utifrån socialt arbete är det därför relevant att lyfta detta ämne för att bidra till ökad kunskap, detta för att säkerställa att barn som blir utsatta får det skydd de behöver och har rätt till. Konsekvenserna för offret kan skada denne på långsikt både fysiskt, emotionellt och socialt. Fokus hamnar lätt på förövaren och dennes eventuella psykiatriska diagnoser i stället för att se barnet som ett våldsutsatt offer (Roesler, 2018). I denna studie är barnet omnämnt som offer för att belysa den utsatta situation som offret befinner sig i.
1.1 Syfte
Studiens syfte är att undersöka socialsekreterares och barnpsykiatrikers erfarenheter av BMSI med fokus på samverkan, insatser, riskfaktorer och framgångsfaktorer. De professioner som samverkan syftar till är polis, åklagare, sjukvård och
barnpsykiatriker.
1.1.1 Frågeställningar
Hur ser samverkan och utgången ut i de ärenden där det förekommer misstanke om BMSI?
Vilka riskfaktorer förekommer i ärenden med BMSI?
Vilka framgångsfaktorer anser socialsekreterare är viktiga i ärenden med misstanke om BMSI?
1.2 Definition av centrala begrepp
De centrala begreppen för studien är BMSI, förövare, offer och barnmisshandel.
BMSI är en förkortning av barnmisshandel genom sjukvårdsinsatser. Personen som
blir utsatt för BMSI är vanligtvis ett barn som inte fyllt 18 år som är under vård av vuxen.
Förövare – den som utsätter offret för övergrepp/skada. Offer – barnet som utsätts för BMSI.
Barnmisshandel- Kommittén mot barnmisshandels definition av barnmisshandel
utgår från barnet och gäller både avsiktliga och oavsiktliga handlingar; "(…) en vuxen
kränkningar eller försummar att tillgodose barnets grundläggande behov."
2 TIDIGARE FORSKNING
Detta avsnitt redogör för tidigare genomförda studier på området. Trots omfattande ansträngning i sökningen av tidigare nationell forskning genererande det inte ett större resultat. Nationellt är forskningen mer begränsad med endast fem studier, medan det internationellt finns en hel del forskning som berör BMSI med forskningsmetoder och designer. De olika studierna är båda kvantitativa och kvalitativa med olika
utgångspunkter i studierna; socialt arbete, sjukvård och psykiatri. Några författare har analyserat fall med BMSI medan andra har sjukvården eller socialt arbete och
problematiken som förekommer där som utgångspunkt. Gemensamt för alla vetenskapliga artiklar är att dem handlar om Münchhausen by proxy som i denna studie benämns som BMSI.
2.1 Den medicinska misshandeln
Enligt Lundin och Croner (2001) utsätts 0,5 barn av 100 000 för BMSI. Roesler (2018) menar att BMSI är olikt andra sorter av misshandel då även läkare är aktiva aktörer. I andra fall av misshandel t.ex. sexuella övergrepp står sjukvårdspersonal utanför och är objektiva, men i BMSI kan sjukvårdspersonalen vara en av dem som oavsiktligt tillför barnet skada och menas därför ha en roll i misshandeln.
Roesler (2018) nämner att det finns tre olika grader av BMSI – mild, medel och svår. Enligt Roesler (2018) anmäls inte den milda varianten till socialtjänsten utan läkare brukar hantera den själva, medan medel och svår BMSI anmäls till socialtjänsten och i den svåra fallen resulterar vanligtvis anmälan i en placering av barnet.
Figur 1: Samspelet mellan Förövare, Läkare och Barnet.
Figur 1 visar samspelet mellan förövare, läkare och barn. Förövaren gör barnet sjukt eller hittar på barnets symtom. Läkaren blir påverkad av förövaren och undersöker barnet därefter vilket bidrar till att läkaren är en del av den misshandel som utförs och blir därmed utsatt av två personer, förövaren och läkaren. Figuren är inspirerad och avritad från Bass och Glaser (2014).
Roesler (2018) påtalar även en annan faktor som skiljer denna typ av misshandel från andra övergrepp och det är att diagnoser inte är viktiga i andra former av övergrepp
och att mycket fokus läggs på diagnoser när det gäller BMSI. Med utgångspunkt i detta menar Roesler att det inte är viktigt att diagnostisera en sjukdom. Det viktiga är att se barnet som ett offer som är utsatt för våld.
2.1.1 Misshandelns utförande
Tabellen nedan redogör för olika sätt att förfalska symtom hos offret enligt APSAC (2017). Det finns flera olika typer av tillvägagångssätt.
Typ av förfalskning
Exempel
Lämnar falsk information
Förövaren lämnar information till sjukvården som inte stämmer. Det kan vara symtom hos offret och annan information om tidigare sjukvård som diagnoser och behandlingar.
Undanhålla information
Förövaren undanhåller information som skulle hjälpa offret genom att t.ex. undanhålla att förövaren gett offret gift som ledde till att den spydde.
Överdriva Förövaren säger att offret har haft fler anfall än den haft. Simulation Förövaren påverkar prover som är tagna genom att t.ex.
kontaminera urinprovet med blod.
Försummelse Undanhåller mediciner, näring eller behandlingar för att öka symtomen, som att inte ge medicin som ska motverka anfall. Framkalla Förövaren påverkar offret genom att ge den symtom, det kan
vara genom att förgifta, kväva och svälta offret.
Instruera Förövaren ger offret instruktioner vad den ska svara på frågor från andra. Om offret är ett barn får offret lära sig vad den ska svara att den har för symtom.
Tabell 1: Denna tabell visar olika exempel på typer av förfalskning av symtom (APSAC, 2017). Av tabell 1 framgår olika tillvägagångssätt som förövaren kan använda sig av för att förfalska symtomen hos offret. Varierande typer av medicinsk misshandel har blivit identifierade. Förövaren kan fokusera på bara ett barn eller flera (APSAC). De symtomen på barnet som ter sig vara vanligast förekommande utifrån litteraturen är andningsrelaterade komplikationer, såsom apné, astma eller allergier som antingen är framkallade eller påhittade av förövaren (Ozdemir m.fl., 2015; Sheridan, 2003; Yates & Bass, 2017). I de fall där symtom inte visas direkt är det inte ovanligt att förövaren kväver, förgiftar eller framkallar sjukdom/symtom på andra sätt, exempelvis genom att skada barnet (Lundin & Croner, 2001; Ozdemir m.fl., 2015; Mercer & Perdue, 1993). Viktigt att nämna är också att symtomen som förövaren uppger eller framkallar, många gånger försvinner när barnet skiljs från förövaren (Bass & Glaser, 2014; Lundin &
Croner, 2001). Det finns fall med BMSI där läkare har amputerat ben, tagit bort delar av tarmen samt tagit bort bukspottkörteln på barn (Yates & Bass, 2017). Detta påtalar även Cardona och Asnes (2019) när dem beskriver barn som genomgår såväl
operationer som sondmatningar som en konsekvens av förövarens sjukdomsbild av barnet.
I de familjer där BMSI förekommer är det inte ovanligt att det finns en historik där syskon har drabbats av plötslig spädbarnsdöd eller annan oförklarlig död (Lundin & Croner, 2001; Parrish & Perman, 2004). Vidare menar Lundin och Croner (2001) att historik med tidigare dödsfall inom familjen kan ses som ett varningstecken på att det förekommer BMSI. Enligt Sheridans (2003) studie hade 25% av de utsatta
barnen syskon som hade dött. I Ozdemir m.fl. (2015) studie framkom det att två av nio utsatta barn hade syskon som dött.
2.2 Förövarens personlighet och egenskaper
I tidigare forskning identifieras en rad kännetecken gällande förövaren. Lundin och Croner (2001) bland annat att förövaren är ofta vältalig, samarbetsvillig och
manipulativ, vilket bekräftas av Ozdemir m.fl. (2015) samt Parrish och Perman (2004). Föräldern har gärna god kontakt med personalen på sjukhuset samtidigt som
relationen med barnet ter sig vara väldigt ytlig. Förövaren blir lugnare eller verkar nöjd om det visar sig att barnet faktiskt är sjukt (Lundin & Croner, 2001; Ozdemir m.fl., 2015). Parrish och Perman (2004) nämner egenskaper som att förövaren är
uppmärksamhetssökande och saknar ångerkänslor över att den skadar barnet. Medan Sheridan (2003) har lyft att förövaren ofta är den biologiska modern.
Kunskap om sjukvård är en faktor som Lundin och Croner (2001) påtalar, förövarna har vanligen goda kunskaper om medicinsk utrustning och begrepp, vilket bekräftas av Parrish och Perman (2004) som även menar att förövaren ofta har ett
sjukvårdsrelaterat yrke. I Sheridans (2003) studie hade 14,2 % av förövarna anställning inom sjukvård. Yates och Bass (2017) studie visar på ännu högre siffror. Författarna fann nämligen att hela 45,6% av förövarna hade sjukvårdsrelaterat arbete.
Av forskning framkommer att psykisk ohälsa ofta förekommer i någon hos förövaren. Flertalet författare nämner att förövaren har någon form av psykisk problematik. Ozdemir m.fl. (2015) menar att alla förövare i deras studie led av eller hade psykiska problem, däribland paranoia, depression, narcissistisk- samt antisocial
personlighetsstörning. Enligt Yates och Bass (2017) är de vanligaste psykiska åkommorna hos förövaren personlighetsstörning (18,6 %) och depression (14,2 %). Lundin och Croner (2001) anser att det mest typiska hos förövaren är
personlighetsstörning och låg självkänsla medan Bodegård (2001) menar att de har någon typ av neuropsykiatriskt tillstånd. En annan författare som forskat om förövare är Sheridan (2003), vars studie visar att 22,8 % av förövarna hade en psykiatrisk diagnos där de vanligaste var depression eller någon form av ospecificerad personlighetsstörning.
Enligt forskning är det inte ovanligt att förövarna själva haft en problematiskt uppväxt som påverkat dem psykiskt. Lundin och Croner (2001) skriver att förövarna i de flesta
fall har varit med om försummelse, tidig övergivenhet, trauma och övergrepp. Detta bekräftas även av Sheridans (2003) studie som visar att 21,7 % av förövarna varit utsatta för misshandel eller våld. Yates och Bass (2017) har sammanställt totalt 250 artiklar med sammanlagt 796 fall av BMSI med forskningsfokus på förövaren. Studien använde artiklar från hela världen som publicerats mellan åren 1965 och 2016. Yates och Bass studie visar att 30% av förövarna hade varit utsatta för misshandel när de var barn.
Det är inte ovanligt att förövaren lider av Factitious disorder imposed on self (FDIOS), vilket innebär att personen beskriver eller medvetet överdriver sjukdomsbild eller utsätter sig själv för skador för att få sjukvård. Dock upphör det oftast i samband med att personen börjar utsätta barnet (Lundin & Croner, 2001; Parrish & Perman, 2004). Resultaten i Yates och Bass (2017) studie visade att 30,9 % av förövarna led av.
Ozdemir m.fl. (2015) studerade och jämförde nio olika fall där BMSI misstänkts och bekräftats. I deras studie hade majoriteten av förövarna någon form av
äktenskapsproblem. En tredjedel av förövarna var utsatta för våld av sin partner, vilket Sheridan (2003) bekräftar. Yates och Bass (2017) resultat talar mot detta då deras siffror ligger på 7,2 % av 796 fall. Det bör dock lyftas fram att dessa tre studier bygger på olika metoder; två kvantitativa studier och en observationsstudie. Studien av
Ozdemir m.fl. (2015) bygger på kvalitativ empiri då de studerade nio familjer där BMSI förekom. Sheridan (2003) och Yates och Bass (2017) använde sig av kvantitativ empiri i sina artiklar.
Trots att flera forskare menar att det finns vanliga kännetecken hos förövaren finns det vissa forskare som säger annorlunda. Bass och Glaser (2014) och Roesler (2018) menar att det inte finns några konkreta kännetecken som kan profileras för att känna igen förövaren. Psykisk ohälsa kan vara en riskfaktor men behöver nödvändigtvis inte vara det.
2.3 Konsekvenser för offret
Att utsättas för misshandel genom sjukvårdsinsatser leder enligt flera författare till skador på barnet, inte bara när misshandeln sker, utan det påverkar även barnen långsiktigt. Barnen kan utveckla olika former av psykiska problem, däribland beteendestörning och känslomässig störning. De kroppsliga skadorna hos barnen skiljer sig beroende på vilken typ av tillvägagångssätt förövaren väljer, men en del kan få permanenta skador eller funktionsnedsättningar till följd av misshandeln (Lundin & Croner, 2001; Mercer & Perdue, 1993; Ozdemir m.fl., 2015; Sheridan, 2003; Yates & Bass, 2017). Bass och Glaser (2014) menar att de ovan nämnda beteende- och
känslomässiga störningarna är kopplade till relationen mellan förövare och barn. Om förövaren går för långt i sitt agerande av övergreppet kan det sluta med att det utsatta barnet dör (Mercer & Perdue, 1993). Cardona och Asnes (2019) tar även upp psykiska konsekvenser som depression, ångest och posttraumatiskt stressyndrom (PTSD). Enligt Yates och Bass (2017) kan BMSI vara den dödligaste formen av misshandel mot barn. Lundin och Croner (2001) nämner i sin artikel att statistiska siffror påvisar att det är en 10% dödlighet bland barn som utsätts för kvävning och/eller förgiftning. Även
Sheridan (2003) nämner att offren dött till följd av misshandel men då endast 6%. Barnen spelar med i förfalskandet av sjukdomen då det vill bli godkänt av föräldern och uppvisar även separationsångest från föräldern (Bodegård, 2001; Lundin & Croner, 2001; Ozdemir m.fl., 2015; Parrish & Perman, 2004). I de fall där barnen är äldre än spädbarnsåldern riskerar barnen att dras in i ett negativt samspelsmönster. Av tidigare forskning framgår det att det finns mönster som förstärker barnets utsatthet. Det är t.ex. inte ovanligt att barnen ådrar sig mer kroppsliga skador eller att barnen aktivt spelar sjukt, detta då barnen har ett starkt ohälsosamt beroende till förövaren (Lundin & Croner, 2001). Barnets anknytning och tillit till föräldern kan påverkas negativt (Cardona & Asnes, 2019; Ozdemir m.fl., 2015).
Mercer och Perdue (1993) menar att den utsatte är rädd för att bli övergiven av sin förälder och därför gör som förövaren vill, denna rädsla kan till och med påverka att barnen spelar rörelsenedsatta, vilket även Bass och Glaser (2014) nämner i sin forskning. Detta kan kopplas till sökandet av godkännande och separationsångesten som Parrish och Perman (2004) nämner. Enligt Mercer och Perdue (1993) kan barnet tränas av förövaren att bli hjälplös och passiv, ett beteende som kan fortsätta hos individen även långt efter misshandelns slut. Vidare menar Mercer och Perdue (1993) att personer som varit utsatta som barn senare kan komma att utföra BMSI på sina egna barn.
Förutom tidigare nämnda fysiska och medicinska negativa konsekvenser drabbas barnet även av sociala konsekvenser. Enligt Yates och Bass (2017) får barnen
psykosociala problem, 12,3 % av barnen i deras studie uppvisade avbruten skolnärvaro, författarna menar att det är osannolikt att frånvaron kompenserades med hemskola. Flera författare nämner att utbildningen påverkas negativt för barn som är utsatta av BMSI, genom frånvaro från skolan på grund av sjukhusbesöken (Bass & Glaser, 2014; Cardona & Asnes, 2019; Lundin & Croner, 2001; Mercer & Perdue, 1993; Parrish & Perman, 2004; Yates & Bass, 2017). Barnen får sociala konsekvenser genom att exempelvis inte få leka med jämnåriga barn. Barnen blir isolerade och missar
utvecklande aktiviteter och sociala erfarenheter (Bass & Glaser, 2014; Cardona & Asnes, 2019; Lundin & Croner, 2001; Mercer & Perdue, 1993; Ozdemir m.fl., 2015; Parrish & Perman, 2004).
2.4 Upptäckten av BMSI
Flera forskare lyfter en problematik med att upptäcka BMSI. En aspekt som underlättar upptäckten av BMSI är enligt Parrish och Perman (2004) att personalen dokumenterar sina observationer. Ett problem som kan uppkomma är att sjukvårdspersonal inte tror på att förövaren vill göra sitt barn illa, vilket kan splittra sjukvårdspersonal som arbetar med barnet vid misstanke om BMSI (Mercer & Perdue, 1993, Parrish & Perman, 2004). Cardona och Asnes (2019) lyfter i sin studie att sjukvårdspersonal litar på vad
förövaren säger och arbetar i god tro. Lundin och Croner (2001) menar att läkare under sin utbildning lär sig att de ska lita på sin patient, och eftersom läkaren litar på
förövarens historia menar Lundin och Croner att sjukvården blir en del av misshandeln, s.k. iatrogen misshandel. Även Roesler (2018) problematiserar att sjukvårdspersonal är en del av misshandeln mot barnet då de själva är aktiva i
utförandet, samt att det finns en skam då de blivit förda bakom ljuset och lyssnat på förövaren. Det är viktigt att sjukvårdspersonal är öppna för att det kan hända att förövaren ljuger, detta för att ta bort skammen i att ha blivit bedragen, vilket kan leda till ansvarskänslan att ha utsatt barnet för onödiga undersökningar och ingrepp minskar eller försvinner. Cardona och Asnes (2019) betonar att all onödig provtagning och behandling måste avbrytas när sjukvårdspersonalen fastställer att barnet är utsatt för misshandel. Roesler (2018) menar att om barn har fem eller flera olika symtom som t.ex. allergier, tenderar att vara utsatta för BMSI och att det är viktigt att ha i åtanke. Roesler (2018) lyfter att läkare tenderar att vilja ha en specifik profil att gå efter för att hitta förövare. Roesler menar dock att screeninginstrument är mer effektivt än att leta efter specifika personlighetsdrag eller strategier som förövaren använder. Flaherty och Macmillan (2013, s. 594) har i sin studie en tabell som författarna rekommenderar i ärenden där misstanke om BMSI förkommer, vilken även APSAC (2017)
rekommenderar. Se tabell 2 nedan:
Datum Plats Anledning till kontakt Symtom som uppgivits av vårdnadshavaren Objektiv observation av läkare Slutsats, Diagnos Försedd Behandling Effekt av behandling Andra kommentarer/ observationer
Tabell 2: visar en tabell som läkaren fyller i, vilket gör uppsökandet av vård mer överskådligt och lättförståeligt för såväl läkare som socialarbetaren. Den syftar till att förtydliga vem som uppgett symtomen och vad som har observerats av läkaren.
Enligt Parrish och Perman (2004) är det vid misstanke om BMSI viktigt att ta vara på de biologiska proverna och spara dom, detta för att kunna utesluta förgiftning. Alla laborationssvar är viktiga att spara och dokumentera. Utan dokumentation är det svårt att bevisa att det förekommer BMSI. Det primära ansvaret ligger hos sjukvården och socialarbetarna och det är viktigt att inte misslyckas och sjukvårdspersonalen har anmälningsplikt. Talsma, Bengtsson Boström och Östberg (2015) har i en svensk studie om läkares anmälningsplikt sett att det förekommer brister vad avser anmälan om oro för barn. Läkare tenderar att inte alltid anmäla oro till socialtjänsten, det beror på flera olika faktorer såsom; bristande rutiner, dåligt samarbete med socialtjänsten och egna uppföljningar. Något som påverkade anmälningsplikten positivt var att det fanns tydliga riktlinjer, bra samarbete med socialtjänsten och utbildning om anmälningsplikt. Barnläkare med mer erfarenhet tenderade att anmäla oftare än allmänläkare eller AT-läkare.
Cardona och Asnes (2019) lyfter i deras studie att det på vissa platser finns specialister om barn som är utsatta för övergrepp som kan hjälpa sjukvårdspersonalen att utreda om barnet är utsatt. Specialisten ska utreda barnets sjukdoms historik och se om det finns ett mönster som tyder på att barnet är utsatt för BMSI. Bass och Glaser (2014) ser att det finns problematik i utredandet om det förekommer BMSI då det är svårt att avgöra om man över- eller underarbetar i dessa ärenden. De nämner även att det kan vara bra att använda sig av en strukturerad klinisk intervju för att undersöka den mentala hälsan hos förövaren, vilken även kan upptäcka autistiska drag hos förövaren. Det är viktigt under utredningen om det förekommer BMSI att påvisa förövarens vilja att skada offret.
En metod som kan underlätta upptäckt av BMSI är videoövervakning. Problemet med videoövervakning är de lagliga och etiska aspekterna att förhålla sig till. Att använda sig av videoövervakning kan leda till ett fastställande av BMSI (Mercer & Perdue, 1993; Parrish & Perman, 2004). Videoövervakning är ett sätt att säkerställa att barnet är säkert under sjukhusvistelsen, men det är även ett sätt för att kunna upptäcka och dokumentera BMSI. Dock är detta en kontroversiell metod. Kritik har riktats mot videoövervakning då rätten till privatliv överskrids, dock menar vissa att rätten till privatliv suddas ut när man vistas på sjukhus, då sjukvårdspersonal har tillgång till rummet hela tiden. Videoinspelningar kan även vara svåra att tolka, vilket kan leda till falska anklagelser. Det är svårt att bevisa för socialtjänst och rättsväsenden att barnet blivit utsatt för BMSI men videoövervakning är en viktig del i bevisningen. Om
videoövervakning ska användas förutsätter det att det finns tydliga riktlinjer (Flaherty & Macmillan, 2013).
2.5 Konfrontationen
Det är viktigt att arbeta med försiktighet och tänka på att förövaren vid en
konfrontation kan reagera starkt och flytta barnet till en annan vårdgivare samt att förövaren kan åsamka barnet ännu mer skada för att bevisa att barnet är sjukt (Bass & Glaser, 2014). Mercer och Perdue (1993) betonar vikten av att tänka på barnets bästa under konfrontationen samt att konfrontationen bör ske direkt med föräldrarna speciellt i de fall där det är en annan misstänkt förövare och socialarbetaren ska vara med i processen. Även Parrish och Perman (2004) anser att socialarbetaren bör vara involverad. Enligt Lundin och Croner (2001) bör behandlande barnläkare och
socialarbetare medverka vid konfrontationen om misstanken av BMSI. Det bör också finnas direkt tillgång till akutpsykiatrisk vård för förövaren. Mercer och Perdue (1993) bekräftar detta, med anledning av att familjen kommer vara i kris och att förövaren är emotionellt påverkad. De nämner även att det bör finnas säkerhetspersonal tillgänglig om behov uppstår. Yates och Bass (2017) studie visar att 8,6% av förövarna tidigare haft självskadebeteende och begått självmordsförsök, det är viktigt att iaktta
försiktighet vid konfrontation då det kan förekomma självmordsförsök i samband med denna. Mercer och Perdue (1993) menar att vårdnadshavaren ska få information om att sjukhuspersonal har anmälningsplikt om de känner oro för att ett barn far illa.
Enligt Cardona och Asnes (2019) är det viktigt att i stället för en konfrontation ha ett informationsmöte om misstanken. Under det informationsmötet ska handlingar med tydlig dokumentation tas med där det framkommer att det inte finns några sjukdomar eller behandlingar som barnet behöver samt en historik över tidigare sjukhusbesök. Målet med informationsmötet är att skapa en allians med förövaren och därefter kunna samarbeta med familjen. Vidare nämner Cardona och Asnes att det är av vikt att ha tydliga riktlinjer för hur barnet ska informeras.
2.6 Utredningen
Enligt Parrish och Perman (2004) och Mercer och Perdue (1993) är fall med BMSI komplexa. Roesler (2018) betonar vikten av att alla inblandade hela tiden är öppna för
att denna typ av misshandel kan ske, för att alla inblandade ska vara förberedda. Mercer och Perdue (1993) menar att socialarbetaren måste gräva djupt och brett under utredningar där det förekommer misstanke om BMSI, för att förstå beteenden i hela familjesystemet och den sociala miljön. Mercer och Perdue lyfter att det kan finnas orsaker i familjedynamiken som gör att förövaren också är ett offer, men utan att ta bort ansvaret från förövaren. Det kan t.ex. handla om missbruk eller våld i hemmet. Studien som Ozdemir m.fl. (2015) genomfört visar att en tredjedel av förövarna var utsatta för fysisk misshandel av sin make, det förekom även sexuella problem av olika karaktär i fyra fall. De flesta hade äktenskapskonflikter och/eller problem inom
äktenskapet. Alla pappor hade passiva roller under sjukdomsprocessen, knapp vetskap om barnens sjukdom och var frånvarande både emotionellt och fysiskt. Enligt Parrish och Perman (2004) finns det risk att även syskon till utsatta skadas och att även de måste skyddas. Även Lundin och Croner (2001) menar att det är vanligt att även syskon är utsatta. I den turkiska studien var det fyra syskon som hade liknande problem
(Ozdemir m.fl., 2015).
Bodegård (2001) problematiserar att det kan komma att ske att socialtjänsten blir en ensam aktör i arbetet med familjen, då andra aktörer som t.ex. Barnpsykiatrin är frivillig och kan väljas bort av förövaren, om det är en vårdnadshavare. Bodegård lyfter även ansvarsfördelningen vid misstanke om medicinsk barnmisshandel; läkare har inte ett juridiskt ansvar i utredningsprocessen utan har enbart anmälningsskyldighet, polisen ska utreda brottet och socialtjänsten barnets situation och mående.
2.7 Samverkan
Socialarbetaren har en nyckelroll i samverkan under utredningen om BMSI (Bodegård, 2001; Lundin & Croner, 2001; Mercer & Perdue, 1993; Parrish & Perman, 2004). Enligt Lundin och Croner (2001) är samråd en viktig funktion i utredningar gällande BMSI, i dessa medverkar socialtjänst, polis, åklagare, barnläkare och barnpsykiatriker ofta i samråd under ledning av socialtjänsten. De som medverkar i samråden kan komma att få utredande uppgifter för att hjälpa socialtjänsten i utredningen, det är av relevans att de som ingår i samverkansgruppen har kunskaper om BMSI antingen genom tidigare kunskap eller att de tillförs den kunskapen som ärendet förutsätter. Parrish och Perman (2004) uppger att det är viktigt med en effektiv kommunikation och respons likaså välorganiserad personal så som t.ex. laboratoriepersonal, läkare samt
sjuksköterskor. Vidare nämner även Parrish och Perman (2004) och Mercer och Perdue (1993) att tvärprofessionella team bör ingå i en utredning av misstänkt BMSI. Ozdemir m.fl. (2015) motiverar tvärprofessionella team med att utredningar om BMSI förutsätter breda kunskaper, detta för att skydda det utsatta barnet som utsätts för onödiga sjukvårdsinsatser.
Mercer och Perdue (1993) betonar vikten av att socialarbetaren under utredningen måste hålla en professionell relation till förövaren. Parrish och Perman (2004) nämner att en egenskap hos förvaren är att den är väldigt vältalig och manipulativ. För att kunna avgöra om det är BMSI måste flera faktorer stämma och förövarens motiv är avgörande. Mercer och Perdue (1993) anser att det är viktigt att socialarbetarna ställer rätt frågor, för att förstå problematiken och därmed kunna hjälpa barnet, förövaren och familjen. För att fastställa BMSI måste man se på flera faktorer, då enbart en faktor
inte kan fastställa BMSI. Det är viktigt att alla inblandade parter har kunskap om BMSI. Om någon part tvekar kan det komma att påverka utfallet negativt. När man ska utreda BMSI kan det inte förväntas att det går snabbt och enkelt. Det viktigaste målet är barnets skydd inte ett erkännande från förövaren.
2.8 Skydd
Roesler (2018) lyfter att det är socialtjänsten som ansvarar och avgör om barnet ska bli omhändertaget. Det kan vara nödvändigt att placera barnet någon annanstans för att skydda det. Lundin och Croner (2001) anser att det är viktigt att även utreda om offrets eventuella syskon kan vara utsatta då det inte är ovanligt att fler barn inom samma familj utsätts av förövaren.
Det är viktigt att skydda barnen och se till att alla onödiga provtagningar och behandlingar upphör (Mercer & Perdue, 1993). Barnet är inte automatiskt skyddad genom vistelse på sjukhus. Om barnen är kvar på sjukhus kan misshandeln fortgå eftersom det är en plats för aktivitet under övergreppen vilket Yates och Bass (2017) och Parrish och Perman (2004) påpekar i sina studier, om inte förövaren är separerad från barnet.
Lundin och Croner (2001) menar att akuta symtom hos barnen försvinner vid en separation och att det kan vara nödvändigt för utredningen, det är något som bekräftar att barnen är utsatta för BMSI. Vidare nämner Lundin och Croner att behovet av barnens skydd underskattas då personal och socialtjänst tror att barnen befinner sig på en trygg plats när de är på sjukhus och blir vårdade. Enligt Cardona och Asnes (2019) är det bra att göra en säkerhetsplanering som bygger på vilken grad av misshandel det har varit. Den behöver bli presenterad på ett pedagogiskt sätt för barnet. Detta är speciellt viktigt för barn som är psykologiskt traumatiserade.
2.9 Behandling för den utsatte och familjen
Att studera och kartlägga relationen mellan förövaren och barnet kan vara viktigt, detta i ett led av behandling eller förebyggande arbete (Bodegård, 2001; Ozdemir m.fl., 2015). Det är av vikt att förstå grunden till varför förövaren har agerat som den gjort, detta är avgörande för att kunna hjälpa förövaren och indirekt hela familjen (Roesler, 2018). Vilket även Bodegård (2001) anser är av vikt då han nämner att en bedömning av förövaren är viktig då det kan leda till vilken behandling som är relevant. En faktor som är viktig att ta hänsyn till under behandlingen är barnets starka band till
förövaren. Bodegård rekommenderar även en barnpsykiatrisk utredning och anser att det krävs ett långvarigt samarbete för att uppnå resultat i behandlingen. För att skydda barnet kan en separation från förövaren vara nödvändig. Teamet bör alltid utgå från barnets bästa och rekommenderas att följa upp fallet med ett multisystemsperspektiv. I ett av fallen som Ozdemir m.fl. (2015) studerade dömdes förövaren av domstol i
Enligt Parrish och Perman (2004) bör förövaren och offret erbjudas långsiktig
psykoterapi. Den icke delaktiga föräldern/förövarens partner bör erbjudas stöd för att få hjälp att bearbeta händelsen. Även syskon ska erbjudas stöd.
Enligt Lundin och Croner (2001) behöver förövaren förstå att det finns svårigheter i den egna föräldrarollen och att det förekommer en psykisk problematik. En lyckad behandling bör leda till mer öppenhet i familjesystemet, vilket är nödvändigt. Bodegård (2001) och Lundin och Croner (2001) menar att insikt hos förövaren är av stor vikt. Förövaren behöver informeras om barnets psykiska mående (Cardona & Asnes, 2019). Det är viktigt att förövaren förstår vad den orsakat och vilken skada barnet tagit av det. Om förövaren däremot inte kan förstå är det svårt att behandla och åstadkomma förändring. En viktig framgångsfaktor för behandling är att förövaren är villig att ta emot hjälp och förstår vad den låtit offret genomgå (Bass & Glaser, 2014). Vidare menar Lundin och Croner (2001) att denna insikt kan komma genom både stödjande och insiktsbetonad psykoterapi. Mercer och Perdue (1993) har i sin studie noterat att det är väldigt få som erkänner, vilket bekräftas av Lundin och Croner (2001) som hävdar att förövare ofta förnekar misshandeln.
Bass och Glaser (2014) anser att offret behöver en aktiv rehabilitering. Offret och syskonen i familjen behöver förstå vad som har hänt och varför förvaren har agerat som den gjort. De kan även komma att behöva känslomässigt stöd då relationen med
förövaren och primära vårdnadshavaren påverkats. Cardona och Asnes (2019) menar att det är betydelsefullt att ha diskussioner med barn där hänsyn tas till barnets ålder och utveckling, det finns ett behov av tvärprofessionella team där även socialtjänsten kan komma att ingå. När barnet informeras om diagnosen så är det en balansgång mellan olika etiska, professionella och psykologiska överväganden. Informationen behöver vara korrekt, objektiv, i lämplig tid samt förståelig för barnet, då detta kan hjälpa barnet att förstå vad som hänt. Stegvis informera barnet för att följa dess känslomässiga respons. En annan del i att barnet ska utveckla förståelse för vad hen varit med om är att fråga om dess egna upplevelse. Om barnet är väldigt ungt kan man behöva vänta till barnet utvecklat en mognad och förståelse för att kunna ta emot informationen. Det som kan förhindra möjlighet till att prata med barnet är en pågående brottsundersökning. Det är viktigt att inte förklara möjliga orsaker till förövarens handlingar, utan snarare att ge konkreta fakta på det som hänt (Cardona & Asnes, 2019).
Hela familjen behöver stöd att bearbeta situationen då det barn som uppgetts varit sjukt faktiskt inte är det och familjen har levt under en helt annan situation på grund av detta. En viktig faktor i behandlingen är att alla i familjen måste få berätta om sin upplevelse. Syskon kan ha upplevt försummelse på bekostnad av förövarens behov av att ta hand om offret (Bass & Glaser, 2014). Cardona och Asnes (2019) menar att det är viktigt att prata med och involvera den andra föräldern. Bass och Glaser (2014) uppger att den vårdnadshavare som inte är förövare, vanligtvis fadern, behöver individuellt stöd för att kunna processa vad som har hänt i familjen och det våld barnet blivit utsatt för. Framför allt om den andre vårdnadshavaren inte har vetat om att barnet blivit misshandlat.
Mercer och Perdue (1993) menar att stödgrupper kan vara hjälpsamt, och då inte bara för förövaren utan för hela familjen. Vidare menar författarna också att det ska finnas psykosocial behandling tillgängligt för familjen vid konfrontationen och att den i så fall
ska starta direkt. Målet är enligt Mercer och Perdue att rehabilitera föräldrar och förövare, men det finns väldigt lite dokumenterat om huruvida det är framgångsrikt.
2.10 Sammanfattning av tidigare forskning
Forskning visar att BMSI det är en form av barnmisshandel som kräver kunskap och utredningsarbetet behöver ske tvärprofessionellt (Parrish & Perman, 2004; Mercer & Perdue, 1993). Lundin och Croner (2001) lyfter att förövaren som utövar BMSI är ofta manipulativ och har kunskap om sjukvård. Vidare är förövaren ofta modern även om det finns fall med fäder och andra anhöriga till barnet (Sheridan, 2003). Enligt Bass och Glaser (2014) är läkare som möter patienterna (offret) som är utsatta en del av utförandet av misshandeln. Det kan ses som en triangel där förövaren påverkar läkaren att genomföra olika undersökningar och behandlingar på offret. Förövaren kan enligt APSAC (2017) påverka genom falska historier om symtom och genom förövaren förgiftar offret samt att förövaren instruerar offret att spela sjuk.
Enligt Lundin och Croner (2001) kan offrets psykiska och fysiska hälsa påverkas likaså kan offrets utbildningsnivå påverkas. Sheridan (2003) lyfter att offrets hälsa kan påverkas både psykiskt och fysiskt. Utbildningsnivån kan påverkas även den då offret på grund av sjukdom är borta mycket, vilket medför att det sociala livet påverkas. För att skydda offret från att bli utsatt för denna misshandel kan det komma att krävas att offret placeras utanför hemmet (Bodegård, 2001). Det är inte bara offret som är i behov av stöd även förövaren och offrets familj är i behov av stöd och behandling (Bass & Glaser, 2014; Cardona & Asnes, 2019). För att förövaren ska få det stöd den behöver förutsätter det att den erkänner vad den gjort mot offret (Bass & Glaser, 2014; Roesler, 2018). Vidare lyfter Roesler (2018) att det är viktigt att vara medveten om att denna form av misshandel kan ske och att alla aktörer som är involverade är förberedda på det. Lundin och Croner (2001) betonar att alla som är involverade under en utredning måste ha kunskap om BMSI.
3 TEORETISKT PERSPEKTIV
Eftersom BMSI har en hög påverkan på de olika systemen som finns runt offret är systemteori relevant då socialarbetaren behöver arbeta utifrån flera system och samverkan mellan flera aktörer, bland annat sjukvård, skola och eventuellt polis. Systemteori blev introducerat i socialt arbete på 1930-talet, men det tog cirka 30 år innan det blev kraftfullt inom socialt arbete. Kärnan i systemteori ligger dock inte i socialt arbete utan bygger på olika diskurser utanför det sociala arbetet. Teorin inkluderar familjen, vänner, närsamhället och sociala system utifrån välmående gentemot individen och samhället, socialarbetaren ska förstå människor och deras situation utifrån flera olika system. År 1964 applicerades ett psykosocialt perspektiv i systemteorin, detta för att enklare kunna förstå systemen, inkluderat individens personliga egenskaper i kombination med miljö och samhälle (Healy, 2005).
Även Payne (2015) nämner de olika systemen som inkluderas i systemteori och delar upp dessa i olika kategorier av system. De olika systemen kan vara öppna eller slutna, vissa system tar emot energier från andra medan andra system är stängda för att ta emot och dela energi till andra system, det finns system som är helt öppna och tar och ger energier från och till andra system. Det finns även energier i det egna systemet som påverkar individen så som relationerna inom familjen som medlemmarna arbetar för att upprätthålla och systemet kan med det bli stärkt. Om systemet är slutet utan att energier från andra får komma in kan det leda till att systemet upphör då energin i systemet kan upphöra om det förbrukas De olika systemnivåerna påverkas därmed av varandra på olika sätt Genom att de öppna systemen är mottagliga för att ta emot och ge information kan också de systemen växa och bli mer komplexa, detta till skillnad från slutna system som inte tar emot energier från andra system. Slutna system har inte tvivel och tvekan och strävar därför inte efter förändring. De kommer enligt Öquist (2008) så småningom upplösas eftersom ett system inte kan upprätthålla sig utan energi. För att må bra behövs in- och utflöde mellan systemet och samhället. Ju mer flödet stryps desto mer isolerat blir systemet. På sikt kan beteendet i slutna system gradvis förstärkas.
Appliceringen av systemteori skiljer socialt arbete från andra professioner som arbetar med människor. Systemteori fokuserar på interaktionerna i och tvärsöver multipla system (Healy, 2005). Enligt Payne (2015) förklarar systemteori en individs situation utifrån flera faktorer som samverkar med varandra, i stort de personliga och sociala faktorerna. Genom att göra en systematisk analys utifrån flera faktorer kan individen få hjälp och stöd att få ett harmoniskt liv genom att bearbeta den sociala miljön och reaktioner på systemen runt individen.
Healy (2005) nämner tre vågor av systemteori, de tre vågorna har olika utgångspunkter i sättet att se på systemen. Den här studien fokuserar på generell och ekologisk
systemteori.
3.1 Generell systemteori
Den generella systemteorin utmanade den individualistiska synen på människor, genom att lyfta in fler aspekter som kan påverka individens liv med dennes omgivande system som skola, socialsituation, familjen med mera. Teorin syftade till att lyfta fokus på individens miljö som kan behöva en förändring. Det är den första vågen, grundad av biologen Ludwig von Bertalanffy i början av 1900-talets mitt. Han menade att alla system är komplexa och påverkas av miljön och inte bara inom biologin.
Grundbegreppen inom den biologiska systemteorin är; homeostas, entropi, equifinality och återkoppling. Innebörden av homeostas är att en biologisk organism söker upp och behåller en balans i den interna processen eller åtminstone försöker bibehålla
processen inom vissa ramar. Med entropi i socialt arbete menas att socialarbetaren söker efter en balans mellan individen och miljön och ett stabilt tillstånd (Healy, 2005). Ekvifinalitet betyder att det finns flera möjliga sätt för systemet att nå sitt mål, vilket innebär att man inte ska förlita sig på endast en väg. I exempelvis en handlingsplan bör det alltid finnas ett alternativt sätt för att åtgärda problemet då det första alternativet kanske inte är det bästa (Öquist, 2008). Enligt Healy (2005) utgår den generella systemteorin utifrån de biologiska begreppen för att förklara en individs situation
utifrån de komplexa system som finns runt individen. Genom att uppmärksamma transaktionerna mellan individen och dennes sociala miljö och inte enbart titta på individens egenskaper kan problemet ses utifrån att miljön påverkar individen. Den generella systemteorin syftar till att förklara klientens behov, mående, situation och det sociala arbetets ändamål utifrån den sociala miljön. De olika systemen kan vara öppna eller stängda, med öppen menas att den tar och/eller ger energi till och från andra. Stängda system tar inte emot eller ger energi till andra system. Det sociala arbetet anammade konceptet för att uppnå stadighet för individer samt balans mellan individer och deras sociala system, speciellt familjesystemet, från den generella systemteorin i det praktiska arbetet (Healy, 2005).
3.2 Ekologisk systemteori
Inom ekologisk systemteori ligger fokus på den sociala miljön och mindre fokus på den fysiska miljön. Den psykologiska och individualistiska aspekten är viktigare än miljön runt individen (Payne, 2015).
Enligt Healy (2005) och Payne (2015) finns det tre huvudsakliga system; mikro, meso
och makro. Den minsta nivån mikro är ett informellt system som omfattas av familj,
hem och den lokala närmiljön så som föreningar som individen är medlem i. Den andra nivån meso syftar till formella system som direkt påverkar individen t.ex. normer i samhället, skola, förskola, sjukhus och andra sociala instanser direkt i samhället. I den tredje och sista nivån makro är det faktorer som påverkar individen indirekt
exempelvis samhället och myndigheter. Öquist (2008) beskriver att det finns
konstanter och variationer inom systemen. För att ett system ska kunna upprätthållas måste det finnas kontanter, som tillför energier eller som dämpar energier. En konstant som sänker energin i ett system kan vara en rutin som upprepas och bidrar till ordning samtidigt som det oväntade kan bidra med energi i ett system. Konstanter bidrar till att förhindra att ett system kraschar. För att skapa en förändring i system, oavsett om det gäller mänskliga eller maskinella är det viktigt att ifrågasätta, genom att ställa sig frågan hur, tänker man genast annorlunda runt problemet än om man frågar vad som är problemet.
Ekologisk systemteori anses vara ledande inom socialt arbete. Ekoperspektivet sammanför generell med ett ekologiskt synsätt. Fokus och relevans expanderar i det ekologiska systemteoretiska perspektivet till direkt socialt arbete. Ekologisk
systemteori behåller det generella systemteoretiska perspektivet på miljön och helheten och att delar av systemet aldrig kan bli helt separerade från varandra. Ekosystemet ser ekologi som en metafor för att uppmuntra socialarbetare till att fokusera på
transaktionerna innanför och över de olika systemen för att söka långsiktig och
stadigvarande förändring och inte bara kortsiktig. En del av fokus ligger på att reparera avbrutna relationer mellan individ och miljö. Den ekologiska systemteorin är komplex och inte linjär. Den ekologiska systemteorin är ett stöd för socialarbetaren att upptäcka problem som uppstår på grund av svaghet mellan individen och de olika systemen runt denne utifrån behov, kapacitet, hälsa och rättigheter. Det finns flera orsaker till att svagheter mellan system kan uppstå. Brist på ekonomiska resurser eller sjukdom påverkar en individs levnadssätt och systemet runt denne. Genom att fokusera på transaktionerna mellan individ och miljö får socialarbetaren hjälp att anta ändamålet
med att hjälpa människor och främja mottagliga miljöer som hjälper individen att utveckla ett välmående och känsla av tillfredsställelse (Healy, 2005).
Arbetet med den ekologiska systemteorin är en aktiv förändringsprocess, istället för att applicera nya funktioner i slutna system utgår arbetet på att förändra transaktionerna mellan systemen. Dock finns ingen specifik metod för att förändra utan systemteorin går ut på att upptäcka vad som eventuellt behöver förändras. Ekologiska systemteorins perspektiv är inriktat på att hjälpa socialarbetaren att känna igen komplexiteten och undvika reducerade bedömningar och ingripande (Healy, 2005).
Healy (2005) nämner tre faser inom den ekologiska systemteorin. Den initiala fasen innebär att man lär känna individen och kartlägger dennes situation för att se vilka stressorer som finns i individens omgivning. Den andra fasen, aktivitetsfasen, syftar till att arbeta mot målet. Det primära arbetet är att anpassa individens relation till sin miljö och tydliggöra mål. I arbetet att nå målet kan en ekokarta användas som visar hur individen påverkas av de olika systemen. En karta kan bidra till att komplexiteten blir tydligare då den är mer kraftfull än ord. Socialarbetaren ska uppmuntra individen att skapa en förändring i de olika systemen; mikro, meso och makro samt förstärka de styrkor som individen bär. I den tredje och avslutande fasen ska det utvecklas hållbara planer och lösningar som individen kan anamma för att må bra och en intervention över alla strukturer genomförs.
Payne (2015) menar att det inte enbart går att stödja sig mot den ekologiska
systemteorin då den inte ger svar på vilka behandlingar eller åtgärder som en person behöver utan användandet av systemteorin måste kombineras med en annan
teori/metod.
3.3 Systemteori i socialt arbete
Systemteori är ifrågasatt om det kan appliceras på socialt arbete. Olika faktorer begränsar applicering av systemteori inom socialt arbete. De olika vågorna utgår inte från socialt arbete och kan därmed begränsa genom att grunden bygger på andra ämnen som t.ex. matematik, fysik och biologi. Grunden av systemteori utgörs därmed av ett annat språk, vilket kan leda till problem mellan den formella kunskapen och praktiken. När en socialarbetare analyserar helheten i systemen runt individen kan fokus från den unika individen förloras. Systemteori har både styrkor och svagheter, den hjälper socialarbetaren att få fram den tillgängliga informationen i de olika systemen runt individen men inte prioriteringen i förändringen som kan komma att behöva genomföras (Healy, 2005).
Payne (2015) menar att systemteori är relevant för arbete inom socialtjänsten eftersom socialarbetaren, till skillnad från ex. kliniska psykologer och rådgivare som i stort utgår från relationen med klienten, på ett naturligt sätt tittar på alla andra sociala delar i klientens system som är av vikt för utredningen. Genom att kunna se kontexten runt en individ underlättas arbetet med att hantera exempelvis komplexa relationssystem i en familj samtidigt som socialarbetaren kan behålla fokus på huvudmålet. Vidare menar Payne att det är bra att kunna urskilja både positiva och negativa beteendemönster som en person använder i olika system, för att kunna veta vilken typ av handlings- eller
behandlingsplan som behövs för klienten. Däremot menar både Healy (2005) och Payne (2015) att systemteorin inte ger en lösning på hur ett problem för en individ ska lösas utan att fler metoder kan behöva appliceras på problemet. Healy (2005) menar att en huvudsaklig styrka är att systematisk analys syftar till att förstå individen i deras miljö och individens sociala utmaningar. Socialarbetaren får en chans att definiera bedömningen på situationen hos individen, gruppen, den sociala miljön och
organisatoriska faktorer för att påverka förändring i systemet. Payne (2015) menar att arbeta med nätverk och andra aktörer med gemensamma arbetsinsatser är en viktig del av det systemteoretiska perspektivet.
Enligt Payne (2015) är det svårt att i praktiken välja angreppsnivå då en systematisk analys är komplex och utgår från flera olika faktorer. Healy (2005) menar att en förändring i ett system kan leda till förändringar i andra system runt individen. Miljön runt individen bryts ner i mindre bitar då man gör en systematisk analys, men fokus på individen kan behöva genomföras genom att man bryter ner individen i mindre delar likaså. Det kan framkomma en komplex situation med många olika problem som kan behöva lösas med individterapi. Fokus på funktion och förändring kan leda till frågor om den strukturella orätten och maktmissbruk (Healy, 2005).
Healy (2005) menar att det är en styrka i systemteorin att socialarbetaren får verktyg till att skapa en förståelse för människor i deras egna miljö samt att en analys kan genomföras över de olika transaktionerna mellan system. Å andra sidan kan det vara svårt att avläsa vad som binder ihop systemen och dess attribut samt om det är många problem inom flera olika system kan det leda till att individen inte får någon hjälp av socialarbetaren utan blir hänvisad till ”vanlig” terapi. En annan nackdel med
4 METOD OCH MATERIAL
Denna studie om BMSI är genomförd med både kvantitativ och kvalitativ metod. I detta avsnitt redogörs det för metoden för att skapa en transparens om hur studien är
genomförd.
4.1 Val av metod
Kunskapen om problematiken med BMSI är begränsad då det inte är vanligt
förekommande, enligt Lundin och Croner (2001) är 1 barn av 200 000 utsatta. För att öka kunskapen och på ett bra sätt besvara frågeställningarna kombinerades kvalitativ och kvantitativ undersökningsmetod i denna studie genom en triangulering. Bryman (2011) beskriver begreppet triangulering med att den ena metodens resultat
kontrolleras mot en annan metod. Syftet är att de olika metodernas resultat kan stärkas och komplettera varandra. Den kvantitativa delen av studien syftar till få fram om det finns samband mellan olika variabler och sedan mäta dem mot varandra, på så sätt kan resultatet påvisa om det finns faktorer som påverkar varandra. I den kvalitativa delen av studien är syftet att ta reda på upplevelsen av BMSI på ett djupare plan. Att
kombinera de två metoderna kan minska svagheterna som kan finnas och samtidigt stärka fördelarna med metoderna. Vidare kan det bidra till ett mer fullständigt resultat som täcker ett bredare område. Det är dock av viktigt att genomföra studien med god kvalitet oavsett om det med en metod eller kombinerad. Det finns även risker med att kombinera olika metoder, det kan bli svårt att få djup i studien likväl som att studiens påverkas. Det beror främst på tidsbrist (Bryman, 2011). Den kvalitativa delen består av en semistrukturerad intervju med en person som har lång erfarenhet av BMSI. Den kvantitativa undersökningsmetoden består en enkät med urvalet socialsekreterare inom barn och unga.
I litteratursökningen framkom det att urvalet av svenska artiklar är begränsat. Detta innebär att det finns begränsat med svensk statistik om BMSI. På grund av det blev det intressant av att genomföra en kvantitativ studie.
4.2 Urval
Syftet med valet av respondenter var att ta del av deras erfarenhet av BMSI och
sammanställa denna. Samverkan, riskfaktorer och framgångsfaktorer är centrala delar i denna studie. Målgruppen i denna studie är avgränsad genom stratifiering (Djurfelt m.fl., 2010), kravet för att delta var att arbeta socialsekreterare med att utreda barn och unga alternativt att respondenten tidigare hade arbetat med detta. Detta för att
målgruppen i studien är personer som arbetat med utredningar där det förekommer misstanke om BMSI då studien syftar att undersöka vilka insatser och vilken
problematik som förekommer hos vårdnadshavaren och barnet. Webbenkätens länk lades upp i Facebook grupp med socionomer som vid tidpunkten hade ca 14 ooo medlemmar. Totalt svarade 78 personer på enkäten. Bortfall är ett problem inom forskning som forskare måste ta i beaktan under hela arbetet med studien. Bryman (2011) menar att en orsak till bortfall när det avser urval och respondenter kan vara att
informationen som lämnas till forskaren är felaktig, vilket bidrar till en felkälla. Det kan bero på olika saker som dåligt minne eller att dem inte vill lämna informationen. För den kvalitativa empirin kontaktades en barnpsykiatriker som var insatt i och har erfarenhet av BMSI i sitt tidigare arbete. Det hade varit önskvärt att ha fler deltagare i den kvalitativa delen av studien. Urvalet med informanten var målinriktat, som Bryman (2011) beskriver på följande sätt; urvalet är inte slumpmässigt utan urvalet sker med planering som passar studiens forskningsfrågor. I denna studie förutsatte det att informanten hade kunskap om BMSI för att kunna bidra med viktig empiri.
Inför arbetet med den här studien efterfrågades om socialsekreterare ville ställa upp på intervju, det kom inget svar från någon som ville ställa upp och därmed blev det bara en intervju som genomfördes med en barnpsykiatriker. Förfrågan om att medverka
intervju skedde både privat och i en Facebook grupp för socionomer för att nå ut till många personer. Problematiken med att hitta informanter kan bero på flera orsaker; BMSI är ett ovanligt fenomen och det saknas kunskap om ämnet. Vidare kan
tidsaspekten viktig del i att personer inte vill bli intervjuade, det kommer ut många förfrågningar om delta i studier som studenter genomför och en förfrågan riskerar att bara bli en i mängden. Vidare är tidsbristen en faktor som påverkar bristen på
informanter, om det fanns mer tid att genomföra studien hade ett mer gediget arbete med att nå informanter kunnat genomföras.
4.3 Datainsamling och genomförande
Nedan sammanställs datainsamlingen och genomförandet av studien uppdelat på litteratursökning, enkäten, och intervjun.
4.3.1 Litteratursökning
Kopplingen mellan BMSI och socialt arbete var centralt för litteratursökningen, relevanta studier som handlade om förövare och offer, tillvägagångsätt, riskfaktorer och behandling inkluderades. Litteraturen i studien är expertgranskad. Sökningarna efter litteraturen är främst genomförd på Mälardalens högskolas biblioteks databas primo. De sökord som användes är Münchausen by proxy (295), factitous disorder (4334), factitous disorder by proxy (691), factitious disorder on another (2306), medicinsk barnmisshandel (4) och medical child abuse (6572). Totalt genererade sökningen 14 202 artiklar. Sökningen skedde med enkom de föregående sökorden och kombinerat med social work. Artiklarna är både nationella och internationella samt kvalitativa och kvantitativa. Den tidigare forskningen tidsbegränsades inte då det var svårt att hitta enkom nyare studier om BMSI kopplat till socialt arbete.
4.3.2 Enkäten
För att kunna koppla BMSI till socialt arbete genomfördes en webbsurvey (Bryman, 2011), vilket innebar att respondenterna ombads att besöka en hemsida
respondenter som möjligt, varför valet att utforma en webbenkät gjordes som skickades till en grupp inriktad för socionomer på Facebook. Enkäten (Bilaga C) var utformad med filterfrågor för att avlägsna deltagare som inte arbetar eller har arbetat inom målgruppens yrkeskategori. Detta genom att fråga om de arbetar eller har arbetat med att utreda barn och unga, om de uppgav att de inte har arbetat med att utreda barn och unga avslutades enkäten. Enkäten bestod av slutna frågor med en öppen fråga i slutet för ge respondenterna möjlighet att uttrycka sin åsikt om vad som är viktigt i dessa ärenden.
I utformningen av enkäten gavs respondenterna möjlighet att fylla i alternativ för flera olika barn som de utrett, detta uppdelat på barn 1, barn 2 osv. Det fanns möjlighet att fylla i upp till 6 barn, men efter genomförandet av enkäten framkom att ingen
respondent angett att de hade utrett mer än 4 barn, därför beslutades det att för att ta bort alternativen ”barn 5” och ”barn 6” från enkäten när den var slutförd. Enkäten berör bara barn som blivit utsatta för BMSI. Det finns ingen total uträkning för hur många utredningar socialsekreterarna har gjort utan enkäten fokuserar endast på de utredningar som genomförts där misstanke om BMSI förekommer.
4.3.3 Intervjun
Informanten är en person som arbetat längre inom sjukvården, hen har erfarenhet av BMSI. Inför studien skickades ett missivbrev med information om studiens syfte. Det var av vikt att informanten hade kunskap om BMSI och det var därmed ett krav för att delta i studien. Intervjun som genomfördes var semistrukturerad. Enligt Bryman (2011) innebär semistrukturerad intervju att det finns en intervjuguide (Bilaga A), med
möjlighet att ställa följdfrågor tillskillnad från en strukturerad intervju där det inte ges tillfälle att ställa följdfrågor. Intervjun spelades in efter godkännande av informanten, detta för att viktig information inte skulle missas.
4.4 Databearbetning och analysmetod
Inför bearbetningen i SPSS version 24 kodades enkäten i ett Excel blad för att underlätta analysen. På grund av att det fanns fler barn än respondenter tilldelades varje enskilt barn en egen rad för att kunna se om det finns någon korrelation efter kategorierna i denna typ av ärende, detta för att kunna kvantifiera dem. Som frågan om orsak till aktualisering fick alla barn en rad oavsett respondent, de olika alternativen av anmälare eller ansökan kryssades sedan i. I SPSS analyserades resultatet med hjälp av Pearsons Rho (r) för att få fram eventuella korrelationer mellan orsak till aktualisering, problematik hos vårdnadshavare/barn och eventuellt insats för att undersöka om det finns några samband i ärenden där det förkommer misstanke om BMSI.
Pearsons rho beräknar styrkan i samband, korrelationskoefficienten. Om det saknas samband blir resultatet 0, medan ett starkt samband som kan vara positivt eller
negativt blir +1 eller -1. Genom att använda spridningsdiagram och linjer kan ett tydligt resultat visas och därmed mätas (Djurfeldt, Larsson och Stjärnhagen, 2010). Genom att analysera enkäten med Pearsons rho kan resultatet påvisa om det finns samband mellan olika variabler så som att en polisanmälan är gjord och om det lett till åtal.
Bryman (2011) lyfter att inspelning av intervjuer i den kvalitativa forskningens analys är ett redskap som hjälper forskaren i analysen. I intervjuer som genomförs i syfte att studera ett fenomen är det av intresse att få med vad som sägs och hur det sägs under intervjun. Genom att spela in intervjun kan samtalet sedan transkriberas till text för att vidare göra en analys av materialet. Något som kan vara problematiskt är att
intervjupersonen påverkas av att spelas in och samtalet kan komma att bli mer onaturligt. Om intervjun inte spelas in och forskaren behöver ta anteckningar kan det istället leda till att information som framkommer under intervjun inte kommer med i resultatet samt att berörda personer, både forskare och informant, blir distraherade under hela samtalet. I denna studie spelades intervjun in och informanten upplevdes inte vara störd av att spelas in. Valet att spela in intervjun var för att säkerställa att den information som intervjupersonen lämnade skulle finnas som material i sin helhet. Inför intervjun testades inspelningens ljud, för att vara säker på att hela intervjun skulle komma med på band. Transkribering beskriver Bryman (2011) med att hela intervjumaterialet skrivs ner. Detta är ett arbete som tar mycket tid. Det bidrar även till mycket material till analysen av studien. En styrka med att transkribera intervjuer är att intervjupersonens sätt att prata och uttrycka sig kommer med i materialet. Det är viktigt att vara fokuserad under transkriberingen för att undvika felskrivningar. I denna studie säkerställdes det genom att lyssna igenom intervjun och samtidigt läsa igenom den transkriberade texten. En tematisk analys är enligt Bryman (2011) en metod för att analysera material. Detta görs genom att söka efter teman och subteman i materialet. Detta kan göras genom flera genomläsningar av transkriberade intervjuer. I denna studie är det bara en intervju och tematiseringen har utgått från teman som
framkommit i den tidigare forskningen. Det hade varit fördelaktig med fler informanter för att enkom kunna analysera och tematisera intervjumaterialet.
4.5 Validitet och reliabilitet
Validitet och reliabilitet används inom kvantitativ forskning och de två begreppen syftar till att nyansera undersökningens kvalité. Även kvalitativa forskare har anammat begreppen och anpassat dem till den kvalitativa metoden om än med mindre vikt mot mätning. Validitet syftar till att man mäter det som studien syftar till att mäta och hur man gör det. Reliabilitet berör pålitligheten och stringensen i studien (Bryman, 2011). För att öka validiteten som innebär att man mäter det som avser att mätas (Djurfeldt m.fl., 2010) handlade enkäten enbart om BMSI med frågor som har relevans för studien och filtrerade bort de personer som inte arbetat som utredande
socialsekreterare. Vidare är filterfrågorna även av vikt för reliabiliteten (Djurfeldt m.fl., 2010) som syftar till hur relevanta frågorna i enkäten är. Då frågorna enbart riktade sig till personer som arbetat i ärenden med misstanke om BMSI och handlar om olika faktorer som är relevanta; orsak till aktualisering, samverkansaktörer och insats. Inför enkätstudien genomfördes en pilotstudie. Med pilotstudie menas att en mindre studie som genomförs för att testa om frågorna fungerat och därmed öka validiteten (Bryman, 2011). Enkäten som denna studie bygger sitt resultat på var omarbetad. Under en förstudie med en enkät som lades ut i samma Facebookgrupp framkom svagheter. Den första enkäten var för komplicerad att svara på och det var få som fullföljde den kombinerat med att resultatet av den var svår att utläsa. Därför gjordes
