Strålning till foster - doser och trender
vid CT-undersökning.
Radiation to the fetus - doses and trends
in CT-examination.
Författare: Amanda Persson och Mia Wicklander
Termin 6, 2021
Medicin, Examensarbete 15 hp Huvudområde: Radiografi Röntgensjuksköterskeprogrammet
Medicin, Radiografi, examensarbete, VT21, MC013G Institutionen för Hälsovetenskaper, Örebro Universitet. Handledare: Eva Funk, Universitetsadjunkt, Örebro Universitet Examinator: Eewa Nånberg, Professor, Örebro Universitet
SAMMANFATTNING
Bakgrund: Varje dag utförs radiologiska undersökningar på människor, med
joniserande strålning. Strålningen har biologiska verkningar på människans celler och dessa delas in i deterministiska och stokastiska effekter. Speciellt strålkänsliga är foster och barn, då de har en högre celldelningshastighet. 50 mGy är den accepterade
stråldosen ett foster kan utsättas för utan någon större risk att påverkas av den.
Syfte: Syftet med denna litteraturstudie är att undersöka stråldoser till foster vid CT-undersökningar. Hur ser trenden för datortomografi (CT)-undersökningar på gravida kvinnor och vad kan göras för att reducera stråldoserna till foster? Vilka stråldoser utsätts ett foster för vid CT-undersökningar? Vilka långsiktiga och kortsiktiga effekter kan strålningen eventuellt ha på ett foster?
Metod: Arbetet är en systematisk litteraturstudie där tre databaser använts till att söka artiklar i. Dessa artiklar har sedan analyserats och kvalitetsgranskats.
Resultat: Den CT-undersökning som ger högst stråldos till fostret förutom trauma-CT är CT-bäcken. Genomgående vad gäller antal CT-undersökningar på gravida kvinnor ses en kraftig ökning. Resultatet i de artiklar som ingår i denna studie, konstaterade ingen koppling mellan stråldos och ökade födelsedefekter vid vanliga
CT-undersökningar.
Slutsats: De bilddiagnostiska metoder som dagligen används och som medför joniserande strålning innebär en minimal risk för fostret. Inga utvecklingsstörningar, tillväxtsbegränsningar/anomalier eller aborter har kunnat påvisats under den
accepterade maxdosen på 50 mGy för joniserande strålning till foster.
ABSTRACT
Background: Every day, people are x-rayed with ionizing radiation. Radiation has biological effects on human cells and are divided into deterministic and stochastic effects. Fetuses and children are particularly sensitive to radiation, as they have a higher rate of cell division. 50 mGy is the accepted radiation dose a fetus can be exposed to without a significant risk of being affected.
Purpose: The aim of this literature study was to investigate radiation doses to the fetus in CT-examinations. What does the trend for CT-examinations in pregnant women look like and what can be done to reduce the radiation dose to the fetus? What doses is the fetus exposed to during CT-examinations? What possible effects can the radiation have on the fetus?
Method: The study was conducted as a systematic literature review where three databases were used to search for articles. These articles have then been analyzed and quality reviewed.
Results: Studies show that the CT-examination that gives the highest radiation dose in addition to trauma-CT to the fetus is the CT-pelvis. Throughout the use of CT in pregnant women during pregnancy, a sharp increase is seen. The results of the articles included in this study found no link between radiation dose and increased birth defects for standard CT scans.
Conclusion: What we found is that very many of the imaging methods that are used daily, and which cause ionizing radiation to involve a minimal risk to the fetus. No developmental disorders, growth limitations / anomalies or abortions have been detected during the accepted maximum dose of 50 mGy for ionizing radiation to the fetus.
Förkortningar: AEC Automatic Exposure Control ALARA As Low As Reasonably Achievable CT Computed Tomography - Datortomografi DNA Deoxyribo-Nucleic-Acid
DLP Dose Length Product
DR Detector Row
Gy Gray
IQ Intelligence Quotient J/kg Joule per kilogram
kV kiloVolts
mA milliAmpere
mAs milliAmpereSecond (rörström x exponeringstid) MDCT MultiDetector Computed Tomography
mGy milliGray
MR Magnetic Resonance
mSv milliSievert
Sv Sievert
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
INTRODUKTION 1
BAKGRUND 1
Joniserande strålning 2
Biologiska verkningar 2
Graviditet och foster 4
Monte Carlo 5
Röntgensjuksköterskans profession 5
SYFTE 7
Frågeställningar 7
MATERIAL OCH METOD 8
Litteratursökning 8
Kvalitetsgranskning 9
Etiskt övervägande 11
RESULTAT 12
Stråldoser ett foster utsätts för vid en CT-undersökning. 12
Långsiktiga och kortsiktiga effekter strålningen har på ett foster. 13
Trender för användandet av CT-undersökningar för gravida. 13
Vad kan göras för att minska stråldoserna till fostret? 13
DISKUSSION 15 Metoddiskussion 15 Resultatdiskussion 16 SLUTSATS/KONKLUSION 20 REFERENSLISTA 21 BILAGOR 25 Bilaga 1 25 Bilaga 2 26 Bilaga 3 32
1
INTRODUKTION
Varje dag undersöks ett stort antal människor på den radiologiska avdelningen, över hela världen. Röntgenundersökningar används för att kunna identifiera och ställa en diagnos, kontrollera, avbilda, utesluta skador/sjukdomar eller följa en behandlings effektivitet. Det finns olika typer av modaliteter på den radiologiska avdelningen, de flesta använder sig av joniserande strålning för att skapa bilder medan vissa inte gör det. Alla olika undersökningar med joniserande strålning ger också olika hög stråldos till patienten. Foster och barn är mer strålkänsliga än vuxna människor. Därför är det extra viktigt att optimera undersökningarna. Målet är att alltid få så låg stråldos som möjligt medan undersökningen fortfarande blir av tillräckligt bra kvalitet. Detta är ALARA principen, as low as reasonably achievable, som innebär att nyttan av undersökningen skall alltid vara större än risken (1,2).
BAKGRUND
När en patient röntgas avges joniserande strålning (röntgenfotoner) från röntgenröret. När fotonerna träffar patienten passerar en del av dem igenom patienten till en detektor utan att påverkas medan vissa fotoner påverkas av kroppens vävnad och bromsas upp likaväl som vävnaden kan påverkas av fotonerna. Detta kallas växelverkan och medför att fotonerna sprids och förlorar energi eller stannar upp helt och avger energin till atomer i patientens vävnader. Vävnader har olika densitet och attenuering, och dämpar därmed strålning i olika hög grad. Det finns tre olika sätt som attenuering av fotonerna kan ske på. Antigen absorberas all fotonenergi, så kallad fotoelektrisk effekt. Detta är även vad som i stora drag händer vid det andra sättet som är parbildning, fast det sker inte vid röntgendiagnostik då fotonerna inte har tillräckligt hög energi. Det tredje är comptonspridning som innebär att energin från fotoner delvis absorberas och fotoner sprids. Det sker växelverkan för fotoelektrisk effekt vid låg energi och
comptonspridning vid hög energi. Det är dessa skillnader i växelverkan och fotonernas förmåga att passera igenom kroppens olika vävnader som gör det möjligt att skapa en bild (2).
2 Joniserande strålning
Strålning kan delas in i två övergripande grupper: joniserande strålning och icke-joniserande strålning. Vid en röntgenundersökning är det icke-joniserande strålning som används. Denna strålning genomtränger all materia men försvagas samtidigt. När
strålningen passerar tex vävnad avges energin som jonisation eller excitation. Jonisering är när strålningen har så hög energi att denslår ut elektroner från de atomer som träffas och omvandlar dem till positivt laddade joner. Vid excitation flyttas elektronen istället ut till ett annat skal som ligger längre bort från atomkärnan (1,2). De faktorer som påverkar strålningen och dess intensitet är i första hand rörspänningen och rörströmmen. Rörspänning mäts i kilovolt (kV) och är ett mått på energi-sammansättningen hos strålningen som genereras. Rörströmmen mäts i milliampere (mA) och är ett mått på flödet av elektroner. Antalet elektroner som accelereras per sekund kallas mAs
(rörström x exponeringstid). En ökning av mAs:en förändrar inte fotonernas energi men ökar intensiteten och antalet elektroner som avges (2). CT (datortomografi) är en
modalitet som använder sig av joniserande strålning. Röntgenröret och detektorn sitter i en cirkel som roterar runt patienten när bilderna tas. Bilderna som erhålls är
transversella men rekonstruktioner kan göras i olika plan (2,3).
Biologiska verkningar
Joniserande strålning har biologiska verkningar. Dessa verkningar beror på hur stor mängd energi som deponeras och i hur stor volym/massa energin deponeras samt under hur lång tid det sker. Stråldoser till patient, och specifika organ, kan delas in i
absorberad dos, ekvivalent dos och effektiv dos. Absorberad dos mäts i Gray (Gy) och är den mängd strålningsenergi som absorberas per kroppsvikt (J/kg) och anges ofta till organ och vävnader. Ekvivalent dos, som mäts i Sievert (Sv), tar hänsyn till att olika sorters strålning har olika biologiska skadeverkningar och beskriver risken med exponeringen. Den effektiva dosen mäts också i Sv och tar hänsyn till stråltypens biologiska effekt och cancerrisker för olika organ, oavsett hur strålningen fördelats i kroppen antas en effektiv dos ge samma sannolikhet för en skada (2). Överallt utsätts vi för bakgrundsstrålning. Ett foster anses utsättas för ca 1 mGy under en graviditet som sammanfattas av Eastwood et al. (4), jämförande är den årliga exponeringen för en person boende i Sverige ca 4 mSv. 1 mGy motsvarar 1 mSv (2).
3
Biologiska effekter som kan uppkomma av joniserande strålning kan delas upp i deterministiska effekter (akuta), stokastiska effekter (sena, slumpmässiga) och även teratogena skador (fosterskador), som är en undergrupp av de stokastiska. Strålningen kan göra skada på cellernas DNA (deoxiribonukleinsyra) eller ge celldöd, vissa DNA-sekvenser kan repareras korrekt av kroppen eller också repareras felaktigt. Högre stråldoser ger ökad risk att cellerna inte kan reparera sig eller repareras felaktigt. Celler dör ständigt och genom celldelning ersätts de alltid av nya. Skulle det dock dö fler celler i ett organ än vad som nybildas påverkar det hela organet och kan leda till att organet dör (5).
Deterministiska skador uppkommer då stråldosen överskrider ett visst tröskelvärde. Över detta gränsvärde ökar sannolikheten för en skada snabbt, även skadans svårighet ökar med stråldosen när detta värde har passerats. Resultatet av akuta effekter är att cellerna dör, om dosen är hög nog kan vävnadens funktion upphöra, eller störas. En av de vanligaste effekterna är påverkan på de blodbildande cellerna i benmärgen (2,5). Vid deterministiska effekter anges stråldosen i absorberad dos, Gy. Inlärningssvårigheter har exempelvis ett tröskelvärde på ca 100 mGy absorberad dos och IQ-förlusten anses vara ca 25–31 IQ-poäng per 1 mGy över dosen 100 mGy (2) som sammanfattas av Gomes et al. (6). De stokastiska effekterna, även så kallade sena effekter, uppkommer inte direkt efter strålningen utan ganska lång tid efter. Detta är pga. DNA- och cellskador, till skillnad från de deterministiska där det är celldöd. Här finns det inget gränsvärde efter vilket skadorna uppkommer. Med ökande stråldos ökar sannolikheten för att få dessa skador men hur allvarlig skadan blir beror inte på stråldosen. Ett exempel på en stokastisk skada är cancer. Det kan dröja år innan den uppträder. Strålning är också mutagen och kan leda till genetiska förändringar av könsceller och därmed efterföljande malformationer hos avkommor, så kallade ärftliga skador. Dessa, så väl som
fosterskador, tillhör de stokastiska effekterna. För dessa effekter anges stråldosen i effektiv dos, Sv (2,5) som sammanfattas av Sadro et al. (7). Exempelvis kan en effektiv dos på 10 mSv under den sista trimestern ökar risken för leukemi med 40% (6).
4 Graviditet och foster
Foster är mer strålkänsliga än vuxna människor. De har en hög celldelningshastighet då de växer snabbt och håller på att bilda vävnader och organ. Skulle en cell skadas
allvarligt under fostertiden och inte kunna repareras eller repareras felaktigt blir det även fel på de celler som sedan bildas via celldelning från den skadade cellen. Det här kan ge allvarliga defekter och påverkan på fostret. Olika organ bildas hos fostret i olika stadier av graviditeten. Detta gör att fostret är känsligare för strålning under vissa veckor i utvecklingen, då strålkänsliga organ bildas och färdigutvecklas, t.ex hjärna och nervsystem (4,5,6,8).
En graviditet delas upp i 3 trimestrar. Den första trimestern pågår fram till den 12:e veckan efter befruktning, vecka 13 till cirka vecka 27 utgör den andra trimester och den tredje och sista trimestern är från cirka vecka 28 fram till födseln (8). Den första
trimestern är en embryonal period och de flesta organ börjar att bildas. Organ och organsystem slutför det mesta av sin utveckling under den andra trimestern.
Kroppsproportioner förändras, och mot slutet ser fostret mer mänskligt ut. I den sista trimestern sker en snabb fostertillväxt. Tidigt i denna period blir de flesta
organsystemen fullt funktionella (5,8).
Gränsvärdet när det inte anses vara någon risk för effekter av den joniserande strålningen på ett foster är vid en stråldos under 50 mGy (6,7) som sammanfattas av Lowe (9). Deterministiska effekter som kan uppkomma för ett foster över denna gräns är bland annat, litet huvud, utvecklingsstörning, tillväxtbegränsning, organ
malformationer, hjärnans utveckling (IQ, neurologiska effekter) och fosterdöd. Effekterna på fostret beror främst på i vilket stadie av graviditeten fostret utsätts för strålningen och hur stor stråldosen är (4,6). Till stokastiska effekter tillhör exempelvis cancer. Den vanligaste strålinducerade barncancern är leukemi, men även risken för cancer i “fasta organ” ökar (7). Den perioden under graviditeten där fostret är mest känslig för strålning och dess påverkan är mellan vecka 8–15 efter befruktningen. De allra första veckorna av graviditeten kallas “allt-eller-inget perioden” då det antingen blir missfall eller ingen påverkan alls av strålningen. Skulle ett foster utsättas för en
5
strålning upp till 100 mGy anses risken för skador så pass stor att abort rekommenderas (6,7).
Stor del av det som för forskare är känt om strålningens effekter på foster kommer från olika kärnkraftsolyckor i världen och från atombombningar under andra världskriget. Studier av personer vars mödrar var gravida med dem och överlevde bombningarna av Hiroshima och Nagasaki visar att den vanligaste effekten var mikrocefali (hjärnans tillväxt störs, litet huvud, ofullständig utveckling av hjärnan, lägre IQ). Andra vanliga effekter var tillväxthämning och ökade fall av barnleukemi. Vissa studier visade ökad risk för barncancer när fostret exponerades för stråldoser redan vid 10 mGy (6,7) som sammanfattas av Yang et al. (10). 28% av de gravida kvinnorna hade spontana missfall, 25% födde barn som avled under deras första år och 25% födde barn med allvarliga fosterskador som främst involverade nervsystemet (5). Även de foster som påverkades av Tjernobylolyckan visade ökade fall av cancer, mentala störningar och tal- och språksvårigheter. (6,7,10).
Monte Carlo
Monte Carlo-metoden är en statistisk metod som används i flertalet studier för att uppskatta tex stråldoser, via en simulering. Metoden används inte bara inom “röntgenvärlden”. Det är ett namn för en viss typ av matematiska algoritmer, som jobbar via slumptal. Det görs stora mängder av beräkningar, och då beräkningarna använder slumpen, får beräkningarna fram ett resultat som i genomsnitt ger det rätta svaret (11).
Röntgensjuksköterskans profession
Som röntgensjuksköterska är det viktigt att veta vad som ska göras när det kommer en gravid kvinna till den radiologiska avdelningen. Det ingår i arbetet att kunna anpassa undersökningen till patienten och situationen. Röntgensjuksköterskan ska ha kompetens om hur stråldosen till patienten och fostret kan reduceras till så låg nivå som möjligt utan att kompromissa med det diagnostiska värdet på undersökningen. Då det är möjligt ska andra modaliteter som ultraljud eller MR övervägas i första hand, då de inte ger någon strålning. Innan en undersökning genomförs ska personalen alltid fråga patienten om eventuell graviditet (kvinnor mellan 15–50 år). Är patienten osäker ska helst ett
6
graviditetstest tas innan undersökningen utförs. Det finns dock de som tror att de inte är gravida och sedan visas vara det på bilderna. Ifall patienten blir orolig när de strålats och får veta detta är det viktigt att de får prata med kunnig personal som kan förklara, informera och svara på frågor angående strålning till fostret (12–14) som sammanfattas av Toma et al. (15).
7
SYFTE
Syftet med denna litteraturstudie är att undersöka stråldoser till foster vid CT-undersökningar.
Frågeställningar
Vilka stråldoser utsätts ett foster för vid CT-undersökningar?
Vilka långsiktiga och kortsiktiga effekter kan strålningen eventuellt ha på ett foster? Hur ser trenden ut för användandet av CT-undersökningar för gravida?
8
MATERIAL OCH METOD
Metod
En systematisk litteraturöversikt är en metod som anses bra för att få en tydlig bild över forskningsläget (16). Därför har författarna valt att genomföra detta examensarbete som en systematisk litteraturstudie. Enligt J Kristensson (17) går en litteraturstudie ut på att ställa en undersökningsfråga som är specifik och avgränsad. Därefter följs en
strukturerad litteratursökning inom det område den inledande undersökningsfrågan berör. I den följande fasen ska litteraturen kritiskt värderas och sammanställas. Den inledande undersökande frågan ska utgöra syftet för litteraturstudien, sökningen efter litteratur och dess granskning är metoden och följande resultat är sammanställningen (17).
Inklusion- och exklusionskriterier
Författarnas inklusionskriterier var att artiklar som valdes skulle ha engelsk text och vara publicerade inom de senaste 10 åren samt vara publicerade i refereegranskade tidskrifter. Artiklarna skulle vara fullt tillgängliga att läsas i sin helhet samt svara på författarnas syfte och frågeställning. Som relevanta artiklar ansågs studier som
avhandlar stråldoser till foster vid CT-undersökningar. Exklusionskriterierna var artiklar som inte var fullt tillgängliga, äldre än 10 år, hade annat språk än engelska samt inte svarade på syfte eller frågeställning.
Litteratursökning
För att finna lämpliga artiklar till denna litteraturstudie genomfördes sökningar i databaserna PubMed, Primo och Cinahl. Valda sökord användes samt inklusions- och exklusionskriterier, filter och tidsbegränsning. Booleska sökoperatörer användes som AND och NOT i kombination med söktermerna för att öka sökningens sensitivitet och specificitet (17). Exkluderande sökordet “treatment” lades till vid sökning i Primo för att exkludera artiklar som innehåller exempelvis strålbehandling av cancerpatienter. Efter sökningar i databasen Primo lästes 57 abstrakts igenom, av dessa 57 artiklarnas abstrakts valdes 8 artiklar ut för genomläsning och vidare kvalitetsgranskning. 8 artiklar från sökningen i Primo valdes ut efter granskning. Se tabell 1.
9
Sökningar i databasen PubMed gav 33 artiklar vilket också var det antalet artiklar som abstrakten lästes igenom. Av dessa 33 artiklar valdes 6 stycken ut för att läsas igenom och för att genomgå en kvalitetsgranskning. Av granskningen av de 6 artiklarna kvalificerades 6 stycken till denna studie. Se tabell 2.
Därefter användes databasen Cinahl vid sökningar efter relevanta artiklar. Där fann författarna 31 artiklar där samtliga artiklars abstrakt lästes igenom. Av de 31 artiklarna valdes 4 artiklar ut som lästes igenom. Dessa 4 artiklar kvalitetsgranskades och 2 stycken valdes ut. Se tabell 3.
Kvalitetsgranskning
Utvalda artiklar granskades självständigt av båda författarna enlig en granskningsmall av Carlsson & Eiman (18) för bedömning av kvantitativa studier (Bilaga 1). Författarna bedömde innehållet i de utvalda artiklarna med avseende struktur och innehåll. Det skall finnas ett abstrakt, introduktion, syfte och metod följt av resultat, diskussion och en slutsats. Innehållet bedöms sedan av författarna på en skala från 0–3 där varje del har en fråga/påstående att poängsätta. Därefter räknas bedömningarna samman för att artikelns kvalitet skall kunna bedömas. För att bedöma kvalitén i artiklar enligt Carlsson & Eiman graderas artiklarna upp i tre kategorier. Grad I-III där I är den högsta kvaliteten. Av totalt 18 artiklar från de olika sökningarna valdes 16 artiklar ut för att presenteras i denna litteraturstudie. Se tabell 1 till tabell 3. De artiklar som valdes för denna studie fick i kvalitetsgranskningen hög eller medel i bedömningen. De två artiklar som exkluderades fick bedömningen låg i kvalitetsgranskningen. Se artikelmatris bilaga 2.
10 Tabell 1. Sökningen i Primo utfördes 2021-03-06
Sökord inkluderande Sökord exkluderande Antalet träffar Lästa abstrakt Granskade Inkluderade i resultat CT AND Fetus AND
Radiation AND Pregnancy AND Dose
1 292
CT AND Fetus AND Radiation AND Pregnancy AND Dose
Treatment 246 57 8 8
Tabell 2. Sökningen i PubMed utfördes 2021-03-06
Sökord inkluderande Sökord exkluderande Antalet träffar Lästa abstrakt Granskade Inkluderade i resultat CT AND Fetus AND
Radiation AND Pregnancy
33 33 6 6
Tabell 3. Sökningen i Cinahl utfördes 2021-03-06
Sökord inkluderande Sökord exkluderande Antalet träffar Lästa abstrakt Granskade Inkluderade i resultat CT AND Fetus AND
Radiation
31 31 4 2
De artiklar som granskades och kvalificeras för denna studie kategoriseras enligt författarnas frågeställningar och redovisas i bilaga 3.
Dataanalys
Författarna läste samtliga abstrakts på alla artikelträffar var för sig. Sedan jämfördes vilka artiklar som bedömdes vara relevanta att medverka i studien eller inte. De artiklar som bedömdes som relevanta för studiens syfte lästes igenom i fulltext. Där
analyserades innehållet och de delar som var relevanta för författarnas syfte och frågeställning markerades i artiklarnas text.
11 Etiskt övervägande
Respekt för människovärdet, de mänskliga rättigheterna och grundläggande frihet är grundpelare för regleringen i etikprövningslagen. Om studier ska utföras på människor eller känsliga personuppgifter alternativt på mänsklig vävnad måste en ansökan om etikprövning göras (19). Etik inom forskning är av största vikt för att värna om och skydda människors grundläggande rättigheter och värde (16).
Enligt etikprövningsmyndigheten omfattas inte studentarbeten på kandidat eller magisternivå av etikprövningslagen (19).
Det är viktigt att ta forskningsetik på allvar för att värna om allmänhetens förtroende för forskning och för forskningens anseende som helhet (16).
Till denna litteraturstudie har inget etiskt tillstånd ansökts då det inte omfattas av etikprövningslagen. Bör påpekas att även författare till en litteraturstudie måste reflektera över och ta ställning till frågeställningar av forskningsetisk karaktär.
Författarna måste titta på om de ingående artiklarna eller studierna som ska studeras är etiskt möjliga att försvara (17).
Flertalet artiklar som studerades i denna litteraturstudie utfördes på fantomer där
mätningar och beräkningar genomfördes och kräver då inget etiskt godkännande. Några få artiklar där deltagande patienter har undersökts har författarna till artiklarna ansökt om etisk prövning och fått det godkänt. Alla artiklar kommer från tidskrifter som är refereegranskade.
12
RESULTAT
Resultaten av de sexton ingående artiklarna i denna studie redovisas kategoriserat utifrån författarnas frågeställningar. Se bilaga 3.
Sex av de sexton artiklar handlar om vanligt förekommande stråldoser som ett foster exponeras för under en CT-undersökning (20–25). Av de sexton utvalda artiklarna svarade fyra artiklar på vilka lång- och kortsiktiga effekter som den joniserande strålningen har för påverkan på fostret (20, 26–28). Tre av artiklarna belyste
användandet av CT undersökningar hos gravida och trenden över tid (22,29,30). Fem utvalda artiklar berörde vad röntgensjuksköterskor kan göra och tänka på för att minska på stråldosen till den gravida och dess foster (31–35).Under varje frågeställning
redovisas artiklarnas sammanställda resultat.
Stråldoser ett foster utsätts för vid en CT-undersökning.
I flertalet av studierna påvisas att den CT-undersökning som ger högst stråldos förutom trauma-CT till fostret är CT-bäcken. Studierna visar på uppmätta eller beräknade medelvärden vid CT-bäcken till 25 mGy, 22,94 mGy och 28,7 mGy (20–22). Vid trauma-CT har författarna samma uppfattning, att det är då fostret utsätts för den högsta stråldosen (21, 23). I övrigt visade studierna att CT undersökningar på övriga delar av kroppen gav tämligen låga effekter. CT-buk var den undersökning som efter trauma-CT och CT-bäcken gav den högsta dosen, 8,0 mGy och 5,8 mGy som medelvärde och därefter CT-lunga med medelvärdet 1,77 mGy och 1,13 mGy. Övrig stråldos låg under 1 mGy (20, 21, 23).
I två av studierna undersöktes om det med någon precision gick att beräkna de olika organens absorberande dos, men även dess gemensamma medeldos. Där visade det sig att det var en viss skillnad mellan två studier. I den ena studien med beräknade patient-specifika modeller, låg medelvärdet på 2,11± 0,37 mGy beräknat på fostrets 25 organ (24). I den andra artikeln redovisade författarna ett resultat 2,91± 0,7 mGy. Den senare studien använde sig av en annan matematisk beräkningsmodell men använde samma CT-utrustning (25).
13
Långsiktiga och kortsiktiga effekter strålningen har på ett foster.
Författarna Ramac et al. (20) menar att doser som överstiger 100 mGy kan ge en risk för att fostret utvecklar någon form av missbildning. Den relativa risken, i förhållande till de foster som inte fått stråldos, att utveckla leukemi som barn ligger på 1.4 vilket motsvarar 40% högre risk än vanligt om fosterdosen ligger på 10 mGy (20).
Laudanno et al. (26) följde 24 gravida kvinnor som någon gång under sin graviditet exponerats för någon stråldos. Efter uppföljning kunde författarna konstatera att inget av barnen dittills drabbats av några negativa effekter (26).
I en annan studie följdes kvinnor som under graviditeten exponerats för en absorberad stråldos på i genomsnitt 7,2 mGy. Där kunde författarna inte se någon större skillnad mellan de födda barnen och barnen i kontrollgruppen som inte exponerats för strålning. Däremot sågs en ökning för behov av neonatal intensivvård för de nyfödda. 4,7% jämfört med 1,7% för kontrollgruppen (27).
Likaså i studien av Lim et al. (28) påvisades som i de ovanstående studierna ingen koppling mellan stråldos och ökade födelsedefekter hos barn födda av mödrar som någon gång under perioden 3 månader före befruktning samt under första trimestern exponerats för strålning (28).
Trender för användandet av CT-undersökningar för gravida.
Genomgående vad gäller CT användningen på gravida kvinnor under graviditet ses en kraftig ökning. Författarna Woussen et al. (22) menar att när de tittat på perioden 2008– 2012 har det skett en ökning på 367%. Enligt en större retrospektiv studie under 21 år där författarna Kwan et al. (29) studerat trenden för CT användningen under graviditet i USA och Kanada sågs en ökning på 370% i USA respektive 200% i Kanada. Likaså fyller författarna Hoshiko et al. på att sett till befolkningen totalt sett ligger CT användningen på historiskt höga nivåer (30).
Vad kan göras för att minska stråldoserna till fostret?
Författarna Begano, Söderberg och Bolejko (31) tittade på hur effektiva patientskydd är, hur de påverkar strålningsdosen till både fostret och den gravida kvinnan. De påvisade att den absorberade dosen till fostret var högre med blyskydd jämfört med utan.
14
Författarna visade att AEC, automatiken, blev påverkad av blyskydden och den effektiva dosen till den gravida kvinnan ökade med hela 47% (31).
Studien av Chatterson et al. (32) visade på motsatsen. Där jämförde författarna två olika protokoll och de kunde påvisa skillnad beroende på vilket protokoll de använde.
Medeldosen mättes under tredje trimestern med båda protokollen, 8-DR CT scanner jämfördes med 64-DR CT scanner. Där sågs en dossänkning på 42%. Ytterligare en sänkning på 69% sågs när de lade till blyskydd vid mätning på 64-DR CT scannern (32).
I en annan studie visar det att rörströmsmoduleringar har påverkan på stråldosen. Gu, Xu, Caracappa och Liu visade att den absorberade dosen till fostret med fast rörström blev högre än med en modulerande rörström. De visade även på att den absorberade dosen till fostret ökade med fostrets storlek (33). Olika rörspänningar reducerar
stråldosen till fostret visar Matsunga et al. (34) i en av sina studier samtidigt som de i en annan studie visar på att optimering av olika protokoll också reducerar stråldosen till fostret (35).
15
DISKUSSION
Metoddiskussion
För att författarna skulle kunna bilda sig en uppfattning och sätta sig in i valt ämne utfördes en systematisk litteraturstudie med databaserna PubMed, Primo och Cinahl som hjälp. Dessa databaser användes då författarna fått erfarenhet av dem under sin tid på Röntgensjuksköterskeprogrammet och de valda databaserna bedömdes innehålla relevanta artiklar för denna studie. En databas är som en bank för forskning som är vetenskaplig där studier katalogiseras. Det finns ett flertal olika databaser med olika utformningar och strategier (17). Primo är en översikt över universitetets samlade databaser och andra söktjänster (36). PubMed är en av de mest använda databaserna inom främst det medicinska området. Cinahl däremot är omfattande inom området vårdvetenskap (17). Eventuellt skulle författarna till denna studie kunna ha använt sig av andra databaser för att finna fler artiklar men de avgränsade sig till dem som de var bekanta med vilket kanske kan ses som en nackdel.
Vid sökning av information är en bra balans mellan hög sensitivitet och hög specificitet att föredra. Med hög sensitivitet menas en bred sökning för att hitta artiklar som är av intresse för att sedan mer och mer avgränsa sökningen. Fördelen med den breda sökningen är att bekanta sig med valt ämne och vilka artiklar som går att finna. För att sedan öka träffsäkerheten används booleska operatorer som AND, OR och NOT för att sökningen ska begränsas (16). Författarna valde att inte använda operanden OR då antalet träffar skulle öka och försvåra sökandet.
Att söka strukturerat utifrån vissa söktermer är av största vikt då det finns miljontals vetenskapliga artiklar. Det blir annars övermäktigt svårt att sålla bland det sökta materialet. Författarna har valt att utgå från olika indexord och kompletterat med fritextsökningar. Fördelen med kompletterande fritextord är att sökningen blev mer sensitiv genom att ge fler artiklar. Men som sagt kan det öka risken för att specificiteten på sökningen minskar då fler irrelevanta artiklar genereras (17).
När författarna identifierat sökorden och bestämt inklusions-och exklusionskriterier valdes engelskspråkiga artiklar inom tidsramen de senaste 10 åren ut för att ingå i studien. Författarna hade en sökstrategi klar som de testade ett antal gånger var för sig innan den slutliga sökningen gjordes i databaserna som finns beskriven i tabell 1–3.
16
Syftet författarna hade med att redovisa sökningarna i tabellform är att läsaren enkelt ska kunna se när och hur sökningarna skett. Enligt J. Kristersson är det viktigt för att en läsare ska kunna utläsa relevansen av sökningarna och se om allt är genomtänkt. Men av största vikt är att om någon vill ska det kunna gå att göras om av en annan person (17). En styrka i denna litteraturstudie var att båda författarna läste samtliga abstrakts och genomläste valda artiklar var för sig i fulltext för att vidare kritiskt granska artiklarna. En svaghet i studien kan vara att artiklarna har en hög avancerad teknisk och statistisk nivå vilket gjorde artiklarna svårtolkade med författarnas nuvarande kompetens.
Resultatdiskussion
Det påvisas att den CT-undersökning som ger högst stråldos, förutom trauma-CT, till fostret är CT-bäcken (20–22). Flertalet andra artiklar stödjer dessa studiers resultat för en CT-bäckenundersökning (5–7, 9, 37, 38). Vid trauma-CT har författarna en
gemensam bild att det är då fostret får den högsta stråldosen (21, 23). Sadro et al. (7) menar att 7% av mödradödligheten under en graviditet är orsakade av trauma, där alla resurser går till att försöka rädda kvinnan. På en allvarligt skadad patient kan det bli fråga om ett flertal röntgenundersökningar där de använder trauma CT i akutskedet. I sådana fall kan dosen överskrida 50 mGy och sjukhusfysiker bör i detta läge räkna på fosterdosen och ge rekommendationer (7).
Välkänt sedan tidigare är att strålexponering kan öka riskerna för att barnet senare kan utveckla leukemi eller någon annan typ av barncancer. Om fostret exponeras för strålning under graviditeten,speciellt efter att organen utvecklats, har fostret samma risker att utveckla cancer som ett barn (20).
Laudanno et al. (26) följde 24 gravida kvinnor som någon gång under sin graviditet exponerats för stråldos. Efter uppföljning kunde författarna konstatera att inget av barnen från 1–18 års ålder drabbats av några negativa effekter (26). Forskningen visar på att exponering <50 mGy inte kunnat påvisa några negativa effekter på foster. De doser ett foster utsätts för beror på olika faktorer som storleken och
kroppskompositionen hos modern, placeringen av patienten under exponeringen, fostrets lokalisation i livmodern och inte minst på fostrets storlek/ålder (6, 9).
17
I en studie där författarna följt gravida kvinnor som under graviditeten exponerats för en lågdos CT-undersökning kunde de inte se någon större skillnad mellan de födda barnen och barnen i kontrollgruppen som inte exponerats för strålning (27). Lowe S. vidhåller likaså Doser under 50 mGy utgör en försumbar risk för fostret och att strålningseffekten på fostret beror på hur lång tid fostret exponeras. Tills moderkakan inbäddas i
livmoderväggen är cellerna i embryo hypoxiska och är därför mindre strålningskänsliga. I det tidiga embryostadiet kan strålningseffekten leda till att moderkakan inte kan
bäddas in i livmodern eller att embryot dör (9). Den CT-undersökning som ger den högsta stråldosen förutom trauma-CT är CT-bäcken som ändå ligger under gränsvärdet för en säker fosterexponering på 50 mGy (28). För läkare är en av de viktigaste
faktorerna att tänka på/komma ihåg, när det kommer till att undersöka en gravid kvinna på den radiologiska avdelningen, att den för närvarande högsta gränsen för joniserande strålning till foster är just 50 mSv/50 mGy (40). Författarna till artikeln (ovan) menar att den rapporterade stråldosen för att ge ökad risk för fosterskador eller missfall är doser på över 200 mSv. De menar att en avgörande faktor är i vilket stadium graviditeten befinner sig för vilka konsekvenserna blir av strålningsexponeringen. Perioden från de sista två veckorna från senaste menstruationen fram till de första två veckorna efter befruktningen är embryot motståndskraftigt mot röntgenstrålarnas missbildande effekter. Under den tidiga embryonala utvecklingen, från 3:e till 8:e graviditetsveckan är embryot mindre känsligt och påverkas knappt såvida inte stråldoserna är högre än 200 mSv. Den mest strålningskänsliga perioden för ett foster är mellan 8:e och 15:e graviditetsveckan och då speciellt för det centrala nervsystemet. Därför bör
röntgenundersökningar undvikas som absolut inte är akuta/nödvändiga under denna graviditetsperiod (40).
Gomes et al. (6) håller med om att den mest strålningskänsliga perioden under
graviditeten är under graviditetsvecka 8–15. De menar också hur viktigt det är att mäta fosterdoserna för att kunna bestämma riskerna för fostren. Forskningen som använts i denna studie är överens om att fosterdoser under 50 mGy/mSv anses ofarliga för fostret (6). Det går att rikta kritik till att resultatet i de ingående artiklar inte förklarar
innebörden av vad som menas med stråldosernas gränsvärde på 50 mGy. Här kommer funderingarna upp kring om det är vid varje separat tillfälle eller om det är den adderade (kumulativa) effekten som egentligen menas. I artikeln skriven av Ntusi et al. (40)
18
nämner de att dosen för ett foster inte ska överstiga den kumulativa dosen på 50 mGy under hela graviditeten (40). Gomes med författarkollegor har redovisat antalet CT undersökningar som i snitt krävs för att nå fosterdoser på 50 mGy. CT-buk ger en medeldos på 10.43mGy och då krävs det 4.79 styck CT bukundersökningar för att erhålla 50 mGy. CT-buk/bäcken ger 19 mGy i medeldos och då erhålls 50 mGy efter 2.6 undersökningar. De menar att alla kvinnor i fertil ålder bör utföra ett graviditetstest före en röntgenundersökning för att kunna väga undersökningens fördelar mot
strålningsrisken till det eventuella fostret och kvinnan (6).
Genomgående vad gäller CT användningen på gravida kvinnor ser författarna en kraftig ökning. I studierna av Woussen et al. (22) och Kwan et al. (29) visade på samma trend och författarna Xie et al. (24) visar i en studie på liknande siffror. Under perioden 1997– 2006 sågs en 400% ökning av undersökningar på gravida kvinnor i USA. Då CT-undersökningar bidrar till betydande mängder av strålning till foster (41) och att trenden visar på att användningen av CT som modalitet under graviditeter har ökat dramatiskt (4) är det nödvändigt att andra möjliga modaliteter övervägs istället (41).
Under graviditet bör CT undersökningar undvikas om möjligt och endast utföras då risken för feldiagnostisering annars är större än den potentiella exponeringsrisken som sammanfattas av Flanagan et al. (37).
Av de valda artiklarna berörde fem (31–35) av dem vad röntgensjuksköterskor kan göra och tänka på för att minska på stråldosen till den gravida och dess foster. Författarna Begano, Söderberg och Bolejko (31) studerade hur effektiva patientskydd är, hur de påverkar strålningsdosen till både fostret och den gravida kvinnan. De påvisade att den absorberade dosen till fostret var högre med blyskydd jämfört med utan. Mer forskning är nödvändig med tanke på att det behövs mer evidensbaserad utveckling av CT
protokollen (31).
I en annan studie av Chatterson et al. (32) kom författarna fram till att blyskydd hade en positiv påverkan på doserna till både fostret och den gravida kvinnan. Bäst effekt av skydd såg de när de jämförde olika protokoll vilket visar att det inte är så enkelt utan att det är ett antal parametrar som tillsammans ger resultat. CT utrustningar har utvecklats
19
och idag innehåller de nya dos-besparande funktioner och rekonstruktionsalgoritmer som möjliggör förbättrad bildkvalitet och brusreducering (32, 42).
Olika rörströmsmoduleringar har visat sig påverka stråldosen. Gu et al. (33) visar att den absorberade dosen till fostret med fast rörström blev högre än med en modulerande rörström. De visade även på att den absorberade dosen till fostret ökade med fostrets storlek.
Ingen enskild röntgenologisk undersökning överskrider eller är ens nära det vedertagna tröskelvärdet på 50 mGy (6, 39). Idag används olika tekniker för att minimera
strålningen till fostret vid radiologisk undersökning t.ex används blyskydd, minskad exponeringstid samt sänkt rörspänning eller rörström (5, 39, 43). Sadro et al. (6) hävdar i sin studie att blyskydd reducerar stråldosen minimalt vid CT undersökning och att det mer är för att patienten ska känna sig trygg, en psykologisk effekt (6). De allra flesta radiologiska avdelningar har idag befintliga strålsäkerhetsprogram på plats för att upprätthålla dosnivåerna enligt ALARA principen (41).
20
SLUTSATS/KONKLUSION
Genomgående vad gäller CT användningen på gravida kvinnor ses en kraftig ökning. Då CT-undersökningar bidrar till betydande mängder av strålning till foster är det nödvändigt att överväga andra möjliga modaliteter.
De bilddiagnostiska metoder som dagligen används och som medför joniserande
strålning innebär en minimal risk för fostret. Det finns dock en mer känslig period under graviditeten, vecka 8–15, och där bör röntgenundersökningar undvikas som absolut inte är akuta/nödvändiga under denna graviditetsperiod. Författarna till uppsatsen menar att alla kvinnor i fertil ålder bör utföra ett graviditetstest före en röntgenundersökning för att kunna väga undersökningens fördelar mot strålningsrisken till det eventuella fostret och kvinnan. Idag används olika tekniker för att minimera strålningen till fostret vid röntgenundersökningar t.ex används blyskydd, minskad exponeringstid samt sänkt rörspänning eller rörström. Här behövs vidare utveckling av olika protokoll för att optimera framtida CT-undersökningar.
21
REFERENSLISTA
1. Strålsäkerhetsmyndigheten. Om strålning [Internet]. Stockholm:
Strålsäkerhetsmyndigheten; 1985 [Uppdaterad 10 okt 2019;citerad mars 2021]. Hämtad från: https://www.stralsakerhetsmyndigheten.se/om-stralning/
2. Berglund E, Jönsson BA. Medicinsk fysik. Uppl 1:2. Lund: Studentlitteratur; 2011.
3. Chung D, Mondal D, Holmes EJ, Misra R. Emergency cross-sectional radiology. Uppl 1. Cambridge: Cambridge University press; 2012.
4. Eastwood KA, Mohan AR. Imaging in pregnancy (Review). The Obstetrician & Gynaecologist. 2019;21: 255-262.
5. Sadler TW. Medical embryology. Uppl 13. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins; 2014.
6. Gomes M, Matias A, Macedo F. Risks to the fetus from diagnostic imaging during pregnancy: review and proposal of a clinical protocol (Review). Pediatr Radiol. 2015;45: 1916-1929.
7. Sadro CT, Dubinsky TJ. CT in pregnancy: risks and benefits (Review). Applied Radiology. 2013;10:6-16.
8. Martini FH, Nath JL, Bartholomew EF. Fundamentals of anatomy and physiology. Uppl 11. San Fransisco: Pearson Education; 2018.
9. Lowe S. Diagnostic imaging in pregnancy: making informed decisions (Review). Obstetric Medicine. 2019;12(3): 116-122.
10. Yang B, Ren BX, Tang F.R. Prenatal irradiation - induced brain neuropathology and cognitive impairment (Review). Elsevier. 2017;39: 10-22.
11. Dimov IT, McKee D. Monte Carlo methods for applied scientists. Uppl 2. Singapore: World scientific publishing company; 2007.
12. Svensk förening för röntgensjuksköterskor. Yrkesetisk kod för
röntgensjuksköterskor [Internet]. SwedRad; 2008 [citerad 2021-03-30]. Hämtad från:https://static1.squarespace.com/static/5e273ba0d40a2118838e3a5e/t/5ef464 f4dfa6c41b25625925/1593074937782/Yrkesetiskkodsvensk.pdf
13. American College of Radiology. Practice parameter for imaging pregnant or potentially pregnant adolescents and women with ionizing radiation [Internet].
22
ACR - SRP; 2013 [uppdaterad 2018;citerad 2021-03-30]. Hämtad från:
https://www.acr.org/-/media/ACR/Files/Practice-Parameters/Pregnant-Pts.pdf 14. National Radiological Protection Board. Diagnostic Medical Exposures, Advice
on exposure to ionizing radiation during pregnancy [Internet]. Oxfordshire: NRPB; 1998. [Citerad mars 2021]. Hämtad från:
http://www.hullrad.org.uk/DocumentMirror/health&safety/HPA/1998_NRPB_d iagnostic%20&%20pregnancy.pdf
15. Toma P, Bartoloni A, Salerno S, Granata C, Cannata V, Magistrelli A, et al. Protecting sensitive patient groups from imaging using ionizing radiation: effects during pregnancy, in fetal life and childhood (Review). La Radiologia medica. 2019;124: 736-744.
16. Henricson M. Vetenskaplig teori och metod. Uppl 2. Lund: Studentlitteratur; 2017.
17. Kristensson J. Handbok i uppsatsskrivande och forskningsmetodik: för studenter inom hälso- och sjukvård. Uppl 1. Stockholm: Natur Kultur akademisk; 2014. 18. Carlsson S, Eiman M. Evidensbaserad omvårdnad [Internet]. Malmö: Malmö
Högskola; 2003. [Citerad 2021-03-30]. Hämtad från:
http://muep.mau.se/bitstream/handle/2043/660/rapport_hs_05b.pdf;jsessionid=6
17755C5C59DF8266C2E4C498D87FA4D?sequence=1
19. Etikprövningsmyndigheten. Etikprövning [Internet]. Uppsala:
etikprövningsmyndigheten; 2019 [uppdaterad 26 feb 2021;citerad 2021-03-30] Hämtat från: https://etikprovningsmyndigheten.se/
20. Ramae JP, Vrhovac GV, Vidjak V, Brnic Z, Radosevic Babic B. Safety of radiographic imaging in pregnancy. Acta Clinica Croatica. 2016;55:247-253. 21. Ozbayrak M, Cavdar I, Seven M, Uslu L, Yeyin N, Tanyildizi H et al.
Determining and Managing Fetal Radiation Dose from Diagnostic Radiology Procedures in Turkey. Korean Journal of Radiology. 2015;16(6):1276-1282. 22. Woussen S, Lopez-Rendon X, Vanbeckevoort D, Bosmans H, Oyen R, Zanca F.
Clinical indication and radiation doses to the conceptus associated with CT imaging in pregnancy: a retrospective study. European Society of Radiology. 2016;26:979-985.
23
23. Kelaranta A, Mäkelä T, Kaasalainen T, Kortesniemi M. Fetal radiation dose in three common CT examinations during pregnancy – Monte Carlo study. Physica Medica. 2017;43:199-206.
24. Xie T, Poletti PA, Platon A, Becker CD, Zaidi H. Assessment of CT dose to the fetus and pregnant female patient using patient-specific computational models. European Society of Radiology. 2018;28:1054-1065.
25. Xie T, Zaidi H.Estimation of the radiation dose in pregnancy: an automated patient-specific model using convolutional neural networks. European Society of Radiology. 2019;29:6805-6815.
26. Laudanno O, Garrido J, Ahumaran G, Gollo P, Khoury M. Long-term follow-up after fetal radiation exposure during endoscopic retrograde
cholangiopancreatography. Endoscopy International Open. 2020;08:1909-1914. 27. Choi JS, Han Y, Ahn HK, Ryu HM, Kim MY, Chung J.H, et al. Foetal and
neonatal outcomes in first‐trimester pregnant women exposed to abdominal or lumbar radiodiagnostic procedures without administration of radionucleotides. International Medicine Journal. 2013;43(5):513-518.
28. Lim H, Beasley CW, Whitehead LW, Emery RJ, Agopian AJ, Langlois PH, et al. Maternal exposure to radiographic exams and major structural birth defects. Birth Defects Research. 2016;106(7):563-572.
29. Kwan ML, Miglioretti DL, Marlow EC, Bowles EJ A, Weinmann S, Cheng SY, et al. Trends in Medical Imaging During Pregnancy in the United States and Ontario, Canada, 1996 to 2016. JAMA Network Open. 2019;2(7):1-28. 30. Hoshiko S, Smith D, Fan C, Jones CR, McNeel SV, Cohen RA. Trends in CT
scan rates in children and pregnant women: teaching, private, public and nonprofit facilities. Pediatric Radiology. 2014;44:522-528.
31. Begano D, Söderberg M, Bolejko A. To Use or Not Use Patient Shielding on Pregnant Women Undergoing CT Pulmonary Angiography: A Phantom Study. Radiation Protection Dosimetry. 2020;189(4):458-465.
32. Chatterson LC, Leswick DA, Fladeland DA, Hunt MM, Webster S, Lim H. Fetal shielding combined with the state of the art CT dose reduction strategies during maternal chest CT. European Journal of Radiology. 2014;83(7):199-1204.
24
33. Gu J, Xu XG, Caracappa PF, Liu B. Fetal doses to pregnant patients from CT with tube current modulation calculated using Monte Carlo simulations and realistic phantoms. Radiation Protection Dosimetry. 2013;155(1):64-72. 34. Matsunaga Y, Haba T, Kobayashi M, Suzuki S, Asada Y, Chida K. Fetal
radiation dose of four tube voltages in abdominal CT examinations during pregnancy: A phantom study. Journal of Applied Clinical Medical Physics. 2021;22(2):178-184.
35. Matsunaga Y, Kawaguchi A, Kobayashi M, Suzuki S, Asada Y et al. Fetal dose conversion factor for fetal computed tomography examinations: A mathematical phantom study. Journal of Applied Clinical Medical Physics. 2017;18(5):330-335.
36. Örebro Universitet. Söktjänsten Primo [Internet]. Örebro:Örebro
universitetsbibliotek; 2021 [uppdaterad 2021-03-10; citerad 2021-03-30].
Hämtad från www.oru.se/ub/sok/primo
37. Flanagan E, Bell S. Abdominal imaging in pregnancy(maternal and foetal risks) (Review). Best Practice & Research Clinical Gastroenterology. 2020;44-45:1-4. 38. Lim H, Beasley CW, Whitehead LW, Emery RJ, Agopian AJ, Langlois PH, et
al. Maternal exposure to radiographic exams and major structural birth defects. Birth Defects Res A Clin Mol Teratol. 2016;106(7):563-572.
39. Pierce T, Hovnanian M, Hedgire S, Ghoshhajra B. Imaging of cardiovascular disease in pregnancy and the peripartum period. Current Treatment Options in Cardiovascular Medicine. 2017;19(12):1-18.
40. Ntusi NA, Samuels P, Moosa S, Mocumbi AO. Diagnosing cardiac disease during pregnancy:Imaging modalities. Cardiovascular Journal of Africa. 2016;27(1):95-103.
41. Yoon I, Slesinger TL. Radiation exposure in pregnancy [Internet]. Treasure Island:StatPearls Publishing LLC;2020.[citerad 2021-03-30]. Hämtad från: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK551690/?report=reader#_NBK551690 _pubdet_
42. Ouyang L, Solberg T, Wang J. Noise reduction in low-dose cone beam CT by incorporating prior volumetric image information. Medical Physics.
25
BILAGOR
Bilaga 1
Granskningsmall för bedömning av kvantitativa studier (Carlsson & Eiman, 2003)
Poängsättning 0 1 2 3
Abstrakt (syfte, metod, resultat) Saknas 1/3 2/3 3/3 Introduktion Saknas Knapp
händig Medel Välskriven
Syfte Ej angivet Otydligt Medel Tydligt Metod
Metodbeskrivning (repeterbarhet möjlig) Ej angivet Knapp händig
Medel Utförlig Urval
(antal, beskrivning, representativitet)
Ej acceptabel Låg Medel God
Koppling till ämnet Ej koppling Koppling
Mätinstrument Nej Ja
Etiska aspekter Ej angivna Angivna
Resultat
Frågeställning besvarad Nej Ja
Resultatbeskrivning (redovisning, tabeller
etc) Saknas Otydlig Medel God
Statistisk analys/
Kvalitativ analys Saknas Mindre bra Bra
Tolkning av resultat Ej acceptabel Låg Medel God
Diskussion
Problemanknytning Saknas Otydlig Medel Tydlig
Diskussion av egenkritik och felkällor Saknas Låg God
Anknytning till tidigare Forskning Saknas Låg Medel God
Slutsatser
Överensstämmelse med resultat
(resultatets huvudpunkter belyses) Slutsatser saknas Låg Medel God
Ogrundade slutsatser Finns Saknas
Total poäng (max 41 p)
Grad I: 80 %, HÖG Grad II: 70 %, MEDEL Grad III: 60 %, LÅG
26 Bilaga 2
Artikelmatris, presenteras i referensordning.
Författare Titel Publicering
s år
Syfte Metod Huvudresultat (Conclusion) Studiens Grad
Ramae JP, Vrhovac GV, Vidjak V, Brnic Z, Radosevic Babic B Safety of radiographic
imaging in pregnancy 2016 Att reda ut att det idag är olika falska antaganden gällande den påverkan som joniserande strålning vid bilddiagnostik på gravida och dess foster.
Att analysera data från gravida patienter som sökt rådgivning efter att de utsatts för joniserande strålning under bilddiagnostiska undersökningar. En 4-årsperiod
Resultatet visade att av 26 patienter hade 36% utsatts för joniserande strålning under andra och tredje graviditetsveckan, 32% mellan vecka 4 och 5, 24% före vecka 2, och mindre än 8% efter vecka 6. Medel dosen fostret utsattes för var 1,6±6,8 cGy. 7,7% CT abdominal… MEDEL Ozbayrak M, Cavdar I, Seven M, Uslu L, Yeyin N, Tanyildizi H et al Determining and Managing Fetal Radiation Dose from Diagnostic Radiology Procedures in Turkey
2015 Författarna avsåg att beräkna ungefärliga fosterdoser hos gravida kvinnor som genomgick
diagnostiska radiologi procedurer och att utvärdera säkerheten för graviditeten.
Undersökande retrospektiv studie mellan januari 2013-februari 2015. Insamlat data från 218 gravida kvinnor.
Fostrets strålningsexponering i de radiologiska bilddiagnostiska undersökningar de genomgick nådde inte upp i risknivåer i denna studie som skulle ha indikerat för abort.
HÖG Woussen S, Lopez-Rendon X, Vanbeckevoort D, Bosmans H, Oyen R, Zanca F
Clinical indication and radiation doses to the conceptus associated with CT imaging in pregnancy: a retrospective study
2015 Att genomföra en intern revision på ett universitetssjukhus i syfte att utvärdera antalet, den kliniska indikationen och tillvägagångssättet vid CT undersökning på gravida. Och att uppskatta strålningsdoser till fostret
Retrospektiv studie Antalet CT undersökningar på gravida patienter har trefaldigats över de senaste åren.
De flesta kliniska indikationer och doser var i linje med god klinisk praxis och speglade forskningen. Bara vid två tillfällen var dosen till fostret högre än 50 mGy.
27
Författare Titel Publicering
s år
Syfte Metod Huvudresultat (Conclusion) Studiens Grad
Kelaranta A, Mäkelä T, Kaasalainen T, Kortesniemi M
Fetal radiation dose in three common CT examinations during pregnancy – Monte Carlo study
2017 Att fastställa fosterdoserna vid olika stadier under graviditeten i tre olika men vanliga CT
undersökningar som CT lungor, CT angio och CT trauma med
buk/bäcken.
Kvantitativ fantomstudie De tre olika CT undersökningarna visade på stor variation. Volymetrisk dosfördelning som Monte carlo simuleringar erbjuder i en lämplig antropomorf fantom ger en omfattande dos bedömning när den appliceras som komplement till punktdos mätningar. HÖG Xie T, Poletti PA, Platon A, Becker CD, Zaidi H Assessment of CT dose to the fetus and pregnant female patient using patient-specific computational models
2017 Syftet med detta arbete är att ge detaljerade uppskattningar av fosterdosen från diagnostisk CT-avbildning av gravida patienter för att möjliggöra bedömningen av de diagnostiska fördelarna med hänsyn till strålningsrisker.
Retrospektiv, experimentell studie.
De utvecklade en metod för konstruktion av en
patientspecifik voxel baserad beräknings fantomer baserade på befintliga standardiserade hybrid beräkningar på gravida fantomer. De uppskattade den absorberade dosen och fosterdosen hos 30 gravida patienter som hänvisades till akutmottagningen vid Geneves universitetssjukhus för CT bukskanningar.
Denna studie presenterar för första gången detaljerade strålningsdoser på organnivå till fostret från CT-undersökningar.
HÖG
Xie T,
Zaidi H Estimation of the radiation dose in pregnancy: an automated patient-specific model using convolutional neural networks
2019 Syftet var att utveckla en metod för automatiserad konstruktion av patientspecifika beräknings fantom som är baserade på riktiga patienters CT-bilder för att göra en så korrekt uppfattning av
fosterdosen som möjligt.
Kvantitativ fantomstudie Metoden funkar bra och ger
automatisk konstruktion av realistiska beräkningsmodeller som kan användas till att uppskatta individuella stråldoser till organen hos patienter.
28
Författare Titel Publicering
s år
Syfte Metod Huvudresultat (Conclusion) Studiens Grad
Laudanno O, Garrido J, Ahumaran G, Gollo P, Khoury M Long-term follow-up after fetal radiation exposure during endoscopic retrograde cholangiopancreatograph y
2020 Syftet var att rapportera om det långsiktiga resultatet av barn födda efter att deras mödrar strålnings exponerats under graviditeten genom ERCP.
Retrospektiv kohortstudie De långsiktiga resultaten på barnen som fötts efter att deras mödrar under graviditeten utsatts för
strålningsexponering under ERCP var omärkbara. HÖG Choi JS, Han Y, Ahn HK, Ryu HM, Kim MY, Chung J.H, et al.
Foetal and neonatal outcomes in first‐ trimester pregnant women exposed to abdominal or lumbar radiodiagnostic procedures without administration of radionucleotides
2013 Studien syftade till att bedöma fostrets och nyföddas resultat hos gravida kvinnor som genomgått radiologisk undersökning över buk eller ländryggs regionen.
Prospektiv kohortstudie Föreliggande studie antyder att exponering över buk eller ländrygg vid radiologiska undersökning med doser under 100 mGy inte är kopplade till en ökad risk för deterministiska biverkningar. HÖG Lim H, Beasley CW, Whitehead LW, Emery RJ, Agopian AJ, Langlois PH, et al. Maternal exposure to radiographic exams and major structural birth defects
2016 För att bedöma sambandet mellan moderns exponering vid
radiologiska undersökningar runt befruktningstillfället och 19 olika kategorier av fosterskador med hjälp av en stor befolkningsbaserad studie av fosterskador.
Retrospektiv kvantitativ
studie Resultat bör tolkas försiktigt eftersom ett antal statistiska tester utfördes och mätningar av exponering baserades på intervjuer av modern. Resultat kan dock vara användbara för att skapa hypoteser för framtida studier.
HÖG Kwan ML, Miglioretti DL, Marlow EC, Bowles EJ A, Weinmann S, Cheng SY Trends in Medical Imaging During Pregnancy in the United States and Ontario, Canada, 1996 to 2016
2019 Författarna vill titta på hur trender ser ut avseende användandet av medicinsk bilddiagnostik över tid och utvärdera mönstret av bilddiagnostiskt användande under graviditet i U.S och i Ontario Canada.
Kohort om 21 år retrospektiv studie-uppföljning (1996– 2016)
Användandet av CT under graviditet ökade i U.S och i Ontario under de senaste två decennierna.
29
Författare Titel Publicering
s år
Syfte Metod Huvudresultat (Conclusion) Studiens Grad
Hoshiko S, Smith D, Fan C, Jones CR, McNeel SV, Cohen RA
Trends in CT scan rates in children and pregnant woman: teaching, private, public and nonprofit facilities
2014 De eftersökte att karakterisera trender inom CT-användningen på sjukhus och akutmottagningar i Kalifornien bland barn och gravida kvinnor.
De undersökte frekvensen av CT undersökningar som gjordes per år från 229 anläggningar i Kalifornien som rutinmässigt insamlade statliga data från 2005–2012.
Efter årtionden av ökande CT användning hos barn och gravida har nivåerna börjat att jämnas ut eller minska. Fortfarande är befolknings exponeringen på historiskt höga nivåer.
MEDEL
Begano D, Söderberg M, Bolejko A
To Use or Not Use Patient Shielding on Pregnant Women Undergoing CT
Pulmonary Angiography: A Phantom Study
2020 Syftet var att undersöka hur effektiva patientskydd är och se på effekten av att minska skannings längden hur det skulle påverka strålningsdosen till fostret och den gravida kvinnan.
Fantom studie, kvantitativ undersökning
De bör överväga patientskyddets verkliga skydd vid CTPA mot bakgrund av dess mindre minskning av strålningsdosen till fostret och risken för att det i stället ökar dosen till kvinnan och fostret genom att det påverkar den automatiska
exponerings kontrollen. Förkortning av skannings tiden minskar dosen till både kvinnan och fostret och minskar risken för att påverka dos moduleringen.
HÖG Chatterson LC, Leswick DA, Fladeland DA, Hunt MM, Webster S, Lim H
Fetal shielding combined with the state of the art CT dose reduction strategies during maternal chest CT
2014 Att jämföra hur stor dos sänkning till kvinnan och foster vid användning både med och utan bismuth skydd vid CTPA
Fantom studie kvantitativ undersökning
Blyskydd visar fortsatt att det är effektiva medel för att sänka dosen till foster. HÖG Gu J, Xu XG, Caracappa PF, Liu B
Fetal doses to pregnant patients from CT with tube current modulation calculated using Monte Carlo simulations and realistic phantoms
2012 Denna studie är till för att uppskatta dosen till fostret genom att studera TCM data från arkiverade kliniska register för gravida som genomgick CT undersökning.
Retrospektiv studie Det visade sig i studien att tre TCM-protokoll ansågs lämpliga för att sänka fostrets stråldoser vid olika tidpunkter. Det sjönk med 14%, 18% och 25% för 3, 6 och 9 månaders graviditet.
30
Författare Titel Publicering
s år
Syfte Metod Huvudresultat (Conclusion) Studiens Grad
Matsunaga Y, Haba T, Kobayashi M, Suzuki S, Asada Y, Chida K
Fetal radiation dose of four tube voltages in abdominal CT examinations during pregnancy: A phantom study
2020 Syftet var att jämföra dosen och brusnivån i bilden för fyra
rörspänningar vid CT undersökning av buken hos gravida kvinnor med olika omkretsstorlekar av buken. Foster dosen mättes med två gravida fantomer med realtids dosimeter av fotolumine censorer med fyra rörspänningar för buk CT
Kvantitativ studie Med lågspännings(dos)protokoll kan dosen nära kvinnas hudyta ökas hos stora gravida kvinnor pga minskad penetration av röntgenstrålarna. Jämfört med låg rörspänning kan höga rörspänningar som 120 kV och 135 kV minska strålnings doserna till fostret nära moderns hudyta utan att kompromissa med bildens enhetlighet under CT bukundersökningar under graviditeten. MEDEL Matsunaga Y, Kawaguchi A, Kobayashi M, Suzuki S, Asada Y et al.
Fetal dose conversion factor for fetal computed tomography
examinations: A mathematical phantom study
2017 Denna studie undersökte sambandet mellan fosterdos och DLP samt utvärderade effekten av antalet rotationer på fosterdos och moderns effektiva dos med användning av en 320 raders MDCT(multidetektor CT)-enhet i ett bredvolym läge.
Konservativ undersökande studie.
Den ungefärliga fosterdosen kan uppskattas genom att multiplicera den visade DLP med en
omvandlingsfaktor (0,06 och 0,05 för 320- och 80 raders MDCT enheter) När skannings längden och antalet rotationer ökade, ökade fosterdoserna och moderns effektiva doser. Men det motsatta vid ytterligare ökning av skanning längden.
HÖG
Iball G.R, Brettle D.S
Patient and radiographer perspectives of two lead shielding devices for foetal
dose reduction in CT scanning
2011 Syftet var att jämföra
konventionelle blyförkläden och ett nytt avskärmnings-verktyg, både från patientens och rtg-ssk perspektiv
(användbarhet, rörelse, hantering, ergonomi etc)
Kvalitativ jämförande studie Enkäter
Den nya skyddsanordningen är att föredra över ett konventionellt blyförkläde i alla stadier av
graviditeten, enligt både patienter och personal.
31
Författare Titel Publicering
s år
Syfte Metod Huvudresultat (Conclusion) Studiens Grad
Lopez-Rendon X, Walgraeve M.S, Woussen S, Dedulle A, Zhang G, Bosmans H, et al. Comparing different methods for estimating radiation
dose to the conceptus
2015 Jämför olika metoder för att uppskatta stråldosen till fostret, mot en patientspecifik simulering (monte carlo) och kommersiell programvara
Kvantitativ simuleringsstudie För att uppskatta en korrekt stråldos till fostret krävs ett patient specifikt tillvägagångssätt, som den kommersiella programvaran inte kunde bidra med. Det finns andra metoder som kan ge bättre
uppskattning vid patientspecifika fall. LÅG
32 Bilaga 3 Artikeltabell Titel Vilka stråldoser ett foster utsätts för. Vilka långsiktiga och kortsiktiga effekter strålningen eventuellt har på ett foster.
Hur ser trenden ut för användandet av CT undersökningar för gravida.
Vad kan göras för att minska stråldoserna till fostret.
Trends in Medical Imaging During Pregnancy in the United States and Ontario, Canada, 1996 to 2016
X
Safety of radiographic imaging in pregnancy
X X
Assessment of CT dose to the fetus and pregnant female patient using patient-specific computational models
X
Fetal dose conversion factor for fetal computed
tomography examinations: A mathematical phantom study
X
Determining and Managing Fetal Radiation Dose from Diagnostic Radiology Procedures in Turkey
X
Clinical indication and radiation doses to the conceptus associated with CT imaging in pregnancy: a retrospective study
X X
Foetal and neonatal outcomes in first‐trimester pregnant women exposed to abdominal or lumbar radiodiagnostic procedures without administration of radionucleotides
X
Trends in CT scan rates in
33
teaching, private, public and nonprofit facilities
Fetal radiation dose of four tube voltages in abdominal CT examinations during
pregnancy: A phantom study
X
To Use or Not Use Patient Shielding on Pregnant Women Undergoing CT Pulmonary Angiography: A Phantom Study
X
Fetal shielding combined with the state of the art CT dose reduction strategies during maternal chest CT
X
Fetal radiation dose in three common CT examinations during pregnancy – Monte Carlo study
X
Long-term follow-up after fetal radiation exposure during endoscopic retrograde cholangiopancreatography
X
Estimation of the radiation dose in pregnancy: an automated
patient-specific
model using convolutional neural networks
X
Fetal doses to pregnant patients from CT with tube current modulation calculated using Monte Carlo simulations and realistic phantoms
X
Maternal exposure to radiographic exams and major structural birth defects
